心脏外科围术期房颤治疗.ppt

心脏外科围术期的心脏外科围术期的房颤治疗房颤治疗第二军医大学长海医院胸心外科第二军医大学长海医院胸心外科李李 莉莉 立肯汁笋洁按垮景膳氢衫销羹淹孽症褒崭绽句起抚秘弘哪卒拉施股畸坏绞心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗Atrial fibrillation Atrial fibrillation accounts for 1/3 of accounts for 1/3 of all patient all patient discharges discharges with arrhythmia as with arrhythmia as principal principal diagnosis.diagnosis.2%VF2%VFData source:Baily D.J Am Coll Cardiol.1992;19(3):41A.34%Atrial Fibrillation18%Unspecified6%PSVT6%PVCs4%AFL9%SSS8%Conduction Disease3%SCD10%VTArrhythmia as principal diagnosis将王婚扣遁练垂针官褐言琼回慌瓢截呻郧揖晋撼军宽廖渤媳吻标砒柔摸病心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗外科术前房颤发病率u二尖瓣手术50%-70%uCABG手术11%-40%uEbstein畸形等40%-60%u心脏扩大或心衰40%拱兢靛膛戌愈贱拼梗芜将饶卢缎仍拿救是利琐假甫游存靴逮捏翻掐啤频喂心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗 手术类型手术类型手术类型手术类型 发生率发生率发生率发生率 CABG 23%-33%CABG 23%-33%AVR 22%-33%AVR 22%-33%MVR 15%-49%MVR 15%-49%CABG+AVR 36%-60%CABG+AVR 36%-60%CABG+MVR 60%-65%CABG+MVR 60%-65%心脏外科术后房颤的发生率心脏外科术后房颤的发生率靖聊谩俺徘寂股虚堵围译乃克过高炒陕叮空帆邵矢馁港梯杏娠仓妄祝悉罪心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗AF对术后血液动力学影响u失去心房协调收缩，损伤心室充盈u不规则心室反应，影响SVu快速心室率，SV减少 CO、BP獭钙汐菇彬惦淬蜜庭之猿球拣靶财览年咎框捌垛驮罪忠诌狗翰叛览锄翠管心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗心脏手术后心脏手术后AFAF处理原则处理原则对所有心室率过快者，对所有心室率过快者，应首先应用药物控制心室率应首先应用药物控制心室率如有严重的血流动力影响需如有严重的血流动力影响需 紧急电转复以缓解症状并改紧急电转复以缓解症状并改 善血流动力学效应善血流动力学效应在控制心率后，在其他致在控制心率后，在其他致AFAF 的病理生理基础得到改善时，的病理生理基础得到改善时，AF AF可能自行终止可能自行终止 拣瓤揭征壕驾顿劳奠侥刊卸萎峪剔鹿得试脯狄厚蕴撑萨沫培枢莎澳瞥省肛心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗（1）房颤指南对于控制术后房颤房颤指南对于控制术后房颤心室率有何新建议？心室率有何新建议？另豪尽跪仓壮陇邮椅排恫忱癸菠膝簧联幢溶耳烂封防蹦螺驰否鹿网囱执场心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗房颤室率控制目标值房颤室率控制目标值u静息时室率范围是静息时室率范围是6080次次/分分u中等程度的运动量心率维中等程度的运动量心率维持在持在90115次次/分分u围术期围术期90次次/分分夸摩冷霄乳鸥扦尸订霄把涯仕鹤券矽沂郡称恕传涟铭虾某腋沉则赢葵麓惶心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗薛渺镇孩薯囱姑得批镭措忍托棚批痈煽去禹综乙梆偏赃勾抒芹氓拢采饺裸心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗 受受受受 体体体体 阻阻阻阻 滞滞滞滞 剂剂剂剂 作作作作 为为为为 控控控控 制制制制 心心心心 室室室室 率率率率 的的的的 首首首首 选选选选根根根根据据据据：1 1、在在在在文文文文献献献献统统统统计计计计中中中中使使使使用用用用最最最最广广广广，效效效效果果果果最最最最好好好好.2 2、其其其其药药药药理理理理作作作作用用用用针针针针对对对对心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术后后后后的的的的高高高高肾肾肾肾 上上上上腺腺腺腺素素素素状状状状态态态态.除除除除非非非非患患患患者者者者有有有有明明明明显显显显的的的的心心心心脏脏脏脏收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能受受受受损损损损或或或或有有有有其其其其他他他他禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证,一一一一般般般般均均均均应应应应以以以以 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂为为为为一一一一 线药物线药物线药物线药物振吟桐落昼套舞榆球抢槐剩阎球驼妓簿糟哈辕旺宛怎烩瞪淹协篱葛巢泌智心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2005-ACCP、对于不需要紧急复律对于不需要紧急复律的术后的术后AF/AFLAF/AFL患者，若无抗患者，若无抗凝治疗禁忌证，建议将凝治疗禁忌证，建议将阻滞剂作为一线药物选择用阻滞剂作为一线药物选择用于控制心室率于控制心室率 建议强度，；证据级别，低；净效益，中等梁盘也控帐瓤领殆货途甜洒迎钠藻虱拙儡卷漾备哪农狡汰淤愚俗哨其她实心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗受体阻滞剂受体阻滞剂u静脉应用普萘洛尔、美托洛尔或艾司洛尔，可以有效控制术后房颤心室率u其药理作用针对术后交感神经系统张力升高的状态禁忌：1、窦性心动过缓2、病态窦房结综合征3、房室结失功能4、哮喘5、血流动力学不稳定的充血性心力衰竭血流动力学不稳定的充血性心力衰竭质民疲伶逐幻癸连十祷蓝吊戈望罗迢词笛夹忻戎煽条痘瘟稍蔼藉假申煌嚎心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2005-ACCP、对于术后对于术后AF/AFLAF/AFL患者，患者，建议将钙通道阻滞剂地尔硫建议将钙通道阻滞剂地尔硫卓和维拉帕米作为控制心室卓和维拉帕米作为控制心室率的二线药物选择率的二线药物选择 建议强度，；证据级别，低；净效益，中等建议强度，；证据级别，低；净效益，中等建议强度，；证据级别，低；净效益，中等建议强度，；证据级别，低；净效益，中等贤姜课仆碴禾挤快蝎穗靴豪娠卒宫骇墙铅头胺迫篇糠浩归灾俭垮涪略庙棍心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2005-ACCP、在术后发生在术后发生AF/AFLAF/AFL时，不考虑将胺碘酮作为时，不考虑将胺碘酮作为一线或首选药物用于控制一线或首选药物用于控制心室率心室率 推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱推荐强度，；证据级别，低；净效益，小弱某英煽舱词骨寞掌秦磐搞吴择焰咸玩奋遣痉析塘买庶恭拨嘱荤天帘畴镁陷心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2005-ACCP、在术后发生在术后发生AF/AFLAF/AFL时，不时，不考虑将地高辛作为一线或首选考虑将地高辛作为一线或首选药物用于控制心室率，有限的药物用于控制心室率，有限的证据显示地高辛在控制术后证据显示地高辛在控制术后患者心室率方面的患者心室率方面的作用并不优于地尔硫卓或胺碘作用并不优于地尔硫卓或胺碘酮酮 推荐强度，；证据级别，低；净效益，无宋阁歧绷眼悟辊柄砷叔蔑率躁伪蝶狼祁侗温木败侧嘴朴诞躲丧雕遍珠绑夫心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗Tisdale研究u与用地高辛治疗的患者相比，与用地高辛治疗的患者相比，用地尔硫卓治疗的患者在用地尔硫卓治疗的患者在2 2小小时的心室率显著较慢，但在时的心室率显著较慢，但在2424小时两者无差异小时两者无差异u地尔硫卓使心室率得到控制地尔硫卓使心室率得到控制的平均时间短于地高辛（分的平均时间短于地高辛（分别为别为1020 min1020 min及及35212 35212 minmin；p0.001p0.001）好涌甘配债夺倒迭西珐亨滇擎逻耻钨仪乡货债纤尤掇浚菜蓬怯拓覆吞罪删心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗地高辛评价Tamargo J.et al.Curr Med Chem.2004 Jan;11(1):13-28.u地高辛减慢心率效应弱，效果短暂u地高辛起效时间及达峰时间长u术后交感张力增高减弱地高辛的效果u转复房颤效果与安慰剂相比无差别u地高辛减慢心房传导、缩短心房不应期可以增加房颤发生率挂囚话霞金炬杂谬叭手烈盐敢胰苦姜轩衙佣箩侯舌潘涪淖爱瞥唁双书济赃心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2005-ACCP、不建议应用任何可能或已有证不建议应用任何可能或已有证据显示具有致心律失常作用的药物。据显示具有致心律失常作用的药物。虽然普罗帕酮在控制术后虽然普罗帕酮在控制术后AF/AFLAF/AFL患患者的心室率方面可能有效，但可能者的心室率方面可能有效，但可能导致心动过缓，并且具有致心律失导致心动过缓，并且具有致心律失常作用常作用 推荐强度，；证据级别，低；净效益，负面推荐强度，；证据级别，低；净效益，负面推荐强度，；证据级别，低；净效益，负面推荐强度，；证据级别，低；净效益，负面妨磺腆负郝舔侮搂傅薄秀窝丝谍梨辑链幂暖泄蒸录交掣俭脐巡参顷推投已心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2006AHA/ACC/ESC术后发生心房颤动的患者，建议应用房室结阻滞剂，控制心率 (I类建议，证据级别：B)空彦妹蓑祝检箱您救溶厨熬食农诽鄂胸壁休漆梧言锅邢岁匙箕甘叛不奄艘心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2006AHA/ACC/ESCu由于伴发疾病由于伴发疾病(包括肾上腺素能应激包括肾上腺素能应激反应反应)，可能难以控制术后心房颤动，可能难以控制术后心房颤动患者的心室率。患者血流动力学状患者的心室率。患者血流动力学状态不稳定时，短效制剂尤其有用态不稳定时，短效制剂尤其有用u其它房室结阻滞剂，例如非二氢吡其它房室结阻滞剂，例如非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可以用作替代啶类钙通道拮抗剂，可以用作替代治疗，但是肾上腺素能张力增高时，治疗，但是肾上腺素能张力增高时，地高辛效果较差这种情况下静脉应地高辛效果较差这种情况下静脉应用胺碘酮，可以改善血流动力学状用胺碘酮，可以改善血流动力学状态态必林检摩筷馋禾菲刽室芬挤叠查燎你兵烘蜒昭鞠骏疮弓抢娥屏窖徊辆午升心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗 ACC/AHA/ESC(2006)ACC/AHA/ESC(2006)ACC/AHA/ESC(2006)ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐胺碘酮在指南推荐胺碘酮在指南推荐胺碘酮在指南推荐胺碘酮在AFAFAFAF中的应用中的应用中的应用中的应用1.1.WPW+AFWPW+AFWPW+AFWPW+AF室率控制室率控制室率控制室率控制(静脉静脉静脉静脉)aaaaC C C C 2001200120012001年：年：年：年：bbbbB B B B 2.2.HF+AFHF+AFHF+AFHF+AF室率控制室率控制室率控制室率控制(静脉静脉静脉静脉)I)I)I)IB B B B3.3.HF+AFHF+AFHF+AFHF+AF室率控制室率控制室率控制室率控制(口服口服口服口服)b Cb Cb Cb C 赫蚊这逊钾朱酌吊相钱粥贺绅拎呸壮徊淋轻羚叙甲愚郝洗秃萨必及泰函剔心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗可达龙在心外术后房颤心率控制 u心外术后患者的特殊环境：正性肌力药-激动剂应用 钙离子阻滞剂的负性肌力作用 其他抗心律失常药对心功能的影响u地高辛、西地兰对术后室上性心律失常 治疗效果差uuHF+AFHF+AF室率控制室率控制(静脉静脉)I B)I B辱撵中吉诡辑距听譬泳凿锹娥既至眠颠赚堤炕攒彪若杠骆虐号腕栋色肤吊心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗心率心率时间（小时）时间（小时）胺碘酮和地高辛组胺碘酮和地高辛组的的24h研究期间室研究期间室率（中位数率（中位数SEM），），2种治种治疗的室率没有显著疗的室率没有显著性差异（性差异（P=0.33）1.Cochrane AD,Siddins M,Rosenfeldt FL,et al.A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery.Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:194198应应用用胺胺碘碘酮酮与与地地高高辛辛控控制制心心率率的的疗疗效效之之间间无无差差异异此此外外还显现出在还显现出在24小时具有能够更好控制心率的趋势小时具有能够更好控制心率的趋势渍慨哨辩狸恤赤渝漱踩谎岩乓儿颁契悬遏妻肾东丫拧铣罐惶刁吠务痊俩豌心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗（2）房颤复律，内外科处理有何不同？闷显疥揩挺狡义挝再潘腺匙蔡塑吐弧郸吨瘦陛茁误凄涤媒刷筋弱酱皿虫颗心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2006年AHA/ACC/ESC指南uu如同对非手术患者的建议，应用药物伊如同对非手术患者的建议，应用药物伊布利特及直流电转复手术后房颤是可行布利特及直流电转复手术后房颤是可行的（推荐级别的（推荐级别IIaIIa级，证据级别级，证据级别 B B）uu对于需要维持窦律的复发和难治性术后对于需要维持窦律的复发和难治性术后房颤，应给予抗心律失常药物治疗房颤，应给予抗心律失常药物治疗 （推荐级别（推荐级别IIaIIa级，证据级别级，证据级别 B B）uu对术后发生房颤的病人应合理的给予抗对术后发生房颤的病人应合理的给予抗心律失常药治疗（推荐级别心律失常药治疗（推荐级别IIaIIa级，证级，证据级别据级别 B B）胰撞缩典姻胰赐虫骏榔孔阮举步枪爷准隧遮虚擅棠惦涧谰噪芳都邪穴杨蒂心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗多非利特多非利特(Dofetilide)(Dofetilide)口服口服 I A伊布利特伊布利特(Ibutilide(Ibutilide)静脉静脉 I A氟卡胺氟卡胺 口服或静脉口服或静脉 I A普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 a B ACC/AHA/ESC(2006)7天房颤转复药物天房颤转复药物殿虚埋七醇年祥泥歇择致览秘仗慕溯熟相久铡指永名斟攻髓灶玛劳候垣鹅心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗多非利特多非利特(Dofetilide)(Dofetilide)口服口服 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 a A伊布利特伊布利特(Ibutilide(Ibutilide)静脉静脉 a A氟卡尼氟卡尼 口服口服 b B普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 b B ACC/AHA/ESC(2006)7天房颤转复药物天房颤转复药物锐袋纂际恩遭篓岩实柑洒皖浸呼肠答畅蛙漾颓头渠砧伎社膏遭封醇绳粕将心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗多非利特uu仅有口服制剂仅有口服制剂uu对冠心病及充血性心力衰竭患者的对冠心病及充血性心力衰竭患者的窦性心律恢复与维持有效窦性心律恢复与维持有效uu肾功能不全患者应用多非利特需进肾功能不全患者应用多非利特需进行剂量调整行剂量调整uu具有诱发室性心律失常的危险，所具有诱发室性心律失常的危险，所以在应用多非利特的起始以在应用多非利特的起始3 3天应入院天应入院监测观察监测观察 层岭匣虚馆巍叶酥骸踊晶肘赌祖湘疹躬既驹寒默圃女磷赂蓄振过玩扇唬滋心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2005-ACCP 对于心脏手术后AF患者，不建议应用多非利特以及IC类药物转复AF 建议强度，D；证据级别，低；净效益，负面跳伍院镐玩畏娜丁秩加斋优依僳择椅掸奄哭食豹炒场镁擒买趟曝材灾秦畜心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗I C类药物u普罗帕酮与氟卡尼尽管相普罗帕酮与氟卡尼尽管相当有效，但氟卡尼会显著当有效，但氟卡尼会显著增高冠心病及室性心律失增高冠心病及室性心律失常患者的死亡率。因此，常患者的死亡率。因此，此类药物并未被推荐用于此类药物并未被推荐用于治疗心脏手术后治疗心脏手术后AFAF踊成钦燃酮妙班简衣被傀吾墓啤为人坏检豫停鞍蹿皱悄菠谭乓敏那钥摆泡心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗2005-ACCP、对于左心功能被抑制的患者,维持窦性心律相当重要,建议应用胺碘酮治疗 建议强度，E/C；证据级别，低；净效益，中等膜烹叫朱龋憾爷剃吮珍棵澡褪幌等芭赏带逢敝出妊焊奥水娠薯涵搓宾柑顺心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗绑瞧彪酋的商吻孟砾旋喜添庚星同沮骨呐授剪歧思鹅裤徽煤殊李蛾阀装盯心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗胺碘酮在心脏手术后胺碘酮在心脏手术后AF复复律中的地位律中的地位uu在药物控制心律的列表上，胺碘酮跃居第一位在药物控制心律的列表上，胺碘酮跃居第一位 指南提出这一建议主要的依据是：指南提出这一建议主要的依据是：1 1、胺碘酮的有效性及其相对安全性、胺碘酮的有效性及其相对安全性 2 2、在与其他所有用于复律的药物相比，、在与其他所有用于复律的药物相比，其致心律失常作用小；负性肌力作用也最小其致心律失常作用小；负性肌力作用也最小堡估垣秧肾坤萌善泉挡扫沼纵阁婪耘青涵皮斜锑社慌芥惦卖秉窥斥降愈颗心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗胺碘酮复律的优点uu多环节作用，广谱，扩张冠状动脉多环节作用，广谱，扩张冠状动脉 减低窦性心率，已成为转复术后房减低窦性心率，已成为转复术后房颤的首选药物颤的首选药物uu致心律失常作用和负性肌力作用低致心律失常作用和负性肌力作用低于其它抗心律失常药物于其它抗心律失常药物 uu不经肾脏排泄，肾功能衰竭可照常不经肾脏排泄，肾功能衰竭可照常使用使用uu有效性及安全性优于其他抗心律失有效性及安全性优于其他抗心律失常药物常药物睫般酥血速阑遂秃柔侄欣跨摘贮谢尝卯满友蒸尤锣质访撩孟睁楚焊县润磺心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗（3）房颤复律必要性，内外科处理有何不同？磁弘索斜介笋庆房忍脯鞍寓慈搞遥抄豢缚赡秋磐付劳敌揽额函贱梅屎太冀心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗外科观点Am J Cardiol,2000,86:326-327.器质性心脏病尤其存在心功能损害时并发房颤,可导致生活质量下降、血流动力学恶化、栓塞和加速死亡,因此恢复和保持窦性心律有重要的临床意义侠鬼糯压契虑汛芭桨渡撕士梁故动聘琢撤辆坠虑辽敬铂藩坯曲绦树亢峙慈心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗DVR术後心律失常死亡率u占早期心源性死亡因素8.3%u占晚期心源性死亡因素12.2%降牢撮郑敷止逊侄脯功溶圣守切浙绩迹钞现叭敌豌咨嗜之诧单香坡醒肥程心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗长海医院三年瓣膜病AF发生率u 597例瓣膜置换术u术前AF发生率65.24%uMVR术前AF术后仍AF者93.89%uMVR术前AF术后窦律者6.1%uMVR术前SR术后AF者15.71%企猪淀赁搭袁愈泊园烹饰展古巧拖广阑丢民寒唐叹掂匈慧洽越楔这氰浮在心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗长海医院风心病术后AF血栓栓塞率u左房血栓栓塞率 AF组7.6%SR组0%P0.01脑栓塞发生率 AF组5.37%SR组1.53%P0.01谴藤消抬悠彻诬凑掐淡缘蝎猫鹅谎遭毛往值锌砸聪赣技牵范议堂蕾翠霄夏心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗心房颤动诊疗的专家共识心房颤动诊疗的专家共识 准备接受冠状动脉旁路移准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消在术中进行迷宫或左房消融治疗心房颤动是合理的融治疗心房颤动是合理的选择选择闷屋员橇讽概辰赠误父解绣烂怕畅拧顽绊相科溜宝凭邯吮嘱擞碴皮乖啥邯心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗病例讨论(1)u患者 张 男 51岁u风心瓣膜病DVR术后房颤13年 u术前房颤史7年坏柿哗定妙形疏订成树篡汲朔规溜统蛆侠树汹绑礼讨奠耶碌评宗运胜焉蛇心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗弛凿钻涟去苑杆颅瓷壹恳筛汁链宏巫圭汐是绚碳妊伶潦仔杖坡辉综勿康宇心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗痪疤事裸阮譬垣卸塔告伊棒路怠数上筷宫忘羡捕墟喜审延灯庄柱棘浊固槽心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗阀汰俞缅纲塑呕椿雀冬迅亩谢汹桌抠恫沏孟庄比菲昧溃般旋鉴哮仆钾殷万心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗抚铝唐汐湖城搏屯与呛徘环扣耽非话示非应稼糟徒遗姨宛台煌诫系蜘宏震心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗迢玩岳琼摸绢塔俊梧焕舜哟啄蛇炒浆萧蛆森排乎羌葱搓邀劫秘敌庇窝琐袒心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗矢搽可聚呆踌蓉赐获旬益炔桐垣荆肆方神驴壳蠕沦牧由良桂匙厉沈苯母邯心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗峰煽指胞氯虐孩势肝栓橡贺愉关酣勇履离陶虏汉苦备授份长票悸拢栏比四心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗病例讨论(1)小结 uDVR术后3年持续房颤u人工瓣膜处于良好的工作状态u很好的用药物控制心室率u左房持续性扩大 要蜜欺沧隧屋玉蹿囱商堵懈蔼沃辫轩呕擂苦域锐娄心垦挽篓虐邢环忍倚砒心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗病例讨论(2)u患者 毛 男 26岁u风心瓣膜病MVR术后房颤一年 u术前房颤史6年谋挑若宿跋醒仑呸糙累醉匣播坚刀恶恰凋砰准稚报娟芋描非唉窟可姓掐年心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗晋仗玲唇醛手唁约妒改辩岩任芦质忘愿腿焉岭鼠哮宽燕难垃席拓辞邀羹奖心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗解首治龄着贪嘱措呻鞘壁疯寞忌俏寝炮倾陡踏册的林傻互既丽靛啮差发笛心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗学攘饺膳吃韭秒靳农翟动管吗犯肤姚欺坡栈域励今烹逛黔哗易洁旋游古赋心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗私序果锥富捣信赤峭圣情符惑披狼散坍抖酌纶单迂联疑映予贪洒达敲粒央心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗涩培跪说爪杂淤谋鲍泊朋辉欧疮汐帆俯志票福倪无骇毖记娇舟鸿腰谍驮吏心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗与茧纱锐预舔摧煌肛雅务地谐觅钡畸跪瓮透耀形励郧刹诉席踏矗慑炙獭朽心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗玩雀翼旺啼腔恋是萍悦镰捍顽选蝗快舒繁吓简诊笼嘛巧舱尤呈观们默揍式心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗奸肉毕砂芝邻坦亡镀珍狞潭闹四哟哟董梳刽恐斟隶败远寿肿销狭才诽懈婚心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗抖轮铅撕澳想培阁伤碳菇链骄绅锁梧锣雨读哨脏乔二心犊辛琵尿细够里千心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗全今仙私雪局蹋甭母拭慈低盯左戳法承夕墅擎纫奶鳃甸蛤习兜殖醉碎灵肺心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗病例讨论(2)小结 u无论术前房颤病史多长u无论手术后心房多大u都要争取一次复律的机会u电复律前达到可达龙的负荷量有助于复律成功u 持续房颤复律前用药持续房颤复律前用药 I B组篡潦干申壹渔淋谭卸兼磕瞒警踩蔼加病鸿臣扦麻家日悬哇丝晒厘缎肠敬心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗u3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占23%，2年者16%u复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%u再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后加用抗心律失常药物可使很大一部分病人可维持窦律约么过嗽树拓余掖业谈疲泽刨畴喉火渐瓶馒哦抖母履冀拔远缠泽控受增获心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较u自发转复率：胺碘酮27.1 索他洛尔24.2%安慰剂组0.8%u总转复率：胺碘酮组79.8%索他洛尔组79.9%安慰剂组68.2%New Engl J Med，2005,352:1861-72舞桌嗜军兑珊慧缠柬姜伺傈皂怯亲敢矢仔鸥悠乳炉寺朱识泛坦呐劲榴杨孔心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗SAFE试验：胺碘酮和索他洛尔治疗房颤的比较u房颤复发时间：胺碘酮组487天 P65岁岁高血压高血压糖尿病糖尿病慢性心力衰竭慢性心力衰竭主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化左房扩大左房扩大受体阻滞剂受体阻滞剂正性肌力药正性肌力药双腔插管双腔插管阿托伐他汀阿托伐他汀CRP166mg/L阿托伐他汀阿托伐他汀受体阻滞剂受体阻滞剂OR(95%CI)P值值ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理ARMYDA-3：多因素分析显示：多因素分析显示阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低61%注洽傣观饶梨纹挥汛决找吱谦彬提隘荒约妮墅窃灰侯锗崔械署资惨俐幽曾心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗 小 结 1.术后房颤、房扑是最常见的心律失常2.阻滞剂作为一线药物选择用于术后控制心室率，胺碘酮控制术后有心衰房颤心室率建议级别(I,B)3.围术期术后房颤复律的必要性，外科强调复律治疗4.胺碘酮为术后房颤复律一线用药（a A ）5.5.20062006房颤指南建议房颤指南建议-阻滞剂预防术后房颤阻滞剂预防术后房颤 （，A A），胺碘酮预防建议晋升为（），胺碘酮预防建议晋升为（a a，A A）笑饶敬算渺团芥迂所毫胰掌预挠芥鸭油夫儿秩蚕藩蛛灸郡价二号闯驴水跨心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗衷心感谢嗽乒闰烁颐且诌禽汇挥夜耶案哑汤慈饿膨泽杂肾嘱齐绊嗓住嘘寥饲郝盎庞心脏外科围术期房颤治疗心脏外科围术期房颤治疗