心脏评估.ppt

赵婷赵婷PPT模板下载： 心尖部、心底部心尖部、心底部、心前区、心前区2.心心脏各腔与心瓣膜各腔与心瓣膜 心房、心室、瓣膜心房、心室、瓣膜3.心包心包右心室右心室左心室左心室心脏的位置 在胸腔中在胸腔中纵隔内纵隔内，位于胸骨体和第，位于胸骨体和第2 2-6 6肋软骨肋软骨后方，第后方，第5 5-8 8胸椎胸椎前方，其上方与前方，其上方与大血管相连，下方为膈，约大血管相连，下方为膈，约2/32/3居正中线居正中线左左侧，侧，1/31/3在在右右侧，侧，心尖心尖位于位于左前下方左前下方。心心脏脏的的位位置置在在体体表表投投影影1.1.环境：环境：安静、温暖、光线充足安静、温暖、光线充足2.2.被评估者：卧位被评估者：卧位/坐位，充分暴露胸部坐位，充分暴露胸部3.3.评估者：洗手、穿戴整齐评估者：洗手、穿戴整齐4.4.用物：表、纸笔、听诊器、屏风等用物：表、纸笔、听诊器、屏风等检查前准备检查内容v视诊视诊（重点）重点）v正常心前区正常心前区1.心前区隆起2.心尖搏动3.心前区异常搏动v触诊触诊（重点）（重点）1.心尖搏动2.震颤3.心包摩擦感v叩诊叩诊（重点）（重点）1.叩诊法2.叩诊顺序3.心浊音界改变及意义听诊听诊（难点）（难点）1.心率2.心律3.心音4.附加音5.杂音6.心包摩擦音正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动视诊方法视诊方法1.1.评估者站在被检者评估者站在被检者右侧右侧或足端或足端2.2.两眼与被检者两眼与被检者胸廓同高胸廓同高或视线或视线与心前区搏动点与心前区搏动点呈切线呈切线位置位置。N:N:平坦、对称平坦、对称 隆起：隆起：先心先心/风心病风心病饱满：饱满：大量心包积液大量心包积液凹陷凹陷:漏斗胸漏斗胸v 1 1、心前区外形、心前区外形 视诊内容视诊内容v定义：定义：v位置位置:第第5 5肋间，左锁骨肋间，左锁骨中线内中线内0.5-1.0.5-1.0 0cmcmv范围范围:2.02.0-2.5cm2.5cm视诊内容视诊内容2 2、心尖搏动、心尖搏动（apical impulse)心心心心脏脏收收收收缩时缩时，心尖撞，心尖撞，心尖撞，心尖撞击击心前区胸壁，使相心前区胸壁，使相心前区胸壁，使相心前区胸壁，使相应应部部部部位的肋位的肋位的肋位的肋间组织间组织向外搏向外搏向外搏向外搏动动。相当于叩诊中第相当于叩诊中第5 5肋间心肋间心脏相对浊音界。脏相对浊音界。2 2、心尖搏动、心尖搏动-位置异常位置异常尽量仰卧位时检查尽量仰卧位时检查,以减少体位改变的以减少体位改变的影响影响视诊内容视诊内容2 2、心尖搏动、心尖搏动-位置异常位置异常视诊内容视诊内容顺顺钟钟向向转转位位右心室增大心前区异常搏动心前区异常搏动视诊内容视诊内容2 2、心尖搏动强度异常、心尖搏动强度异常视诊内容视诊内容生理性：见于体型较瘦者、儿童生理性：见于体型较瘦者、儿童生理性：见于肥胖者生理性：见于肥胖者负性心尖搏动负性心尖搏动心脏收缩时，心尖搏动内陷心脏收缩时，心尖搏动内陷意义：意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎；重度心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎；重度右心室肥厚。右心室肥厚。胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙变窄：胸壁肥厚、乳房悬垂、肋间隙变窄：搏动弱、范围小搏动弱、范围小胸壁薄、肋间隙增宽：胸壁薄、肋间隙增宽：搏动强、范围大搏动强、范围大3 3、心尖搏动强度、范围异常、心尖搏动强度、范围异常视诊内容视诊内容 右手全手掌右手全手掌 手掌尺侧（小鱼际）手掌尺侧（小鱼际）2-42-4指指腹指指腹触诊方法触诊方法部位：部位：心尖部心尖部心前区心前区胸骨两旁胸骨两旁上腹部上腹部 把你的手放在心脏所需要触及的部位，感觉心把你的手放在心脏所需要触及的部位，感觉心脏跳动中的变化脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、心包摩抬举样搏动、震颤、心包摩擦感擦感目的：目的：验证并并补充充验证视诊所所见触诊心前区搏动触诊心前区搏动 可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。1 1心前区搏动心前区搏动 对于确定心尖搏动的位置、强弱和范围，对于确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。触诊较视诊更准确。心尖搏动范围测量心尖搏动范围测量抬抬举举样样搏搏动动|左左心心室室肥肥大大可可靠靠体体征征 抬举性搏动抬举性搏动抬举性搏动抬举性搏动1.1.左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大：心尖区抬举性搏动。心尖区抬举性搏动。心尖区抬举性搏动。心尖区抬举性搏动。2.2.右心室肥大：心前区抬举性搏动。右心室肥大：心前区抬举性搏动。右心室肥大：心前区抬举性搏动。右心室肥大：心前区抬举性搏动。是是器质性心血管病器质性心血管病的特征性体征之一的特征性体征之一定义：定义：用手触诊心前区感觉到的一种细小振动，与用手触诊心前区感觉到的一种细小振动，与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又称为猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又称为猫喘猫喘。触诊对低频振动较灵敏，而听诊对高频振动较灵敏。触诊对低频振动较灵敏，而听诊对高频振动较灵敏。有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤触诊发现震颤后应注意：触诊发现震颤后应注意：确定其部位及来源确定其部位及来源确定其在心动周期的时期确定其在心动周期的时期分析其临床意义分析其临床意义震颤（震颤（thrillthrill）产生机制：产生机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。瓣膜震动传到胸壁所致。瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度、震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和力阶差呈正比。血流速度和力阶差呈正比。（过分严重时减弱）（过分严重时减弱）震颤（震颤（thrillthrill）震颤（震颤（thrillthrill）影响因素：影响因素：声音频率声音频率心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离时期时期部位部位常见疾病常见疾病收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间先天性肺动脉瓣狭窄先天性肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3434肋间肋间室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖部心尖部风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间动脉导管未闭动脉导管未闭有震颤，可以肯定心脏有器质性病变有震颤，可以肯定心脏有器质性病变震颤（震颤（thrillthrill）3 3、心包摩擦感、心包摩擦感特点：特点：胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间显著肋间显著收缩期较舒张期显著收缩期较舒张期显著坐位前倾、深呼气末显著坐位前倾、深呼气末显著心包积液量大时消失心包积液量大时消失屏气时不受影响屏气时不受影响触诊内容触诊内容 心包膜发生炎症时，渗出的纤维蛋心包膜发生炎症时，渗出的纤维蛋白使心包膜粗糙。当心脏跳动时，脏白使心包膜粗糙。当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动，层、壁层心包发生摩擦产生的振动，经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感。称为心包摩擦感。心包摩擦感心包摩擦感屏气时仍存在，心包摩擦感；屏气时仍存在，心包摩擦感；屏气时不存在，胸膜摩擦感。屏气时不存在，胸膜摩擦感。如何鉴别胸膜摩擦感和心包摩擦感？如何鉴别胸膜摩擦感和心包摩擦感？(三三)叩诊叩诊 v叩诊目的：叩诊目的：确定心界的大小及形状确定心界的大小及形状v叩诊方法叩诊方法 v正常心界正常心界 v浊音界改变及其临床意义浊音界改变及其临床意义 心脏叩诊方法心脏叩诊方法遵循一定顺序遵循一定顺序心脏叩诊的心脏叩诊的顺序顺序:由外向内由外向内先左后右先左后右由下而上由下而上被评估者取被评估者取坐位坐位时时,评估者板指与肋间评估者板指与肋间垂直垂直被评被评被评被评仰卧位仰卧位时时,评估者板指与肋间评估者板指与肋间平行平行先左界先左界心尖搏动外心尖搏动外2-3cm2-3cm由外向内由外向内逐一肋间向上至第逐一肋间向上至第2 2肋间肋间后右界后右界由外向内由外向内肝上界上一肋间向上至第肝上界上一肋间向上至第2 2肋间肋间叩诊内容叩诊内容右界（右界（cm）肋肋间左界（左界（cm）2323233.54.5345679注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为左锁骨中线距前正中线的距离为8 8l0cm l0cm 心界心界心心脏边界与肺界与肺脏重叠关系示意重叠关系示意图 心脏绝对浊音界叩诊内容叩诊内容心脏相对浊音界-反映了心反映了心脏的的实际大小大小心脏左界与右界的组成心脏左界与右界的组成 心左界心左界第第2 2肋间处相当于肋间处相当于肺动脉段，其下第肺动脉段，其下第3 3肋间肋间为心房耳部，第为心房耳部，第4 4、5 5肋肋间为左室。间为左室。右界右界第第2 2肋间相当于升主肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第动脉和上腔静脉，第3 3肋肋间以下为右房；间以下为右房；心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心上界：心上界：相当于第相当于第3 3肋骨肋骨前端下缘水平，其上即第前端下缘水平，其上即第2 2肋间以上为心底部浊音区，肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内主动脉与左室交接处向内凹陷，称为凹陷，称为心腰心腰。下界：下界：由右室及左室心尖由右室及左室心尖部组成。部组成。浊音界改变及其临床意义浊音界改变及其临床意义 1.1.心脏本身病变心脏本身病变2.2.心外因素心外因素 (1)心心脏因素因素：左心室增大左心室增大 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 靴形心靴形心主主动脉型脉型心心 右心室增大右心室增大 肺心病肺心病双心室增大双心室增大 扩张型心肌病、全心衰扩张型心肌病、全心衰 普大心普大心左心房合并肺动脉扩大左心房合并肺动脉扩大 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 梨形心梨形心二二尖瓣型心尖瓣型心 心浊音界体位随改变心浊音界体位随改变 心包心包积液液（仰卧位（仰卧位-球形；球形；坐位坐位-烧瓶形）烧瓶形）左冠状左冠状动脉脉右冠状右冠状动脉脉心室舒心室舒张期期心室收心室收缩期期1.1.心脏因素心脏因素靴形心靴形心 向左下扩大向左下扩大是左心室增大的特点。除形状像草原是左心室增大的特点。除形状像草原上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。常见于：主动脉关闭不全、高血压性心脏病常见于：主动脉关闭不全、高血压性心脏病叩诊叩诊临床意义临床意义1.1.心脏心脏因素因素常见于：二尖瓣狭窄常见于：二尖瓣狭窄4叩诊叩诊临床意义临床意义左心房与肺动脉扩大左心房与肺动脉扩大梨形心梨形心（二尖瓣型心）（二尖瓣型心）叩诊叩诊临床意义临床意义右心室增大右心室增大轻度增大轻度增大心左界叩诊不增大心左界叩诊不增大显著增大显著增大相对浊音界向左、右扩大相对浊音界向左、右扩大常见于：肺心病等常见于：肺心病等1.1.心脏因素心脏因素心脏顺钟向转位心脏顺钟向转位:从脚向上看从脚向上看-顺钟向顺钟向,向向左向后旋转。左向后旋转。叩诊叩诊临床意义临床意义1.1.心脏因素心脏因素左、右心室增大，且左界向左下扩大左、右心室增大，且左界向左下扩大-普大型心普大型心常见于：扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭常见于：扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭 ）叩诊叩诊临床意义临床意义1.1.心脏因素心脏因素坐位坐位-烧瓶心；烧瓶心；卧位卧位-圆心圆心常见于：心包积液常见于：心包积液依据水住低处流的自然规律依据水住低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶坐位上窄下宽呈烧瓶样；样；卧位时上下一样宽呈直筒瓶。卧位时上下一样宽呈直筒瓶。2.2.心外因素心外因素叩诊叩诊异常意义异常意义作业作业1.心尖正常搏动位置是心尖正常搏动位置是?2.正常心脏浊音界、心脏浊音界改变及临床意义正常心脏浊音界、心脏浊音界改变及临床意义 3.自学概括完成表格。自学概括完成表格。胸部评估胸部评估 复 习心脏评估内容及顺序：心脏评估内容及顺序：v 视：心前区外形，心尖搏动视：心前区外形，心尖搏动v 触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感v 叩：心浊音界叩：心浊音界v 听：听：心尖搏动的部位及范围？心脏浊音区呈靴形心脏浊音区呈靴形?心脏浊音界区呈梨形心脏浊音界区呈梨形?导 入 听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。心音、心律等变化往往是心脏疾病最早出现的体心音、心律等变化往往是心脏疾病最早出现的体征。征。举 例听诊时能发现听诊时能发现心尖部的隆隆样舒张期杂音心尖部的隆隆样舒张期杂音 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 当护士听到舒张期奔马律的时候，就像病人在呼唤：“快来救我！”主要内容v一、听诊前的准备一、听诊前的准备v二、听诊的部位、顺序、方法二、听诊的部位、顺序、方法v三、听诊的内容：三、听诊的内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 教学目标v知识目标：1.掌握掌握心脏各瓣膜听诊区位置，心脏听诊内容。心脏各瓣膜听诊区位置，心脏听诊内容。2.说出正常人心率、心律、心音表现。期前收说出正常人心率、心律、心音表现。期前收缩、心房颤动的听诊特点，舒张期奔马律的概念。缩、心房颤动的听诊特点，舒张期奔马律的概念。3.能理解心脏杂音产生的机制和分析要点。能理解心脏杂音产生的机制和分析要点。教学目标v技能目标：1.能指出心脏各瓣膜听诊区部位，确认正常心能指出心脏各瓣膜听诊区部位，确认正常心率、心律、心音。率、心律、心音。2.对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、心对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、心脏杂音能初步识别。脏杂音能初步识别。一、听诊前的准备(补充）v环境要求：环境要求：安静、温暖、私密，光线最好源于左侧安静、温暖、私密，光线最好源于左侧v被评估者的准备：被评估者的准备：卧位或坐位，充分暴露胸部卧位或坐位，充分暴露胸部v评估者的准备：评估者的准备：仪表整洁、沟通、态度、关心、仪表整洁、沟通、态度、关心、关爱、专业的自信等关爱、专业的自信等听听 诊诊 心脏各瓣膜瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表体表最易听清最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。心瓣膜听诊区为 四个瓣膜 五个区五个区。二、心脏瓣膜听诊区、听诊顺序二、心脏瓣膜听诊区、听诊顺序1.1.二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区（M M）：心尖搏动最强点心尖搏动最强点 2.2.肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区（P P）：胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间3.3.主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区（A A）：胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 4.4.主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区（E E）：胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间 5.5.三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区（T T）：胸骨下端左缘（胸骨左缘第胸骨下端左缘（胸骨左缘第4 4、5 5肋间）肋间）听诊区听诊区 二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。心脏瓣膜听诊区简图心脏瓣膜听诊区简图 听诊听诊听诊顺序听诊顺序三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区逆时钟方向逆时钟方向逆时钟方向逆时钟方向肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区听听诊诊时时注注意意事事项项1.1.心率心率2.2.心律心律3.3.心音心音4.4.额外心音额外心音5.5.心脏杂音心脏杂音6.6.心包摩擦音心包摩擦音听诊内容听诊内容心率心率每分钟心搏次数每分钟心搏次数N N：为：为6060100100次次minmin窦性心动过速：成人心率窦性心动过速：成人心率100100次次minmin婴幼儿心率婴幼儿心率150150次次minmin窦性心动过缓：心率窦性心动过缓：心率6060次次minmin听诊内容听诊内容心律心律心脏跳动节律心脏跳动节律N N：规则规则/窦性心律不齐窦性心律不齐最常见的心律异常：最常见的心律异常：1.1.期前收缩（早搏）：期前收缩（早搏）：规律基础上提前出现，其后有规律基础上提前出现，其后有一较长的代偿间隙。一较长的代偿间隙。提前出现的心跳第一心音增强，第二音减弱。提前出现的心跳第一心音增强，第二音减弱。听诊内容听诊内容v临床意义：临床意义：若频繁发作若频繁发作见于冠心病、风心病、心见于冠心病、风心病、心肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等心心脏传导系系统2.2.心房颤动心房颤动：心律绝对不规则心律绝对不规则第一心音强弱不等第一心音强弱不等脉率少于心率（脉率少于心率（脉搏短绌）脉搏短绌）第一心音第一心音S1S1第二心音第二心音S2S2 第三心音第三心音S3S3第四心音第四心音S4S4听诊心音听诊心音心音有四个，按其出现的心音有四个，按其出现的先后依次命名为先后依次命名为S1S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（：二尖瓣、三尖瓣关闭（关后关后关后关后门门）（标志着心室收缩期的开始标志着心室收缩期的开始）S2S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（关前关前门）（标志着心室舒张期的开始标志着心室舒张期的开始）S3S3：血流冲击室壁（舒张早期）：血流冲击室壁（舒张早期）S4S4：心房收缩（舒张末期）：心房收缩（舒张末期）心音心音音调音调性质性质强度强度历时历时最响部位最响部位与心跳与心跳第一心音第一心音低低钝钝响响较长较长 0.1s心尖部心尖部同步同步 收缩开始收缩开始第二第二心音心音高高清脆清脆弱弱较短较短 0.08s心底部心底部之后之后 舒张开始舒张开始听诊心音听诊心音听诊心音听诊心音vS1S1增强增强:心音强度改变意义心音强度改变意义运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄等。vS1S1减弱减弱:v心衰、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心衰、心肌梗死、二尖瓣关闭不全vS1S1强弱不等：强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞房颤、完全性房室传导阻滞心音强度改变意义心音强度改变意义vA2A2增强：增强：高血压病、主动脉粥样硬化高血压病、主动脉粥样硬化vA2A2减弱：减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全心音强度改变意义心音强度改变意义vP2P2增强：增强：肺心病、二尖瓣狭窄、左心功能不全、室间肺心病、二尖瓣狭窄、左心功能不全、室间隔缺损、动脉导管未闭等。隔缺损、动脉导管未闭等。vP2P2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全。肺动脉瓣狭窄或关闭不全。心音强度改变意义心音强度改变意义心音强度改变意义心音强度改变意义S1S1、S2S2同时改变：同时改变：S1、S2同时增强增强见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。S1、S2同时减弱减弱见于肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等。同时增强主要见于心外因素;同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。点金棒点金棒心音心音强度改度改变的的临床意床意义心音心音强度改度改变临床意床意义S1增增强S1减弱减弱S1强弱不等弱不等A2增增强A2减弱减弱P2增增强P2减弱减弱S1、S2同同时增增强S1、S2同同时减减弱弱运运动、情、情绪激激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全不全心房心房颤动、完全性房室、完全性房室传导阻滞阻滞高血高血压、主、主动脉粥脉粥样硬化硬化主主动脉瓣狭窄或关脉瓣狭窄或关闭不全不全肺心病、左向右分流的先天性心肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高脉高压肺肺动脉瓣狭窄或关脉瓣狭窄或关闭不全不全运运动、情、情绪激激动、贫血、甲状腺功能亢血、甲状腺功能亢进症症肥胖、肺气肥胖、肺气肿、休克、心肌、休克、心肌严重受重受损、心包、心包积液等液等高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响;低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭障碍振动小声音弱。同时增强主要见于心外因素;同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。额外心音额外心音奔马律：奔马律：舒张期额外心音的一种，是出现在舒张期额外心音的一种，是出现在S2S2后的附后的附加心音，与原有的加心音，与原有的S1S1、S2S2组合而成的韵律酷似马奔跑组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音时马蹄触地发出的声音听诊心音听诊心音v当护士听到舒张期奔马律的时候，就像病人在呼唤：“快来救我！”听到似草原上狂马奔跑的蹄声听到似草原上狂马奔跑的蹄声就应想刭就应想刭心脏累到了极点心脏累到了极点(严重心衰发生了严重心衰发生了)。额外心音额外心音开瓣音：开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。离术指征）。医源性额外音：医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。人工瓣膜音、人工起搏音。听诊心音听诊心音心脏杂音：心脏杂音：除心音和额外心音以外除心音和额外心音以外,在心脏收在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。特点：特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。听诊内容听诊内容部位：部位：瓣膜听诊区。瓣膜听诊区。时期：时期：收缩期（收缩期（SMSM）、舒张期（）、舒张期（DMDM）。）。性质：性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。传导：传导：顺血流方向。顺血流方向。强度：强度：1 16 6级。级。舒张期和连续性杂音为器质舒张期和连续性杂音为器质性杂音，而收缩期杂音则可性杂音，而收缩期杂音则可能是器质性或功能性杂音。能是器质性或功能性杂音。关键：正确区分S1与S2S1S1S2收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音连续性杂音连续性杂音产生机制：产生机制：正常血流呈正常血流呈层流层流（就像（就像平静的河水流动一样平静的河水流动一样），），不发出声音不发出声音。当。当血流加速血流加速（涨大水时）、（涨大水时）、异常血流通道异常血流通道（两河交汇处）、血（两河交汇处）、血流管径的异常流管径的异常（狭窄或关闭不全）（狭窄或关闭不全）以及以及血黏度的改变血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声音）等，（比较倒油和倒水时产生的声音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。血液在心脏和血管里流动、就像河水在河里流动,只要出现打破河水平静流动的因素时,就会出现异常声音。原因：原因：血流加速血流加速(72cm72cms s时时)：主要是出现旋涡，流速越主要是出现旋涡，流速越快，杂音越响。快，杂音越响。瓣膜口、大血管通道狭窄：瓣膜口、大血管通道狭窄：越狭窄，狭窄两端的压力越狭窄，狭窄两端的压力差越大，杂音越响。差越大，杂音越响。瓣膜口关闭不全：瓣膜口关闭不全：主要是出现旋涡而产生杂音。主要是出现旋涡而产生杂音。异常血流通道：异常血流通道：两股不同方向流动的血流相互碰撞而两股不同方向流动的血流相互碰撞而产生旋涡出现杂音。产生旋涡出现杂音。心腔内有漂浮物：心腔内有漂浮物：就像河床上有一个大障碍物，而水就像河床上有一个大障碍物，而水流过时产生旋涡出现杂音。流过时产生旋涡出现杂音。大血管瘤样扩张：大血管瘤样扩张：从狭窄的河床突然流入一宽广河面从狭窄的河床突然流入一宽广河面的河床，可产生湍流而出现杂音。的河床，可产生湍流而出现杂音。听诊内容听诊内容听诊内容听诊内容（一）（一）杂音音产生的机制生的机制v血流加速形成旋涡血流加速形成旋涡剧烈运动、严重贫血、甲亢剧烈运动、严重贫血、甲亢v器质性狭窄器质性狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等v相对性狭窄相对性狭窄心腔或大血管扩张心腔或大血管扩张v器质性关闭不全器质性关闭不全主动脉关闭不全主动脉关闭不全v相对性关闭不全相对性关闭不全高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全v异常通道异常通道室间隔缺损、动脉导管未闭室间隔缺损、动脉导管未闭v漂浮物漂浮物心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮级别级别级别级别响度响度响度响度 听诊特点听诊特点听诊特点听诊特点震颤震颤震颤震颤1 1级级级级最轻最轻最轻最轻 杂音很微弱，易被忽略。杂音很微弱，易被忽略。杂音很微弱，易被忽略。杂音很微弱，易被忽略。无无无无2 2级级级级轻度轻度轻度轻度 较易听到，不太响亮。较易听到，不太响亮。较易听到，不太响亮。较易听到，不太响亮。无无无无3 3级级级级中度中度中度中度 明显的杂音，较响亮。明显的杂音，较响亮。明显的杂音，较响亮。明显的杂音，较响亮。可有可有可有可有4 4级级级级响亮响亮响亮响亮 杂音响亮杂音响亮杂音响亮杂音响亮有有有有5 5级级级级很响很响很响很响 杂音很响，向四周甚至背部传导，杂音很响，向四周甚至背部传导，杂音很响，向四周甚至背部传导，杂音很响，向四周甚至背部传导，听诊器离开胸壁即听不到听诊器离开胸壁即听不到听诊器离开胸壁即听不到听诊器离开胸壁即听不到明显明显明显明显6 6级级级级最响最响最响最响 杂音震耳，听诊器距离胸壁一定距杂音震耳，听诊器距离胸壁一定距杂音震耳，听诊器距离胸壁一定距杂音震耳，听诊器距离胸壁一定距离时仍能听到离时仍能听到离时仍能听到离时仍能听到强强强强Levine 6Levine 6级分级法级分级法听诊内容听诊内容听诊内容听诊内容杂音一般沿着血流方向音一般沿着血流方向传导。不同疾病。不同疾病传导方向不一方向不一样。病变病变最响部位最响部位时期时期性质性质强度强度与呼吸、体位的与呼吸、体位的关系关系二尖瓣关闭二尖瓣关闭不全不全心尖部心尖部收缩期收缩期吹风样吹风样响亮响亮 呼气时加强、呼气时加强、吸气时减弱吸气时减弱主动脉瓣狭主动脉瓣狭窄窄主动脉瓣听主动脉瓣听诊区诊区收缩期收缩期喷射性喷射性中度中度二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心尖部心尖部舒张期舒张期隆隆样隆隆样弱弱左侧卧位更清楚左侧卧位更清楚主动脉瓣关主动脉瓣关闭闭不全不全主动脉瓣主动脉瓣第二听诊区第二听诊区舒张期舒张期叹气样叹气样响亮响亮 前倾坐位、呼气末、前倾坐位、呼气末、屏气更明显屏气更明显动脉导管未动脉导管未闭闭胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间连续性连续性机器样机器样响亮响亮传导传导二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全体位：体位：改变体位可使某些杂音的强度发生变化改变体位可使某些杂音的强度发生变化左侧卧位：左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显前倾坐位：前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的舒张期主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样叹气样杂音更明显杂音更明显仰卧位：仰卧位：二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。立，则可使上述杂音减弱。呼吸：呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，影响杂音呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，影响杂音的强度。的强度。深吸气：深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；深呼气：深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强；心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强；吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：左、右心发生的杂音减弱。左、右心发生的杂音减弱。运动：运动：运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。杂音与体位、运动、呼吸的关系杂音与体位、运动、呼吸的关系听诊内容听诊内容6.6.心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同前者用听诊辨别，后者用触诊感知前者用听诊辨别，后者用触诊感知听诊内容听诊内容正常：正常：无无异常：异常：见于各类心包炎（感染、非感染）见于各类心包炎（感染、非感染）鉴别：鉴别：胸膜摩擦音与心包摩擦音胸膜摩擦音与心包摩擦音异常脉搏的特点与异常脉搏的特点与临床意床意义缓脉缓脉6060次次/分分颅内压增高、病窦综合症、颅内压增高、病窦综合症、甲低等甲低等速脉速脉100100次次/分分甲亢、心肌炎、发热、心衰甲亢、心肌炎、发热、心衰早期早期水冲脉水冲脉起落急促有力起落急促有力脉压差增大致脉压脉压差增大致脉压6.7kpa6.7kpa交替脉交替脉强弱交替强弱交替心室肌肉严重受损心室肌肉严重受损奇脉奇脉吸气时吸气时P P明显减弱或消失明显减弱或消失见于左室排血量减少所致见于左室排血量减少所致绌脉绌脉脉率低于心率脉率低于心率心输出量减少心输出量减少产生机制：生机制：是由于左室排血量减少所致。是由于左室排血量减少所致。v正常人吸气正常人吸气时，回心血量增多，肺循，回心血量增多，肺循环血量增多，血量增多，而肺静脉血流而肺静脉血流进入左室的量入左室的量较呼气呼气时无明无明显改改变，左室搏出量亦无明左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气化，故吸气呼气时脉搏脉搏强弱无弱无显著著变化。化。v心包心包积液、液、缩窄性心包炎窄性心包炎时，心室舒，心室舒张受限，吸受限，吸气气时肺循肺循环容容纳血量血量虽增加，但体静脉回流受限，增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。减，脉搏减弱。1、奇脉、奇脉(paradoxical pulse)：周周围血管征血管征v周周围血管征：血管征：定定义1.颈动脉异常搏脉异常搏动、2.水水肿脉、脉、3.毛毛细血管搏血管搏动征、征、4.枪击音、音、5.Duroziez双重双重杂音音水冲脉水冲脉v 指脉搏指脉搏骤起起骤落，有急促而有落，有急促而有力的水冲感和冲力的水冲感和冲击后急促消退的后急促消退的塌陷感。当被塌陷感。当被检者手臂抬高者手臂抬高过头时，冲，冲击感明感明显。v水冲脉是由于收水冲脉是由于收缩压增高，舒增高，舒张压降低，脉降低，脉压增大所致。增大所致。v多多见于于风湿性主湿性主动脉瓣关脉瓣关闭不全、不全、梅毒性主梅毒性主动脉瓣关脉瓣关闭不全、不全、动脉脉导管未管未闭、主一肺、主一肺动脉隔缺脉隔缺损、冠状冠状动脉瘘等先天性心脉瘘等先天性心脏病。亦病。亦可可见于重症于重症发热疾患、甲状腺功疾患、甲状腺功能亢能亢时、情、情绪激激动等。等。肝肝颈静脉回流征静脉回流征v 右心功能不全的病人，按右心功能不全的病人，按压其右上腹部其右上腹部肿大的肝大的肝脏时，则颈静脉充盈更静脉充盈更为明明显，称，称为肝肝颈静脉回流征阳静脉回流征阳性。性。v是是右心功能不全的重要征象之一右心功能不全的重要征象之一，亦可，亦可见于渗出性或于渗出性或缩窄性心包炎。窄性心包炎。v机理：按机理：按压右心功能不全或心包炎病人的肝右心功能不全或心包炎病人的肝脏时，可，可使回流至下腔静脉与右心房的血量增加，但因右心房使回流至下腔静脉与右心房的血量增加，但因右心房瘀血与右心室舒瘀血与右心室舒张末末压高或右心定舒高或右心定舒张受限，不能完受限，不能完全接受回流的血量，因而使全接受回流的血量，因而使颈静脉充盈更静脉充盈更为明明显。脉脉压增大增大(40mmHg)：见于主于主动脉瓣关脉瓣关闭不全、不全、动脉脉导管未管未闭、动 静脉瘘、甲状功功能亢静脉瘘、甲状功功能亢进和和严重重贫血、老年血、老年主主动脉硬化等。脉硬化等。脉脉压减小减小(30mmHg)：见于主于主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄.心力衰竭、低血心力衰竭、低血压心包心包积液、液、缩窄性心包炎等。窄性心包炎等。血血 压(blood pressure，BP)测量方法：量方法：1）直接）直接测量方法，即将特制量方法，即将特制导管管经穿刺周穿刺周围 动脉，送入主脉，送入主动脉，脉，导管末端管末端经换能器外能器外 接床接床边监护仪，自，自动显示血示血压数数值。2）间接接测量法，即目前广泛采用的袖量法，即目前广泛采用的袖带加加压 法，此法采用血法，此法采用血压计测量。血量。血压计有汞柱有汞柱 式、式、弹簧式和簧式和电子血子血压计，以汞柱式最，以汞柱式最为 常用。常用。具体具体:1)病人休息病人休息5一一1omin，被，被测的上肢的上肢 (一般一般 为右上肢右上肢)肘部肘部应与心与心脏同一同一 水平，上臂伸直并水平，上臂伸直并轻度外展。袖度外展。袖带 气囊部分气囊部分对准肱准肱动脉，脉，缚于上臂，于上臂，袖袖带下下缘应距肘弯横距肘弯横纹上上23cm。2)检查者先触知肘者先触知肘窝处肱肱动脉搏脉搏动，再，再 将听将听诊器胸件置于肱器胸件置于肱动脉上，脉上，轻压听听 诊器胸件与皮肤密接，不可器胸件与皮肤密接，不可压得太重得太重 不得与袖不得与袖带接触，接触，不可塞在袖不可塞在袖带下下。3）向袖）向袖带内充气，内充气，边充气充气边听听诊，待肱，待肱动脉搏脉搏动消失再将消失再将 汞柱升高汞柱升高20一一30 mm Hg后，开始后，开始缓慢放气。慢放气。按按Korotkoff法分法分为5期：期：第第1期：听到第一次声响期：听到第一次声响时的汞柱的汞柱值为收收缩压 第第2期：随着汞柱下降，声音逐期：随着汞柱下降，声音逐渐加加强 第第3期：期：继而出而出现吹吹风样杂音音 第第4期：然后声音突然期：然后声音突然变小而低沉小而低沉 第第5期：最期：最终声音消失声音消失为舒舒张压。收收缩压与舒与舒张压之差之差为脉脉压(pulse pressure)。血血压正常正常BpBp90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)高血压高血压140/90mmHg(18.6/12.0kpa)140/90mmHg(18.6/12.0kpa)低血压低血压BP90/60mmHg(12.0/8.0kpa)BP40mmHg(5.3kpa)40mmHg(5.3kpa)脉压减少脉压减少脉压脉压30mmHg(4.0kpa)30mmHg(4.0kpa)几种常见心瓣膜病体征表几种常见心瓣膜病体征表病变病变病变病变视诊视诊视诊视诊触诊触诊触诊触诊叩诊叩诊叩诊叩诊听诊听诊听诊听诊二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣面容，二尖瓣面容，二尖瓣面容，二尖瓣面容，心尖搏动向左心尖搏动向左心尖搏动向左心尖搏动向左移移移移心尖部可触及心尖部可触及心尖部可触及心尖部可触及舒张期震颤舒张期震颤舒张期震颤舒张期震颤心浊音界先向左，心浊音界先向左，心浊音界先向左，心浊音界先向左，以后向右扩大，心以后向右扩大，心以后向右扩大，心以后向右扩大，心腰部膨出呈梨形腰部膨出呈梨形腰部膨出呈梨形腰部膨出呈梨形心尖部第一心音亢时，可听心尖部第一心音亢时，可听心尖部第一心音亢时，可听心尖部第一心音亢时，可听到较局限性的递增型舒张中、到较局限性的递增型舒张中、到较局限性的递增型舒张中、到较局限性的递增型舒张中、晚期杂音，可伴开瓣音，晚期杂音，可伴开瓣音，晚期杂音，可伴开瓣音，晚期杂音，可伴开瓣音，P2P2P2P2亢进可出现分裂亢进可出现分裂亢进可出现分裂亢进可出现分裂二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不全全全全心尖搏动向左心尖搏动向左心尖搏动向左心尖搏动向左下移位下移位下移位下移位心尖搏动向左心尖搏动向左心尖搏动向左心尖搏动向左下移位，呈抬下移位，呈抬下移位，呈抬下移位，呈抬举性举性举性举性心浊音界向左下扩心浊音界向左下扩心浊音界向左下扩心浊音界向左下扩大，后期