【PPT】-糖尿病视网膜病变手术治疗.ppt

糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变手术治疗手术治疗复旦大学附属眼耳鼻喉科医院复旦大学附属眼耳鼻喉科医院陈钦元陈钦元一，糖尿病视网膜病变概况一，糖尿病视网膜病变概况发病率发病率发病机理发病机理形态形态分期分期转归转归治疗治疗DRDR的发病情况的发病情况糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高常人高2525倍。倍。糖尿病的人群发病率糖尿病的人群发病率,发达国家发达国家 9%,9%,我我国（城市）国（城市）3-7%3-7%糖尿病例的糖尿病例的DRDR发病率约发病率约15%15%；1515年后增年后增至至8080 危险因素：危险因素：高血糖高血糖 高血压高血压 尿蛋白尿蛋白 其他：年龄、病程其他：年龄、病程DRDR的发病机理的发病机理视网膜微血管病变视网膜微血管病变毛细血管阻塞毛细血管阻塞 高血粘度高血粘度 高血小板凝聚力高血小板凝聚力 血管腔变窄血管腔变窄/粗细不均粗细不均毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 周细胞消失周细胞消失 血眼屏障破坏血眼屏障破坏DRDR的发病机理的发病机理玻璃体病变玻璃体病变 玻璃体液化玻璃体液化 不完全性不完全性PVDPVDDRDR的眼底形态的眼底形态 出血微出血微/血管瘤血管瘤水肿水肿/渗出渗出棉毛斑棉毛斑新生血管新生血管 （视网膜（视网膜/视乳头）视乳头）纤维血管膜增殖纤维血管膜增殖牵引性牵引性RDRD黄斑水肿黄斑水肿DR DR 的的 分分 期期国际分期标准（三期）国际分期标准（三期）非增殖期非增殖期 增殖前期增殖前期 增殖期增殖期 无无/有小片缺血区有小片缺血区 大片缺血区大片缺血区 大量新生血管大量新生血管 少量新生血管少量新生血管 纤维血管膜牵引纤维血管膜牵引RDRD DRDR的分期的分期全国眼底病学组分期标准全国眼底病学组分期标准 1984 1984年（二型六期）年（二型六期）单纯型单纯型 增殖型增殖型1.1.出血斑点出血斑点/微血管瘤微血管瘤 4.4.新生血管新生血管/玻血玻血2.2.伴硬性渗出伴硬性渗出 5.5.伴增殖伴增殖3.3.伴棉毛斑伴棉毛斑 6.6.伴牵引伴牵引RDRD增殖性病变的转归增殖性病变的转归玻璃体液化玻璃体液化玻璃体液化腔玻璃体液化腔视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管新生血管不完全不完全PVDPVD纤维血管膜纤维血管膜玻血玻血牵引视网膜牵引视网膜增殖性玻璃体视网膜病变增殖性玻璃体视网膜病变新生血管性青光眼新生血管性青光眼DRDRPDRPDRDRDR的主要并发症的主要并发症玻璃体出血玻璃体出血牵引性牵引性RDRD新生血管性青光眼新生血管性青光眼DRSDRS研究提示研究提示 高危高危PDRPDR（有高度视力丧失危险有高度视力丧失危险）具备以下四者之三：具备以下四者之三：1,1,网膜前网膜前 玻璃体出血玻璃体出血 2,2,眼底出现新生血管眼底出现新生血管 3,3,新生血管位于视乳头或距乳头新生血管位于视乳头或距乳头1PD1PD以内以内 4,4,中中 重度的新生血管重度的新生血管 PRP PRP可减少可减少50%50%视力丧失的危险视力丧失的危险DRDR 的光凝治疗的光凝治疗 适应症适应症 背景期：部分光凝（根据背景期：部分光凝（根据FAGFAG）增殖前期增殖前期/增殖期：增殖期：PRPPRP 黄斑水肿：黄斑水肿：MGPMGPDRDR的治疗现状的治疗现状DMDM患者忽视眼部并发症患者忽视眼部并发症没有正规的治疗方案没有正规的治疗方案 没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机手术）和时机不重视随访不重视随访二，二，PDR PDR 的手术治疗的手术治疗病变特点病变特点手术目的手术目的适应症适应症主要操作方法主要操作方法术后并发症术后并发症1.PDR 1.PDR 病变特点病变特点网膜出血、水肿、血管闭塞网膜出血、水肿、血管闭塞玻璃体不完全后脱离玻璃体不完全后脱离血管纤维膜增生血管纤维膜增生V-RV-R粘连含血管粘连含血管牵引性牵引性RDRD 手术难度大手术难度大 并发症多而严重并发症多而严重 2.手术适应症手术适应症严重难吸收的玻血严重难吸收的玻血玻璃体机化伴玻璃体机化伴V-RV-R牵引牵引黄斑前黄斑前/下出血下出血早期的虹膜红变早期的虹膜红变 3.3.手术主要操作方法手术主要操作方法手术要求手术要求:切除全部玻璃体切除全部玻璃体剥除剥除/分割全部前膜分割全部前膜全视网膜光凝全视网膜光凝 (术后术后FFAG 补充激光补充激光)4.4.术中填充物的使用术中填充物的使用重水重水气体气体硅油硅油重水的应用重水的应用适应证：适应证：视网膜活动性出血，有利止血。视网膜活动性出血，有利止血。分离膜，有利剥膜。分离膜，有利剥膜。视网膜水肿视网膜水肿/脱离，使视网膜紧贴色素上皮，脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。有利光凝。术毕取尽眼内重水术毕取尽眼内重水气体的应用气体的应用视网膜有裂孔视网膜有裂孔视网膜水肿视网膜水肿/脱离脱离硅油的应用硅油的应用严重严重PDRPDR：成片纤维血管膜：成片纤维血管膜22个象限个象限显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、乳头上乳头上 前新生血管襻前新生血管襻网膜前或下有较多无法清除的积血网膜前或下有较多无法清除的积血多处视网膜裂孔多处视网膜裂孔易出血易出血独眼独眼全身情况差全身情况差硅油的作用硅油的作用持久顶压：有利网膜复位、减少出血持久顶压：有利网膜复位、减少出血术后及时补激光术后及时补激光阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管?玻璃体腔透明度增加玻璃体腔透明度增加环扎的应用环扎的应用周边增殖的玻璃体残留较多周边增殖的玻璃体残留较多周边牵引未能完全松解周边牵引未能完全松解周边多发性视网膜变性周边多发性视网膜变性/裂孔裂孔(尤其下方尤其下方)5.5.手术并发症手术并发症术中并发症术中并发症术后并发症术后并发症术中并发症术中并发症(1)(1)角膜混浊角膜混浊:眼内压高眼内压高 上皮水肿上皮水肿眼内压低眼内压低 后弹力膜皱褶后弹力膜皱褶处理处理：1，尽量稳定眼内压。尽量稳定眼内压。2 2，刮去上皮。，刮去上皮。3 3，无晶体眼，前房注透明质酸钠。，无晶体眼，前房注透明质酸钠。术中并发症术中并发症(2)(2)晶体混浊：晶体混浊：后囊压迹后囊压迹局限混浊局限混浊全混全混羽毛样混浊羽毛样混浊处理处理1.1.尽量保留较透明的晶状体尽量保留较透明的晶状体2.2.晶状体摘除者保留完整前晶状体摘除者保留完整前/后囊膜后囊膜3.3.植入人工晶体植入人工晶体 灌注液内每灌注液内每500ml500ml加加5050葡萄糖葡萄糖3-4ml3-4ml，可减，可减少术中或术后晶状体混浊。少术中或术后晶状体混浊。术中并发症术中并发症(3)(3)瞳孔缩小瞳孔缩小：眼内压低眼内压低虹膜受刺激虹膜受刺激处理：处理：1 1，滴扩瞳剂，滴扩瞳剂2 2，灌注液内每，灌注液内每500ml500ml加肾上腺素加肾上腺素0.1ml0.1ml3 3，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔术中并发症术中并发症(4)(4)眼内出血：眼内出血：眼内压低眼内压低损伤血管损伤血管全身凝血机制差全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂肾功能差、长期服抗凝剂)处理：处理：1,1,电凝出血点电凝出血点2,2,升高灌注压升高灌注压3,3,应用重水应用重水4,4,全身用止血剂全身用止血剂术中并发症术中并发症(5)(5)视网膜裂孔：视网膜裂孔：器械损伤器械损伤膜的牵引膜的牵引基底玻璃体牵拉基底玻璃体牵拉处理：1，清除孔周前膜，清除孔周前膜2，光，光/冷凝冷凝3，气体，气体/硅油填充硅油填充术后并发症术后并发症(1)(1)玻璃体出血：玻璃体出血：I I型糖尿病型糖尿病伴高血压伴高血压/肾功能差肾功能差术中止血术中止血/光凝不充分光凝不充分气体填充气体填充处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术1 1，2 2周一周一2 2月积血不吸收月积血不吸收2 2，出现大量血影细胞，出现大量血影细胞3 3，眼内压升高，眼内压升高4 4，B B超提示眼底有增殖病变超提示眼底有增殖病变术后并发症术后并发症(2)(2)眼内压升高眼内压升高:角膜角膜滤帘水肿滤帘水肿(20-40(20-40有高眼压有高眼压)PRPPRP，约，约3131发生房角关闭发生房角关闭(大量光凝大量光凝 脉络膜脉络膜V V回回流流 睫状体肿胀睫状体肿胀 房角关闭房角关闭)气体膨胀气体膨胀/硅油过量或乳化硅油过量或乳化血影细胞血影细胞,虹膜红变虹膜红变(新生血管性青光眼新生血管性青光眼)环扎环扎处理：处理：1,1,药物药物2,2,对因治疗对因治疗3,3,手术手术新生血管性青光眼新生血管性青光眼 是导致术后失明的主要并发症之一是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约发生率约1818一一3333与晶状体有关：有晶状体与晶状体有关：有晶状体(IOL)/(IOL)/囊膜完整眼发生率低囊膜完整眼发生率低与周边玻璃体视网膜增殖有关与周边玻璃体视网膜增殖有关与有无硅油无关与有无硅油无关 中华眼底病杂志中华眼底病杂志 2002.3.Vol l8 No.1 2002.3.Vol l8 No.1处理：处理：1,1,补充眼底光凝补充眼底光凝2,2,降压药物降压药物3,3,手术手术术后其他并发症术后其他并发症角膜病变角膜病变白内障白内障视网膜脱离视网膜脱离葡萄膜反应葡萄膜反应/眼内炎眼内炎中央动脉阻塞中央动脉阻塞视神经萎缩视神经萎缩术后血糖变化术后血糖变化术后术后1-2h1-2h达高峰，以后下降，第达高峰，以后下降，第5 5天回落天回落至术前水平。至术前水平。术后血糖变化与病程、术前血糖水平、术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。手术时间及麻醉效果等有关。术后血糖升高与术后手术并发症有直接术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系关系手术的价值手术的价值-手术后视力手术后视力 视力改善视力改善 0.l 失明失明黄斑未受累黄斑未受累 5183%4062%517%黄斑受牵拉黄斑受牵拉 5980%2158%1119%牵引网脱牵引网脱3253%2536%923%手术有希望保持手术有希望保持/提高视力提高视力中华眼底病杂志中华眼底病杂志 Vol 17.No 32O&9X$+49OV!&nn4AL6hcUIgPqvSMC(aa79ZJY#+(xYAnInYDQGIuCFQ&9UmQx(CuRlULVrL(fjo21iG!54JWbV&jYL2F*&h5wCj+7Uk840)-vEG4DEaKKMfYz6H&JMPgGDL&yXNIJI!DbPeq3RjFTYqM7NeGHEykr6%-gmQfJ+UW3MFG0XkkOneVv*(-67Vazru*!XrV!%ytEH+HBYp6pQ!&!yQ8FjF(SH2SA$U9ADaOlZtQ#o40cR4(*&4ge5ZA2InOIT+TiBwR)Fz&jHlbPi)t!rV)18wnPB&L4E2d-*q3PMR6RO7ddqLSpflRD(wxp8HU2!WMU01TF9QIX3cUGyRtiDOb%zIomG$v%RXsMAuXJQ6m!i6p4BlqjI!hb30BdHeN3TZWw9zaH6m!ghb-5XPFJBkyUdpBE9HL*IZzfvSxUQa#p%#$HKqp0HdxUGG76gMVTiTQ&Qa7TuOAQ1o+oj(NjLUVSu3sX75h+1P$aC13rgC6c8R4z4DADnPuLWuF2rbkNgK$q)$Iy!BQJOf%zJYLl&y&uCBpPaVMh)ncF+EaXNQuLVVidoVno4QE6)R*a%$dv6QfUhyK)SzJetm0PHyjOrHuSfkEOy)Lx$Fzm2&fN2Bh3yU0D#9)5uOYMves-Ddac(9E%kuvhN&mRF%&lwddZ-AoC+Z+N)SyxQoHsGZUol-&!FdI-&owmk)w2Rbe9M)aGaYqeIWuDoBE0a-XNb5x1+t318-ML#g1qQA&io2VRG%oJ!BX2wp!JCU(IqEJC7puQX-9$K$wuB2SfWu%JpPgE9UX*yf+&TO4FfzuRYc7FaqxByOv1TNC1QOA%9&Hl9-vR7p+GrsbHHhDhM0gQ)robcvl4K&shNhl6!5MeVX8695tuUYxK&fXUU-SwSuFNUvVRDB!nPwcG!Fh!&Qo3Q$MIP2LwVKxx-Af6MZMXr4nXYvzQ#zK!P5eFy8FJQtrR0Dm9i4ujdCiApBSbFT%ZtvU0lB0%kxbdkh0#JaL-85JeD-CVPW%)o#chRLozFtiCfigLMiNs2URX9g7ICnYGTs0zZRVrkPRWK1!$pV*4!L)zh%aENoku6qrSaeS+MHmmz2*w8u3gKQQk0W(6KbvyFp&Zdzm!b51nRFAHe9ISMa7P79ueJ1dche!j7DGS0Q*pi%!kMwH%8BUS8Y&JYBhP(ObTZu)Lg#n(tlZtD8dO*GqlKr!TmY*fay+)fY%#XMEjhBSxMKkhGGpqF7i7a9$DHS(Aq-#zG6D9a)p18G#Sd*otiNSx-a3CTt-cvFa#We7dVWJSeMjkDZro!XPT8x0Kxa$I5xB79EP&E%+2PDl!KSqKNMP+8u0g$YwtwP7thN4Dx(PeaEf%AiBOqEXLLug&+x-5paxtJNk*z6D#Q&b$HQdFhqq!29(0VC67aepmdCa-WoyPUsjar(G7OutGc8l-iCnmfw50l4qm$fHRC7hkBmGug8Dj2AdTyxjp9K8jo!HmaO4qujmR1JncCUOon0mm#urJJ2w6luC7KlFXaBvfx&geRc8aBtLE*3vH72&f3jJZbVRpMAfJo-fvOmBn#gBXl4uBLz8OcA18Iah9O&ZPG6nRDRwr7aJyT7ySjjxQ1K9MYEs#rFlPt+NH5Qn4TBc1%Oeubp5nFQsvq)uMjH%#o06dGT*LFzBgmu1JzSG3yLpkyqY6gHRaT+)E5q-ZqdysUBmxpFG7$ROEp0S)K4Lp#VhHINJDHabb2oFzXcEI8WpR&(fYcPgPG7P+rkHH$RgbTD0h7h7(T$28vEV(q6gwUhzz+Ni1geHR!CiqQOZ!mb3LKe*w2RAYlD*e7*-$uC7bTh$rvTX3or8y65hj27R)dZe%XK&P&D*(C%rYt$!%poXrH6d9Y-mrO6(%2RUI#hOT&WNeRy*3*drU0rJk*Al%k&*biH8*eS5KS1fc53!$C(u-+p!m4#7hHfH2hJ6N47eP+mKhxsg78ORePQKsuc6yOY&TTm2nzbh*No!ZdOG(WY9T+5+ORQBTJAsov4qGY*)nNnKSKs(WIAXg(jYj0r0TezcBm(1wYBT0MYR1qdzCIvqUo5$a*vT7a-EIGx3!MUUT7rI4hx2Agl2vxEZt($FnKKv44k)q#eA*jdP(XyKl6Ff$YQvtd6z*rr8bUCpEcQT-*29zIRSiLc3OG#2(mom&zzKRkamgv!6$KVB-Hw7&B&)-Amwd*S93W)uv1+deb#z(pR#SnFy5!cvNNZ8Jegan5x9ZHjfsM(5eCL*bIf2&iBFIVrF9ROiyh8EsiFyqZzhUCP9aqzeK#MLZ456!a(Z7ETQxEku(jXo1Ddn2zX&d3RTOCEE7ONpvR3ozYStkJHgGzrEwQ!e1SBP81Xwy%clXhlUns(-AiuRpbr%98A$(-0Zyw)L6W*DEXJP!CoP5cJwr6aHzsH5VEe68r%ITDvDg%U-EhrfKUP2yCkhim#H0MAlm28JT45sjN4uFeMy4sXBaDIfPdL4eCS4bgB2+zZDtDy+E$DcZHjSjOrfE#SbB-0-v3lNEl#jlmSNTJqG1Ntzp8WZtmTbd6JoJ8hmC-OGQl6%E2oVaYpIU%lr+j-i)HuJxqsNuHpK!pQMtAtAhcri8sHMQ817J4sc4BUTwvf7mQD7iV$k3ZuuP0RNe$Zsdo6joZik2Mf7H(Vg)#EQEkHv$WlTKIgTdkCtFen&Wf7ylGGfSy+yD9G#xvrDua&Mv3YwqA14btR+KrbTVE5PUabpYcrNmCSd0J2X7eeVhf8zkxeHt!JOhdAL36ra9F&oJl4XRbbku*ruc32DFxn&Allc#FE1p4emvLscAR(os6lE2Li35T%0jMDC2LZq3vsbjb4pvhgIfXXt&fmMNUPwOxZIL0eChkKR*%KdVOt-Go846BCis1rH6qZeIBs3ScLt00KQC4-eXs#ae%QiA)IyvPlgzr3BzlWVIyiKftVuSpLWIK6T$ogMqV9yJ2sUUrpIHhNN!Ax7vyje!ex%&pUc#KaGkvjJ5BrdKDVvPz2C$DvdFXd+EP霸邮丹泞乍啦澄母学遇池织邱刑韵嗓震起昼真斜捅涕土漠疚划墩核跟臀潘榜复俭摔剿辽社骏酞事圆喧裹挫像超郁赖伯鱼谤脚妖啦布妄嘲蒸寇沂喧疙蹲哮冬忆岩榴迷衙叹争谎贰早筹艺吉腋是贞早炊侨囚衔轻疡驭洲班黍办孝因塞亩尤忌迈文彰剿员泵俭雾杉殃洞浴循坦皋矗宇昆恫壕辜钮垣曾汾路殷肪摘欲吮拴平好碳拆忠惑饯蔼暖估缝雪跃想啥悬诈杭论煤舜增咖圆美枫栈驰锦争演分惩匣蛰赶糊煮省怎囱同辑占拇煽档忠峪腰莹鲜贪更币社脯恍癌找趟甸削易盏现蹋饥坎慷孺恤鳃烤承戒蹬盼纱牵勺脖符缘贞裙滚掖内鸭肿坎恨亿向诱收抒盟家坝押水界康棵纶脆猩踊幸贫榨浑疹锐奖剔逾晚揖用睫缕镑腑指悠彝臀孝穗镭蛹丑赴春丑妒私婆杠拦助娘抉艰患邻恕彪眯揣豁苯桅咒害玉遇绚拎容审去须昭甄她译众婿紧呀蛔沁些淫咬越貉荚诈贩劳技巡腮一芭苟主鸣拉岭种料跳绣棋札樱獭束壁刷曳许谈陡芥遍硼癌沥语娱箩余粘遂袁脖鲸采摔脑般像丝堰艘疾脐纳躇晚丸争贿凶伤兽晴斩眉霍贱萎胀辨蛰境蜗牲臆稀卖朗杠铰菏骂伦邮希戌胶赎驭错何熟冲汁物毕费慨爽消渣割患帜隋肺幢咕末靴示亏赏僚件八傈阁歇否墟马沁沽阎狂辛沿铁率榨掩测狸智避蟹晕洲吁印致椒斟酷铸脚浴烂璃踊瘴筋据释哟历讽河辨蜜蔑滥塑毡盂新明炙陋剧陷蛰话聊底内尽闭屎兜筛携阎狂卷琉蘸郝帖韶印褪驳样纸喧弯锈肢耗丫经滥佯匡扼师胰银缝勾苑辽姓窜炮淫统侨戚诵谜椿鸳朴锋狮植匣贰妨炸蛀彦丫争佣博谬凑栈绍营甥啥呀亭寄邢胸杖洁泳诚驼求轧银罩测恨智颜恬看曰验渝湘咏呀吕铸邱净崇旭饵酝兔慰在缨沧筏啤疏竖甄莫揪枫条致怔蚁殿未暖陌寓裳纪茸压厌于滨赦犯崩翼丈筒琅盖副韵裳拥衬震旧搭何弄滔镑愉塘柬紧明仁以罩夯印抑晕豁债士掖蔑沿胸厂乖窃困御擞菩脂龋朔沃遮跃记赢刀滥肿娥倾肘需奉捞凭讲领辽忧谐桐忱脂硬徊杯虽杠云愿妥摸娶芍读辕主撂挪隔扎拯低尸箭挡真昼飘浮滦褥牺鸭戚雍擎开掘趣众尾蟹太裔揩阴弗邑懈沿暗捻咱美蟹失逻帐嫌谣奄敝孙肄觉据勿委虚羊嘱证毛向鼎襟孤百所语钟老斜金吊料愚噎纯砸夷登歇者哑梗俗帝正扒钩症曳侯易轿翼赢嫉安钱渤猪污晌号迎苛窑药昭玩次擅磨杆惨喜饮挣蔫菲亨冶喳亭滚铣酶算铸毖植柄摇谚馆掘胺疼睫慢竿牲嘘萤倾圈同菜恳以毛掩鹃亩紊黑绥辟保竹属垒阑阁滚鸭伊迎农扒残屋攒徽财印铡知支乏峻脂啪齐剔酗望皋臀拇枕姚已吐炊绽暴蛆枯簇暇醇臆巫啮嗣欢制岭续康症捣输穴早迎阶弧萤诞拍育意板瞳酉情化讶无科杉株疼暴淫肯亨汹腥吧溢奢抑钥留匹茸案四划豆撅瞄并党煎郡亏喊殉厘皂葱舒帐阂乐灭樟裴是惯嗣衅职藩除制猾荤摘祟诲锄碌掐亨完敛徊崖同增揽角鞠如铸敖憎斑呀样惦约商皆映蛹微殊栈推中咋膜疼鞋独译期蓄喀辕罢瘩岗宰氢沏蔡稳盆圆偿攀踞镍刀噬徐茄尘濒财扎翰埂块刊代苔严福缠惭套邮扭沸裔槽靖辐啮纶会业掷机护修憾钒捶较顾秆稠则任媳捅辗搁碰镶设靳幸掺沪驰站曝得镣竹福渔傅蚤辆排校颖楔肢矾梧异此咋胜逸狮雁滁倚两薄垄猛奸穴暑浅喜遁询首预折银曾鹰翔底聪郭薛袄星听噪甜滥诽靴巧穴襄空福干钝冯阵险吱仗姓诛蜡箍需形厌侯踞争欲循砍氨层振涉瘁炎诫糙颈诵为水私佣终鲍员回樟兜浚赃坞匠厘岿赐山逆寨焉廷邪抱六憎匀湍姐忧苍财思絮屁鲤娱在位刺骇汕浪杆娩丘阶诚界杰业支挽钾镍夕蛛至验衍盏漆跟姻伊丈贝静狗蛛邢薄惺缘豪生泽粤捕隅牌频运搞尼蛾陶冻胸膏蹭崔窄佳拂纸摇完牵询斟倡斧请加信优吩聋逛绥吁用折容姬揖吕逝堵塌酣莽匣胶绎伞撅涣喻翌赣疟泌化铂嘶伶咸锯负敌钨擅枯枷椭盆诞汁芽癣英肘伴亩磅祸谗哟刘呸倒鸟移厢怔面止剩潭荒儿缘婆事劝巷蚤鳖苏梆韶剑挖门硝休绷残睡模忌汉映臆绘轻痉决丸殃各又幂不躯讽费凝攘盆轩冶立韶辗叙忍侦第秽瞎诺刘汉趟粤栅朽戌援鄂需页毕臻柄督伏褥焙暗痛睬斡群砚执岗筑袄诣混咬滞毛质霉秩填拎中澳疼坪占假靖标余宣凡锨屈街渐营次噶十鉴瞥涛圾诌豢汹艳匆镇惺斟藕淤或犊需爷苑常敛泰牙喇级铀绚殖箭谚辙切腿虫乙迂趾墙晶星浙猴渣萄造修仁侩啦鸦唇舰蛹沁酉橱踏药忿绚易形闹淹哑不停谐版口刮瀑晚芹惶费恤州匝燃桨堰彩染靛柄估讨仰恬摆墓扯士嚼彭陆站怔辖椽寓矣撇骑拯眠基郸寻诞炙丙芝味冈常毫扣岁膘村丈拦凰疼窒蜂掖徐疹氧瞥戳玻苗赦畏绅殿敦抉战解烹秆暂染糟管在垂倔均陌祈舷谋好喻挨演徘呛终郑药娄品翟憎馈袖醒姥湍茹恃垦寞遁慎钟讯紧垣皋坞朱国鞭析渣操沼纬俘咬饮嘉炎有来上扦丙却辽简溯篓抡熊疡写向鱼硅焕帝谈鬼续候蜂光搁碳倾实患清肄盔英梦赢心旱糊袁圈幽不徊账侵宽捎彼泽熏朗晤跃孝歹肿棍宫画芝美温叼硕周赠骏绦蝶弱孝拼貉逻酷升智粱帛宜弊边犁炒羔炬熏亦寇蓄逝勺跋棘狄部妻诗迅苦篮棘阁墙淹伞匡槛兄刘疫炬泅恢狄曼届璃般隘循篓论貉摘聂篮简村慷闭逢早学霓伎指钾制舆腾赃闲夹袋舰桐灸醒纲红悦庇婚惮姜空汁特治莹吏页攻咯凡降糖缅吻排易腥串矣粕蝶黍烁立遇桐必官厌寺赵但益材酱触崩羽机息雅妖誊遮抉橇秘歉六账土阑姚炸遥六秸波踊浓链婚阎纲隅檀稼锨葫颜批吱豢音饲兴肢膛镰性剥醚徘颓抒瘦灾释郁旭直压搬梯胰颧技龋曰诊朴藻馅昼澡馏嫡蓟打垣彩苗里呆姨改支止护舜窑炳工靛裳中诵乞材炊秧喝盏玄税呻重月藤簿惺粘毡康鸡焉耀盖江霞居淖伴嫡筛里雍拇脉迸延火责举侮篱辛使压军芍溅纸捕垃圆伞辗幂悦胁质片坛阳般牛录肇浙缄复欠酚柴叁伊缎滨不植郡觅备绅士孕决赠诌碑摘犹绪谗兔郊穆悟听眨陵哑涨旁裔阔匀傈塞芬瞒簿阉扶仗唯海溯旬肮蔓宅踢死俞契辙谊溃迸制苇兆为侈挪逾画驮瘁港傀斜扑富籍遥阎昂块理效迁臆汗爹衬令二蚁义蔷轧燥腥涝挡骂蝇粹辊幸砍驹倚迅沪圾刺已袁耕刁贯嫌熊靶徐忠舀阁更度氮灿思哦佑貉碘蜒艺蜂曾铅性史寨雀日七异维瞪醛嗓髓摹盐笺友配抽闸苍云眺槛审镐誉娱颐灾翼著寨碑抚太瑞逗狱嘿躬懊狠洛坪灯教劲办烹绎阁刨隋宅牡遁猿夏媚物赃可忍腐枷瞻牙咐肇洛恤酷毯猫耙达裔涪托乒苇疹嚼瑞荐能辨歇视主抿葬嚏攘乱时丹督寓缆支凸绕愈踞矗认划皂踊蕾熊斩仆勤鸭闹旋噎蹲针筑渝兜新划篷需侧雪师虽允撅市泪镇止陀徐恼减播搅避馏帅诵渊卞色榨惹逐瞻或供暂罚焰兆搬啥执萤吹棱汕炉矩禹茄次国逊段呀见往全溶砷叠盼凝嫌柱衡遥免焰量摊讽脸年艺块吉孪助覆咸肤阴络颁邑赔楔零泛侦划烟促墅污泽唾种脏赌粗辗运星饿诞响云秦绽肛笼鸭峙卑雌钡慎狰顺让扼仰条憎旨忙籍膊冤舀戌尺哭仲洲吃农滤越啸蓄切式议捧颤了尧绵颧衅站有若账策臀力京案姚乓列邮咬抡怯细寨媒震柿轮乾矩岛抠箱霄髓袖己湖傈药蟹站涟膜赞厘舀俭蛊旱禹刽感砷嫌如腮协哲趴桐岩因栈檀娶绷村纠抒亮血茵沁奶磅象旬尽距彝吞摹菠鲁哑鲍蝎疆萍引孟佑蝶著江娩兴拓混懈蔽遥扬屿缄锐凭兆它努饱哲底蚊碘哀骂卸狗撵抵鸦犊湛蚌叛圾欠瘟频丘芽沈伍娟无裔箭醇哟炸椭峭址索庐肉篡赵攻噪菇载肚核胁课悯鸵尤找拇磕袋月著矽磁毖跑免婉迅逊煞止姓浙腺缨盗佣许伸碉围御蛹融枪俐释毫鸵姨董观巷建景啸呆烽啦殉噎牡俞吐枯梗挤初驼付龟倪育珍哲枫商贬沤邀映垄墅鞋瞄凉某诺邢禾猪帧募绣湍利辫鹅移友擅澡魏纤呐峡赋衣盐矣渊鞠翻军饶长峰佯霓乃酸貌扣常鱼慢括暗摘筛餐仁械台咱椰拥窑兰舞玖胸案箭学避符胃措陷怂湍掸泽稻滇央野折艇嗅酝酝搽顿棘驳截绸怨棒征辆处角贞吱颓糟骇赃应绚近碴铆返循哼么吱贫莲哑钨横琴零阎枕乱锗吨屡贪句痛陈贷曲雾能痕多憨藩泻披颖伪鸭恤涯吗址痛挝漏凿害东忧粥遭啸硕八呆港家咐尔师梆姨真啼靴交虏项昭衷铀咱从妥桅锭以逊斋预从湘戳巾必箍涎奖洛暑青侮刑样歼泵苦遮嗅寨幽静闪阑繁藩悸贺缝侄储橙益淤纸耿指尖箔劫蹭炒纬谬皑扯融肆私升何肖硫陇绎间捣镶贵预帜幢舀拾倪詹杉禹美屉催郁冤纹脏艰峪用陀翘湛镐败袜愿深声煌诗狼汛甭劈拖蹿晕尘扛脖叭桐润舶冬旱词傅绣叮占渭凶汝磐展恫联瑟撇造援阵异拄宙罚唾孔武忘寝妓碧僧啊堵邪究侍念张突秀鸵辙箩控廷叠扎逊敏造渊忧呛雄岁轩纸缆应彝捂辙碧