多胎妊娠孕中期选择性减胎术.ppt

多胎妊娠孕中期选择性减胎术多胎妊娠孕中期选择性减胎术selective multifetal pregnancy reduction in second trimester山东省立医院妇产科山东省立医院妇产科 王谢桐王谢桐n多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象nART，多胎妊娠数量增加，多胎妊娠数量增加n试管婴儿试管婴儿68.86%；促排卵药；促排卵药21.86%n早期妊娠失去减胎机会，为减少胎儿数目早期妊娠失去减胎机会，为减少胎儿数目n多胎妊娠胎儿异常的发生率高多胎妊娠胎儿异常的发生率高n终止妊娠终止妊娠n牺牲正常胎儿牺牲正常胎儿n期待疗法期待疗法n分娩出异常胎儿分娩出异常胎儿n使妊娠无法继续使妊娠无法继续多胎妊娠减胎术起源和发展多胎妊娠减胎术起源和发展n1978年年Aberg等首次报道多胎妊娠减胎术等首次报道多胎妊娠减胎术n24周双胎中，一胎儿周双胎中，一胎儿Hurler综合征综合征n经腹胎心注入经腹胎心注入KCLn术后被减胎儿逐渐缩小术后被减胎儿逐渐缩小n9周后保胎失败剖宫产一健康女婴。周后保胎失败剖宫产一健康女婴。n由由于于异异常常胎胎儿儿可可影影响响正正常常胎胎儿儿的的生生长长发发育育且且选选择择性性减减胎胎对对正正常常胎胎儿儿的的影影响响很很小小，MFPR最最初初用来选择性减灭多胎妊娠中的异常胎儿用来选择性减灭多胎妊娠中的异常胎儿。n1986年年Dumez等等首首次次在在孕孕早早期期对对15例例三三胎胎以以上上妊妊娠娠施施行行超超声声引引导导下下宫宫颈颈内内置置入入抽抽吸吸式式套套管管选选择择性性减胎术，减胎术，12例成功，例成功，3例流产，成功率为例流产，成功率为80%。n欧欧洲洲Qury，美美国国Evans、Berkowitz、Wapner等等先后将减胎术应用于减少多胎妊娠的胎儿数目。先后将减胎术应用于减少多胎妊娠的胎儿数目。n上上世世纪纪八八十十年年代代中中期期MFPR应应用用的的飞飞速速发发展展使使其其作作为为一一种种降降低低多多胎胎妊妊娠娠并并发发症症和和合合并并症症的的安安全全有有效方法为大家接受。效方法为大家接受。适应症及手术时机适应症及手术时机适应症适应症n双胎及以上妊娠，孕周双胎及以上妊娠，孕周12+125周；周；n减减胎胎前前至至少少一一周周内内无无阴阴道道流流血血等等先先兆兆流流产产的的临床表现；无生殖道炎症；临床表现；无生殖道炎症；n双胎妊娠者排除单绒毛膜双胎；双胎妊娠者排除单绒毛膜双胎；n三三胎胎以以上上要要求求减减少少胎胎儿儿数数目目或或产产前前诊诊断断一一胎胎儿异常者；儿异常者；n无继续妊娠的禁忌症无继续妊娠的禁忌症n肝功及凝血机制正常；肝功及凝血机制正常；n夫妇双方知情同意。夫妇双方知情同意。n阴道流血期间减胎者失败率高阴道流血期间减胎者失败率高n排除单绒毛膜双胎至关重要排除单绒毛膜双胎至关重要n胎盘数目胎盘数目n绒毛膜分隔情况及厚度绒毛膜分隔情况及厚度n有无有无征征n选选择择减减灭灭单单羊羊膜膜囊囊双双胎胎中中的的一一胎胎儿儿，另一胎儿多在另一胎儿多在24小时内死亡。小时内死亡。n双胎输血综合征不是减胎的适应症。双胎输血综合征不是减胎的适应症。三胎妊娠三胎妊娠 箭头所示箭头所示征。两个胎盘融合呈楔状为双绒毛膜双胎征。两个胎盘融合呈楔状为双绒毛膜双胎减胎时机减胎时机n宗教信仰等原因许多国家禁止宗教信仰等原因许多国家禁止24周的减胎周的减胎n24周后减胎的早产危险性较大周后减胎的早产危险性较大nGeva认认为为MFPR后后影影响响妊妊娠娠结结局局的的因因素素是是减减胎胎时机的选择，减胎越早妊娠并发症越少。时机的选择，减胎越早妊娠并发症越少。n我我们们减减胎胎时时平平均均15.4周周，2例例孕孕25周周减减胎胎者者是是因因胎胎儿儿畸畸形形可可能能会会引引起起羊羊水水过过多多致致妊妊娠娠失失败败而而施施行减胎。行减胎。手术方法手术方法n术术前前准准备备 常常规规检检查查，知知情情同同意意后后签签字字。术术前前半半小小时肌注地西泮时肌注地西泮10mg以减少胎动。以减少胎动。nB超超采采用用日日本本TOSHIBA公公司司SSA220A型型超超声声诊诊断断仪仪，探探头头频频率率3.75 MHz，附附带带穿穿刺刺支支架架；穿穿刺刺针针采用日本采用日本HakkoPTC针针B型，型，23G。nB超超仔仔细细区区分分各各个个胎胎儿儿的的位位置置、特特征征、羊羊膜膜囊囊间间隔隔、胎胎盘盘位位置置及及其其关关系系，测测量量胎胎儿儿各各径径线线长长度度，选选择择合适的被减胎儿，防止误穿。合适的被减胎儿，防止误穿。n孕孕妇妇排排空空膀膀胱胱后后左左侧侧15卧卧于于手手术术台台上上。常常规规腹腹部部消消毒毒铺铺巾巾，超超声声探探头头带带无无菌菌套套，安安放放穿穿刺刺支支架架，0.5-1%利利多多卡卡因因穿穿刺刺点点处处局局麻麻，超超声声引引导导下下用用23G PTC 针针快快速速刺刺入入被被减减胎胎儿儿心心脏脏，见见回回血血后后，心心内内注注射射10%氯氯化化钾钾溶溶液液25ml，见见被被减减胎胎儿儿心心跳跳减减弱弱至至停停止止后后，B超超观观察察15min以以上上，确确认认被被减胎儿死亡。减胎儿死亡。n术后术后24小时复查小时复查B超再次确认被减胎儿死亡超再次确认被减胎儿死亡n术术后后3-5天天应应用用抗抗生生素素预预防防感感染染，应应用用宫宫缩缩抑抑制制剂，术后剂，术后5天出院天出院n定定期期复复查查B超超了了解解保保留留胎胎儿儿生生长长发发育育及及被被减减胎胎儿儿的吸收缩小情况的吸收缩小情况n每月检查凝血功能及血常规每月检查凝血功能及血常规n注意腹痛、阴道流血及阴道分泌物注意腹痛、阴道流血及阴道分泌物n防止发生感染和流早产等。防止发生感染和流早产等。我们的研究我们的研究n2002年年1月月2006年年12月共月共37例。例。n促促排排卵卵19例例，中中药药治治疗疗2例例，自自然然受受孕孕2例例，辅助生殖技术的应用辅助生殖技术的应用14例。例。n减胎时孕龄减胎时孕龄12+125周之间，平均周之间，平均15.4周。周。n双胎双胎6例，三胎例，三胎21例，四胎例，四胎8例，五胎例，五胎2例例n减胎前有阴道流血者减胎前有阴道流血者12例。例。n胎儿异常减胎者胎儿异常减胎者9例例:n无无脑脑儿儿(2)、颈颈部部淋淋巴巴囊囊肿肿(2)、脑脑膜膜膨膨出出(1)、淋淋巴巴管管瘤瘤并并胸胸腔腔积积液液(1)、心心脏脏外外翻翻(1)、胎胎儿儿水水肿肿(1)、脑积水并腹壁裂、脑积水并腹壁裂(1)n21(6)、32(3)n减少胎儿数目者减少胎儿数目者28例例n32(18)、43(3)、42(5)、52(2)n两个胎儿在同一羊膜囊内的三胎妊娠两个胎儿在同一羊膜囊内的三胎妊娠2例例n已分娩已分娩27例，正在妊娠例，正在妊娠10例。例。减胎结果减胎结果n21(6例例)n32(21例例,含含单单羊羊膜膜囊囊双双胎胎2例例，减减灭灭一一胎胎另另一一胎胎儿儿24小时内死亡小时内死亡)n43(3例例，手手术术减减去去1个个胎胎儿儿后后，要要求求其其一一周周后后再再次次减胎，孕妇未遵医嘱而继续妊娠减胎，孕妇未遵医嘱而继续妊娠)n42(5例例)n52(2例例)n减胎术后减胎术后24h结果：单胎结果：单胎8例、双胎例、双胎26、三胎、三胎3例。例。减胎成功率减胎成功率n对对37例例孕孕妇妇施施行行减减胎胎术术共共47例例次次，其其中中1例例系系减减胎胎后后胎胎心心复复跳跳再再次次减减胎胎，5例例四四胎胎妊妊娠娠减减去去两两个个胎胎儿儿，2例例五五胎胎妊妊娠减去三个胎儿。共手术减灭胎儿娠减去三个胎儿。共手术减灭胎儿46个。个。n在在 47例例 次次 的的 减减 胎胎 术术 中中，一一 次次 进进 针针 成成 功功 29例例，占占61.7%(29/47)；二二次次进进针针成成功功10例例，占占21.3%(10/47)；三三次次及及以以上上进进针针成成功功7例例，占占14.9%(7/47)；胎胎心心复复跳跳1例例属属失失败败2.1%(1/47)。穿穿刺刺成成功功率率96.2%(46/47例例次次)，最最终终减减胎成功率胎成功率100%(46/46例例)。减胎效果减胎效果n分分娩娩时时孕孕周周：10例例正正在在妊妊娠娠，27例例已已分分娩娩。其其中中36周周分分娩娩者者15例例；3236周周7例例；2832周周3例例；0.05)。并发症并发症n保留胎儿死亡保留胎儿死亡n阴道流血阴道流血n术后胎膜破裂术后胎膜破裂n误注氯化钾于母体误注氯化钾于母体n子痫前期发生率减少子痫前期发生率减少应用价值应用价值减少胎儿数目对妊娠结局的改善减少胎儿数目对妊娠结局的改善nLipitz 三三胎胎，106例例未未减减胎胎：34例例减减为为双双胎胎，其其妊妊娠娠成成功功率率为为74.5%:88.2%；(33.53.6)周周:(36.73.7)，新生儿平均体重也降低，新生儿平均体重也降低570g。n我我们们 三三胎胎(35.72.7)(35.72.7)周周、四四胎胎(34.42.6)(34.42.6)周周，减减胎后胎后(34.94.1)周周n我们我们 3例例43为为28.1周；周；16例例 2者者36.2周周nAntsaklis 多多胎胎妊妊娠娠(4)减减为为双双胎胎的的预预后后好好，而而减减为为三三胎胎流流产产和和严严重重早早产产发发病病率率会会大大大大提提高高，保保留留的的胎胎儿儿数目越多，流产的几率越大。数目越多，流产的几率越大。防止异常胎儿出生防止异常胎儿出生n选择性孕中期减胎术严格意义上是产前诊断后选择性孕中期减胎术严格意义上是产前诊断后n我们的我们的9例结构异常的胎儿中有例结构异常的胎儿中有5例伴有羊水过多例伴有羊水过多n辅辅助助生生育育技技术术和和多多胎胎妊妊娠娠本本身身都都可可使使胎胎儿儿异异常常的的发发生增加。生增加。nEvans等等对对多多中中心心的的402例例因因胎胎儿儿异异常常而而行行选选择择性性减减胎术的报道中，减胎指征为染色体异常占胎术的报道中，减胎指征为染色体异常占56.1%n我们需要加强多胎妊娠染色体异常的产前诊断。我们需要加强多胎妊娠染色体异常的产前诊断。妊娠并发症减少妊娠并发症减少nChescheir 减减胎胎可可使使妊妊娠娠期期糖糖尿尿病病、先先兆兆子子痫痫等等的的发病率明显降低发病率明显降低n我我们们 过过去去报报道道的的25例例三三胎胎及及四四胎胎妊妊娠娠的的围围产产期期结结局局中中，子子痫痫前前期期10例例；我我们们的的资资料料已已分分娩娩的的27例例中中仅仅3例例发发生生子子痫痫前前期期(X2=4.34，P0.05)，减减胎胎后后子子痫痫前前期的发生明显减少。期的发生明显减少。平均新生儿体重增加平均新生儿体重增加nAntsaklis 334例例MFPR，平平均均孕孕周周35周周，新新生生儿儿平平均均体重为体重为2300g。nMFPR后后的的新新生生儿儿体体重重与与分分娩娩时时孕孕周周相相关关，也也与与胎胎儿儿数目有关数目有关n我我们们 减减胎胎后后单单胎胎(3014640)g、双双胎胎(2553573)g；未减胎三胎；未减胎三胎(1981493)g、四胎、四胎(1817439)g。安全性和手术技巧安全性和手术技巧减胎的安全性减胎的安全性n临床实践证明减胎是安全的临床实践证明减胎是安全的n在在我我们们的的37例例减减胎胎术术中中，除除1例例在在研研究究的的早早期期因因经经验验不不足足，减减胎胎后后发发生生胎胎心心复复跳跳，再再次次减减胎胎后后成成功功外外，其其余余36例例均均一一次次减减胎胎成成功功，无无感感染染和和凝凝血血机机制制障障碍碍等并发症。等并发症。n我我们们中中期期经经腹腹减减胎胎的的妊妊娠娠成成功功率率88.9%，高高于于我我院院早期妊娠减胎术早期妊娠减胎术71.4%(60/84)。减胎技巧减胎技巧n穿穿刺刺引引导导线线通通过过胎胎儿儿心心脏脏，穿穿刺刺针针沿沿引引导导线线快快速速刺刺入入并并达达到到胎胎儿儿心心脏脏，以以避避免免穿穿刺刺针针刺刺中中胎胎儿儿皮皮肤肤时时造造成成的的胎胎儿运动而使胎心偏离引导线儿运动而使胎心偏离引导线n穿穿刺刺后后在在B超超上上要要清清楚楚显显示示针针尖尖位位置置，若若针针尖尖在在胎胎儿儿心心腔腔内回抽到胎儿血后即可注药，待胎心完全停跳后拔针内回抽到胎儿血后即可注药，待胎心完全停跳后拔针n妊妊娠娠1215周周的的减减胎胎，刺刺中中心心脏脏后后有有时时难难以以抽抽出出胎胎儿儿血血，如如超超声声确确定定针针尖尖在在胎胎儿儿心心脏脏内内或或胸胸腔腔内内，可可采采取取反反复复穿穿刺心脏的方法并注射氯化钾，也可达到减胎的目的刺心脏的方法并注射氯化钾，也可达到减胎的目的n确确保保减减胎胎一一次次成成功功，尤尤其其是是减减少少胎胎儿儿数数目目的的手手术术中中。对对于胎儿异常者，术前应仔细辨认以确保减胎的准确性。于胎儿异常者，术前应仔细辨认以确保减胎的准确性。被减胎儿的选择被减胎儿的选择n对对于于有有胎胎儿儿异异常常的的MFPR，应应仔仔细细超超声声检检查查确确定定目目标标胎胎儿，以避免错误。儿，以避免错误。n无无胎胎儿儿异异常常减减少少胎胎儿儿数数目目时时，胎胎儿儿大大小小差差别别较较大大应应选选择择减灭较小的胎儿；减灭较小的胎儿；n减减胎胎前前术术者者应应避避免免知知道道胎胎儿儿性性别别，以以免免在在选选择择目目标标胎胎儿儿时的心理偏差；时的心理偏差；n避避免免减减灭灭靠靠近近宫宫颈颈内内口口位位置置的的胎胎儿儿，目目的的是是减减少少胎胎儿儿死死亡后的破膜或坏死胎盘组织的感染。亡后的破膜或坏死胎盘组织的感染。n若若被被减减胎胎儿儿靠靠近近宫宫颈颈内内口口无无法法避避免免可可以以考考虑虑减减胎胎后后尽尽量量抽吸羊水，但应注意避免子宫容积的急剧下降抽吸羊水，但应注意避免子宫容积的急剧下降并发症并发症感染感染 n感感染染可可致致胎胎膜膜早早破破及及妊妊娠娠丢丢失失，减减胎胎术术中中应应严严格格无无菌菌操操作作，术术后后抗抗生生素素预预防感染。防感染。n我我们们所所有有病病例例均均术术后后常常规规应应用用抗抗生生素素3-5天天。对对于于术术后后有有阴阴道道流流血血者者应应加加强强管管理理，除除住住院院保保胎胎治治疗疗外外，应应进进行行宫宫颈颈的细菌培养，合理应用抗生素。的细菌培养，合理应用抗生素。流早产流早产n引引起起减减胎胎术术后后流流早早产产的的原原因因很很多多，可可能能为为感感染染、多胎妊娠及被减胎儿坏死物质的释放多胎妊娠及被减胎儿坏死物质的释放n心心理理压压力力也也是是原原因因之之一一，要要掌掌握握好好减减胎胎的的适适应应症症、确确定定合合适适的的被被减减胎胎儿儿数数目目，稳稳定定孕孕妇妇情情绪绪减轻其心理负担。减轻其心理负担。n孕孕28周周后后，若若出出现现早早产产迹迹象象，应应卧卧床床休休息息，积积极保胎、对症治疗，提高新生儿的存活率。极保胎、对症治疗，提高新生儿的存活率。凝血障碍凝血障碍nBerkowitz 100例例经经腹腹注注入入氯氯化化钾钾减减胎胎，96例例减减胎胎成成功功，术术后后临临床床上上无无DIC症症状状，但但每每两两周周一一次次血血常常规规、凝凝血血功功能能检检查查发发现现3例例有有DIC亚亚临临床床表表现现，2例一周后自然恢复正常例一周后自然恢复正常n虽虽然然死死胎胎后后可可发发生生胎胎儿儿血血管管栓栓塞塞综综合合征征引引起起血血栓栓形形成成及及DIC，但但胎胎儿儿死死亡亡后后胎胎盘盘血血管管的的闭闭塞塞，胎胎盘盘表表面面纤纤维维素素的的沉沉积积可可阻阻止止凝凝血血酶酶的的释释放放，使使凝凝血血障障碍碍产产生生的的危危险险性性大大大大减减小小；因因此此许许多多减减胎胎病病例并无例并无DIC的临床、亚临床表现。的临床、亚临床表现。氯化钾误入母体氯化钾误入母体n当当氯氯化化钾钾注注入入胎胎儿儿体体内内时时，孕孕妇妇应应无无任任何何不不适适，若若注注药药时时孕孕妇妇突突感感明明显显的的下下腹腹疼疼痛痛，应应考考虑虑误误注注入入孕孕妇妇体体内内的的可可能能。为为防防止止这这一一严严重重的的并并发发症症，首首先先应应确确定定针针尖尖的的位位置置，注注药药时时应应缓缓慢慢，一旦出现孕妇突然的疼痛立即停止。一旦出现孕妇突然的疼痛立即停止。