急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例.pptx

急性心肌梗死直接急性心肌梗死直接PCI术后血小板减少一例术后血小板减少一例天津医科大学总医院天津医科大学总医院李永乐李永乐2病史病史患者：男，患者：男，74岁岁主诉：胸部闷堵感主诉：胸部闷堵感1周，加重伴大汗周，加重伴大汗9小时小时既既往往史史：室室性性早早搏搏史史1年年，查查24h Holter示示2974个个/24h。否否认认高高血血压压病病、糖糖尿尿病病、脑脑梗梗塞塞病病史史。否否认认肝肝炎炎、结结核核病病史史，否否认认食食物及药物过敏史。物及药物过敏史。入院心电图入院心电图4实验室检查实验室检查血常规血常规 WBC RBC Hb PLT N（%）L(%)2014-1-18(18:55)8.43 5.06 147 217 57.3 30.62014-1-18(21:32)8.32 4.70 142 198 70.0 21.4 CK CK-MB TNT Cr K+Cl-Na+pro-BNP 2014-1-18 65 1.440 87 4.70 144 2014-1-18 536 50 1.390 80 4.00 104 137 1869.00实验室检查实验室检查凝血功能凝血功能 APTT FIB D-Dimer TT2014-1-18(21:45)23.6 4.33 596 19.1肝肝功功 TP ALB GLO ALT AST LDH 2014-1-20 54 31 23 40 66 512 血脂血脂 TG TC HDL-C LDL-C Glu2014-1-20 4.45 1.07 0.92 3.04 5.9初步诊断初步诊断 1.冠状动脉性心脏病，冠状动脉性心脏病，急性下壁、右室心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死 心功能心功能级（级（Killips）2.心律失常心律失常 室性早搏室性早搏 阵发性心房颤动阵发性心房颤动介入检查和治疗介入检查和治疗2014-1-18 21:2523:25 行急诊介入诊疗行急诊介入诊疗 CAG示左示左主干体部轻度狭窄，前降支主干体部轻度狭窄，前降支中段狭窄中段狭窄约约90%，回旋支近段狭窄回旋支近段狭窄约约50%，前降支，前降支向右向右冠状动脉远段形成冠状动脉远段形成1级级侧支循环，右冠状动脉开侧支循环，右冠状动脉开口后闭塞伴血栓口后闭塞伴血栓介入检查和治疗介入检查和治疗临时起搏保护下反复行血栓抽吸临时起搏保护下反复行血栓抽吸，病变处球囊扩张后，病变处球囊扩张后造影显示冠脉血流恢复造影显示冠脉血流恢复TIMI 2级，全程可见大量血栓影；级，全程可见大量血栓影；患者术中血压增高、心动过速、呼吸困难，全身颤抖，患者术中血压增高、心动过速、呼吸困难，全身颤抖，考虑过敏给予激素和苯海拉明治疗考虑过敏给予激素和苯海拉明治疗因患者冠脉内大量血栓，冠脉血流已恢复因患者冠脉内大量血栓，冠脉血流已恢复TIMI 2级，未级，未行支架植入，拟强化抗栓治疗后择期再行造影检查行支架植入，拟强化抗栓治疗后择期再行造影检查术中考虑患者多支病变，右冠血流差，病情危重，植术中考虑患者多支病变，右冠血流差，病情危重，植入入IABP辅助。术中应用普通肝素辅助。术中应用普通肝素8000IU，并给予欣维，并给予欣维宁静脉治疗宁静脉治疗急诊急诊CAG血栓抽吸和血栓抽吸和PTCA后后术后心电图术后心电图术后心肌酶监测术后心肌酶监测生化生化 CK CK-MB Cr K+2014-1-19 700 51 2014-1-19 955 57 82 4.22014-1-19 994 56（发病（发病20小时）小时）2014-1-19 970 552014-1-19 915 512014-1-20 621 34 75 3.702014-1-21 358 17 74 4.10治疗经过治疗经过术术后继续予后继续予术后术后普通肝素和欣维宁静脉泵入普通肝素和欣维宁静脉泵入，并给，并给阿司阿司匹林匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗。患者患者未再发胸前区闷堵感，无呼吸困难未再发胸前区闷堵感，无呼吸困难IABP泵泵1:1反搏反搏支持，反搏压维持支持，反搏压维持100120mmHg肝素肝素监护监护：APTT 2014-1-19 30.1 2014-1-19 35.2 2014-1-19 37.2 2014-1-19 36.1 2014-1-19 45.2治疗经过治疗经过20日日（术术后后30小小时时），患患者者牙牙龈龈出出血血，左左上上臂臂肌肌肉肉注注射处少量渗射处少量渗血伴血肿，血伴血肿，右下肢穿刺部位血肿右下肢穿刺部位血肿IABP泵泵1:1反搏支持，反搏压波动于反搏支持，反搏压波动于100120mmHg无发热，未诉胸痛、呼吸困难无发热，未诉胸痛、呼吸困难窦性心律，可见室性早搏，心率窦性心律，可见室性早搏，心率6580bpm血氧饱和度血氧饱和度波动于波动于97%100%实验室检查实验室检查 WBC RBC Hb PLT N（%）L(%)2014-1-20(05:59)12.85 3.60 110 1 81.7 11.92014-1-20(08:19)13.08 3.83 113 1 81.8 11.4 2014-1-20(09:27)12.08 3.46 102 0 79.2 12.42014-1-20(09:28)12.11 3.86 111 0 79.6 12.02014-1-20(11:00)9.0 3.6 115 10 64 18（手工）（手工）2014-1-20(12:10)13.32 3.77 113 5 93.3 3.8备注：镜下人工计数与仪器计数近似，未见聚集备注：镜下人工计数与仪器计数近似，未见聚集PLT APTT FIB Dimer TT PT2014-1-20(08:19)51.6 3.85 1313 多次检测不出多次检测不出 13.02014-1-20(12:11)47.7 3.81 1082 100 15.9处理方案处理方案立即停用肝素，予比伐立即停用肝素，予比伐卢定静脉泵入卢定静脉泵入给予甲基泼尼松龙给予甲基泼尼松龙40 mg iv drip Bid 3天天丙种球蛋白丙种球蛋白30g ivdrip*1天，丙种球蛋白天，丙种球蛋白10g ivdrip*1天天2014.1.20 15:25 拔出拔出IABP泵泵2014-1-20 19:43 输输注血小板注血小板1个治疗个治疗量量床旁行下肢血管超声检查及超声心动图检查，未床旁行下肢血管超声检查及超声心动图检查，未见血栓见血栓监测监测血小板及凝血功能血小板及凝血功能变化变化实验室检查实验室检查甲泼尼龙甲泼尼龙+丙球静点丙球静点 拔除拔除IABP WBC RBC Hb PLT N（%）L(%)2014-1-20(19:43)10.66 3.53 105 4 94.9 3.1 输注血小板输注血小板1个治疗量个治疗量2014-1-21(05:22)14.01 3.41 101 76 88.9 5.42014-1-21(08:59)15.95 3.37 103 68 91.2 4.72014-1-21(16:14)16.98 3.43 102 77 93.8 2.82014-1-22(05:25)16.31 3.20 96 83 87.6 7.1凝血凝血功能功能 APTT FIB D-Dimer TT2014-1-20(19:43)38.3 3.68 1165 15.6输注血小板输注血小板1个治疗量个治疗量2014-1-21(05:21)34.2 3.31 1207 242014-1-22(05:49)24.5 3.00 1210 22.62014-1-22(10:29)20.1 2.49 4752 16.1实验室检查实验室检查加用磺达肝癸钠加用磺达肝癸钠 WBC RBC Hb PLT N（%）L(%)2014-1-22 16.92 3.29 97 107 89.8 6.02014-1-23 17.50 3.46 100 136 76.6 15.92014-1-24 11.27 3.99 117 207 64.8 25.62014-1-25 14.23 4.26 127 165 69.8 20.82014-1-26 13.02 4.38 131 312 71.2 19.72014-1-27 12.74 4.11 124 303 76.2 13.52014-1-28 11.91 4.19 126 300 76.7 16.42014-1-29 11.38 3.99 119 298 69.3 20.72014-1-30 10.10 4.09 121 300 70.8 19.62014-2-01 8.07 4.12 121 299 67.1 23.22014-2-04 5.91 4.09 120 228 66.4 23.0实验室检查实验室检查 APTT FIB D-Dimer TT2014-1-23 19.9 2.41 2755 17.72014-1-24 21.8 3.52 1740 18.12014-1-25 62442014-1-26 18.3 4.81 1371 19.82014-1-27 17612014-1-28 17612014-1-29 15302014-1-30 13852014-2-1 19752014-2-4 26442014-2-5 3234单单位位 109/L术术前前术术后后36小小时时40小小时时50小小时时60小小时时68小小时时术术后后3天天4天天5天天6天天7天天8天天9天天10天天11天天12天天050100150200250300350血小板数量血小板数量变变化化趋势趋势治疗经过治疗经过患者未再发生出血，未发现血栓形成患者未再发生出血，未发现血栓形成左上肢血肿已吸收左上肢血肿已吸收术后术后未发未发胸前区闷堵，无胸痛及呼吸困难胸前区闷堵，无胸痛及呼吸困难继续阿司匹林继续阿司匹林+氯吡格雷，阿托伐他汀、依姆氯吡格雷，阿托伐他汀、依姆多等药物多等药物治疗治疗25天后复查天后复查CAG，并行，并行PCI治疗，术中比伐卢治疗，术中比伐卢定抗凝，于前降支植入支架一枚定抗凝，于前降支植入支架一枚PCI第二次术后第二次术后24小时复查小时复查血常规血常规WBC RBC Hb PLT N（%）L(%)5.5 4.1 122 178 60.5 25.3凝血功能凝血功能APTT FIB Dimer TT PT 13.6 2.05 2309 31.5 13.63个月和个月和6个月随访个月随访患者无心血管事件患者无心血管事件血小板正常血小板正常血小板减少原因血小板减少原因肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症（HIT）？IABP机械破坏？机械破坏？替罗非班所致（替罗非班所致（GIT）？）？血栓消耗？血栓消耗？HIT的诊断的诊断目前国内外均不能普遍开展目前国内外均不能普遍开展HIT的实验室监的实验室监测，故临床诊断仍是最重要的诊断方法。目测，故临床诊断仍是最重要的诊断方法。目前最常用的临床诊断方法为前最常用的临床诊断方法为4Ts法评分系统法评分系统HIT的诊断：的诊断：”4T”临床评分系统临床评分系统-12分1分0分血小板减少Thrombocytopenia血小板计数降低50%，最低值介于20100*109/L之间血小板计数降低介于3050%之间或最低值介于1019*109/L之间血小板计数降低30%,或最低值10d或时间不能确定，或30100d之内再次接触肝素的第1d血小板计数减少，但是近4d之内无使用肝素Warkentin TE,Circulation 2004,110:e454HIT的诊断：的诊断：”4T”临床评分系统临床评分系统-22分1分0分血栓形成或其他后遗症Thrombosis or other sequelae明确的新血栓形成、皮肤坏死，或静脉注射负荷剂量普通肝素后出现急性全身反应血栓形成进展或再发，皮肤红斑，或可疑的血栓形成无其他引起血小板减少的原因Other cause forthrombocytopenia无证据可能明确“4T”临床评分系统：总分临床评分系统：总分08分。分。68分为分为HIT高高风险，风险，45分为中度风险，分为中度风险，03分为低风险分为低风险“4T”评分低风险者评分低风险者(03分分)：HIT概率很低；概率很低；“4T”评评分分中中度度风风险险者者(45分分)：抗抗体体阴阴性性者者诊诊断断HIT的的概概率率为为0.6%，抗抗体体阳阳性性者者，诊诊断断HIT的的概概率率达达58.2%；“4T”评评分分高高度度风风险险者者(68分分)：抗抗体体阴阴性性者者诊诊断断为为HIT的的概概率率为为16%，抗抗体体阳阳性性者者诊诊断断为为HIT的的概概率率为为98%；筛查试验筛查试验HemosIL HIT-Ab:2.4U/ml（阳性阈值为（阳性阈值为1）确认试验确认试验HIT-IgG抗体检测阳性抗体检测阳性HIT的诊断：的诊断：”4T”临床评分临床评分治疗体会治疗体会停用肝素和欣维宁，使用比伐卢定停用肝素和欣维宁，使用比伐卢定使用糖皮质激素和使用糖皮质激素和丙种球蛋白丙种球蛋白输注血小板输注血小板拔除拔除IABP需要进行血小板监测需要进行血小板监测早发现、早治疗对于患者的预后至关重要早发现、早治疗对于患者的预后至关重要谢谢！谢谢！