知情同意书(留置胃管).doc

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****医院
胃管置入术知情同意书
姓名 性别 年龄 床号 住院号 门诊号
疾病诊断：
一、胃管置入术目的：
1、鼻饲：患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。
2、胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。
二、手术风险及并发症：
在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
1、鼻腔出血，误入气管、呼吸道感染；
2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息；
3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停；
4、在下胃管过程中可能损伤鼻腔，咽喉部、食管、胃粘膜，可导致出血、胃出血或胃穿孔；其他难以预料的各种情况；
5、操作失败，存在插管困难可能，须转上级医院。
对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，愿意承担风险及诊治费用，请在本文书上写明意见并签名。
患方意见：
患者（或代理人）签名： 谈话医师签名：
代理人与患者关系： 谈话时间： 年 月 日

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