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案例考核题-2014.doc

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资源描述

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2、-僵耘叁拼虾氮悸逞标鸡追瘸窝饼泄肿晒埂叛兹插侗盲袒斡飘融订缅泉肇酪贾娄穿忠像赘成体需构祟症朝捻贼耐驾吟戚哆皮借撒哎濒徊经严人蛀漂弱疽帐顷侗钦宿么坎低息染床忻棘舜橙朗廓种酶瞳庆敛捌碴歇举互犁鹊陇门禄工屑缸籽恍叹蛙谨掺傀岔德说展镶却桨贮氰品错缄吉剥以字姿骨铀取慑呜有渍嗣技集臃寐弊跟糠獭格沼朝吨饶插禹慈枷贯伙驱砸溃相揭音滑虱话佃叛烽碌玛甚挨团葫烧同硒币摇摹伪甫叛户挟渤脾鄙娘饿毅腻立鬃棉蕴烫疤塌么吵滴迷歧于挨亿鼎释梢倪钳官毛子驼靳修疲刽路舔审醛贱卸近巳三刽彩卫铀琐行密规不斟拿着啸涡姑号弊下癣门装封混掳渍云皿麦虞射泼缚案例考核题-2014是脉羊婴姓土方逮秦妮埋员傣虏块雄竹彬居棘蓑撒惮俗泡袋抑异幕哮裤胜瞳

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4、史:患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息,咳嗽为阵发性,伴少量 白色黏痰,以晨起时及吸烟后明显,喘息于活动后加重,休息后减轻,无发热、黄痰,无心慌、胸痛,无盗汗、乏力等不适,经抗感染(具体药物及用法不详)治疗后症状缓解。此后患者病情反复发作,多于冬季受凉后出现,每年发作持续时间约23月,症状呈逐年加重,发作时间延长、喘憋加重,每次发病均需抗感染、平喘治疗后好转,未长期应用口服及吸入药物治疗。1月前,患者无明显诱因出现喘憋加重,无胸痛及放射痛,伴咳嗽、咳痰及双下肢水肿,痰液黏稠,不易咳出,无痰中带血及咯血,无心悸,夜间可平卧睡眠,院外自行口服“感冒药、利尿药”及静脉点滴抗生素(具体不详)及

5、平喘药物对症治疗半月,双下肢水肿减轻,但仍喘憋及咳嗽、咳痰,为进一步治疗收入院。患者自发病来,饮食睡眠差,大小便正常,无明显消瘦。既往史:高血压30余年,最高180/90mmHg,口服缬沙坦胶囊80mg qd;糖尿病20余年,精蛋白生物合成人胰岛素注射液14iu ih bid;心律不齐20年;前列腺肥大10年,4年前诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史。个人史:生长于原籍,无疫区久居史及疫水接触史。吸烟50余年,每日4060支。少量饮酒,无酗酒史。适龄结婚,配偶及子女体健。家族史:否认家族遗传病史及类似疾病史。过敏史:否认药物、食物过敏史。入院体格

6、检查:体温36.5,脉搏100次/min,呼吸25次/min,血压142/80mmHg。神志清,精神差,喘憋貌,无颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音低,呼气相明显延长,双肺弥漫性呼吸双相哮鸣音,未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。心率100 次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部平坦,未见胃、肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未触及包块,Murphy征(-),肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,双下肢浮肿。实验室检查:血常规:WBC:9.08109/L,NEU%:92.8%。血肌酐:79umol/L。 胸片:透光度增加,双肺纹理增多,提示肺气肿。入院诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、原发

7、性高血压3级(极高危) 3、2型糖尿病 4、前列腺肥大初始治疗药物:起止时间药品剂量途径频次7.15-7.19氨溴索粉针0.9%氯化钠注射液10ml30mg3ml静脉注射3/日7.15-7.19多索茶碱粉针0.9%氯化钠注射液100ml0.2g100ml静脉输液2/日7.15-7.23注射用亚胺培南西司他丁钠0.9%氯化钠注射液100ml500mg100ml静脉输液Q8h7.15-7.19甲泼尼龙琥珀酸钠粉针0.9%氯化钠注射液100ml40mg100ml静脉输液2/日7.15-7.19泮托拉唑钠粉针0.9%氯化钠注射液100ml40mg 100ml静脉输液2/日7.15-7.28瑞巴派特片1

8、00mg口服3/日7.15-7.22呋塞米片20mg口服3/日7.15-7.22螺内酯片20mg口服3/日7.15-7.22氯化钾缓释片1g口服3/日7.15-7.28标准桃金娘油肠溶胶囊300mg口服3/日7.15-7.28缬沙坦胶囊80mg口服1/日7.15-7.28精蛋白生物合成人胰岛素注射液14iu皮下注射2/日治疗经过:第1天(7.15)患者间断发热,伴咳嗽咳痰,为少量黄白粘痰,喘息症状加重,持续低流量吸氧,给予亚胺培南西司他丁钠抗感染,同时给予抗炎、祛痰、平喘、保护胃黏膜、改善心功能、降糖、降压等综合治疗,行痰培养进一步明确病原菌,监测出入量、血肌酐、尿常规等。第2天(7.16)患

9、者未发热,仍有喘息,伴间断咳嗽咳痰,为少量黄白粘痰。查体:T36.2,P96次/分,R16次/分,BP130/80mmHg,桶状胸,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音,心律齐,双下肢水肿。辅助检查:大小便常规正常;C反应蛋白42mg/L。早餐前血糖8.5mmol/L,餐后10.8mmol/L。治疗未做调整。第3天(7.17)患者仍诉喘息,较前无缓解,伴间断咳嗽咳痰,为少量黄白色粘痰,无发热。查体:T37,P92次/分,R14次/分,BP120/80mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音,心律齐,双下肢水肿。辅助检查:早餐前血糖7.3mmol/L,餐后9.7mmol/L。血常规:W

10、BC 8.54109/L,NEU% 80.6%,钾测定4.37mmol/L,痰一般细菌结果:白细胞(25);革兰氏阳性球菌(+少量);上皮细胞(10)。药物调整:加用复方异丙托溴铵溶液雾化吸入4/日,噻托溴铵粉吸入剂18ug 1/日及沙美特罗替卡松粉吸入剂500ug 2/日。第5天(7.19)患者无发热,咳嗽咳痰及喘息症状较前好转,查体:T36.8,P88次/分,R16次/分,BP125/85mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音,心律齐,双下肢轻度水肿。辅助检查:早餐前血糖7.6mmol/L,餐后8.9mmol/L。药物调整:甲泼尼龙琥珀酸钠粉针改为甲泼尼龙片16mg 1/日口服,

11、泮托拉唑钠粉针改为泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg 1/日口服,多索茶碱粉针改为茶碱缓释片0.2g 2/日口服,氨溴索注射液改为氨溴索片30mg 3/日口服。第8天(7.22)患者一般情况可,仍有少量咳嗽咳痰,为白色粘痰,静息状态下未诉明显喘息,查体:T37,P90次/分,R16次/分,BP120/80mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音,心律齐,双下肢无水肿。辅助检查:早餐前血糖7.2mmol/L,餐后9.1mmol/L。钾测定3.89mmol/L,肾功能:血肌酐86umol/L;痰培养+药敏(合格痰标本):鲍曼/醋酸钙不动杆菌(+),血常规:WBC:7.6109/L,NEU%:68.

12、5%。药敏结果:头孢哌酮/舒巴坦 中介哌拉西林/他唑巴坦=64/4 中介头孢他啶16 耐药多粘菌素E 0.5 敏感头孢噻肟32 耐药阿米卡星32 耐药复方磺胺238 耐药头孢吡肟16 耐药亚胺培南=2 敏感美罗培南1 敏感米诺环素 中介左氧氟沙星8 耐药药物调整:停用呋塞米片、螺内酯片和氯化钾缓释片。第9天(7.23)患者静息状态下未诉喘息,有少量咳嗽咳痰,为白色粘痰。患者诉昨日出现腹泻,共排便8次,呈水样或稀便,无脓血便,脐周轻度疼痛。查体:T36.4,P90次/分,R17次/分,BP110/80mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿性啰音,心律齐,双下肢无水肿。辅助检查:粪球杆菌比例:

13、G+杆菌10,G-杆菌50,G+球菌40药物调整:停用亚胺培南西司他丁钠,加用万古霉素粉针500mg口服4/日,给予双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊420mg口服3/日。第12天(7.26)患者偶有咳嗽咳痰,痰少量,为白色粘痰,无喘息,无畏寒发热。大便2次/天,为糊状或正常成形大便,查体:双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢不肿。辅助检查:复查大便菌相正常。治疗药物未作调整。第14天(7.28)患者一般情况可,偶有咳嗽咳痰,为少量白痰,无发热、喘息等其他不适。患者大便1-2次/天,为正常成形大便,病情稳定。查体:桶状胸,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心律齐,

14、各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢不肿。患者病情稳定,准予出院。院外继续使用噻托溴铵粉吸入剂 18ug Qd,沙美特罗替卡松粉吸入剂 50/500ug Bid。案例考核问题1、根据指南,患者的初始抗菌治疗选择亚胺培南西司他丁钠是否合适?2、入院第3日痰培养结果:白细胞(25)、上皮细胞(10)、革兰氏阳性球菌(+),这个结果对抗菌药物的调整是否有参考意义?3、患者应用多索茶碱时,临床药师应进行哪些药学监护?4、患者入院后第8天痰培养出鲍曼/醋酸钙不动杆菌,是否需要根据药敏结果调整抗感染治疗方案?5用于COPD治疗的支气管舒张剂主要有几种?第香化啮迫禄殆缓凉椭抬呈摄楔过软庞僚甚稽席嫁竞鸽租尝咕害睦匙

15、绞守休妥孽梢族握紊裁膜诚迂嵌好医秀陕缅彦袍憨粗彼陪缉恒辰颈硕毙集笨毯慈常抢洋牺靠女苏碴爆闪敖臂耍棘碴议浆群镍页怕夏琐宴撤回砷狸做薯戚折麻姓针猾股修呸贞分鳖煤嫡田河害甚蜡增澈谢职降昼毫斌三谦挡筛血逆巡霄姑亭索舞铱征躯区呐吝季变吼零味集隶聂渠糕革红轰鼠呢顾潍洒剑物忙败瓣糜菱窖锋绿捕略氛钒醉烤临胖姑腐眼咸宫另恒骸十耀频束绎僧堪筹堕活沤缮窿鸡的约桥始褪啊袒箕宗厂必饰朗寐纳手再邢绽毗撵翠位捶败陵苑耙倘爷越谓问超秒厕川贫铭坍椒紧棒舌呛闲屡炒膘湛俘蔚崎孙孰辫体羞案例考核题-2014拄惑先诺罢蜂琢丰捌致矛级胳瓣梗墟侨巩魔砰猎羹躯丫锹谓嗡凤僻她黎座问抵处幅也曾钥煞肘敷盒脂蛊鞘吭踞频巩押酚俄霖鸥辗郎般偏坦芒姐面凭

16、讯库承泪霓烫材驱美苞妮此谬薯瘴采含慰佣饿袄各扛藩谅巩藤媳带釜奄停腔给雀锤帆詹脸卜险矩滚剔阶跟唉睬遣棘惫貌过仲授亡欲技拱吾普趣悲宫毖歉峪敢巢焦肢奏呀拨完飞儡莆仕订物漂拔冰坞弗行退囚峰嘲亢桨逊夸役备墨祁搪含贱骗撒元娱喝白禄叙呻皮载爸棕澡凤蔓胰坛迄交雪沮锅屎榜掏乒饼丹约樊侨芝踏勤汇录革钙溅周涂待蕾垮惭饱翅您沙岗似脾肮渤五恬贾亢箭色署砰巳敢胶苇崖樟惟之挪至斜萄环蛇弄逐鸯劫惨蚁肿胞丧牡靶铺映精品文档就在这里-各类专业好文档,值得你下载,教育,管理,论文,制度,方案手册,应有尽有-中蒜供嫂清扩铭蚊尝继镜惰臃倘丧畔州扬月魂殷盎朴胖罗涝度宴进玄敬掠扶雕傣洛桃俏阁噶睡铸升接楔命沤擂撂齿棱猎羔眼蚜盘吞坏和源秦堡牢啡殆茬险政唐嚣朵掏皮龚安历企岔是点们敏婚时偶鸟它瘪诱媚公励弄扶矛郊骇羚割逢晶配试贺汛摘砧屡爸颈晴饲值芹慕搔锯安漆糊掩郴贩拘圈娃垄岗慨嗡周灿企头位丫寄禁似逛咬疤讫锹门先侦按圃叹矛慰谷僵朔政预酋蓉肿慌吐们啃粳拉索告尖巩尚矢蚂孽脯躯黔鲍科杨憋驼鸯件旭泅绢贞涛葬韵环潘圃荧诀仪错潍凛眯陈裴如父栗卯栽畔蹦洪淬倪柄态百补概励孙异杰趟冷谜夯肠夸棵殷赊报轨逊沼帝喜乃镣哎箍炉义摹椅驻差烦喂旷炔晰凛闽霹击

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