【医学研究】重症护理(急性中毒-消化系统出血).ppt

急性中毒总论急性中毒总论急性中毒的概念急性中毒的概念n定义：n毒物在短时间内大量进入人体，迅速引起症状甚至危及生命；n毒物进入人体后，根据毒物的毒理学特点及对靶器官作用结果，可选择性地引起中枢、消化、循环、血液、泌尿、内分泌、生殖甚至酶系统等功能或器质性损害。急性中毒的发病因素n毒物 职业中毒n 生活中毒 有毒动植物中毒n 药物中毒n毒物-种类繁多，可通过不同的机制损伤某些特定器官，也可损害多器官；n严重-可发生多脏衰而危及生命。急性中毒的发病机理急性中毒的发病机理n腐蚀作用-强酸、强碱、刺激气体n窒息作用-一氧化碳、硫化氢、氰化物n中枢抑制-有机溶剂透过血脑屏障n抑制酶活力-有机磷、铅、砷n损伤细胞膜-四氯化碳=三氯甲烷+自由基n受体竞争-n干扰必需元素钡离子激活细胞膜-低钾急性中毒常见症状与体征急性中毒常见症状与体征n神经系统n呼吸系统n循环系统n消化系统n泌尿系统n血液系统n眼n全身神经系统表现神经系统表现n n昏迷昏迷昏迷昏迷-镇静催眠药、安定药、抗组织胺药、麻醉药、降血糖药、有机磷、有机氯、窒息性毒物、高铁血红蛋白形成剂、金属、有毒动植物。n惊厥惊厥-中枢兴奋药、肼类、金属、窒息性毒物、杀虫剂、有毒动植物n精神症状精神症状-中枢兴奋药、抗胆碱药、抗组组织胺药、金属、有机溶剂、拟胆碱药n瘫痪瘫痪-可致低血钾药、周围神经病变药；可抑制运动终板乙酰胆碱受体的毒物呼吸系统表现呼吸系统表现n呼吸气味异常n呼吸减慢n呼吸加快n中毒性肺水肿n哮喘呼吸加快n中枢兴奋药n引起酸中毒的毒物：水杨酸盐、甲醇n引起肺水肿的毒物：刺激性气体、有机磷杀虫剂中毒性肺水肿n刺激性气体：氨、氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、有机氟、磷化氢、杀鼠剂n杀虫剂：有机磷杀虫剂哮喘n胆碱能神经兴奋毒物：毒蕈、有机磷杀虫剂、毒扁豆碱、新斯的明n具有致敏原作用的毒物：二异氰酸甲苯酯，邻苯二甲酸酐、乙二胺、珀、铬等呼吸减慢n中枢神经抑制药：催眠药、麻醉药n呼吸中枢抑制毒物：有机磷杀虫剂、乌头、钩吻、毒芹、发芽马铃薯、河豚鱼n引起呼吸肌无力：镁、铊、肉毒、蛇毒、马兜铃呼吸气味异常n特殊香味：苯、甲苯、二甲苯n水果香味：脂肪族羧酸酯类n苦杏仁味：氰化物、硝基苯n蒜味：有机磷杀虫剂、黄磷、铊n酚味：酚、来苏循环系统表现n心律失常n休克n心跳骤停心律失常n强心苷类：洋地黄、夹竹桃、万年青、蟾蜍n使迷走神经兴奋的毒物：乌头、附子、雪上一枝蒿、博落回n拟肾上腺素药：n致心脏损害的毒物：吐根碱、锑剂、砷、磷化氢、窒息毒物休克n引起剧烈吐泻的毒物：三氧化二砷、磷、铁剂等n严重的化学灼伤n致毛细血管麻醉的毒物：三氧化二砷、巴比妥类n致心脏损害的毒物：吐根碱、砷、锑剂等n有毒动植物：毒蜘蛛、蜈蚣、蜂、河豚鱼、蓖麻子、苍耳心跳骤停n致心肌中毒的毒物：洋地黄类、奎尼丁、吐根碱、乌头碱、箭毒、锑剂、磷化氢、氨茶碱、河豚鱼n致心肌严重缺氧的毒物：如窒息性毒物n致严重低血钾的毒物：如可溶性钡盐、棉酚、排钾利尿药消化系统的表现n n吐吐泻泻-见于大多数口服中毒者，及使迷走神经兴奋的毒物n n腹绞痛腹绞痛-如铅中毒n n呕血呕血-如铁盐、铊、水杨酸盐n n中毒性肝病中毒性肝病-可引起中毒性肝损害毒物中毒性肝损害毒物n重金属砷、锑、铅、铍、磷、铁剂、重铬酸盐n氯代烃类：如四氯化碳、氯仿、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烷n苯的氨基硝基化合物：苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯n卤代芳香烃类：溴苯、多氯联苯、氯化萘、五氯酚n抗肿瘤药物：同化激素、避孕激素n抗结核药物：n其它抗生素：四环素、红霉素、新生霉素、先锋霉素I、苯唑青霉素、n其它药物：乙醚、氟烷、苯妥英钠、巴比妥类、氯丙嗪、吩噻嗪、他巴唑、硫酸亚铁、鞣酸、辛可芬、保泰松、甲基多巴n杀虫剂n有毒植物：蓖麻子、苍耳、毒蕈、棉子泌尿系统表现n n急性中毒性肾病 抗生素：氨基糖苷类、多粘菌素B及E、杆菌肽、磺胺；抗结核药；止痛药；利尿药；有毒植物苍耳、蓖麻子、雷公藤等；有毒动物斑蝥、鱼胆n n血尿、血红蛋白尿血液系统的表现n溶血性贫血n再生障碍性贫血n出血眼部的中毒表现n瞳孔散大瞳孔散大-抗胆碱药颠茄、阿托品、东茛菪碱、曼陀罗；肾上腺素类肾上腺素、麻黄素、新福林、异丙肾上腺素；抗组织胺药去敏灵、苯海拉明；麻醉药乙醚、氯仿、可卡因；有毒植物钩吻n瞳孔缩小瞳孔缩小-阿片、吗啡；拟胆碱药毒扁豆碱、毛果芸香碱、有机磷杀虫剂、毒蕈、巴比妥类催眠药n失明失明-甲醇、甲酸、氯甲烷、溴甲烷全身的中毒表现n紫紫绀绀-可形成高铁血红蛋白的毒物如苯的氨基硝基化合物，亚硝酸盐、大剂量美蓝、非那西丁、乙酰苯胺、磺胺、舒砜那、扑疟喹啉、氯酸盐；能抑制呼吸中枢的毒物还原血红蛋白增高n发热发热-酚类中的硝基酚、二硝基甲酚、五氯酚、棉酚；阿托品、曼陀罗、抗组织胺药，中枢兴奋药临床诊断思维n既往健康、突然发生危及生命的临床表现如昏迷、休克、呼吸困难、紫绀等症状，应考虑急性中毒的可能。n向病人或陪伴者详细追问服毒史及毒物接触史、力求通过毒物接触史及现场证据确定是何种毒物及中毒程度。n仔细观察患者的临床表现是否具有某种毒物中毒的特征。n实验室检查有无某种毒物中毒的特异性证据。中毒的病情危重指标n中枢抑制-昏迷、呼吸抑制、BP,惊厥n肺水肿n严重的心律失常n心跳骤停n休克n紫绀n急性溶血性贫血n急性肾功能衰竭n肝昏迷中毒的治疗原则中毒的治疗原则n及早除去接触的毒物 吸入毒物者，尽快脱离中毒现场 接触中毒者，彻底清洗皮肤 食入中毒者，洗胃、吸附剂、导泻 食入腐蚀性毒物者，用牛奶、鸡蛋清等润滑剂稀释、缓和、保护胃粘膜n应用解毒剂急性中毒的治疗措施急性中毒的治疗措施n除去接触后尚未吸收的毒物n排出已吸收的毒物n支持治疗n对症处理n解毒药的应用n特殊处理除去接触后尚未吸收的毒物n吸入中毒者-脱离环境，保持上呼吸道通畅，吸氧n皮肤污染中毒-脱去污染衣物，腐蚀性毒物先以毛巾吸附以防扩散，用大量清水冲洗污染的皮肤、毛发n眼内溅入毒物-用蒸馏水或生理盐水反复冲洗眼部，至少1520分钟n食入毒物-腐蚀性毒物不宜催吐或洗胃，可喝牛奶或鸡蛋清等润滑剂以稀释，结合毒物以阻止毒物吸收、保护胃粘膜食入非食入非腐蚀性毒物应采取以下腐蚀性毒物应采取以下措施措施n催催吐吐 喝温水-刺激咽后壁-吐根糖浆-阿朴吗啡n洗胃洗胃-6小时内佳n活性炭吸附活性炭吸附n 2030g加200ml温水中口服或胃管注入n导泻导泻 1530g硫酸镁或钠加200ml水胃管注入如何排出已吸收的毒物如何排出已吸收的毒物n碱化利尿-针对弱酸盐类如巴比妥盐、水杨酸类：用碳酸氢钠和利尿药使尿呈碱性，尿量增加n酸化利尿-不常用，必要时用氯化铵，口服或静滴n血液净化-腹膜透析、血液透析、血液灌流、血浆置换、换血急性中毒的主要对症处理急性中毒的主要对症处理n昏迷n惊厥n呼吸抑制n肺水肿n休克n中毒性肝病n急性肾功能衰竭急性中毒解毒药的应用急性中毒解毒药的应用n螯合剂用于金属中毒的治疗n有机磷杀虫剂解毒药n有机氟杀虫剂解毒剂n氰化物中毒解毒剂n高铁血红蛋白还原剂n其它解毒药螯合剂用于金属中毒的治疗螯合剂用于金属中毒的治疗n依地酸二钠钙-铅中毒，每日1g，三天n二巯基丙醇-砷、汞中毒n青霉胺-铅、汞、肝豆状核变性nB-巯乙胺-铅、铊中毒n去铁敏-铁中毒氰化物中毒解毒剂氰化物中毒解毒剂n亚硝酸盐 氰离子 亚硝酸盐-高铁血红蛋白-氰化高铁Hbn硫代硫酸钠 硫氰酸酶 高铁Hb+硫氰酸盐n金属螯合剂 羟基钴胺，依地酸二钴有机磷中毒剂的种类有机磷中毒剂的种类n对硫磷-1605n内吸磷-1059n甲拌磷-3911n马拉硫磷-4049n乐果、敌百虫、敌敌畏、磷胺、特普n沙林Sarin、塔朋Tabun、丙氟磷为神经毒气。有机磷中毒的有机磷中毒的M样作用样作用n兴奋虹膜扩约肌-瞳孔缩小，视力模糊n增加腺体分泌-流涎，口吐白沫，出 汗，支气管分泌增加n兴奋平滑肌-支气管痉挛、呼吸困难、严重肺水肿，恶心呕吐 腹痛腹泻、大小便失禁n血管扩张-血压下降n心肌抑制-心动过缓，微弱有机磷中毒有机磷中毒N样及中枢作用样及中枢作用nN样作用样作用 兴奋骨骼肌N2受体肌肉震颤、抽搐，严重者肌无力-麻痹 兴奋神经节N1受体心动过速、BP n中枢神经系统反应中枢神经系统反应 先兴奋后抑制-不安、失眠、震颤、谵妄、昏迷、呼吸抑制、循环衰竭有机磷中毒的诊断标准有机磷中毒的诊断标准n有机磷农药接触史或吞服史n呼气、呕吐物、体表有大蒜样臭味n有瞳孔缩小、肌束震颤、流涎、多汗，肺水肿，血压升高等胆碱能神经兴奋的表现。n血液胆碱酯酶活力降低。n阿托品试验阳性。有机磷中毒的治疗n阿托品化n常规方法：阿托品肌注或静注，每次一至二支，直到阿托品化n阿托品化的标准n胆碱酯酶复能剂n常用解磷定或氯磷定n三天内应用n解磷定每日8克n氯磷定每日5克n每半小时一次，静注氰化物中毒剂的种类氰化物中毒剂的种类n无机类氢氰酸、氰化钾、溴化氢n有机类乙腈、丙烯腈,（硫）氰酸甲酯n植物果实苦杏仁,桃仁,枇杷仁,白果,高梁杆,木薯,西北的醉马草,广东狗爪豆氰化物的中毒机理氰化物的中毒机理nCN+细胞色素氧化酶 n 氰化物细胞色素氧化酶n 酶失活氰化物中毒的解毒机理氰化物中毒的解毒机理血红蛋白 亚硝酸化物或大量美兰 氧化 高铁Hb高铁Hb+CN +氰化细胞色素氧化酶 氰化高铁Hb+细胞色素氧化酶（复活）硫代硫酸钠+CN+氰化细胞色素氧化酶 +氰化高铁Hb细胞色素氧化酶（复活）+高铁Hb+亚硫酸钠 +硫氰酸盐（毒性解除）消化系消化系统疾病急疾病急诊上消化道出血的定义n指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。n一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。n大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克上消化道出血的发病因素n上消化道疾病n全身性疾病n上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计n溃疡病-胃+十二指肠 48.7%n食管静脉曲张破裂 25.4%n胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%n胃肿瘤 3.1%全身性疾病n血液病n心血管疾病n结缔组织病n尿毒症n应激性溃疡n急性传染病与上消化道出血有关的血液病n血小板减少n再生障碍性贫血n白血病n血友病n真性红细胞增多症n播散性血管内凝血心血管疾病n急性心梗并休克n充血性心衰n腹主动脉瘤向肠腔穿破n遗传性出血性毛细血管扩张症n血管发育不良结缔组织病n系统性红斑狼疮n皮肌炎n结节性多动脉炎应激性溃疡n严重急性感染n外伤n大手术后n休克n中风n成人呼吸窘迫综合症n高度紧张持续状态急性传染病n流行性出血热n钩端螺旋体病药物对胃粘膜刺激n肾上腺皮质激素n抗生素n非甾体类抗炎药n抗凝剂n部分感冒药上消化道疾病n食管疾病n胃部疾病n十二指肠疾病n胰腺及胆道疾病n药性对胃粘膜刺激上消化道出血病变分类n炎症n溃疡n肿瘤n息肉n憩室nV曲张破裂n异物食管疾病n食管炎n食管消化性溃疡n食管肿瘤n食管静脉曲张破裂-门静脉高压n食管异物n食管裂孔疝n食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）胃部疾病n消化性溃疡n急性胃粘膜病变n急慢性胃炎n胃癌n胃粘膜脱垂症n胃术后出血n胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤十二指肠疾病n十二指肠球部溃疡n十二指肠炎症n十二指肠憩室n十二指肠肿瘤-壶腹癌胰腺及胆道疾病n胆道感染n胆石症n胆囊肿瘤与胆管癌n胆道蛔虫症n肝动脉破裂n胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰n急性胰腺炎上消化道出血的发病机理n溃疡周围小血管充血破裂n胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管n胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管n脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死n肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压上消化道出血的发病机理n肝内多发性脓肿n胆管粘膜溃疡侵蚀血管n食管贲门粘膜糜烂或撕裂n癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血n高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂n其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血的中医病机n湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行n脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外n情志过极，火动于内，气逆于上n-以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。n反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。上消化道出血的临床表现n常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热*常见体征*实验室及其它检查（1）呕血与黑便n呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。n呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红n血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色n血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便n出血量多而快-便血多-暗红鲜红色失血性周围循环衰竭n与出血量与出血速度相关n循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）n出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。n出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡氮质血症n出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高n周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留n经补充血容量纠正休克，34天后可正常n持久休克者血尿素氮升高较明显上消化道出血合并发热n一般不超过38.50C，可持续35天。n由于血容量减少n贫血n周围循环衰竭n血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征n开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷n皮肤苍白、湿冷n心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音n剑突下可有压痛、肠鸣音亢进n右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆实验室及其它检查n一般检查：周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管上消化道出血诊断与鉴别诊断n出血病因和部位的诊断n出血量的估计n出血是否停止的判定n出血程度的分级n鉴别诊断n危重指标上消化道出血的鉴别诊断n咯血n假性的呕血与黑便n大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、-宫外孕、-自发性或创伤性脾破裂、-动脉瘤破裂等出血病因和部位的诊断n仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？n根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位n伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？n伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？n伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？n伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？n伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？n中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？出血量的估计n根据血容量减少致周围循环衰竭表现n出血量20ml，粪便潜血试验 （+）n出血量5070ml 可见黑便n出血量5001000ml 柏油样便n出血量400ml 无症状n出血量500ml 头晕乏力心悸BP出血量的估计n胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量n血压及脉搏与出血量的关系n血红蛋白低于100g/L，RBC 50%n尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000出血是否停止的判定n下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠n反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进，！出血未止nHb、RBC压积持续 ！出血未止n大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，可能！出血未止n治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止上消化道出血的治疗原则n补充血容量纠正休克n止血n病因治疗治疗措施一般治疗n卧床休息，安静，保暖n严密观察生命体征T、P、R、尿量n保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息n大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）治疗措施补充血容量n输液或/+输血n输液晶体液与胶体液n输血指征：HGB60g/L，收缩压120次/分n输血目标：提高RBC压积到40%n注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿治疗措施止血n药物止血n内镜下止血n三腔二囊管压迫止血n手术止血药物止血n促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血n收缩血管：安络血，去甲肾上腺素n收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定奥曲肽）内镜下止血n喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等n高频电凝止血n微波凝固止血n激光止血n内镜下硬化治疗n内镜下套扎治疗溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗nH2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁n胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑n插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内食管胃底V破裂出血的治疗n三腔二囊管压迫止血n应用垂体后叶素n应用生长抑素施他宁n镜下套扎治疗n镜下硬化治疗n手术治疗断流术+分流术外科手术适应症n反复多次出血，经内科积极处理后难以控制n胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者n胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术n对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术上消化道出血的中医治疗n胃热壅盛n肝火犯胃n脾失统摄上消出血-胃热壅盛型n主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数n治法：清胃泻火，化瘀止血n例方：泻心汤+十灰散n常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血肝火犯胃型n主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数n治法：泻肝清胃，凉血止血n例方：龙胆泻肝汤n常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血-脾失统摄型n主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱n治法：健脾益气，温中止血n例方：归脾汤或独参汤n常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。消化系消化系统疾病急疾病急诊上消化道出血的定义n指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。n一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。n大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克上消化道出血的发病因素n上消化道疾病n全身性疾病n上消化道出血病因的统计上消化道出血病因的统计n溃疡病-胃+十二指肠 48.7%n食管静脉曲张破裂 25.4%n胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%n胃肿瘤 3.1%全身性疾病n血液病n心血管疾病n结缔组织病n尿毒症n应激性溃疡n急性传染病与上消化道出血有关的血液病n血小板减少n再生障碍性贫血n白血病n血友病n真性红细胞增多症n播散性血管内凝血心血管疾病n急性心梗并休克n充血性心衰n腹主动脉瘤向肠腔穿破n遗传性出血性毛细血管扩张症n血管发育不良结缔组织病n系统性红斑狼疮n皮肌炎n结节性多动脉炎应激性溃疡n严重急性感染n外伤n大手术后n休克n中风n成人呼吸窘迫综合症n高度紧张持续状态急性传染病n流行性出血热n钩端螺旋体病上消化道疾病n食管疾病n胃部疾病n十二指肠疾病n胰腺及胆道疾病n药性对胃粘膜刺激十二指肠疾病n十二指肠球部溃疡n十二指肠炎症n十二指肠憩室n十二指肠肿瘤-壶腹癌胰腺及胆道疾病n胆道感染n胆石症n胆囊肿瘤与胆管癌n胆道蛔虫症n肝动脉破裂n胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰n急性胰腺炎药物对胃粘膜刺激n肾上腺皮质激素n抗生素n非甾体类抗炎药n抗凝剂n部分感冒药胃部疾病n消化性溃疡n急性胃粘膜病变n急慢性胃炎n胃癌n胃粘膜脱垂症n胃术后出血n胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤食管疾病n食管炎n食管消化性溃疡n食管肿瘤n食管静脉曲张破裂-门静脉高压n食管异物n食管裂孔疝n食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）上消化道出血的发病机理n溃疡周围小血管充血破裂n胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管n胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管n脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死n肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压n肝内多发性脓肿n胆管粘膜溃疡侵蚀血管n食管贲门粘膜糜烂或撕裂n癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血n高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂n其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。上消化道出血的中医病机n湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行n脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外n情志过极，火动于内，气逆于上n-以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。n反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。上消化道出血的临床表现n常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热*常见体征*实验室及其它检查（1）呕血与黑便n呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。n呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红n血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色n血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便n出血量多而快-便血多-暗红鲜红色失血性周围循环衰竭n与出血量与出血速度相关n循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）n出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。n出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡氮质血症n出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高n周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留n经补充血容量纠正休克，34天后可正常n持久休克者血尿素氮升高较明显上消化道出血合并发热n一般不超过38.50C，可持续35天。n由于血容量减少n贫血n周围循环衰竭n血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血的体征n开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷n皮肤苍白、湿冷n心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音n剑突下可有压痛、肠鸣音亢进n右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆实验室及其它检查n一般检查：周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管上消化道出血诊断与鉴别诊断n出血病因和部位的诊断n出血量的估计n出血是否停止的判定n出血程度的分级n鉴别诊断n危重指标出血病因和部位的诊断n仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？n根据临床表现初步估计病因和部位根据临床表现初步估计病因和部位n伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？n伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？n伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？n伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？n伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？n中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？出血量的估计n根据血容量减少致周围循环衰竭表现n出血量20ml，粪便潜血试验 （+）n出血量5070ml 可见黑便n出血量5001000ml 柏油样便n出血量400ml 无症状n出血量500ml 头晕乏力心悸BPn胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量n血压及脉搏与出血量的关系n血红蛋白低于100g/L，RBC 50%n尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000出血是否停止的判定n下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠n反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进，！出血未止nHb、RBC压积持续 ！出血未止n大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，可能！出血未止n治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗nH2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁n胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑n插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内食管胃底V破裂出血的治疗n三腔二囊管压迫止血n应用垂体后叶素n应用生长抑素施他宁n镜下套扎治疗n镜下硬化治疗n手术治疗断流术+分流术外科手术适应症n反复多次出血，经内科积极处理后难以控制n胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者n胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术n对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术上消化道出血的中医治疗n胃热壅盛n肝火犯胃n脾失统摄上消出血-胃热壅盛型n主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数n治法：清胃泻火，化瘀止血n例方：泻心汤+十灰散n常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血肝火犯胃型n主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数n治法：泻肝清胃，凉血止血n例方：龙胆泻肝汤n常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血-脾失统摄型n主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱n治法：健脾益气，温中止血n例方：归脾汤或独参汤n常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。