医保违规自查及整改情况汇报.doc

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医保工作自查及整改情况的汇报

xxx医保局:
为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。
我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：   
一、存在问题 
1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。 
2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。
3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。
4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况
5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。 
6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。 
7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。 
8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。 
9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、 检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。   
10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。 
11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。     
二、整改措施 
1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。
2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。
3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。 
4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。 
5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。   
6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。  
7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。 
8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。
9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。 
10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整改到位。 

XXX XXX医院
二0一八年七月二十日
附件一：
承 诺 书

郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列行为：
一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；
二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；
三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；
四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金；
五、擅自让参保住院患者到门诊交费；
六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；
七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算;
八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；
九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。
以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。

承 诺 人： 2018年 月 日

附件二：
XXX XXX 医院

医 保 知 识 试 卷（附答案）    

科 室：               姓 名：             得 分：                    

一、单选及填空题 （每小题  分，共 分）    
1、基本医疗保险遵循着 低水平  、 广覆盖 、  逐步推进 以及医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。  
2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的    C    内；病人自费药品应控制在总药费的   A    ；全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的    D    。   
A. 6%        B. 10%        C.30%      D. 45%  
3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先自付    D   后再纳入医保统筹的药品。  
A.5%       B.10%       C.15%        D.20%  
4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过    A   天量，一般慢性疾病不得超过    C    天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过    F   天量。  
A.3天      B.5天       C.7 天       D.30天        
5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为    A  ；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减   E      ，最低不得低于上述起付标准的    D     。  
A.200元   B.400元    C.800元     D.160元           
6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共有      种。   C
A.10种    B.15种    C.18种    D.20种  
7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为    B   。 
A.10元/天    B.15元/天   C.18元/天    D.30元/天     
8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在     B    日内到住院登记处补办医保登记。   
A.1日    B.3日        C.5日       D.7日  
9、下列做法符合15日内二次入院的是     B   。    
A. 因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；    
B. 因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。5日后又因腹痛诊断为急性阑尾炎入院。   
C. 尿路结石患者经治愈后出院，3天后因高血压收治入院。    
D. 肺癌患者入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理二次入院。  

二、多项选择题  （每小题  分，共 分）  
1、成都市医保“三大目录”是：（ ABC     ）   
A．《成都市基本医疗保险药品目录》    
B.《成都市基本医疗保险诊疗项目范围》 
C.《成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》  
2、医保病人诊治中需掌握的原则是：（ ABCD     ）  
A.首诊负责制  B.因病施治原则 
C.检查按梯次原则  D.合理检查、合理治疗，合理用药  
3、特殊疾病门诊患者（   ABCD    ）    
A. 在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；   
B.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗；   
C.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗；   
D.经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗。  
4、在诊治中，下次做法正确的是（  ABD      ）  
A. 合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗； 
B. 参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；  
C. 本可行黑白B超检查，但由于参保人员提出做彩色B超能更放心，依照参保人员要求开出彩色B超检查； 
D. 发现病人就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，所以不再做，但在病历中有注明。  
5、参保人发生伤病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付 （  ABCD     ）    
A. 自杀、自残的（精神病除外）；   
B. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；   
C. 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；   
D. 工伤   
6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（    A B  ）    
A．挂号费    B.院外会诊费    C.输血费  

三、判断题（每小题  分，共 分）  
1、医疗保险卡丢失期间，住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。                                          （  √   ）  
2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分别各按一个定额人次结算。                                          （   ×   ）  
3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。           （ √    ） 
4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按医保住院治疗。                                              （   ×   ）  
5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。                                                                     （   ×   ） 
6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜透析者应尽量安排住院治疗。                                 （  ×    ）  
7、CT、MRI、ECT等项目，参保人需先自付20%。                （ √    ）  
8、安装人工关节、人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付20%。   （  √   ）  
9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。  （   ×   ）

四、问答题 （每小题20分，共40分）

1、医保行为中的“三合理”、“七吻合”是指？
答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药 ；七吻合：住院病例应清晰，准确，完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、 检查报告单、治疗单记录和病例记录七吻合    

2、定点医疗机构违反服务协议常见的十三种表现有哪些？     
答：虚记费用、串换项目、挂床住院、冒名住院、伪造报账记录、有意多揽住院病人、 降低出入院标准、进销台账管理混乱、超标准跨范围医疗执业、不合理检查不合理用药不合理治疗、分解住院、信息系统管理不规范。

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