发热诊治思路.ppt

发热诊治思路南昌大学第一附属医院张伦理1发热的概念发热的概念n n正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体温一般为36-37（腋测法）。n n区别：生理性体温升高、过热。2发发 热热 的的 概概 念念低热低热低热低热口温口温37.5 37.5 肛温肛温38.0 38.0 一日间体温变动一日间体温变动1.0-1.2 1.0-1.2 中等度热中等度热中等度热中等度热38.0 38.0 39.0 39.0 高热高热高热高热39.1 39.1 41.0 41.0 超高热超高热超高热超高热41 41 定义：定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，200320033 生理体温变化及影响因素生理体温变化及影响因素基础体温基础体温基础体温基础体温性别：性别：性别：性别：男性男性 女性女性由儿童到由儿童到1717岁期间降低岁期间降低 0.50.5由儿童到由儿童到1313岁期间降低岁期间降低 0.50.5排卵排卵排卵排卵升高升高0.50.5早晚变化早晚变化早晚变化早晚变化早低，晚高，相差早低，晚高，相差1 1 运动运动运动运动剧烈运动后，体温会升高剧烈运动后，体温会升高1 1 饮食和消化饮食和消化饮食和消化饮食和消化升高升高0.50.5-1 -1 外界温度和衣着外界温度和衣着外界温度和衣着外界温度和衣着程度不同程度不同翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，200320034发热热程三种分类发热热程三种分类n n急性发热：指自然病程2周n n不明原因发热：1、发热时间持续3周；2、体温多次38.3；3、经过1周完整的病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。n n慢性长期低热：体温波动在37.5-38.4之间，持续4周以上。5 发热的机制6发热的机制发热的机制 致热源性发热 n n外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物）白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素）体温调定点发热。7致致 热热 原原定义定义 能引起人体或动物发热的物质 分类分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的发现内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。8内内 生生 致致 热热 原原 内生致热原的作用方式内生致热原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新发现的内生致热原新发现的内生致热原干扰素肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-19发热的机制发热的机制 非致热源性发热（过热）n n体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。n n引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。n n引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。10发发 热热 的的 基基 本本 环环 节节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高11 发发 热热 的的 热热 型型 与与 疾疾 病病弛张热弛张热弛张热弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等重肺结核等间歇热间歇热间歇热间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热波状热波状热波状热布鲁菌病布鲁菌病消耗热消耗热消耗热消耗热败血症败血症马鞍热马鞍热马鞍热马鞍热登革热登革热回归热回归热回归热回归热回归热、何杰金病等回归热、何杰金病等不规则热不规则热不规则热不规则热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 12发热的病因分类发热的病因分类n n感染性发热：是目前最多见的发热原因，约占感染性发热：是目前最多见的发热原因，约占发热的发热的50%50%n n细菌感染：如：结核病、胆道感染、肝脓肿、膈下脓细菌感染：如：结核病、胆道感染、肝脓肿、膈下脓肿以及感染性心内膜炎等。肿以及感染性心内膜炎等。n n病毒感染：如：流感、病毒感染：如：流感、SARSSARS、高致病性禽流感、流行、高致病性禽流感、流行性出血热等。性出血热等。n n真菌、梅毒及寄生虫感染：真菌、梅毒及寄生虫感染：14发热的病因分类发热的病因分类n n非感染性发热。1.1.无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。2.2.抗原抗原-抗体反应：自身免疫性疾病、风湿性疾病、抗体反应：自身免疫性疾病、风湿性疾病、血清病、药物热等。血清病、药物热等。3.3.内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进。内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进。4.4.皮肤散热减少。皮肤散热减少。5.5.体温调节中枢功能失常。体温调节中枢功能失常。6.6.自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 ：感染后低热、原发性低热等。：感染后低热、原发性低热等。15发热的病因分类发热的病因分类n n不同年龄组不明原因发热的病因具有各自的规律：不同年龄组不明原因发热的病因具有各自的规律：n n6 6岁以下患儿：感染性疾病最为多见，特别是原发性上呼岁以下患儿：感染性疾病最为多见，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。吸道、泌尿道感染或全身感染。n n6-146-14岁：结缔组织岁：结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因。的病因。n n1414岁以上：感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率岁以上：感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。明显增高。16对对发热的诊断有重要意义的临床表现发热的诊断有重要意义的临床表现n n体温的上升与下降方式、体温的上升与下降方式、热型热型。n n寒战。寒战。n n中毒症状。中毒症状。n n皮疹。皮疹。n n淋巴结肿大。淋巴结肿大。n n肝脾肿大。肝脾肿大。n n出血倾向。出血倾向。n n关节痛。关节痛。n n结膜充血。结膜充血。n n单纯疱疹。单纯疱疹。17如何对如何对“发热发热”的病人作出的病人作出诊断？诊断？18诊断标准 国内：国内：病程病程2 2 2 2周周周周以上，体温多次超过以上，体温多次超过37.537.537.537.5，经经完整完整完整完整病史询问、详细体检后仍病史询问、详细体检后仍不能不能不能不能 明确明确明确明确诊断者诊断者。国外：国外：病程病程3 3周周周周以上，体温超过以上，体温超过38.338.338.338.3，入院入院1 1 周仍周仍不能明确不能明确不能明确不能明确诊断者诊断者。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003191.1.观察热程与伴随症状2.2.仔细追问病史3.3.全 面 反 复 的 体 格 检 查4.4.实 验 室 检 查5.5.诊断性治疗临床诊断步骤 20长程发热与短程发热长程发热与短程发热n n长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（FUO）。n n短程发热：发热在2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难21短程发热患者诊断的短程发热患者诊断的“定律定律”（1）n n急性起病、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。n n发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难，复习常见的局灶性感染）。22短程发热患者诊断的短程发热患者诊断的“定律定律”（2）n n发热无定位症状和体征首先考虑系统性系统性感染感染（传染病）（传染病）其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。n n皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）n n血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义（见病例分析1，3）。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。23短程发热患者诊断的短程发热患者诊断的“定律定律”（3）n n外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。n n特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。n n熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。24短程发热患者诊断的短程发热患者诊断的“定律定律”（4）详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。25病例病例1患者王患者王 ，男，男，3232岁，广东汕头市人。司机。因岁，广东汕头市人。司机。因持续发热持续发热7 7天于天于20022002年年1212月月2121日入院。患者日入院。患者7 7天前无明显天前无明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到本自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。曾到本院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊拟院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊拟“发发热待查热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年无外出旅游史。年无外出旅游史。36n n体查：体查：T39.7T39.7，P120P120次次/分。余体查无异常。血常规：分。余体查无异常。血常规：WBCWBC：7.0107.0109 9/L/L，NN：58.6%58.6%，E E：0.6%0.6%。尿：尿：propro：+。讨论讨论n n本例发热的特点。本例发热的特点。n n总结本例的病例特点。总结本例的病例特点。n n患者的诊断与鉴别诊断。患者的诊断与鉴别诊断。n n患者进一步检查，目前治疗。患者进一步检查，目前治疗。37本例发热的特点：n n短程发热，起病急。n n持续性发热，可能为弛张热。n n病初有畏寒、寒战。n n伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。n n中毒症状不重。38本例特点：n n青壮年男性，急性起病。n n以发热为主要临床表现，无明确的定位症状和体征，中毒症状不重。n n血象不高。39诊断分析（诊断分析（1）n n本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位症状和体征的发热、血象不高。无明显定位症状和体征的发热、血象不高。n n根据根据“定律定律”，首先考虑，首先考虑系统性感染（传染病）系统性感染（传染病）系统性感染（传染病）系统性感染（传染病）其次隐匿性局灶感染。其次隐匿性局灶感染。n n原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感染（伤寒、副伤寒）、染（伤寒、副伤寒）、染（伤寒、副伤寒）、染（伤寒、副伤寒）、G-G-阴性菌感染、结核病；阴性菌感染、结核病；阴性菌感染、结核病；阴性菌感染、结核病；疟疾。（记住！）疟疾。（记住！）疟疾。（记住！）疟疾。（记住！）40诊断分析（诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断）：以上疾病的鉴别诊断n n上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感；上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感；但无上呼吸道症状、发热但无上呼吸道症状、发热1 1周仍不退不支持上周仍不退不支持上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。定诊断。n n传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。n n肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病，肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病，但发热超过但发热超过6 6天的肾综合征出血热少见且无腰天的肾综合征出血热少见且无腰痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。41诊断分析（诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断）：以上疾病的鉴别诊断n n麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯氏斑暂不考虑。氏斑暂不考虑。n nG-G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。后期无寒战，有待血培养等进一步观察。n n恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节，可能性小。不是流行季节，可能性小。n n肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。起病可能性较少。有待胸片等检查排除。n n疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间歇期交替的发作。可能性小。歇期交替的发作。可能性小。42诊断分析（诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断）：以上疾病的鉴别诊断n n沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。n n隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。43进一步检查、治疗进一步检查、治疗n n三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，CRP，肥达反应，胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。n n治疗：氟罗沙星广谱、对沙门菌有针对性、经济。44检查结果检查结果n n血常规：血常规：WBCWBC：7.0107.0109 9/L/L，NN：58.6%58.6%，E E：0.1%0.1%。n nESRESR：17mm/h17mm/h，CRPCRP：66.7mg/L66.7mg/L。n n胸片正常，胸片正常，B B超：肝实质回声增粗。超：肝实质回声增粗。n n血培养：伤寒沙门菌。血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感对各种抗生素敏感”。45结论结论n n通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。了诊断的思路。n n经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）：经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）：“畏寒非伤寒畏寒非伤寒”是不对的！伤寒可以有畏寒、寒是不对的！伤寒可以有畏寒、寒战，尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑战，尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑伤寒，至少本地区如此。伤寒，至少本地区如此。热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以发现阶梯状上升的体温。发现阶梯状上升的体温。原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对无明显定位症状和体征无明显定位症状和体征/或消化道症状、体征的或消化道症状、体征的发热、发热、4 4天以上，血象不高，流行地区需考虑伤天以上，血象不高，流行地区需考虑伤寒。寒。46长程发热长程发热主要见于n n特殊感染性疾病n n血液病n n风湿性疾病n n恶性肿瘤。47结核病诊断要点（结核病诊断要点（1）n n结核病：根据发热伴结核中毒症状和/或呼吸道症状/体征，胸片发现，入院后常规检查胸片发现也不少见。n n结核病患者出现高热时往往有明显的中毒症状（消瘦、精神萎靡等）或/及呼吸道症状。n n血型播散性结核病、不典型部位的肺内结合、肺外结核（脑膜、深部淋巴结、肝、肾、肠、腹膜等）是长期发热的重要原因见长程发热。48结核病诊断要点（结核病诊断要点（2）n n有意义的检查：PPD阳性、ESR、CRP、球胆白升高。n n胸片的变化多数较慢（2-3月内无明显变化）、但也有变化快者（1周内明显恶化的）。n n努力寻找病原体（抗酸菌，结核菌），必要时取出病理进行活检（包括腹腔镜、手术探查）有诊断意义。49结核病诊断要点（结核病诊断要点（3）n n有原发病时不要否认结核（HIV感染、白血病、肝硬化、SLE）。n n抗结核治疗多数能提示诊断，但严重结核治疗1-3月可无改善。50 包括：发热病史发热病史 用药史用药史 外科手术史外科手术史 输血史输血史 动物接触史动物接触史 职业史职业史 业余爱好史业余爱好史 旅游史旅游史临床诊断步骤（2）仔细追问病史翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编.传染病学传染病学.第三版第三版.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2003200351病 史 线 索（1 1）病史病史病史病史可能疾病可能疾病可能疾病可能疾病药物和有毒物质药物和有毒物质接触史接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、QQ病、兔咬热病、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地家族性地中海热、多发性肌炎中海热、多发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热落基山斑点热神智异常神智异常类肉瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200352病病 史史 线线 索索（2 2）病史病史病史病史可能疾病可能疾病可能疾病可能疾病干咳干咳结核、结核、QQ热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热眼痛和视力异眼痛和视力异常常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎炎背痛背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200353临床诊断步骤（3）全全全全 面面面面 反反反反 复复复复 的的的的 体体体体 格格格格 检检检检 查查查查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变改变StillStill病；病；淋巴结、肝、脾进行性肿大淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细恶性组织细胞病与淋巴瘤；胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节脉络膜结核结节粟粒性结核；粟粒性结核；心脏杂音改变心脏杂音改变感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200354血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、血、尿细菌培养及胸片、B B超；超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CTCT、MRIMRI、放射性核素、活组织检查。放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（4）实 验 室 检 查陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200355临床诊断步骤（4）实 验 室 检 查n n三大常规是诊断三大常规是诊断FUOFUO时最基本、实用、简单易行的检查，而有时却又被忽略。时最基本、实用、简单易行的检查，而有时却又被忽略。特别是血常规经常可对特别是血常规经常可对FUOFUO定性，以及对血液系统肿瘤诊断具有重要价值。定性，以及对血液系统肿瘤诊断具有重要价值。n n抗原、抗体检测是我们诊断抗原、抗体检测是我们诊断FUOFUO的重要手段，但我们应注意血液中抗体检测的重要手段，但我们应注意血液中抗体检测的特异性和敏感性有限，不能以单次抗体阳性或阴性而确诊或排除某种疾病，的特异性和敏感性有限，不能以单次抗体阳性或阴性而确诊或排除某种疾病，特别是对感染性疾病，我们应动态观察抗体滴度的变化。特别是对感染性疾病，我们应动态观察抗体滴度的变化。n n肝肾功能、心肌酶学是诊断肝肾功能、心肌酶学是诊断FUOFUO时常规进行的检查，它们同时异常升时常规进行的检查，它们同时异常升高多表示患者病毒感染的可能性较大。高多表示患者病毒感染的可能性较大。n n血培养是诊断血培养是诊断FUOFUO的重要检查，应包括普通细菌、厌氧菌和真菌培养，的重要检查，应包括普通细菌、厌氧菌和真菌培养，必要时行必要时行L L型细菌培养费。在采血进行培养时应注意以下几点：（型细菌培养费。在采血进行培养时应注意以下几点：（1 1）应在畏寒、寒战时，使用抗菌药物之前采血；（应在畏寒、寒战时，使用抗菌药物之前采血；（2 2）应反复多次培养；）应反复多次培养；（3 3）做药敏试验；（）做药敏试验；（4 4）采血量要足够（）采血量要足够（20mL/20mL/次）；（次）；（5 5）必要时）必要时行骨髓培养以提高培养阳性率行骨髓培养以提高培养阳性率 56临床诊断步骤（4）实 验 室 检 查n n侵入性有创检查，如骨髓细胞学检查以明确或排除部分血液系统恶性肿瘤；穿刺病理学活检在必要时进行，如淋巴瘤绝大部分是通过淋巴结活检而确诊，病理学检查的许多疾病确诊的金标准。因此，对FUO患者，如经上述病史询问、体格检查、全面必要的实验室检查以及影像学检查仍不能明确诊断者，我们应尽可能地寻找有穿刺价值的部位进行穿刺活检 57临床诊断步骤（4）实 验 室 检 查n n影像学检查和内镜检查X线、B超、CT、MRI等影像学检查手段以及内镜检查是我们诊断FUO必要的工具。但有时也需要多次复查 n n在诊治FUO时，已将X线和B超作为常规检查，B超部位常规包括肝、胆、脾、肾脏、输尿管、膀胱、腹腔深部淋巴结，女性患者还应包括盆腔器官。超声心动图对心包炎、心瓣膜病变的诊断具有重要价值 58临床诊断步骤（临床诊断步骤（5 5）诊断性治疗n n在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；n n应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；n n无特殊原因，不得随意更换药物；n n常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200359引 起 发 热 的 常 见 病 因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热60原原 因因 不不 明明 发发 热热 的的 诊诊 断断 步步 骤骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿 伪装热液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次，血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是无异常理学检查发现 无异常不是不是有异常发现 一项或多项异常无 是61 镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料 病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为FOU诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200362病例一病例一患者：患者：女，女，6060岁。岁。20022002年年1212月因月因“慢性乙型肝炎、肝慢性乙型肝炎、肝 硬化，脾功能亢进硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎行脾切除术，同时结扎 三条胃底静脉。三条胃底静脉。术后：术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体 温最高达温最高达39.839.839.839.8。查腹水常规示细胞数查腹水常规示细胞数 2700102700106 6/L/L。单核细胞单核细胞5555，多核细胞，多核细胞4545。血常规示白细胞血常规示白细胞9.07 9.07 10109 9/L/L ，N 72.6%N 72.6%，Hb Hb 96g/L96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等予菌必治、先锋必、复达欣等 治疗，疗效欠佳。治疗，疗效欠佳。63体检：体检：神清，一般可，神清，一般可，T 39.6T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染，可贫血貌，巩膜无黄染，可 见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊 音（），双下肢轻度浮肿。音（），双下肢轻度浮肿。入院后，入院后，查胸片，两肺纹理增多，查胸片，两肺纹理增多，B B超示慢肝，肝囊肿，盆超示慢肝，肝囊肿，盆 腔中度积液，腹部腔中度积液，腹部CTCT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度示肝脏多发囊肿，左膈下轻度 不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细 胞数胞数1500106/L1500106/L，腹水培养无细菌生长。血常规示腹水培养无细菌生长。血常规示 白细胞白细胞12.46 109/L 12.46 109/L，N 83%N 83%。诊断：诊断：脾切除术后膈下脓肿。脾切除术后膈下脓肿。处理：处理：去甲万古霉素去甲万古霉素0.8BID 0.8BID 舒氨新舒氨新3.75BID3.75BID灭灭滴灵滴灵0.5BID 0.5BID，静脉滴注。静脉滴注。效果：效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治 疗一周，复查腹部疗一周，复查腹部CTCT，膈下脓肿消退，好转出院。膈下脓肿消退，好转出院。64糖 皮 质 激 素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情况下不用，少数情况（疑有药物热一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、StillStill病等慎用）；病等慎用）；滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。重感染，延误治疗。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200365抗 菌 药 物对对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。的诊断和处理。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200366发 热 的 处 理 原 则 下列情况应及时解热下列情况应及时解热下列情况应及时解热下列情况应及时解热 适用于高热；适用于高热；持续发热不退者；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等病因明确的长期发热性疾病等n n恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）n n心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理 陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200367物 理 降 温 可作为紧急降温措施；酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27）。）。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200368解 热 药 物 的 适 应 症适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等。陈灏珠陈灏珠 主编主编.实用内科学实用内科学.第第1111版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2003200369正确和全面认识解热药物70解解热镇痛抗热镇痛抗炎药炎药 定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。共同作用的基础：共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，从而发挥疗效。杨世杰杨世杰 主编主编.药理学药理学.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2001200171常 用 解 热 机制针对发热病因针对发热病因针对发热病因针对发热病因针对发热机制中心环节：针对发热机制中心环节：针对发热机制中心环节：针对发热机制中心环节：n n干扰或阻止干扰或阻止EPEP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用生或发挥作用n n妨碍或对抗妨碍或对抗EPEP对体温调节中枢的作用对体温调节中枢的作用n n阻断发热介质的合成阻断发热介质的合成以上措施可导致以上措施可导致以上措施可导致以上措施可导致上升的调定点下降而退热上升的调定点下降而退热上升的调定点下降而退热上升的调定点下降而退热目前临床上采用的解热药包括目前临床上采用的解热药包括目前临床上采用的解热药包括目前临床上采用的解热药包括化学解热药化学解热药化学解热药化学解热药和和和和类固醇解类固醇解类固醇解类固醇解热药热药热药热药 杨世杰杨世杰 主编主编.药理学药理学.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2001200172退 热 药 的 作 用 机 制解热镇痛药对解热镇痛药对解热镇痛药对解热镇痛药对PGPG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响服用解服用解热阵痛热阵痛药物药物抑制抑制 PG合成酶合成酶（环加氧酶）（环加氧酶）前列腺素前列腺素（PGE1PGE1）的合成、的合成、释放减少释放减少恢复体温中枢恢复体温中枢恢复体温中枢恢复体温中枢的正常反应性的正常反应性的正常反应性的正常反应性使外周血管使外周血管使外周血管使外周血管扩张并排汗扩张并排汗扩张并排汗扩张并排汗体温恢复正常体温恢复正常体温恢复正常体温恢复正常73常 用 退 热 药 物 分 类苯胺类：苯胺类：苯胺类：苯胺类：n n对乙酰氨基酚（扑热息痛）对乙酰氨基酚（扑热息痛）吡唑酮类：吡唑酮类：吡唑酮类：吡唑酮类：n n保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松水杨酸类：水杨酸类：水杨酸类：水杨酸类：n n乙酰水杨酸（阿司匹林乙酰水杨酸（阿司匹林）有机酸类：有机酸类：有机酸类：有机酸类：n n吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）杨世杰杨世杰 主编主编.药理学药理学.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2001200174世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）推荐推荐对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选，具有安全系数高，疗效好的优点首选，具有安全系数高，疗效好的优点75老年体弱，幼儿及体温在老年体弱，幼儿及体温在4040以上的发热病人，剂量宜小，以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。引起虚脱。一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对