家庭医生服务协议书.docx

淮安市淮安区家庭医生签约服务协议书

甲 方：村卫生室（卫生服务站）名称：
负责人姓名： 联系电话：
签约村医姓名： 联系电话：
卫生院（社区卫生服务中心）联系电话：
乙 方：姓名 身份证号：
家庭住址： 镇（社区） 村（小区） 组（号）

为充分发挥家庭医生职能，方便居民获得基本医疗卫生
服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭
（人）的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方
商定，签订本协议。
一、甲方职责
1. 免费为乙方提供国家规范的基本公共卫生和重大妇幼
卫生项目服务。
2. 为乙方提供健康服务包双方商定服务项目。
3. 联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。
4. 保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务；在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协调安排其他村医为其服务。
二、乙方职责
1. 提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的
信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前
与甲方预约、商定。
3.反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向
卫生院(社区卫生服务中心）投诉，乃至更换签约医生。
4. 承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，
因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的治疗方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。
三、乙方签约家庭成员
序
号
与签约人关系
姓 名
性别
出生年月
服务项目
1
本 人

2

3

4

5

四、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
五、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方（签约医生签名）： 乙方（签名）：
2017年 月 日 2017年 月 日 .

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