抗菌药物的分级管理.ppt

抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理河南大学药学院张忠泉背背 景景 资资 料料 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点J-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染的细菌感染 中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列!J WHOWHOWHOWHO的资料显示的资料显示的资料显示的资料显示我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达8080广谱抗生素和联合使用的占广谱抗生素和联合使用的占5858 远远高于远远高于远远高于远远高于30303030的国际水平的国际水平的国际水平的国际水平,造成细菌耐药性的快速上升造成细菌耐药性的快速上升造成细菌耐药性的快速上升造成细菌耐药性的快速上升及播散及播散及播散及播散据统计：据统计：我国我国销量前销量前15位的药品中，有位的药品中，有10种是抗菌药物种是抗菌药物 医院医院销量前销量前10位的药品中，有位的药品中，有4种是抗菌药物种是抗菌药物我国住院病人我国住院病人使用使用抗菌药物的费用抗菌药物的费用占总占总药品药品费用的费用的5050以上以上 （国外一般在（国外一般在15153030）至少至少50%50%的住院病人抗生素的使用不合理的住院病人抗生素的使用不合理选药不合理选药不合理剂量不合理剂量不合理疗程不合理疗程不合理给药间隔合理给药间隔合理某院使用某院使用抗菌药物的费用抗菌药物的费用28.02%25.26%21.43%19.81%某院使用某院使用抗菌药物的费用抗菌药物的费用22.90元元/人次人次17.81元元/人次人次14.80元元/人次人次13.88元元/人次人次某院使用某院使用抗菌药物的费用抗菌药物的费用1081.95元元/人次人次997369元元/人次人次910.73元元/人次人次854.80元元/人次人次抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果国内每年有国内每年有2020万人万人死于药品不良反应死于药品不良反应其中的其中的4040死于抗菌药物死于抗菌药物滥用滥用抗菌药物抗菌药物ADR抗菌药物耐药性的日趋严重抗菌药物耐药性的日趋严重 主要原因主要原因主要原因主要原因是耐药性在病原细菌中的播是耐药性在病原细菌中的播是耐药性在病原细菌中的播是耐药性在病原细菌中的播散：散：散：散：抗菌药物的使用不当，抗菌药物的使用不当，抗菌药物的使用不当，抗菌药物的使用不当，导致导致导致导致耐药耐药耐药耐药菌和破菌和破菌和破菌和破坏了正常菌群坏了正常菌群坏了正常菌群坏了正常菌群 抗菌药物的研制速度（抗菌药物的研制速度（抗菌药物的研制速度（抗菌药物的研制速度（周期约周期约周期约周期约10101010年）年）年）年）远低于耐药细菌的发展速度远低于耐药细菌的发展速度远低于耐药细菌的发展速度远低于耐药细菌的发展速度（约约约约2 2 2 2年）年）年）年）围手术期预防应用抗菌药物不合理围手术期预防应用抗菌药物不合理围手术期抗菌药物预防用药围手术期抗菌药物预防用药范围过广范围过广围手术期预防应用抗菌药物围手术期预防应用抗菌药物时间过长时间过长围手术期预防用抗菌药物围手术期预防用抗菌药物起点高起点高抗菌药物选择不合理抗菌药物选择不合理抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定类及细菌药物敏感试验结果而定J尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。药敏结果。J获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果确定和调整给药方案。确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养细菌培养及及药敏药敏送检率送检率很低很低 忽视特殊人群合理用药忽视特殊人群合理用药肝、肾功能不全患者肝、肾功能不全患者小儿小儿老年人老年人妊娠期与哺乳期妇女妊娠期与哺乳期妇女实行抗菌药物临床应用监测的难点实行抗菌药物临床应用监测的难点抗菌药物广泛应用的抗菌药物广泛应用的国情国情，长期的用药习惯，想通过检，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的手术的成功率成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。医疗纠纷医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一。患者投诉的原因之一。外科医师怀疑手术室的外科医师怀疑手术室的无菌情况无菌情况。不同地区、不同级别医疗单位的不同地区、不同级别医疗单位的用药水平用药水平和档次和档次有很大差异，医师队伍有很大差异，医师队伍医疗水平医疗水平参差不齐，疾病参差不齐，疾病状况极其复杂，所以状况极其复杂，所以抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了并非强制要求，客观上影响了抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则的推行力度。的推行力度。实行抗菌药物临床应用监测的难点实行抗菌药物临床应用监测的难点各种形式的临床各种形式的临床促销促销，影响了部分临床医师根，影响了部分临床医师根据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。临床药师临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约好沟通，也是制约抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则有效推广的重要原因。有效推广的重要原因。实行抗菌药物临床应用监测的难点实行抗菌药物临床应用监测的难点B2009.3 卫生部办公厅关于抗菌药物临床卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知应用管理有关问题的通知 （卫办医政发（卫办医政发200938号）号）B2011.42011年全国抗菌药物临床应用专项年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案整治活动方案B2011.8 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）（征求意见稿）B2004.8 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发2004285号）号）抗菌药物临床应用相关政策法规抗菌药物临床应用相关政策法规抗菌药物分级抗菌药物分级管理管理原则原则作用特点作用特点作用特点作用特点临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效细菌耐药细菌耐药细菌耐药细菌耐药安全性（不良反应）安全性（不良反应）安全性（不良反应）安全性（不良反应）当地经济状况当地经济状况当地经济状况当地经济状况药品价格药品价格药品价格药品价格一线（一线（一线（一线（非限制使用非限制使用非限制使用非限制使用）二线（二线（二线（二线（限制使用限制使用限制使用限制使用）三线三线三线三线（特殊使用特殊使用特殊使用特殊使用）抗菌药物分级抗菌药物分级管理管理原则原则一线药物一线药物一线药物一线药物（非限制性使用）（非限制性使用）（非限制性使用）（非限制性使用）二线药物二线药物二线药物二线药物（限制性使用）（限制性使用）（限制性使用）（限制性使用）三线药物三线药物三线药物三线药物（特殊使用）（特殊使用）（特殊使用）（特殊使用）临床疗效临床疗效 药物特点药物特点不良反应不良反应 细菌耐药性细菌耐药性药品价格药品价格抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限各级抗菌药物的使用权限主治医师以上主治医师以上1 1天临时性用量天临时性用量 副主任医师以上副主任医师以上1天临时性用量天临时性用量抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限各级抗菌药物的使用权限副主任医师以上副主任医师以上1 1天临时性用量天临时性用量 抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限各级抗菌药物的使用权限经由药事管理委员会认经由药事管理委员会认定的抗感染专家、抗菌药定的抗感染专家、抗菌药物专科临床药师或相关专物专科临床药师或相关专业专家业专家会诊会诊同意同意高级职称的医师签字高级职称的医师签字抗菌药物抗菌药物 的分级选用原则的分级选用原则 临床治疗选用抗菌药物应临床治疗选用抗菌药物应临床治疗选用抗菌药物应临床治疗选用抗菌药物应遵循遵循遵循遵循抗菌药物临床抗菌药物临床抗菌药物临床抗菌药物临床应用应用应用应用指导原则指导原则指导原则指导原则，根据感染部位、严重程度、，根据感染部位、严重程度、，根据感染部位、严重程度、，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及细菌耐药情况、患者病理生理特致病菌种以及细菌耐药情况、患者病理生理特致病菌种以及细菌耐药情况、患者病理生理特致病菌种以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑点、药物价格等因素加以综合分析考虑点、药物价格等因素加以综合分析考虑点、药物价格等因素加以综合分析考虑 参照参照参照参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物选用药物选用药物选用药物 特殊使用的抗菌药物需特殊使用的抗菌药物需特殊使用的抗菌药物需特殊使用的抗菌药物需严格控制严格控制医院抗菌药物分级管理目录医院抗菌药物分级管理目录药物分类药物分类非限制使用抗菌药物非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物青霉素类青霉素类青霉素青霉素V V钾、青霉素钾、青霉素G G钠、氨苄西钠、氨苄西林钠、苯唑西林钠、氯唑西林钠、林钠、苯唑西林钠、氯唑西林钠、阿莫西林、哌拉西林钠、苄星青阿莫西林、哌拉西林钠、苄星青霉素霉素氨氯西林钠氨氯西林钠头孢菌素类头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑林钠、头孢呋头孢氨苄、头孢唑林钠、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢噻肟钠、辛钠、头孢呋辛酯、头孢噻肟钠、头孢羟氨苄、头孢拉定头孢羟氨苄、头孢拉定头孢克肟、头孢克洛、头孢泊肟酯、头孢头孢克肟、头孢克洛、头孢泊肟酯、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢硫脒、头孢他噻吩钠、头孢替唑钠、头孢硫脒、头孢他美酯、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢他美酯、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢他啶、头孢唑肟钠、头孢匹胺钠、头孢甲肟、啶、头孢唑肟钠、头孢匹胺钠、头孢甲肟、头孢西丁钠、头孢替安、头孢美唑钠、头头孢西丁钠、头孢替安、头孢美唑钠、头孢尼西、头孢丙烯孢尼西、头孢丙烯头孢吡肟、头孢噻头孢吡肟、头孢噻利利-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂类抑制剂类氨苄西林钠氨苄西林钠/舒巴坦钠、阿莫西林舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维克拉维酸钾、阿莫西林酸钾、阿莫西林/舒巴坦钠、美洛西林钠舒巴坦钠、美洛西林钠/舒巴坦钠、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠/舒巴坦钠、哌拉舒巴坦钠、哌拉西林钠西林钠/他唑巴坦、头孢哌酮钠他唑巴坦、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、舒巴坦钠、头孢哌酮钠头孢哌酮钠/他唑巴坦他唑巴坦其他其他-内酰内酰胺酶抑制胺酶抑制头孢米诺钠、拉氧头孢钠、氨曲南头孢米诺钠、拉氧头孢钠、氨曲南亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁钠、美罗培南钠、美罗培南医院抗菌药物分级管理目录医院抗菌药物分级管理目录药物分类药物分类非限制使用抗菌药物非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物氨基糖苷类氨基糖苷类链霉素、庆大霉素、依替米链霉素、庆大霉素、依替米星、阿米卡星星、阿米卡星四环素类四环素类多西环素多西环素四环素类四环素类大环内酯类大环内酯类琥乙红霉素、环酯红霉素、乙酰琥乙红霉素、环酯红霉素、乙酰吉它霉素、酒石酸吉他霉素、克吉它霉素、酒石酸吉他霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素糖肽类糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁替考拉宁林可霉素类林可霉素类克林霉素磷酸酯、克林霉素磷酸酯、克林霉素克林霉素其他类抗生素其他类抗生素磷霉素钠磷霉素钠夫西地酸钠夫西地酸钠利奈唑胺利奈唑胺医院抗菌药物分级管理目录医院抗菌药物分级管理目录药物分类药物分类非限制使用抗菌药物非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物特殊使用抗菌药物磺胺类磺胺类复方磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶钠复方磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶钠喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙诺氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、妥舒沙星、环丙星、培氟沙星、妥舒沙星、环丙沙星沙星氟罗沙星氟罗沙星莫西沙星、加替沙星莫西沙星、加替沙星硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑奥硝唑、苯酰甲硝唑奥硝唑、苯酰甲硝唑抗真菌药抗真菌药两性霉素两性霉素B B、特比萘芬、氟康唑、特比萘芬、氟康唑伏立康唑、伊曲康唑、卡伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素泊芬净、两性霉素B B脂质体脂质体抗结核药抗结核药吡嗪酰胺、对氨基水杨酸异烟肼、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸异烟肼、利福平、乙胺丁醇、异烟肼利福平、乙胺丁醇、异烟肼利福喷汀利福喷汀普通外科普通外科类类(清洁清洁)切口手术围手切口手术围手术期预防用抗菌药物管理制度术期预防用抗菌药物管理制度n一、类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者;手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。n二、普外科类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。n三、预防用药的适应证：一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药，时间控制在术前30分钟2小时，不超过24小时。nn（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；n（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；n（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；n（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；n（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；n（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。n四、预防用药的选择：选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药根据抗菌药物临床应用指导原则选择。n五、预防用药不能代替严格的无菌操作。n六、普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。n七、预防用药的给药方法：严格把握预防用药时机，术)前30分钟2小时或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。n八、预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度，对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。n九、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。n十、一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。33DM有关感染有关感染(一一)-肺结核肺结核nDM肺TB发生率高1-3倍，高龄易患；n诊断延迟、预后差，易有酮症倾向；n病变多见于肺门或肺下2/3，呈急性型，易形成空洞；n缺乏典型慢性TB症状，三联化疗治疗TBnDM无TB病灶PPD(+)，应INH预防。34DM有关感染有关感染(二二)-尿路感染尿路感染n发生率高2-3倍，肾脏穿刺活检示肾盂肾炎10%；尸解40.8%-55%；n易引起G-菌血症及败血性休克，病死率高n可并发化脓性膀胱炎，肾周脓肿，肾乳头坏死，及气性肾盂肾炎、膀胱积气；n不能等待典型症状，老年意识障碍是唯一线索；n选用头孢霉素，疗程至少2周。35DM有关感染有关感染(三三)-胆囊炎胆石症胆囊炎胆石症n发生率高1.5-2倍，年老，体胖，多次妊娠，女性，高脂血症，均是DM与本疾危险因子；n多数为胆固醇结石，易发生胆囊穿孔，积气、积脓、坏死、胆囊内小动脉狭窄；n多数为混合感染(厌氧菌、需氧菌)，病死率15%；n采用三联抗生素治疗(氨苄青霉素+氨基糖苷类+克林霉素)，若年龄大、肾功能差，改用第3、4代头孢霉素，有时需要急诊手术。36DM有关感染有关感染(四四)-皮肤软组织感染皮肤软组织感染n皮肤疖肿，表皮霉菌病、牛皮癣、溢脂性皮炎、湿疹、霉菌性阴道炎均多见；n坏死性软组织感染(非梭状芽胞菌气性坏疽，坏死性脑膜炎、坏死性蜂窝组织炎三种)，25%化脓与小溃疡，50%菌血症，病死率20%-60%，混合感染、产气、红斑、恶臭、坏死；n若发生于阴囊称为Fouruiers病n青霉素族、氨基糖苷类、先锋第3、4代、克林霉素或泰能，或高压氧治疗。37DM有关感染有关感染(五五)-恶性外耳炎恶性外耳炎n90%发生于DM，见于中老年，多为绿脓杆菌感染；n外耳进行性、坏死性感染、疼痛、化脓，布散副鼻窦或脑膜；n有耳道灌洗、戴助听器或游泳史；n青霉素或头孢霉素+氨基糖苷类，喹诺酮+利福平也可。38DM有关感染有关感染(六六)-鼻藻菌鼻藻菌病病n又称鼻脑毛霉菌病，少见严重急性霉菌性感染；n霉菌从鼻、副鼻窦粘膜扩散到面、眼眶、脑膜、脑；n头痛、发热、2/3眼与面部蜂窝组织点、结膜水肿、突眼、眼外肌麻痹、失明；n意识障碍、昏迷、脑脓肿、海绵窦栓塞；n局部组织坏死，黑焦痂，组织活检确诊。39nX线示副鼻窦模糊，液体堆积，粘膜增厚、腐蚀；nCT示骨破坏、骨髓炎、邻近软组织异常；n颈动脉造影示动脉不规则狭窄、充盈缺损或阻塞；nDM者DKA治疗24-28小时仍意识不清，持久昏迷要疑此疾；n积极外科切开引流，抗生素+抗霉菌剂两性霉素0.3-1.0mg/kg/日，疗程2-3月