心血管系统常见病的药物治疗(指南版本).ppt

心血管系统常见病的药物治疗第一节 高血压病第二节 冠心病第三节 心力衰竭分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压(轻度)14015990992级高血压(中度)1601791001093级高血压(重度)160110单纯收缩期高血压14090血压水平的定义和分类注：当收注：当收缩压与舒与舒张压属不同属不同级别时，应该取取较高的高的级别分分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和血压是不是越低越好？血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血血压变异性（异性（BPV）的关注血血压测量方法量方法诊室血压诊室血压诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况动态血压动态血压反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异家庭自测血压家庭自测血压可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异中国高血压防治指南2010修订版中国高血中国高血压流行病学流行病学变化化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势我国高血我国高血压控制率落后于控制率落后于发达国家达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者中国高血压人群的特点中国高血压人群的特点u绝大多数是轻、中度血压升高(90%)u轻度血压升高占60%以上u正常血压(130/80mmHg白天135/85mmHg夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg白天135/85mmHg夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重更加重视动态血血压监测实验室检查的更新实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）更加重更加重视对早期心血管危早期心血管危险因素的因素的检测高血高血压患者心血管患者心血管风险分分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划将合并糖尿病患者划为很高危人群很高危人群影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压（高血压（1-3级）级）男性男性 55岁；女性岁；女性 65岁岁吸烟吸烟糖耐量受损：糖耐量受损：2小时血糖小时血糖7.8-11.0 mmol/L和和/或空腹血糖异常（或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄10 mol/L心血管危险因素心血管危险因素中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版注：黄色字体为新增或改变注：黄色字体为新增或改变；删去：缺乏体力活动、删去：缺乏体力活动、CRP各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC72009ESH/ESC2009日本2010中国SBP/DBP脉压-年龄吸烟血脂异常空腹血糖糖尿病5.66.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常eGFR102cm,女88cmBMI25kg/m2男90cm,女85cm代谢综合征-缺乏体力活动-早年发CVD家族史同型半胱氨酸-影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）注：黄色字体为新增或改变；注：黄色字体为新增或改变；删去：删去：X线诊断线诊断LVH左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI男男 125,女女 120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%高血压治疗策略的转变高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的降压血压的降压药物，使血压达到治疗目标药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念l l标准目标标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制控制2424小时血压小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他控制其他的可逆性危险因素的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l l基本目标基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降常用降压药物物较2005年指南年指南调整的整的药物品种物品种降压药物种类新增药物删掉的药物CCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片尼索地平ACEI喹那普利、群多普利、地拉普利ARB利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育”受体阻滞剂美托洛尔缓释片常用降常用降压药物物较2005年年新增新增“固定配比复方固定配比复方制剂制剂”固定配比复方制剂：l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。l与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择ARB&ACEIARB&ACEI适应症得到扩展适应症得到扩展适应症得到扩展适应症得到扩展分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类)老老年年高高血血压压、周周围围血血管管病病、单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压、稳稳定定性性心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、冠冠状状动动脉脉粥粥样硬化（去掉：妊娠）样硬化（去掉：妊娠）无无快速型心律失常快速型心律失常,心力衰竭心力衰竭CCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心心力力衰衰竭竭、冠冠心心病病、左左心心室室肥肥厚厚、左左心心室室功功能能不不全全、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、非非糖糖尿尿病病肾肾病病、糖糖尿尿病肾病、病肾病、蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋蛋白白尿尿、冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭、左左心心室室肥肥厚厚、心心房房颤颤动动预预防防、ACEIACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心心力力衰衰竭竭、老老年年高高血血压压、高高龄龄老老年年高高血血压压、单单纯收缩期高血压纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死后后、快快速速性性心心律律失失常常、慢慢性性心力衰竭心力衰竭（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、周周围围血血管管病病、糖耐量低减、运动员糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭 F C+A A+D C+B F C+A A+D C+B C+D C+D C+A A+D C+D C+B C+A A+D C+D C+B F F F F C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+C A D B C A D B 确诊高血压确诊高血压血压160/100mmHg低危患者 血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程降压治疗流程强调血压强调血压强调血压强调血压 160/100mmHg160/100mmHg或高危患者起始联合或高危患者起始联合或高危患者起始联合或高危患者起始联合联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考明确明确优化的化的联合治合治疗方案的推荐方案的推荐提出固定配比复方是治提出固定配比复方是治疗的新的新趋势优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARBD-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEID-CCB+ACEI 阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 D-CCB+D-CCB+阻滞剂阻滞剂特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90mmHg受体阻滞剂，ACEI，代谢综合征代谢综合征我国代我国代谢综合征患病率随着年合征患病率随着年龄增加而升高，至增加而升高，至65岁达高峰，达高峰，50岁之前男性高于女性，而之前男性高于女性，而50岁之后之后则相反；此外，相反；此外，还存在存在显著的地区著的地区差异，北方高于南方差异，北方高于南方(14.6%vs 10.9%),城市高于城市高于农村村(9.7%vs 4.6%)。诊诊断断断断标标准准准准：我国成人代：我国成人代谢综合征合征诊断如下：腰断如下：腰围，男性，男性90 cm,女女性性85 cm;BP130/85 mmHg，或有高血，或有高血压病史病史;TG1.7 mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;空腹血糖空腹血糖 6.1 mmol/L,糖糖负荷荷2h血糖血糖7.8 mmol/L,或有糖尿病史。或有糖尿病史。满足上述足上述3项者即可作出者即可作出诊断。断。我国代我国代谢综合征主要合征主要类型以肥胖合并高血型以肥胖合并高血压和血脂异常最和血脂异常最为常常见，占占53.7%，其次，其次为肥胖合并糖代肥胖合并糖代谢异常和高血异常和高血压，占，占30.5%。儿童与青少年高血压儿童与青少年高血压诊断：儿童断：儿童测量坐位右上臂肱量坐位右上臂肱动脉血脉血压。选择合适袖合适袖带对于儿童血于儿童血压的准确的准确测量非常重要。量非常重要。建建议实际测量中同量中同时记录K4和和K5。治治疗：绝大多数高血大多数高血压儿童通儿童通过非非药物治物治疗即可达到血即可达到血压控制目控制目标。高血高血压儿童如果合并下述儿童如果合并下述1种及以上情况，种及以上情况，则需要开始需要开始药物治物治疗：出出现高血高血压临床症状，床症状，继发性高血性高血压，出，出现高血高血压靶器官的靶器官的损害，害，糖尿病，非糖尿病，非药物治物治疗6个月后无效者。个月后无效者。儿童高血儿童高血压药物治物治疗的原的原则是从是从单一用一用药、小、小剂量开始。量开始。ACEI或或ARB和和CCB在在标准准剂量下量下较少少发生不良反生不良反应，通常作，通常作为首首选的儿科抗的儿科抗高血高血压药物。物。血压随年龄变化及儿童高血压血压随年龄变化及儿童高血压3-5岁：血：血压多次超多次超过116/76毫米汞柱毫米汞柱6-9岁：血：血压超超过122/78毫米汞柱毫米汞柱10-12岁：血：血压超超过126/82毫米汞柱毫米汞柱13-15岁：血：血压超超过136/86毫米汞柱毫米汞柱不不论男女，血男女，血压都会随年都会随年龄增增长而升高。如新生儿收而升高。如新生儿收缩压仅为40左右，左右，出生后第一个月末出生后第一个月末时约可达可达80，12岁时约为100，17岁时已可达已可达120，至，至60岁收收缩压平均平均约为140mmHg。血血压标准随年准随年龄增大而增大，增大而增大，60岁后每后每10年提高年提高5。80y：140-155/90-95mmHg,这个范个范围内是可以接受的，最高不超内是可以接受的，最高不超过160/100mmHg。2010年中国高血年中国高血压防治指南防治指南9项要点要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。需要深入探讨和研究的领域需要深入探讨和研究的领域（1）高血）高血压患者的危患者的危险分分层依据；依据；（2）不同危）不同危险水平患者的血水平患者的血压控制目控制目标；（3）不同）不同层次医次医疗机构机构药物治物治疗最佳方案的探最佳方案的探讨；（4）血）血压测量方法及量方法及设备研制和研制和评估；估；（5）血）血压变异的意异的意义及其及其评估方法；估方法；（6）现有降有降压药物物长期期应用效果的用效果的评估和比估和比较；（7）某些高危患者的降）某些高危患者的降压目目标；（8）高血）高血压及心血管病患者及心血管病患者综合防治方案；合防治方案；（9）新危）新危险因素致病机制和干因素致病机制和干预措施研究；措施研究；（10）特殊人群（老年、儿童、孕）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血）高血压流行病和防治；流行病和防治；（11）工作）工作场所和社区高血所和社区高血压防治模式探防治模式探讨；（12）高血）高血压药物基因物基因组学研究；学研究；（13）置入）置入颈动脉脉窦刺激刺激仪、肾脏交感神交感神经消融消融术等控制等控制难治性高血治性高血压的效果。的效果。病例讨论病例讨论1-1患者，男，患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y，PE:BP180/102，无明显心、脑、肾、眼底等器官的器质性损，无明显心、脑、肾、眼底等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史讨论：讨论：(1)请作出临床诊断请作出临床诊断(病名，病情分类，分期，临床类型，危病名，病情分类，分期，临床类型，危险程度险程度)(2)其病因是什么？其病因是什么？(3)请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物病例讨论病例讨论1-2本例医生处方：本例医生处方：苯那普利苯那普利10mg 1次次/d，氢氯噻嗪，氢氯噻嗪25mg 1次次/d讨论：讨论：（1）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点缺点（2）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？比较自己所选处方与实际用药之间的差别，比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点分析各自的优缺点对于老年人高血压，首选中效利尿药，如果是轻度高血压，往对于老年人高血压，首选中效利尿药，如果是轻度高血压，往往即可起效。但本例为中度高血压，常需再增加一种药物，可往即可起效。但本例为中度高血压，常需再增加一种药物，可从从受体阻断药、钙拮抗药、受体阻断药、钙拮抗药、受体阻断药、血管紧张素转换酶受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂（抑制剂（ACEIs）中选择一种与之配伍）中选择一种与之配伍长期使用噻嗪类利尿剂可引起低血钾、高尿酸血症、高血脂和长期使用噻嗪类利尿剂可引起低血钾、高尿酸血症、高血脂和高血糖，老年人对此更为敏感，高血糖，老年人对此更为敏感，受体阻断药可引起血脂改变受体阻断药可引起血脂改变和血糖异常，或对心血管的异常抑制，对老年人需慎用和血糖异常，或对心血管的异常抑制，对老年人需慎用钙拮抗药也可引起便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过钙拮抗药也可引起便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一般不首选速，一般不首选受体阻断药的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，受体阻断药的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选对老人不是首选噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEIs联合应用时，后者对心脏无明显抑制，联合应用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无明显影响，还具有保钾降也无体位性低血压问题，对代谢也无明显影响，还具有保钾降尿酸作用，所以较为合适尿酸作用，所以较为合适苯那普利为一苯那普利为一 ACEIs,本例医生选用苯那普利与氢氯噻嗪配伍，本例医生选用苯那普利与氢氯噻嗪配伍，是一种比较合理的组合是一种比较合理的组合 该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？如何避免？苯那普利可引起低血压症状，特别是因长期应用利尿剂，或饮苯那普利可引起低血压症状，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例患者所用苯那普利起始剂量建议象。本例患者所用苯那普利起始剂量建议5 mg/d5 mg/d为宜，如有可为宜，如有可能，应用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用能，应用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用2-3d2-3d，必要时再重新应，必要时再重新应用用氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量言，起始剂量12.5 mg/d12.5 mg/d是适宜的是适宜的 苯那普利不宜与何种利尿药合用？苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？为什么？由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过5.5mol/L时，苯那普利应停用时，苯那普利应停用 思考题思考题1高血压的诊断标准如何？高血压的诊断标准如何？2高血压如何分类？高血压如何分类？3高血压的治疗高血压的治疗目标目标是什么？是什么？4高血压的高血压的基本基本治疗原则治疗原则5.高血压的药物治疗原则高血压的药物治疗原则6.影响高血压预后的因素有哪些？影响高血压预后的因素有哪些？7.2010中国高血压诊疗指南的要点有哪些？中国高血压诊疗指南的要点有哪些？心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。表现。常见于冠脉常见于冠脉至少一支主要分支管腔狭窄在至少一支主要分支管腔狭窄在50%50%以上的患者，以上的患者，当当体力体力/精神精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油硝酸甘油/速速效救心丸效救心丸”可缓解。可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化发因素在数周内无显著变化第二节第二节 冠心病和心绞痛冠心病和心绞痛泡沫泡沫泡沫泡沫细细胞胞胞胞脂脂脂脂纹纹轻轻度度度度病病病病变变动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变/破裂破裂破裂破裂动脉粥脉粥样硬化的硬化的进程程以下几种情况临床上需注意鉴别心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；肥厚型心肌病；未控制的高血压；甲状腺功能亢迸；严重贫血等患者；冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等），临床医师务须加以仔细鉴别。对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:（一）对适应证的建议：I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。（二）对证据来源的水平表达：证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。诊断与危险分层的评价诊断与危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，的特点来估计冠心病的可能性，病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。及分层危险评价的依据。一、病史及体格检查u病史：部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解冠心病相关危险因素冠心病相关危险因素1.年龄年龄与性别：与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。率低于男性，绝经期后与男性相等。2.高高脂血症脂血症：是年龄外冠心病：是年龄外冠心病最重要预测因素最重要预测因素。TC&LDLC 和和冠心病事件的危险性之间冠心病事件的危险性之间存在密切存在密切的关系。的关系。LDLC升高升高1%,患患冠心病的危险性增加冠心病的危险性增加2-3%。TG是是冠心病的独立预测因子冠心病的独立预测因子3.高血压：高血压：SBP比比DBP更更能预测冠心病事件能预测冠心病事件。4.吸烟：重要吸烟：重要危险因素危险因素，最，最可避免的死亡原因可避免的死亡原因。5.糖尿病：糖尿病：CHD占糖尿病占糖尿病人所有死亡原因和住院率的近人所有死亡原因和住院率的近80%。6.肥胖肥胖：已明确：已明确为为CHD首要首要危险因素，可增加冠心病死亡率。危险因素，可增加冠心病死亡率。7.久久坐生活方式坐生活方式：冠心病：冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。的发生和死亡危险性将翻一倍。8.遗传遗传，饮酒，环境因素等。，饮酒，环境因素等。加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状2、体格检查、体格检查稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。及双肺底啰音。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。断。二、基本实验室检查二、基本实验室检查1.了解了解冠心病危险因素冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及及TG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。2.了解了解有无贫血有无贫血(可诱发可诱发心绞痛心绞痛):血红蛋白。血红蛋白。3.甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。4.行行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。影前进行。5.胸胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或或CTnI)、肌酸激酶肌酸激酶(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。合征相鉴别。三、心电图检查三、心电图检查 1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。2.静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。3.静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV四、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3)评估心肌缺血范围。IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。六、负荷试验(一)心电图运动试验1.适应证：I类推荐:(1)怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的；(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的；(3)确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐：血管重建治疗后症状明显复发者。2.禁忌证：AMI早期、末经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室阻滞、未控制的心衰、急性肺栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。3.需终止试验情况：(1)出现明显症状(胸痛、乏力、气短、跛行)；症状伴有意义的ST段变化；(2)ST段明显压低0.2mV为终止运动实验的相对指征；0.4mV为终止运动的绝对指征；(3)ST段抬高0.1mV；(4)出现有意义的心律失常；收缩压持续降低10mmhg或血压明显升高(收缩压250mmhg或舒张压115mmhg)；(5)已达目标心率