冠心病规范化诊断和治疗.ppt

冠心病规范化诊断和治疗冠心病规范化诊断和治疗周口市中心医院周口市中心医院冠心病冠心病 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 (1979年年国国际际心心脏脏病病学学会会和和WHO命名命名)冠冠 状状 动动 脉脉 性性 心心 脏脏 病病，简简 称称 冠冠 心心 病病（Coronary Coronary heart heart diseasedisease），也也称称缺缺血血性心脏病（性心脏病（Ischemic heart diseaseIschemic heart disease）。）。【定定义义】由由于于冠冠状状循循环环改改变变引引起起冠冠状状动动脉脉血血流流和和心心肌肌需需求求之之间间不不平平衡衡而而致致的的心心肌肌损损害。害。概概 述述1.1.动脉粥样硬化，占动脉粥样硬化，占90-95%90-95%。2.2.冠冠脉脉畸畸形形，川川崎崎病病，梅梅毒毒性性心心脏病。脏病。3.3.其他，如结缔组织病等。其他，如结缔组织病等。【病因病因】【定定义义】由由于于冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化导导致致心心肌肌缺缺血血、缺缺氧氧而而引起的心脏病。引起的心脏病。一般概念上的冠心病是指一般概念上的冠心病是指冠状动脉冠状动脉粥样硬化性粥样硬化性心脏病心脏病1.1.年龄、性别和遗传因素年龄、性别和遗传因素男男性性4040岁岁，女女性性在在绝绝经经期期后后，危险因素增加。危险因素增加。有有家家族族病病史史的的直直系系亲亲属属患患冠冠心心病的机会较无家族史的高病的机会较无家族史的高5 5倍。倍。【危险因素危险因素】增高增高 降低降低总胆固醇总胆固醇 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HLDLHLDL）甘油三脂甘油三脂 载脂蛋白载脂蛋白B B（Apo BApo B）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）载脂蛋白载脂蛋白A A（Apo AApo A）危险因素增加危险因素增加2.高血脂症高血脂症3.3.高血压高血压 危险因素较血压正常者危险因素较血压正常者高高4 4倍。倍。4.4.吸烟。吸烟。5.5.糖尿病糖尿病 危险因素较无糖尿病者危险因素较无糖尿病者高高2 2倍。倍。6.6.其他其他 A A型性格、肥胖、体力活型性格、肥胖、体力活动过少等。动过少等。【病理病理】1.1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 早早期期内内皮皮细细胞胞受受损损，动动脉脉内内膜膜脂脂质质沉沉积积，纤纤维维结结缔缔组组织织增增生生；引引起起血血管管内内膜膜的的局局限限性性增增厚厚、斑斑块块形形成成，以以后后斑斑块块在在深深部部崩崩溃溃、软软化化，而而形形成成粥粥样样 物物 质质，管管 腔腔 变变 窄窄，甚甚 至至 闭闭 塞塞。2.2.冠心病冠心病 主要累及的冠状动脉：左前降支主要累及的冠状动脉：左前降支 左左回旋支回旋支 右冠主干。右冠主干。当管腔重度狭窄（当管腔重度狭窄（50%50%75%75%）或以）或以上时，心肌供血减少。上时，心肌供血减少。慢性过程：慢性过程：心肌萎缩、变性，纤维结缔组心肌萎缩、变性，纤维结缔组织增生，心脏扩大。织增生，心脏扩大。急性过程：急性过程：冠脉堵塞、痉挛，心肌急性缺冠脉堵塞、痉挛，心肌急性缺血、损伤、坏死。血、损伤、坏死。泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂质脂质脂质脂质条纹条纹条纹条纹间质间质间质间质损害损害损害损害粥样粥样粥样粥样斑块斑块斑块斑块纤维化纤维化纤维化纤维化斑块斑块斑块斑块多重损伤多重损伤多重损伤多重损伤/破裂破裂破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个从第一个从第一个1010年年年年从第三个从第三个从第三个从第三个1010年年年年从第四个从第四个从第四个从第四个1010年年年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成,血肿血肿血肿血肿Adapted from Adapted from StaryStary HC et al.HC et al.CirculationCirculation.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化进程【冠心病的临床分型冠心病的临床分型】1.1.心绞痛心绞痛2.2.心肌梗死心肌梗死3.3.心源性猝死心源性猝死4.4.缺血性心肌病缺血性心肌病5.5.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征 无无STST段抬高段抬高 STST段抬高段抬高 无无STST段抬高的心梗段抬高的心梗不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心梗急性心梗 非非Q Q波心梗波心梗 Q Q波心梗波心梗 （非透壁心梗）（非透壁心梗）（透壁性心梗）（透壁性心梗）近近年年研研究究表表明明，急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征（ACSACS）发发生生的的主主要要病病生生理理改改变变是是冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化(AS)(AS)斑斑块块由由稳稳定定转转为为不不稳稳定定，继继而而破破裂裂导导致致血血栓栓形形成成。ACSACS发发生生主主要要取取决决于于ASAS斑斑块块的的稳稳定定性性，而而与与斑斑块块所所致致冠冠脉脉狭狭窄窄程程度度不不完完全全相相关关,决决定定ACSACS预预后后的的是是斑斑块块的的质质而而不不是是量量，对对ASAS斑斑块块特特性性的的研研究究引引起起广泛重视广泛重视AS斑块的形成斑块的形成 主主要要是是由由富富含含柔柔软软粥粥样样物物质质的的脂脂质质核核心心与覆盖其上的与覆盖其上的纤维帽纤维帽组成组成1 1稳稳定定性性斑斑块块：斑斑块块呈呈同同心心状状，具具有有较较多多SMCSMC和和细细胞胞外外基基质质胶胶原原（占占斑斑块块体体积积70%70%以以上上），纤纤维维帽帽厚厚，炎炎症症细细胞胞少少，脂脂质质核核心心小小或或无无，不不易易破破裂裂或或触触发发危危及及生生命命的的急急性性冠冠脉脉事事件件。根根据据其其造造成成冠冠脉脉狭狭窄窄的的程程度度，临临床床上上可可无无症症状或表现为稳定性心绞痛（状或表现为稳定性心绞痛（AP)AP)2 2不稳定性斑块不稳定性斑块：大脂池大脂池（脂（脂质核心占质核心占40%40%）；）；大量炎细胞大量炎细胞（巨噬、肥大及（巨噬、肥大及T T淋巴细胞）浸润；淋巴细胞）浸润；斑块较小斑块较小，呈偏心状，仅导致冠，呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻中度狭窄；脉管腔轻中度狭窄；SMCSMC及胶原及胶原含量少，含量少，纤维帽薄且支撑力差纤维帽薄且支撑力差，其，其周边周边（肩部）（肩部）最薄弱最薄弱；易破裂易破裂 ACS病理基础与临床病理基础与临床 早期早期AS病变病变 进展的斑块进展的斑块 纤维性病变纤维性病变 斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成 血管未闭塞血管未闭塞 血管闭塞血管闭塞 无症状无症状 UA AMI 心源性心源性 猝死猝死 致致AS因素因素 致血栓因素致血栓因素心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）【定义定义】由于冠状动脉供血不足由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的，缺血、导致心肌急剧的、暂时的，缺血、缺氧而引起的以胸痛为主要症状缺氧而引起的以胸痛为主要症状的综合征。的综合征。【病因病因】1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占冠状动脉粥样硬化性心脏病，占95%95%以上。以上。2.2.严重的主动脉狭窄或关闭不全。严重的主动脉狭窄或关闭不全。3.3.肥厚性心肌病。肥厚性心肌病。4.4.先天性冠状动脉畸形。先天性冠状动脉畸形。5.5.梅毒性冠状动脉炎。梅毒性冠状动脉炎。概概 论论 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化.主动脉瓣病变主动脉瓣病变.先天冠脉畸形先天冠脉畸形冠脉严重供血不足冠脉严重供血不足心肌急剧短暂缺血缺氧心肌急剧短暂缺血缺氧心前区发作性剧痛心前区发作性剧痛诱因诱因冠心病冠心病 发病机理发病机理 冠心病冠心病 冠脉狭窄冠脉狭窄(大于大于75%75%或冠脉痉挛或冠脉痉挛+侧枝循环不良侧枝循环不良)心肌血供需失衡心肌血供需失衡心肌急剧短暂缺血缺氧心肌急剧短暂缺血缺氧心肌内代谢产物增多心肌内代谢产物增多刺激心脏神经刺激心脏神经经脊髓传至大脑经脊髓传至大脑心前区和相关脊神经分布区域剧痛心前区和相关脊神经分布区域剧痛 临床表现临床表现 症症 状状胸痛胸痛:部位部位-胸骨中上段胸骨中上段 放散放散-左肩左肩.左臂内侧左臂内侧.颈肩颈肩.下颌下颌 性质性质-压迫感压迫感.紧缩感紧缩感.烧灼感烧灼感.濒死感濒死感 持续时间持续时间-多为多为3-53-5分钟分钟,频度数天至数周频度数天至数周 缓解方式缓解方式-停止活动停止活动.含服硝酸甘油含服硝酸甘油 诱发因素诱发因素-体力活动体力活动.情绪激动当时情绪激动当时冠心病冠心病 体体 征征 平时无异常体征平时无异常体征发作时心率快发作时心率快.血压高血压高.焦虑不安焦虑不安.皮肤冷皮肤冷.出汗出汗心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音奔马律奔马律交替脉交替脉冠心病冠心病 辅助检查辅助检查 冠心病冠心病 多无异常发现或有心脏增大多无异常发现或有心脏增大心脏心脏X X线检查线检查冠心病冠心病 静息心电图静息心电图:多为正常多为正常,有陈旧心梗有陈旧心梗.室内阻滞和室内阻滞和ST-TST-T异常异常心电图检查心电图检查冠心病冠心病 发作时心电图发作时心电图:ST:ST段压低段压低0.10.1毫伏毫伏 T T波倒置或直立波倒置或直立(平时倒置平时倒置)心电图检查心电图检查冠心病冠心病 平板运动试验平板运动试验二阶梯运动试验二阶梯运动试验出现出现STST改变为阳性改变为阳性负荷心电图负荷心电图冠心病冠心病 计录计录2424小时小时,显示活动和症状出现时心电图变化显示活动和症状出现时心电图变化动态心电图动态心电图冠心病冠心病 左前降支狭窄左前降支狭窄 左前降支正常左前降支正常冠脉造影冠脉造影一支冠状动脉狭窄一支冠状动脉狭窄50%以上以上冠心病冠心病 右冠脉狭窄右冠脉狭窄 左旋支狭窄左旋支狭窄冠脉造影冠脉造影放射性核素放射性核素心肌显像心肌显像-灌注缺损，心血池灌注缺损，心血池-EF-EF值值。超声心动图超声心动图F体表超声缺血区心室壁的阶段体表超声缺血区心室壁的阶段性运动异常性运动异常F心肌内超声造影可了解心肌血心肌内超声造影可了解心肌血流灌注流灌注CTCT图像重建法图像重建法容积再现重建二维曲面重建最大密度投影重建诊诊 断断冠心病易患因素冠心病易患因素典型胸痛表现典型胸痛表现心电图改变心电图改变冠状动脉造影冠状动脉造影冠心病冠心病 【心绞痛的分型心绞痛的分型】WHO分类法分类法1.1.劳力性心绞痛劳力性心绞痛 初发型：初发型：1 1月内新近发生的心绞痛。月内新近发生的心绞痛。稳定型：稳定型：心绞痛发作在心绞痛发作在1 m1 m以上，位置、性以上，位置、性质、持续时间、诱因、缓解方式变化不大。质、持续时间、诱因、缓解方式变化不大。恶化型：恶化型：原为稳定型心绞痛，近期加重。原为稳定型心绞痛，近期加重。2.2.自发性心绞痛：自发性心绞痛：心绞痛的发作与心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，硝心肌耗氧量的增加无明显关系，硝酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状动脉痉孪所致。动脉痉孪所致。卧位型心绞痛：卧位型心绞痛：心脏收缩功能减心脏收缩功能减退者多见。退者多见。变异型心绞痛：变异型心绞痛：常伴常伴STST段抬高。段抬高。3.3.混合型心绞痛：混合型心绞痛：休息和活动时均休息和活动时均发生，冠状动脉多支病变。发生，冠状动脉多支病变。习惯分类法习惯分类法 对临床治疗有指导意义。对临床治疗有指导意义。1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛2.2.不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：初发型、恶化初发型、恶化型、卧位型、混合型、梗死后心绞型、卧位型、混合型、梗死后心绞痛。痛。3.3.变异型心绞痛变异型心绞痛变异型变异型冠心病冠心病 变异型变异型冠心病冠心病 心绞痛分级心绞痛分级I级级-一般体力活动不受限一般体力活动不受限II级级-一般体力活动轻度受限一般体力活动轻度受限III级级-一般体力活动明显受限一般体力活动明显受限IV级级-不能进行任何体力活动不能进行任何体力活动,静息时也静息时也 发生心绞痛发生心绞痛冠心病冠心病 心脏神经官能症心脏神经官能症-左胸或心尖部左胸或心尖部,疼痛太短或疼痛太短或太长太长,刺痛或隐痛刺痛或隐痛,喜深呼吸喜深呼吸,可活动可活动,硝酸甘油见效时间长硝酸甘油见效时间长急性心梗急性心梗-胸痛更剧烈胸痛更剧烈,时间长时间长(数小时数小时),伴伴休克休克.心律失常心律失常ST抬高及异常抬高及异常Q波波,酶学改变酶学改变非冠心病心绞痛非冠心病心绞痛-相关病史和体征相关病史和体征,冠脉造冠脉造影阴性影阴性肋间神经痛肋间神经痛-持续性刺痛持续性刺痛,体位变动加剧体位变动加剧,局局部压痛部压痛冠心病冠心病 【鉴别诊断鉴别诊断】治治 疗疗【稳定性心绞痛的治疗稳定性心绞痛的治疗】(一一)终止发作终止发作1.1.休息。休息。2.2.硝酸酯制剂：硝酸甘油硝酸酯制剂：硝酸甘油 0.60.61.8 mg 1.8 mg(1(13 min3 min起效起效)，消心痛，消心痛5 510 mg(210 mg(25 min5 min起效起效)，硝酸酯喷雾剂。，硝酸酯喷雾剂。3.3.吸氧吸氧4.4.镇静剂镇静剂(二）缓解期的治疗二）缓解期的治疗1.1.纠正冠心病的危险因素纠正冠心病的危险因素高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫血等。血等。2.2.调整生活方式调整生活方式情绪、活动、饮食、受凉等。情绪、活动、饮食、受凉等。3.3.药物治疗药物治疗治疗原则：（治疗原则：（1）减少心肌耗氧量，（）减少心肌耗氧量，（2）增加）增加心肌血氧供应，（心肌血氧供应，（3）预防斑块破裂、血栓形成）预防斑块破裂、血栓形成。硝酸脂制剂：硝酸脂制剂：硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6 mg 0.6 mg 3/3/日，消心痛日，消心痛5 510 mg 3/10 mg 3/日，长效异日，长效异乐定乐定 25 mg 1/25 mg 1/日。日。受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等尔、比索洛尔、卡维地洛等钙拮抗剂：钙拮抗剂：地尔硫卓地尔硫卓3090 mg 3/日（缓释日（缓释剂剂90 mg 1/日），维拉帕米日），维拉帕米80120 mg 3/日日（缓释剂（缓释剂240 mg 1/日），硝苯地平日），硝苯地平1020 mg 3/日（缓释剂日（缓释剂20 mg 1/日，控释剂（拜新日，控释剂（拜新同）同）30 mg 1/日）。日）。抗血小板治疗：抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林50100 mg 1/日，日，抵克力得抵克力得 250 mg 1/日。日。调脂治疗：他汀类药物调脂治疗：他汀类药物中医中药治疗中医中药治疗其他治疗其他治疗冠心病冠心病 经皮腔内冠脉成型术经皮腔内冠脉成型术(PTCA)PTCA术前术前 PTCA术后术后冠心病冠心病 外科冠脉搭桥外科冠脉搭桥不稳定性心绞痛的治疗不稳定性心绞痛的治疗不稳定性心绞痛的临床危险分层不稳定性心绞痛的临床危险分层组别组别心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时STST段段幅度幅度持续时间持续时间 肌钙蛋白肌钙蛋白T和和I低危低危险组险组初发、恶化劳初发、恶化劳力型，无静息力型，无静息发作发作1mm20mim正常或轻正常或轻度升高度升高中危中危险组险组高危高危险组险组A:1A:1个月之内出现的静息个月之内出现的静息心绞痛，但心绞痛，但48h48h内无发作内无发作B:B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛1mm20mim正常正常48h48h内反复发作静息型心内反复发作静息型心绞痛绞痛B:B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛1mm20mim升高升高不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素F心室功能心室功能F冠状动脉病变部位和范围冠状动脉病变部位和范围F年龄因素年龄因素F合并其他器质性疾病合并其他器质性疾病不稳定性心绞痛的治疗不稳定性心绞痛的治疗低危险组患者可酌情短期留低危险组患者可酌情短期留 观或住院治疗观或住院治疗中危或高危险组的患者应收中危或高危险组的患者应收 住院治疗住院治疗一般药物治疗一般药物治疗FUAUA急性期卧床休息急性期卧床休息1 13d3d、吸氧、持续心电监护、吸氧、持续心电监护F低危险组：留观期间未再发生心绞痛，心电图低危险组：留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观121224h24h期间未发现有期间未发现有CK-MBCK-MB升高，心肌肌钙蛋升高，心肌肌钙蛋白白T T或或I I正常，可留观正常，可留观242448h48h后出院后出院F中危或高危组：特别是肌钙蛋白中危或高危组：特别是肌钙蛋白T T或或I I升高者，升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化住院时间相对延长，内科治疗亦应强化F抗血小板治疗抗血小板治疗F抗凝血酶治疗抗凝血酶治疗F硝酸酯类药物硝酸酯类药物F受体阻滞剂受体阻滞剂F钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂F调脂治疗调脂治疗药物治疗药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 斑块破裂斑块破裂/血管受损血管受损 内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷 ADP肾上腺素肾上腺素胶原胶原凝血酶凝血酶 TXA2 ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 ASP 环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制剂 血小板活化血小板活化（GPb/a受体处于与受体处于与纤维蛋白原结合状态）纤维蛋白原结合状态）整合素整合素替洛非班替洛非班阿昔单抗阿昔单抗 GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 UAUA的介入和外科治疗的介入和外科治疗紧急行介入治疗或紧急行介入治疗或CABGCABG治疗指征治疗指征 1.1.虽经内科加强治疗，心绞痛仍反虽经内科加强治疗，心绞痛仍反 复发作复发作 2.2.心绞痛发作时间明显延长超过心绞痛发作时间明显延长超过1h 1h，药物治疗不能缓解上述缺血发作药物治疗不能缓解上述缺血发作 3.3.心绞痛发作时伴有血流动力学不稳心绞痛发作时伴有血流动力学不稳 定，如出现低血压、急性左心功能定，如出现低血压、急性左心功能 不全或伴有严重心律失常等不全或伴有严重心律失常等PCI治疗（经皮冠状动脉介入治疗）急性心肌梗死的诊断和治疗急性心肌梗死的诊断和治疗（Myocardial infarctionMyocardial infarction）【定义定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。终导致心肌缺血性坏死。在冠状动脉粥样硬化病变在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。动过速、手术等。【病因病因】1.1.临床表现临床表现 (1)(1)持持久久的的胸胸骨骨后后剧剧烈烈疼疼痛痛，可可达达数数十十分分钟钟到到数数小小时，时，(2)(2)休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，(3)(3)可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)(4)体体征征可可有有第第一一心心音音减减弱弱，心心尖尖区区有有收收缩缩期期杂杂音音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。【诊断诊断】(1)(1)血清心肌酶：血清心肌酶：肌肌酸酸磷磷酸酸激激酶酶（CKCK）和和其其同同工工酶酶（CK-MBCK-MB）：于于发发病病6 6小小时时升升高高，12122424小小时时达达高高峰峰，48487272小小时消失。时消失。谷谷草草转转氨氨酶酶（GOTGOT）、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶（LDHLDH）、肌肌钙钙蛋白（蛋白（TnTTnT-C-C）等也表现出类似的变化趋势。等也表现出类似的变化趋势。(2)(2)心心电电图图：STST段段抬抬高高弓弓背背向向上上，病病理理性性Q Q波波，R R波波减减低低或消失。或消失。(3)(3)放射性核素放射性核素 灌注缺损区。灌注缺损区。2.实验室检查实验室检查AMIAMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间项目项目肌红肌红蛋白蛋白心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白cTnI cTnTCK CK-MB AST出现时间（出现时间（h）1 12 22 24 42 24 46 63 34 46 61212100100敏感时间敏感时间（h）4 48 88 812128 812128 81212峰值时间（峰值时间（h）持续时间（持续时间（d d）4 48 81010242410102424242410102424242448480.50.51 1 5 510105 514143 34 42 24 43 35 5AMIAMI的诊断标准的诊断标准F缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史F心电图的动态改变心电图的动态改变F心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变态改变必须至少具备下列必须至少具备下列3 3条标准中的条标准中的2 2条条急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗治疗宗旨治疗宗旨保护和维持心肌功能保护和维持心肌功能挽救濒死心肌挽救濒死心肌防止梗死扩大防止梗死扩大缩小梗死范围缩小梗死范围处理并发症处理并发症 防止猝死防止猝死安全渡过急性期安全渡过急性期延长预期寿命延长预期寿命急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗院外治疗院外治疗自救方针自救方针对对 的的认认知知能能力力AMI停止任何主动活动和运动停止任何主动活动和运动舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油呼叫救护呼叫救护急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗急诊接诊及诊治程序急诊接诊及诊治程序快速作出临床评价快速作出临床评价病史病史心电图性别 年龄 梗死史 糖尿病 肺部罗音 血压 前壁梗 窦速 房颤溶栓评价？溶栓评价？急诊介入急诊介入？检体检体急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗缺血性胸痛缺血性胸痛10分钟内完成鉴别诊断并迅速开始治疗嚼服阿司匹林300mg测心肌酶评价18导联心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞评价溶栓禁忌症正常或非特征性心电图观察评价治疗监测 血清心肌酶 超声心动图有无缺血梗死证据有无入院随诊如出现ST段抬高则再灌注治疗开始再灌注治疗目标：30分钟溶栓或90分钟内急诊PCI 入院时作常规血液检查血脂血糖凝血时间电解质心电图高度怀疑缺血 ST段下移T波倒置急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗CCUCCU监测及一般处理监测及一般处理 急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗CCUCCU监测：监测：连续心电监测，至少连续心电监测，至少2424小时小时心电图系列：函演变过程心电图系列：函演变过程心肌酶检测：心肌酶检测：4 8 12 16 20 24 48卧床休息卧床休息1-3d1-3d饮食：禁食至胸痛消失饮食：禁食至胸痛消失缓泻剂缓泻剂减少刺激：强光减少刺激：强光 声音声音 饮料饮料急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗 吸氧吸氧 方式：常规鼻导管吸氧方式：常规鼻导管吸氧6 6小时以上小时以上 肺淤血和肺淤血和aOaO2 290%90%者给予有效氧供者给予有效氧供 面罩吸氧面罩吸氧 机械通气机械通气 避免过度吸氧避免过度吸氧机制：限制缺血性心肌损伤范围机制：限制缺血性心肌损伤范围 降低降低STST段的抬高段的抬高急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗常常 规规 药药 物物急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗镇痛镇痛胸痛胸痛交感神经过度兴奋心动过速心动过速血压升高血压升高心肌收缩心肌收缩心心肌肌耗耗氧氧增增加加静脉或皮下吗啡为首选静脉或皮下吗啡为首选 其次杜冷丁其次杜冷丁 (若呼吸抑制予纳洛酮干预若呼吸抑制予纳洛酮干预0.4mg)0.4mg)不建议以硝酸甘油含服作为止痛剂不建议以硝酸甘油含服作为止痛剂其它：其它：吸氧吸氧 硝酸甘油硝酸甘油 阻滞剂阻滞剂 IABPIABP疼痛持续疼痛持续 存活心肌的存在存活心肌的存在副作用：恶心、副作用：恶心、呕吐、低血压呕吐、低血压和呼吸抑制和呼吸抑制急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗机制：扩张静脉降低心脏前负荷机制：扩张静脉降低心脏前负荷 扩张冠状动脉，增加心肌血供扩张冠状动脉，增加心肌血供 减少梗塞面积减少梗塞面积 改善局部心肌功能及左室重构改善局部心肌功能及左室重构禁忌症：严重窦缓禁忌症：严重窦缓5050次次/分分 血压血压90mmltg100bpmHR100bpm 下壁心梗时即使无低血压也应慎用下壁心梗时即使无低血压也应慎用硝酸甘油及硝酸盐制剂硝酸甘油及硝酸盐制剂副作用：头痛、反射性心动过速、严重者可产生低副作用：头痛、反射性心动过速、严重者可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血血压和心动过缓，加重心肌缺血急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗硝酸甘油至少硝酸甘油至少1414小时真空期小时真空期硝酸甘油及硝酸盐制剂硝酸甘油及硝酸盐制剂大面积梗塞大面积梗塞持持 续续 缺血缺血合并高血压合并高血压伴并发症者伴并发症者梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛介入治疗后介入治疗后24482448小时以上小时以上禁忌症：禁忌症：AMIAMI合并低血压或心动合并低血压或心动过速，过速，急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗可逆性中性粒细胞减少可逆性中性粒细胞减少血栓性血小板减少症血栓性血小板减少症抗抗血血小小板板制制剂剂阻止阻止TXATXA2 2的合成的合成 降低降低3535天死亡率约天死亡率约2323150300mg150300mgd d阿斯匹林嚼服连用阿斯匹林嚼服连用3 3日，日，3d3d后改后改为为5050150 mg150 mgd d维持治疗维持治疗水杨酸过敏者禁用水杨酸过敏者禁用 消化性溃疡慎用消化性溃疡慎用氯吡格雷氯吡格雷 噻氯匹定噻氯匹定ADPADP受体抑制剂：受体抑制剂：阿斯匹林过敏或禁忌者和阿斯匹林过敏或禁忌者和PCIPCI术者术者抗凝治疗抗凝治疗F普通肝素：普通肝素：5000U5000U冲击量，冲击量，1000U1000Uh h静脉维持，静脉维持，4 46h6h测定测定1 1次次aPTTaPTT，以便调整肝素剂量，保持其凝，以便调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照组的血时间延长至对照组的1.51.52.02.0倍，静脉应用倍，静脉应用484872h72h，以后皮下注射低分子肝素，以后皮下注射低分子肝素1 112h12h，2 23d3dF低分子肝素：分子量低分子肝素：分子量4000400060006000之间，应用方便、之间，应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低不需监测凝血时间、出血并发症低对于对于STST段抬高心梗，肝素作为溶栓治疗的辅助药物；对段抬高心梗，肝素作为溶栓治疗的辅助药物；对于非于非STST段抬高心梗，肝素作为常规治疗段抬高心梗，肝素作为常规治疗急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：作用机制：减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力 减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量 早期应用可以增加受损心肌早期应用可以增加受损心肌 尤其是心内膜下心肌的灌注尤其是心内膜下心肌的灌注 减少未溶栓者梗塞范围和减少未溶栓者梗塞范围和 并发症发生率并发症发生率 减少溶栓者再梗塞减少溶栓者再梗塞 降低致残率和死亡率降低致残率和死亡率老年、糖尿病、心衰患者，绝对益处更多老年、糖尿病、心衰患者，绝对益处更多-受体阻滞剂受体阻滞剂心肌梗塞心肌梗塞1212小时以内常规应用小时以内常规应用延续二级预防（数周、数月或数年）延续二级预防（数周、数月或数年）首选美托洛尔首选美托洛尔 先静脉后口服先静脉后口服急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗下列情况下应下列情况下应慎用或禁用慎用或禁用：心率心率600bpm SBP100mmHg600bpm SBP0.24SPR0.24S，二、三度，二、三度AVBAVB慢性肺疾病或哮喘慢性肺疾病或哮喘 严重的周围血管病严重的周围血管病胰岛素依赖型糠尿病。胰岛素依赖型糠尿病。急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗 大规模临床实验证实：大规模临床实验证实：减轻左室重构减轻左室重构 改善心功能改善心功能 减少病死率减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动前壁心梗或有心梗史、心衰和心动速等高危病人受益更大速等高危病人受益更大转换酶抑制剂转换酶抑制剂急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗转换酶抑制转换酶抑制早期应用早期应用小剂量开始小剂量开始24482448小时内逐渐增至足量小时内逐渐增至足量酌情选用各种制剂酌情选用各种制剂6 6周后无并发症和左心功能障碍者停用周后无并发症和左心功能障碍者停用 若若AMIAMI特别是前壁心梗合并左心功能不全可治特别是前壁心梗合并左心功能不全可治 疗期延长疗期延长禁忌症：低血压禁忌症：低血压 过敏过敏 肾功能衰竭肾功能衰竭 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 妊娠、哺乳妇女妊娠、哺乳妇女 急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗降脂药降脂药入院后立即查血酯（入院后立即查血酯（4 4周内常不稳定）周内常不稳定）药物干预：药物干预：HMG-COAHMG-COA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 贝丁酸类贝丁酸类他汀类类药物不仅有调脂作用，还具有改他汀类类药物不仅有调脂作用，还具有改善血管内皮、抗炎、稳定斑块功能善血管内皮、抗炎、稳定斑块功能非药物干预：控制体重非药物干预：控制体重 锻炼锻炼 饮食饮食 戒烟戒烟 调节情绪调节情绪急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗 钙拮抗剂钙拮抗剂AMIAMI急性期禁用短效二氢吡啶类急性期禁用短效二氢吡啶类 毗邻冠状动脉的毗邻冠状动脉的“窃血窃血”反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经未证明钙通道阻滞剂在处理或二级预防未证明钙通道阻滞剂在处理或二级预防中能获益中能获益无资料表明二代药物能提高存活率无资料表明二代药物能提高存活率急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗 极化液极化液+镁剂镁剂 维持心脏的正常收缩维持心脏的正常收缩 减少心律失常减少心律失常 使心电图使心电图STST段回到等电位线段回到等电位线 减少病死率减少病死率急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗 溶溶 栓栓 治治 疗疗 急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗溶栓指征：溶栓指征：胸痛持续胸痛持续3030分钟分钟 相邻两个或两个以上导联相邻两个或两个以上导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联 0.2mv0.2mv，肢导联，肢导联0.1mv0.1mv AMI AMI并束支传导阻滞（影响并束支传导阻滞（影响STST段分析）段分析）溶栓时间窗溶栓时间窗:6-126-12小时小时3 3小时内溶栓再通率高小时内溶栓再通率高早期溶栓可不出现早期溶栓可不出现Q Q波波年龄：年龄：7575岁岁急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗前壁心梗、低血压（前壁心梗、低血压（SBP100mmHgSBP100bpm100bpm）时，治疗意义更大时，治疗意义更大如无右室梗塞，单纯下壁心梗病人受益最如无右室梗塞，单纯下壁心梗病人受益最高龄患者，如指征合格，亦可溶栓高龄患者，如指征合格，亦可溶栓.但梗塞但梗塞 后卒中及死亡的危险性相应提高后卒中及死亡的危险性相应提高溶栓并发卒中的溶栓并发卒中的高危因素高危因素：高龄高龄 低体重低体重70kg 70kg 血压高血压高 溶栓禁忌证及注意事项溶栓禁忌证及注意事项F既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1 1年内发生过缺血性脑卒中或年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件脑血管事件F颅内肿瘤颅内肿瘤F近期（近期（2 24 4周）活动性内脏出血（月经除外）周）活动性内脏出血（月经除外）F可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层F入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）F目前正在使用治疗剂量的抗凝剂，已知出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝剂，已知出血倾向F近期创伤史近期创伤史F近期在不能压迫部位的大血管穿刺近期在不能压迫部位的大血管穿刺F曾使用过链激酶或对其过敏者曾使用过链激酶或对其过敏者F妊娠妊娠F活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗溶栓制剂：溶栓制剂：第一代：链缴酶第一代：链缴酶SKSK及尿缴酶及尿缴酶UK(40-60%)UK(40-60%)促进纤溶系统的活性促进纤溶系统的活性 SK150SK150万单位万单位6060分钟内静滴分钟内静滴 UK100-150UK100-150万单位万单位3030分钟内静滴分钟内静滴 第二代：第二代：rtrt-PA-PA重组组织型纤维蛋白酶原重组组织型纤维蛋白酶原 激活剂激活剂 具有靶向作用（具有靶向作用（60-80%60-80%）rt-PA50mg 90rt-PA50mg 90分钟内给予：分钟内给予：15mg 15mg iv iv 30min30min内内静静滴滴0.75mg/kg(0.75mg/kg(不不超超过过50mg50mg），再再在在60min60min内内静静滴滴0.5mg/kg0.5mg/kg（不不超超过过35mg35mg）；国国内内小小剂剂量量：8 8 mgivmgiv 余余42mg42mg静静滴滴。要要配配合肝素合肝素急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗再通指标：再通指标：直接判断：冠脉造影直接判断：冠脉造影 间接判断：临床再通指标间接判断：临床再通指标 2 2小时内疼痛迅速缓解小时内疼痛迅速缓解 2 2小时内小时内STST段回降段回降50%50%酶峰提前酶峰提前(CK16h MB14h)(CK16h MB14h)再灌注心律失常再灌注心律失常急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗抗心律失常的治疗抗心律失常的治疗并发症的处理并发症的处理急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗 室性心律失常室性心律失常 最为常见，危险性大最为常见，危险性大 前壁心梗前壁心梗,复杂冠脉病变的下壁梗塞复杂冠脉病变的下壁梗塞 原发性室颤（原发性室颤（3%-5%3%-5%）主要的致死原因）主要的致死原因,但治疗效果较乐观但治疗效果较乐观 继发性室颤见于合并严重的心衰或心原继发性室颤见于合并严重的心衰或心原 性休克低钾血症常可诱发室颤性休克低钾血症常可诱发室颤急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗治疗：治疗：首选利多卡因至少维持，不超过首选利多卡因至少维持，不超过2424小时小时不建议预防性应用利多卡因不建议预防性应用利多卡因胺碘酮可安全有效地应用于有血流动力学障碍者胺碘酮可安全有效地应用于有血流动力学障碍者电复律电复律自搏性室率自搏性室率50-6050-60次次/分，不需处理分，不需处理最佳治疗：最佳治疗：-受体阻滞剂，胺碘酮受体阻滞剂，胺碘酮IABPIABP，急诊血管重建术急诊血管重建术急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗房性心律失常房性心律失常常见常见房性早搏可不予处理房性早搏可不予处理室上速少见室上速少见房颤房颤 最常发生在前最常发生在前2424小时内小时内 通常为一过性，约占通常为一过性，约占10-16%10-16%老年人居多老年人居多 最易发生于大面积心梗、前壁梗塞最易发生于大面积心梗、前壁梗塞 并发心衰、复杂室性心律失常并发心衰、复杂室性心律失常 进行性房室传导阻滞、心房梗塞进行性房室传导阻滞、心房梗塞 右冠脉近端闭塞的病人右冠脉近端闭塞的病人急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗受体阻滞剂受体阻滞剂快速洋地黄化快速洋地黄化心律平胺碘酮心律平胺碘酮电复律电复律房性心律失常房性心律失常急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗 303040%40%心梗病人可出现窦缓心梗病人可出现窦缓 房室传导阻滞和室内传导阻滞房室传导阻滞和室内传导阻滞6%6%14%14%传导阻滞与预后密切相关传导阻滞与预后密切相关缓慢性心律失常和传导阻滞缓慢性心律失常和传导阻滞急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗阿托品阿托品 有症状的窦缓（有症状的窦缓（50bpm50bpm）房室结水平的房室传导阻滞或室性停搏房室结水平的房室传导阻滞或室性停搏 严重窦缓