心身疾病.ppt

心 身 疾 病概念u心身疾病的概念是随着对医学、疾病病因研究的深化而发展的u在20世纪中叶，亚历山大对当时认为病因不明(从生物医学观点出发)而又有典型躯体症状的“神圣的七种病”进行了重点研究，发现这是一些受心理、社会因素影响而有躯体病理形态变化的疾病，后来被称为经典的心身疾病。u以弗洛伊德为首的许多专家指出，由情绪障碍而引起的躯体障碍是广泛存在的事实，是不容怀疑的，而这些病态如果没有心理学的乃至心理生理学的理解，至少到现在为止是无法使其治愈的。对这样的躯体异常赋以心身疾病的名称而区别对待，当然是必要的了。我国综合医院的就诊者中心身疾病约占1/31/3u据中华行为医学会主任委员杨菊贤教授估计，在综合性医院就诊者中，躯体疾病、心身疾病和心理障碍者约各占13。u我们曾对神经内科门诊就诊者所患的病种作过一个月时间段内的统计，脑血管病占13强，其它神经系统疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障碍)占13。u在我国，由于受文化、历史和人们头脑中的某些习惯观念的影响，与 应激相关的疾病患者中有90就医于综合性医院。这些患者往往以躯体症状为主诉，不愿主动诉说心理症状及致病的心理社会因素，还可能受社会偏见的影响而隐瞒病情、不愿或拒绝去精神专科就诊。概念u（1）由心理因素而引起的疾病）由心理因素而引起的疾病(例如原发性高血压例如原发性高血压)；u（2）虽是由于躯体因素引起的躯体疾病，但因心理因素作为第）虽是由于躯体因素引起的躯体疾病，但因心理因素作为第二位因素也参与了二位因素也参与了(例如心脑血管病、癌症例如心脑血管病、癌症)；u（3）是因心理因素而引起的心理疾病，但表现为躯体症状的疾）是因心理因素而引起的心理疾病，但表现为躯体症状的疾病病 （神经性呕吐、心脏神经病）（神经性呕吐、心脏神经病）心身医学所处的位置精神病神经症心心身身疾疾病病躯体疾病心身疾病的发病率u随着生活方式的改变，生活节奏的加快，应激源的增加，心身疾病在各种疾病中的比重越来越大。u发病率有逐年增高的趋势u总的来说：女性高于男性，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，工业发达地区高于工业不发达地区u门诊与住院病人中1/3患有身心疾病心身疾病的特点特点2：物理检查可发现有躯体症状和体征，部分有实验室指征特点1：发病前存在明显的心理社会因素应激因素，并贯穿疾病的演变过程，但患者本人不一定能意识到疾病常累及自主神经、内分泌系统支配的某一器官心身疾病导致的生理变化比正常情绪状态下的相同变化更为强烈和持久特点3：特点4：心身疾病的流行病学目前尚缺乏大样本的流调资料。国内资料显示，在综合性医院的初诊病人中，有近1/3的患者所患的是与心理因素密切相关的躯体疾病。非精神科医生很少关注这些患者的心理因素，也很少把这些他们认为是内科的疾病而看成与精神科相关，因此患者往往接受的是躯体治疗，心理社会因素方面很少得到关注。发病原因1心理动力学理论2心理生物学理论心身疾病是由多种因素引起的，在各种因素之间又互有联系和影响。1 1、心理动力学理论u这一理论始终重视潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用。代表者Alexander 认为未解决的潜意识的冲突是导致心身疾病的主要原因。目前认为，潜意识心理冲突是通过自主神经系统功能活动的变化，作用在相应的特殊器官和具有易患素质的患者而致病的。例如，哮喘的喘息发作和咳嗽症状被认为是“被压抑的哭喊”，目的在于得到他人的帮助；生活环境中对爱情的强烈而矛盾的渴望，可伴随胃的过度活动，具易患素质者就可能引起胃溃疡。因而他们主张对心身疾病的治疗，只是查明并解决所谓致病的情绪因素和心理矛盾。u心理动力学理论发病机制的不足是片面夸大了潜意识的作用，把躯体疾病的许多症状都解释为潜意识中情绪反应的象征，影响了对其他病因的研究和全面治疗。2 2、心理生物学理论u这一理论以Cannon的情绪生理学和巴甫洛夫高级神经活动类型学说为基础。采用量化研究方法来研究有意识的心理因素，如情绪，与可测量到的生理、生化变化之间的关系。他们认为，情绪对一些躯体疾病的影响很大，对自主神经系统支配的某一器官和某一系统影响更为明显。此外，他们还探索了心理社会刺激引起的情绪是通过什么途径引起生理生化变化而致病的。在研究过程中，他们不仅重视对心理生理障碍的发生发展机制的研究，而且把心理因素扩大为心理社会因素对人体健康和疾病的影响，强调了人们对环境刺激的心理生理反应，即强调了心理社会的紧张刺激对人体的影响以及机体对疾病的易感性、适应性和对抗性等概念在疾病过程中的作用。心身疾病心身疾病 的的相关因素相关因素生活事件1精神应激和情绪反应2个体易感性3行为模式41 1、生活事件uSchmale研究了亲人分离和忧郁与各种疾病的关系。他发现在住院的大部分患者中都有失落感的诉述（真实的或想象的），并在疾病的症状出现以前，就已感到失去希望和失去帮助。与此相似的报告，有配偶死亡后，存活一方的死亡率和冠心病患病率都有增高。国内康文娥的研究揭示，在一组95例老年高血压患者中生活事件发生的频率和强度要明显高于对照组。由此说明应激生活事件对心身疾病的影响。2 2、精神应激和情绪反应u精神应激可以导致或加重高血压、冠心病、消化性溃疡、皮肤病等心身疾病。应激事件之所以能致病，实际上是以情绪反应作为中介来实现的。情绪分为正性情绪（即愉快、积极的情绪）和负性情绪（即不愉快、消极的情绪）。正性情绪有益身心。负性情绪一方面是个体适应环境的一种必然反应，对机体有保护作用；另一方面如果强度过大或持续时间过久，则可能导致机体功能失调而致病。Cannon研究认为胃是最能表现情绪的器官之一；并发现焦虑、抑郁、愤怒等情绪都可使消化活动受到抑制，同时情绪对心血管、肌肉、呼吸、内分泌等功能也存在类似的影响；而情绪的改善则有利于胃溃疡等心身疾病的康复。因此情绪反映是心身疾病的重要中介过程。3 3、个体易感性u在相同的心理应激背景下，并非每个人都会患心身疾病，造成这种差异的原因，一般认为与个体的素质和生理特点，即个体易感性有关。Mirsky曾对加拿大伞兵进行了一项前瞻性的溃疡病发病研究，探讨情绪、个体易感性与溃疡病的关系，发现紧张训练课增加溃疡病的发病率；另外发现，63例具有高蛋白酶原者中有5人患溃疡病，而低蛋白酶原者则无一人患溃疡病。因此认为高蛋白酶原是消化性溃疡的易感因素之一。4 4、行为模式u人类的性格特点与躯体疾病的关系，在医学发展史上已经有很多研究。A型行为模式特征是：以最少的时间获得更多的成就，一方面雄心勃勃、不知疲倦、好胜，另一方面表现暴躁、易激怒、缺乏耐心，充满敌意，患冠心病以及激发心肌梗死的可能性较大；B型行为模式的特征是：没有很高的抱负，容易满足、随遇而安，此类性格的人则无A型行为模式的人的特点。对其他疾病的临床心理学研究，发现消化性溃疡病的患者大多比较被动、好依赖、顺从、缺乏创造性等；类风湿性关节炎患者则表现为宁静、敏感、情感不轻易外露、并有洁癖；癔症患者则往往具有克制自己的情绪，不善于任意发泄，并长期处于孤独、矛盾、忧郁和失望中。案例u女性男性型脱发女性男性型脱发：过分坚持不愿意输给男性而不得不努力工作，导致女性激素分泌减少 u慢性疲劳综合症：慢性疲劳综合症：非常受欢迎的女主持人，认认真真的完美主义者，对工作有强烈责任感，主持的都是尖锐、敏感的话题。由于要承受在节目中不能出现漏洞的精神压力和“既然是尖锐敏感的问题就必须实现作详细的调查和丰富的取材”这种责任感，她从清晨至深夜都在忙碌着。有一天，她有些低热，同时感到头脑不清醒。因为不能延误现场的直播，她认为只是轻微的感冒，因此随便吃一些药，坚持上班。持续的低热，全身的疲劳感，倦怠感变得越来越严重，诊断为慢性疲劳综合症。中介机制u心身疾病的微观机制目前仍不清楚。u宏观方面，认为心理应激因素主要通过中枢神经系统影响自主神经系统、内分泌系统和免疫系统等中介机制，继而影响外观内脏器官而导致心身疾病，疾病分类2骨骼肌肉系统：类风湿性关节炎、腰背疼、肌肉疼痛、痉挛性斜颈、书写痉挛3呼吸系统：支气管哮喘、过度换气综合症、神经性咳嗽4心血管系统：冠状动脉硬化性心脏病、阵发性心动过速、心律不齐、原发性高血压或低血压、偏头痛、雷诺病5消化系统：胃、十二指肠溃疡、神经性呕吐、神经性压食、溃疡性结肠炎、幽门痉挛、过敏性结肠炎6泌尿生殖系统：月经紊乱、经前期紧张症、功能性子宫出血、性功能障碍、原发性痛经、功能性不孕症根据美国心理生理障碍学会制定的心身疾病的分类如下：1皮肤系统：神经性皮炎、搔痒症、斑秃、牛皮癣、慢性荨麻症、慢性湿疹等疾病分类8神经系统：痉挛性疾病、紧张性头痛、睡眠障碍、自主神经功能失调症9耳鼻喉科：梅尼埃综合征、喉部异物感10眼科：原发性青光眼、眼睑痉挛、弱视等11口腔科：特发性舌痛症、口腔溃疡、咀嚼肌痉挛等12其他与心理因素有关的疾病有癌症和肥胖症等根据美国心理生理障碍学会制定的心身疾病的分类如下：7内分泌系统：甲状腺功能亢进症、糖尿病、低血糖、阿狄森病 u 以上各类疾病，均可在心理应激后起病、情绪影响下恶化，心理治疗有助于病情的康复。常见几种心身疾病常见几种心身疾病 的的 临床表现临床表现进食障碍1睡眠障碍2性功能障碍3支气管哮喘4消化性溃疡56原发性高血压进食障碍u1、神经性厌食：其核心症状是对“肥胖”的恐惧和对形体的过分关注，拒绝保持与年龄、身高相称的最低正常体重。u2、神经性贪食症：患者反复出现发作性大量进食，吃到难以忍受的腹胀为止，有不能控制的饮食感觉，患者往往过分关注自己的体重和体型，存在担心发胖的恐惧心理，在发作期间，为避免体重增加常反复采用不适当的代偿性为包括，自我诱发呕吐、药物滥用、间歇进食等；u3、神经性呕吐：进食后出现自发地或故意诱发地反复呕吐，不影响下次进食的食欲，常与心理社会因素相关，如心情不愉快等。睡眠障碍u1、失眠症：入睡困难、睡眠不深、易惊醒、自觉多梦、早醒、醒后不易入睡、醒后感到疲乏或缺乏清醒感、白天思睡。患者常对失眠感到焦虑和恐惧，严重的还可影响其精神效率或社会功能。u2、醒觉不合综合症：由于生活节律的改变，引起白天醒觉不完全，可表现为记忆差、疏懒、不能很好地进行学习，在老年中因影响认知功能而被误认为是痴呆等。u3、嗜睡症：过度的白天或夜间的睡眠，并非由于睡眠不足或存在发作性睡并登其他神经精神疾病所致，而是常常与心理因素相关。患者每天出现睡眠时间过多或睡眠发作持续一个月以上。u4、睡眠-觉醒节律障碍：睡眠-觉醒节律紊乱、反常，有的睡眠时相延迟，比如患者常在凌晨入睡，下午醒来；有的睡眠时间变化不定，总睡眠时间也随入睡时间的变化而长短不一；有时可连续2-3天不入睡，有时整个睡眠提前；过于早睡和过于早醒，病人多伴有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。u5、睡行症：患者在入睡后不久，突然从床上起来四处走动，常双目向前凝视，一般不说话，询问也不回答，患者可有一些复杂行为，但难于唤醒，常持续数分钟或数十分钟，然后可回床上继续睡觉，醒后毫无记忆。多发生于入睡后不久。性功能障碍u1、性欲减退：成人持续存在的性兴趣和性活动降低，甚至丧失，表现为姓欲望、性爱好、及有关的性思考或性幻想缺乏；u2、阳痿：成年男性在性活动的场合下有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起或勃起不充分或历时短暂，以致不能插入到阴道完成性交过程，但在手淫、睡梦中、早晨醒来等其他情况下可以勃起；u3、阴道痉挛：性交时阴道肌肉强烈收缩，致使阴茎插入困难感或引起疼痛，主要原因是源于对性生活的物质或恐惧而产生的紧张、担心、害怕；u4、还有早泄、阴冷、性乐高潮障碍等。支气管哮喘u发生率：发生率：0.52%(China)u520%由情绪因素引起，特别是剧烈的情绪表达。由情绪因素引起，特别是剧烈的情绪表达。u依赖性强，易焦虑，比较幼稚，希望得到他人的照料，社会适应依赖性强，易焦虑，比较幼稚，希望得到他人的照料，社会适应消极，欲望水平过高消极，欲望水平过高u挫折、剧烈的情绪反应（大哭大笑）、家庭不良气氛挫折、剧烈的情绪反应（大哭大笑）、家庭不良气氛：诱发或加：诱发或加重病情重病情消化性溃疡u1、情绪：、情绪：抑郁抑郁u2、应激：长期应激影响消化系统功能，产生溃疡。、应激：长期应激影响消化系统功能，产生溃疡。u3、工作压力：、工作压力：u4、生活事件：家庭矛盾、经济压力、不良习惯等。、生活事件：家庭矛盾、经济压力、不良习惯等。u5、人格：工作认真负责、强烈进取心和依赖愿望、性格内向、易、人格：工作认真负责、强烈进取心和依赖愿望、性格内向、易怨恨不满、常常压抑愤怒等怨恨不满、常常压抑愤怒等“执行的猴子”-抉择让两只猴子各坐在自己的约束椅子上，每让两只猴子各坐在自己的约束椅子上，每20秒钟给一次电击。秒钟给一次电击。每个猴子都有一个压杆，其中一个若在接每个猴子都有一个压杆，其中一个若在接近近20秒钟时压一下，能使两只猴子避免电秒钟时压一下，能使两只猴子避免电击。否则，两只猴子便一起受到同样电击。击。否则，两只猴子便一起受到同样电击。因此，这只猴子总是惦记压杠杆，以免被因此，这只猴子总是惦记压杠杆，以免被电击；而另一只猴子对是否压杠杆与电击电击；而另一只猴子对是否压杠杆与电击无关。无关。结果表明，两只猴子被电击的次数和强度结果表明，两只猴子被电击的次数和强度虽然一致，但疲于压杆的猴子由于心理上虽然一致，但疲于压杆的猴子由于心理上负担沉重而患胃溃疡；另一只猴子却安然负担沉重而患胃溃疡；另一只猴子却安然无恙。无恙。原发性高血压u高血压病人的高血压病人的90%，成年人，成年人10%左右左右影响因素影响因素1、生物因素：、生物因素：u 遗传：双亲之一遗传：双亲之一子女子女28%；双亲均患双亲均患子女子女45%u 摄盐量高摄盐量高u肥胖肥胖2、社会心理因素、社会心理因素（1）社会因素：）社会因素：战争、社会动荡、自然灾害等战争、社会动荡、自然灾害等（2）心理因素：）心理因素：u情绪因素情绪因素:隔离鼠隔离鼠群养鼠群养鼠u工作压力：工作压力：u人格特征：人格特征：A型行为型行为、敌意、焦虑与抑郁等、敌意、焦虑与抑郁等恶性肿瘤u具体表现：具体表现：与别人过分合作协调、姑息，谦让；与别人过分合作协调、姑息，谦让；原谅一些不该原谅的行为；原谅一些不该原谅的行为；生活和工作中没有主意和目标，不确定性多；生活和工作中没有主意和目标，不确定性多；对别人过分耐心；对别人过分耐心；尽量回避各种冲突；尽量回避各种冲突；负性情绪控制能力强，特别是愤怒；负性情绪控制能力强，特别是愤怒；屈从于权威；屈从于权威；追求完美、生活单调等。追求完美、生活单调等。1、C型行为型行为癌症易癌症易感人格，感人格，患病患病率是非率是非C型行型行为的为的4倍。倍。核心特征：核心特征：不善表达自己；不善表达自己；高度顺从于社会高度顺从于社会 童年形童年形成压抑、克制内心痛苦而不成压抑、克制内心痛苦而不对外表达的性格对外表达的性格恶性肿瘤u2、情绪、情绪u喜伤心、怒伤肝、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。喜伤心、怒伤肝、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。u确诊后病情往往迅速恶化；怀疑阶段常常比确诊前好一些确诊后病情往往迅速恶化；怀疑阶段常常比确诊前好一些u消极情绪与积极情绪的影响消极情绪与积极情绪的影响u3、生活事件、生活事件u配偶有一方患癌症或死于癌症，对方也容易患癌症。配偶有一方患癌症或死于癌症，对方也容易患癌症。u亲人死亡后亲人死亡后68个月易发生癌症。个月易发生癌症。诊断鉴别根据身心疾病的特点，其诊断应采取下列程序：1、全面了解病史，尤其是患者起病前的心理状态，如心理应激的来源、性质和程度，患者对应激事件的认知和反应，以及患者的个性特点、生活史、家庭环境何亲自关系等。2、详细的体格检查的必要的实验室检查，以排除其他器质性疾病，还需注意与心身疾病相关联的症状，如是否有甲状腺肿大、手指或眼睑震颤、心音亢进级增快等情况。3、心理测验，要全面了解患者的人格特点，评估心理社会因素及其影响，有必要选择一些标准化的心理测量工具对患者进行评估。常用的有：心身症状自评问卷（SCL-90），生活事件量表（LES）,康奈尔医学指数（Cornell medical index）,A型行为问卷，明尼苏达多相人格调查表（MMPI）,应激问卷等。诊断鉴别4、心理生理检查：给患者已情景性心理刺激，然后用生理学方法检测血压、心率、呼吸及脑电等，了解心身之间的联系，有助于诊断。自主神经系统检查，主要目的是了解交感神经和副交感神经的功能状况，如眼球压迫试验、卧立试验等。5、心理社会因素调查：为了确定患者在发病前是否存在心理社会因素，以及此类生活事件对患者产生影响的严重程度。通常可采用Holmes的社会再适应量表以及Brown的生活事件和自觉困难调查表（LEPS）。诊断鉴别u要正确诊断心身疾病必须注意区别以下几种情况要正确诊断心身疾病必须注意区别以下几种情况：u1、心理因素造成的躯体疾病 躯体疾病的起因、恶化或延迟康复与心理因素有密切的关系。u2、精神科疾病以类似躯体疾病的症状表现出来 目前精神科分类中称之为躯体化障碍。u3、躯体疾病所出现的精神症状 如甲状腺功能亢进所引起的焦虑、抑郁障碍，红斑狼疮引起的躁狂发作，肝性脑病前期出现的精神错乱状态，以及慢性支气管炎患者出现的偏执、妄想症状。u4、精神疾病与躯体疾病同时发生在同一患者中 二者之间无直接因果关系。如精神分裂症患者患有肝炎，两者无直接联系，但精神疾病可能影响对躯体疾病的治疗和康复。心心身同治原则身同治原则 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。疾病的治疗心心理理治治疗疗药药物物治治疗疗西西医医中中医医其其它它治治疗疗心理治疗u在心身疾病的治疗中，心理治疗应作为一种主要的疗法贯穿始终，帮助患者改变对疾病的不正确态度，并动员家属和有关方面共同配合治疗。行为治疗行为治疗：如系统脱敏治疗，即利用交互抑制和消退原理，将单个能引起明显焦虑的刺激，划分为若干由低到高不同等级只能引起微弱焦虑的刺激，将刺激反复暴露在患者面前，同时利用生物反馈方法训练患者放松，从而使刺激渐渐失去引起焦虑的作用。用来治疗高血压、溃疡病、偏头痛、支气管哮喘等心身疾病。认知行为认知行为治疗治疗：认知行为治疗则是消除患者不恰当的错误认知，重建合理认知，从而缓解或消除患者抑郁等不良情绪，适合各种心身疾病的治疗。药物治疗 u药物的合理利用可以为心理治疗创造条件，对提高患者的生活质量起到重要作用u1、西医治疗u除了对各种具体患病器官的对症治疗外，大部分心身疾病患者是适用抗焦虑及抗抑郁药物治疗的，以控制患者的不良情绪为主要目的。目前临床上被广泛应用的抗焦虑药物有：丁螺环酮、苯二氮窧类，抗抑郁药物如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、文拉法辛、米氮平等。自主神经功能失调的患者，可服用谷维素以调节脑功能。对于难治的病例也可以在抗抑郁药的基础上，合用小剂量抗精神病药，无利培酮、奥氮平或喹硫平。药物治疗u2、中医治疗u由于中医强调整体观念，对心身疾病特别适用。临床资料表明，小柴胡汤、龙骨牡蛎汤、半夏厚补汤、承气汤、甘麦大枣汤、逍遥散、建宁汤等常用方剂，对精神因素引起的躯体病理反应者有良好效果。为了能使用得当，必须根据中医辨证施治的原则，有针对性地使用。针灸对消除症状可取得立竿见影的疗效，但应循证取穴，配合电刺激以增强效果。其它治疗u此外，还有松弛训练以及理疗、水疗、体疗、气功、太极拳、催眠和暗示治疗、道家认知治疗等，对心身疾病均有一定疗效。疾病预后u心身疾病的病程与预后与相应的疾病相关，目前尚无比较明确的研究结果，有些迁延不愈，有些周期性的缓解和复发。疾病的护理u对于心身疾病除了治疗时需注意心身相关的双重治疗外，护理工作亦应与医疗同步。在对心身病症患者进行身体护理的同时，通过医生、护士与患者的交往，以合理的言行举行来影响和改变患者的心理状态，使患者在最佳的心理状态下主动地接受治疗，以提高对心身病症的治疗效果。做心理护理时需注意两个原则两个原则：心理护理和躯体护理的整体性，重视周围环境对患者的情感影响。在一般的护理中，要和患者建立良好的医患关系，创造良好的康胡环境，通过沟通、理解、支持、安抚等方式对患者进行直接的心理护理，调动患者的积极情绪，观察并发现其心理变化，一起帮助患者了解疾病知识。在针对特定的疾病的心理时，要根据相应疾病的患者所表现的性格特征、情绪、年龄等进行相应的护理。如甲状腺功能亢进症患者的护理时，帮助患者一起了解甲状腺功能亢进的知识，当患者脾气较大时，理解他，包容他，及时安抚他的情绪，增强信心，若为老年患者，可安排家属一起陪护。心理护理的主要目的在于协助患者接受身体的改变，鼓励其参与治疗，学会自己照顾自己，争取社会支持和亲属的配合。心身疾病的预防u矫正不良个性：易暴怒、抑郁、孤僻及多疑等矫正不良个性：易暴怒、抑郁、孤僻及多疑等u矫正行为问题：吸烟、酗酒、多食、缺少运动及矫正行为问题：吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等型行为等u减少压力与心理刺激减少压力与心理刺激u出现情绪问题及时疏导、调控出现情绪问题及时疏导、调控u有心身疾病遗传倾向，如高血压家族史或已经有心有心身疾病遗传倾向，如高血压家族史或已经有心身疾病的先兆征象身疾病的先兆征象(如血压偏高如血压偏高)等情况者，更应注等情况者，更应注意加强心理预防意加强心理预防一、心身疾病是个常见的疾病，建议早预防、早治疗，心身综合治疗二、在遇到躯体疾病时，非精神科医生在诊治的过程中，除了注意躯体的生理病理变化外，需要注意患者的心理社会因素在疾病发病过程中的作用，在精神科医生的指导下，配合心理治疗，对于心身疾病的恢复效果更好三、建议社会各界多开展精神卫生方面的知识学习，共同创造良好的人文自然环境专家观点THANKS感谢各位