急性胸痛的诊治(2016-11-13).ppt

1 1急性胸痛的诊断与处理急性胸痛的诊断与处理福建医科大学附属第二医院福建医科大学附属第二医院王耀国王耀国2016-11-13 随着社会现代化和人口老龄化，因胸痛就诊的随着社会现代化和人口老龄化，因胸痛就诊的病人数量逐渐增加。美国拟诊病人数量逐渐增加。美国拟诊ACS所致胸痛住院所致胸痛住院400万例万例/年。年。胸痛胸痛 30万万 90万万 约约80-90万万 200万万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概概 述述认识从这里开始 胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有5050余种余种余种余种 胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因胸痛为急诊就诊的第二大常见原因林林总总的痛法林林总总的痛法撕裂样压榨样针刺样刀割样发凉感发酸胸闷心慌濒死恐慌扑朔迷离，危害极大扑朔迷离，危害极大很多患者对胸痛认识不足很多患者对胸痛认识不足 麻痹大意麻痹大意有病不治有病不治自以为是自以为是随便服药随便服药耽误时机耽误时机懊悔莫及懊悔莫及 胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临床表现各异临床表现各异病因复杂病因复杂病变隐蔽病变隐蔽严重者危及生命严重者危及生命可救治性可救治性诊治过程要把握两个原则诊治过程要把握两个原则要快速排除最危险、最紧急的疾病：要快速排除最危险、最紧急的疾病：急性急性心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。力性气胸等。不能明确诊断的病人常规留观不能明确诊断的病人常规留观，严防出院，严防出院后猝死事件。后猝死事件。具体做法具体做法首先判断病情严重性首先判断病情严重性；生命体征不稳定的病人生命体征不稳定的病人，立即进入抢救程，立即进入抢救程序，尽快稳定生命体征；序，尽快稳定生命体征；生命体征稳定的病人生命体征稳定的病人，首先获取病史和体，首先获取病史和体征征，进行有针对性的辅助检查，进行有针对性的辅助检查。危险分层危险分层高危胸痛：高危胸痛：可能致命的疾病、预后不良，主要有急性冠脉综合征、主可能致命的疾病、预后不良，主要有急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。及早采取积极干预措施是改善预后的唯一方案，因此需要及早采取积极干预措施是改善预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。尽快明确诊断。低危胸痛：低危胸痛：一般情况下不会威胁生命的疾病，预后较好，如肋软骨炎、一般情况下不会威胁生命的疾病，预后较好，如肋软骨炎、带状疱疹、心脏神经官能症等。带状疱疹、心脏神经官能症等。1010要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛p急性胸痛是急诊内科最常见的病症急性胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约三级医院约 20203030约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5 520201111要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛p急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛有可能预示严重的不良预后；p急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道道3 3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在在急诊诊断为非心源性胸痛病人在3030天内天内发生恶性发生恶性心脏事件；反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛心脏事件；反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负误诊为严重的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费p急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。p对急性胸痛病人给予对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断快速鉴别诊断，同时对其危险性给予，同时对其危险性给予准确的评估准确的评估并作出并作出及时、正确的处置及时、正确的处置，是目前急诊医生面，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。临的巨大挑战之一。1212如何避免漏诊如何避免漏诊如何避免漏诊如何避免漏诊p时刻保持对这些疾病的警惕性；时刻保持对这些疾病的警惕性；p掌握这些疾病主要的临床特征；掌握这些疾病主要的临床特征；p鉴别这些疾病的合理流程；鉴别这些疾病的合理流程；p能够提供必要的检查手段。能够提供必要的检查手段。1313急性胸痛的原因急性胸痛的原因胸痛病因胸痛病因循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因急性胸痛的病因急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心肌梗死主动脉瘤、主动脉瘤、主动脉夹层主动脉夹层胃食管病变胃食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症浅浅深深急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：高危心源性胸痛：(cardiogenic pain)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：高危非心源性胸痛：(Non cardiogenic pain)主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 心脏压塞心脏压塞 食道破裂食道破裂1717急性胸痛的分类急性胸痛的分类p冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛：p急性心肌梗死：急性心肌梗死：p急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎p主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病：心血管系统疾病：心血管系统疾病：心血管系统疾病：1818肺肺肺肺 脏脏脏脏 疾疾疾疾 病：病：病：病：p自发性气胸自发性气胸p肺栓塞肺栓塞p肺炎肺炎p肺癌肺癌急性胸痛的分类急性胸痛的分类1919急性胸痛的分类急性胸痛的分类胸胸胸胸 膜膜膜膜 疾疾疾疾 病：病：病：病：p胸膜炎胸膜炎2020急性胸痛的分类急性胸痛的分类胸胸胸胸 壁壁壁壁 疾疾疾疾 病：病：病：病：p肋软骨炎肋软骨炎p胸壁神经病变胸壁神经病变2121急性胸痛的分类急性胸痛的分类消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：消化系统疾病：p胃食管反流病胃食管反流病p消化性溃疡消化性溃疡p食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛2222p胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损伤和软骨，任何一成分扭伤和损伤都会造成疼痛。都会造成疼痛。急性胸痛的分类急性胸痛的分类肌肉骨骼原因：肌肉骨骼原因：肌肉骨骼原因：肌肉骨骼原因：2323急性胸痛的分类急性胸痛的分类精神原因：精神原因：精神原因：精神原因：p焦虑、抑郁、惊恐发作可引起焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。不能深吸气。2424胸痛询问的清单胸痛询问的清单 p疼痛的部位和放射；疼痛的部位和放射；p疼痛的性质；疼痛的性质；p疼痛诱发的因素；疼痛诱发的因素；p疼痛的时限；疼痛的时限；p疼痛缓解的因素；疼痛缓解的因素；p疼痛的伴随症状。疼痛的伴随症状。诊断思维的程序诊断思维的程序2525发发 病病 年年 龄龄 p青少年发病青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；：多见于流行性胸痛、心肌炎；p青壮年发病青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等；气胸、心肌炎等；p中老年发病中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。夹层、胸膜间皮瘤等。诊断思维的程序诊断思维的程序2626p心前区疼痛心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；p胸骨后疼痛胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；隔疾病等；疼痛发生部位疼痛发生部位诊断思维的程序诊断思维的程序2727p一侧胸痛一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；膈下脓肿；p后背痛后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；p放射痛放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。动脉瘤。疼痛发生部位疼痛发生部位诊断思维的程序诊断思维的程序2828p持续性痛持续性痛p阵发性发作性疼痛阵发性发作性疼痛p刀割样、针刺样剧痛刀割样、针刺样剧痛p胀痛胀痛p闷痛闷痛p酸痛酸痛p压榨样疼痛压榨样疼痛疼疼 痛痛 性性 质质诊断思维的程序诊断思维的程序2929发发 病病 缓缓 急急p突然起病：突然起病：-见于急性心见于急性心肌梗死、急性肌梗死、急性肺梗死、食管肺梗死、食管破裂；破裂；p慢性起病：慢性起病：-见于肺炎、见于肺炎、胸膜炎、胸膜炎、心肌炎、心肌炎、心包炎、心包炎、肺癌。肺癌。p骤然起病：骤然起病：-见于夹层见于夹层动脉瘤、气动脉瘤、气胸、胸部外胸、胸部外伤等；伤等；诊断思维的程序诊断思维的程序3030疼痛的时限疼痛的时限p瞬间或瞬间或1515秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；裂孔疝、功能性疼痛；p2 2至至1010分钟：心绞痛；分钟：心绞痛；p1010至至3030分钟：不稳定心绞痛；分钟：不稳定心绞痛；p3030分钟或持续数小时：分钟或持续数小时：AMIAMI、心包炎、主动脉、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；诊断思维的程序诊断思维的程序3131发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p劳累、饮食、情绪激动诱发：劳累、饮食、情绪激动诱发：-多见于心绞痛、急性心肌梗死；多见于心绞痛、急性心肌梗死；p与咳嗽、深呼吸有关：与咳嗽、深呼吸有关：-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；诊断思维的程序诊断思维的程序3232发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p吞咽诱发：吞咽诱发：-多见于食管及纵隔疾病；多见于食管及纵隔疾病；p运动后减轻：运动后减轻：-多见于心脏神经症；多见于心脏神经症；诊断思维的程序诊断思维的程序3333发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 p休息和含服硝酸甘油减轻：休息和含服硝酸甘油减轻：-见于心绞痛；见于心绞痛；p转动身体疼痛加剧：转动身体疼痛加剧：-见于脊神经后根疾病所致。见于脊神经后根疾病所致。诊断思维的程序诊断思维的程序3434伴伴 随随 症症 状状p胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：-见于见于AMIAMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；p胸痛伴咳血：胸痛伴咳血：-见于肺栓塞、支气管肺癌；见于肺栓塞、支气管肺癌；p胸痛伴发热：胸痛伴发热：-见于肺炎、胸膜炎、心包炎；见于肺炎、胸膜炎、心包炎；诊断思维的程序诊断思维的程序3535伴伴 随随 症症 状状p胸痛伴呼吸困难：胸痛伴呼吸困难：-提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMIAMI、肺栓塞、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；p胸痛伴吞咽困难：胸痛伴吞咽困难：-见于食道疾病；见于食道疾病；p胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：-功能性胸痛。功能性胸痛。诊断思维的程序诊断思维的程序 3636体格检查要点体格检查要点 p生命体征生命体征p皮肤皮肤p颈部颈部p胸廓胸廓p肺部肺部p心脏心脏p腹部腹部p下肢下肢诊断思维的程序诊断思维的程序3737必要的辅助检查必要的辅助检查p血常规；血常规；p大便潜血；大便潜血；p心肌酶学；心肌酶学；pECGECG、X-rayX-ray；p肌钙蛋白；肌钙蛋白；p腹部腹部B B超、心脏超声；超、心脏超声；pD-D-dimerdimer；p主动脉螺旋主动脉螺旋CTCT；p动脉血气；动脉血气；p冠状动脉造影；冠状动脉造影；诊断思维的程序诊断思维的程序3838心心 电电 图图p心律失常；心律失常；p冠心病，心肌梗塞；冠心病，心肌梗塞；p心包炎；心包炎；p肺梗塞；等肺梗塞；等诊断思维的程序诊断思维的程序3939X线检查（常规、线检查（常规、CT、MR）p肺部炎症；肺部炎症；p肺梗塞；肺梗塞；p急性气胸；急性气胸；p肺及胸膜肿瘤；肺及胸膜肿瘤；p大动脉夹层；大动脉夹层；p心影大小及心脏搏动；等心影大小及心脏搏动；等诊断思维的程序诊断思维的程序4040二维超声及血管多普勒二维超声及血管多普勒p胆囊、肝脏、胰腺、胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；的鉴别；p肺栓塞；肺栓塞；p大动脉夹层；等大动脉夹层；等诊断思维的程序诊断思维的程序4141化化 验验 检检 查查p血、尿、便常规；血、尿、便常规；pCKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-D-dimerdimer；p其他：血气分析、电解其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；质、血糖、肝肾功能等；诊断思维的程序诊断思维的程序4242胸痛急诊处理原则胸痛急诊处理原则p快速排除最危险、最危急的疾病；快速排除最危险、最危急的疾病；p不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上，观察演变，预防出现离以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。院后猝死。诊断思维的程序诊断思维的程序4343急性胸痛辅助检查的顺序急性胸痛辅助检查的顺序心电图心电图心电图心电图CKCK、CK-MBCK-MB、TnTTnT、TnITnI、D-dimerD-dimer、血气分析、电解质；血气分析、电解质；血气分析、电解质；血气分析、电解质；放射检查放射检查放射检查放射检查二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒诊断思维的程序诊断思维的程序4444几种几种胸胸 痛痛致命的致命的4545不稳定心绞痛不稳定心绞痛 p症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部、下颌、左肩、左臂放射，持续榨感，向颈部、下颌、左肩、左臂放射，持续2-2-1010分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：p体征：多无明显体征；体征：多无明显体征；p辅助检查：辅助检查：ECGECG异常，心肌酶学多正常；异常，心肌酶学多正常；几种致命的胸痛几种致命的胸痛4646不稳定心绞痛不稳定心绞痛 p处理：处理：-供氧；供氧；-开通静脉通道；开通静脉通道；-监护监护BPBP、HRHR、P P、R R，心律、症状变化；，心律、症状变化；-“MONAMONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；-控制血压、血糖；他汀类调脂药等控制血压、血糖；他汀类调脂药等-其他其他几种致命的胸痛几种致命的胸痛4747急性心肌梗死急性心肌梗死 p症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背、左肩、左臂放射直至无渐加重的疼痛，向左背、左肩、左臂放射直至无名指，常伴有出汗、恐惧，疼痛的性质为压榨样名指，常伴有出汗、恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；几种致命的胸痛几种致命的胸痛4848急性心肌梗死急性心肌梗死 p病史：多有反复胸闷、胸痛病史；病史：多有反复胸闷、胸痛病史；p体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律和心脏杂音；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律和心脏杂音；p辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；p处理：处理：冠脉再通治疗冠脉再通治疗(UK(UK、r rtPAtPA、PCIPCI、CABGCABG)，基础治疗。，基础治疗。几种致命的胸痛几种致命的胸痛4949主动脉夹层主动脉夹层 p症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；点，可有晕厥；p病史：多见于病史：多见于4040岁以上男性，岁以上男性，9090以上有高血压或以上有高血压或 MarfanMarfan综合症；综合症；几种致命的胸痛几种致命的胸痛5050主动脉夹层主动脉夹层 p体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；动，新发杂音；p辅助检查：辅助检查：-UCG-UCG，CTCT，MRIMRI，主动脉造影可显示真假两腔；，主动脉造影可显示真假两腔；几种致命的胸痛几种致命的胸痛5151主动脉夹层主动脉夹层 p处理：处理：-降压：降压：ACEIACEI、CCBCCB；-抑制心肌收缩：抑制心肌收缩：受体阻滞剂、受体阻滞剂、恬尔心、维拉帕米；恬尔心、维拉帕米；止痛镇静；止痛镇静；(4)(4)保守治疗保守治疗 （5 5）外科手术外科手术 几种致命的胸痛几种致命的胸痛5252张力性气胸张力性气胸 p症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；p病史：常有用力或屏气的病史；病史：常有用力或屏气的病史；几种致命的胸痛几种致命的胸痛5353张力性气胸张力性气胸 p辅助检查：辅助检查：Pa02Pa02降低，胸部降低，胸部X X线可确诊；线可确诊；p处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。几种致命的胸痛几种致命的胸痛5454肺肺 栓栓 塞塞 p症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；p病史：多有高凝倾向；病史：多有高凝倾向；p体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；几种致命的胸痛几种致命的胸痛5555肺肺 栓栓 塞塞 p辅助检查：胸部辅助检查：胸部X X线见梗死部位呈楔形致密影，底线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约部近胸膜尖端对肺门，约2626的病人的病人ECGECG出出 现现SIQTSIQT，血气分析，血气分析Pa02Pa02降低降低,选择性肺选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；动脉造影和肺灌注显像可以确诊；p处理：溶栓处理：溶栓(r-tPAr-tPA)，抗凝，扩容。，抗凝，扩容。几种致命的胸痛几种致命的胸痛5656转转 院院 指指 征征p既往稳定性心绞痛突然加重；既往稳定性心绞痛突然加重；p伴胸部压榨感，出汗，血压下降；伴胸部压榨感，出汗，血压下降；p突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失；突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失；p既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效；既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效；p伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥；伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥；p经适当处理不能缓解。经适当处理不能缓解。几种致命的胸痛几种致命的胸痛胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他其他心理性过度通气 经检查，明确诊断经检查，明确诊断ACSACS的患者进入的患者进入“ACSACS急诊急诊处理流程处理流程”,不能明确诊断者需进一步排除其他可不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。能的高危胸痛。ACSACS的急诊处理流程的急诊处理流程 STEMI STEMI急诊处理急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 10 分钟；分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 30 分钟，分钟，直接直接PCI 90 PCI 90 分钟分钟(如果症状发作在如果症状发作在120120分钟之内或直分钟之内或直接到能够实施接到能够实施PCIPCI的医院，则的医院，则60 60 分钟分钟)。2012 ESC STEMI指南 STEMI STEMI的急诊处理的急诊处理吸氧（吸氧（SaO294%SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/21/3-1/2支皮下注射，支皮下注射，1515分钟分钟后可重复后可重复扩血管：硝酸甘油扩血管：硝酸甘油10mg10mg静滴，除外静滴，除外Bp90/60mmHg or Bp100100次次/分分1.51.5深静脉血栓临床体征深静脉血栓临床体征3 3临床判断临床判断PEPE外的其他诊断选择外的其他诊断选择3 3临床概率（临床概率（3 3级）级）低低0-10-1中中2-62-6高高77WellsWells评分表评分表2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡肺栓塞相关早期死亡风险风险 危险分层指标危险分层指标休克或低血压休克或低血压右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤高危高危15%15%+（+）a a（+）a a中危中危 3-15%3-15%-+-+低危低危 1%1%-注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。自发性食道破裂自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下。多发生在腹内压骤然升高的情况下。剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺。胸腔穿刺。一旦确诊应立即手术。一旦确诊应立即手术。张力性气胸张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。急救处理：立即排气，降低胸腔内压力。经上述检查，仍未发现明确病因、经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为症状仍然怀疑为 ACSACS，需动态观察。，需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须须重复重复6h6h后心电图或肌钙蛋白变化。后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，如果患者复查心电图，ST-TST-T动态变化或肌钙动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常蛋白升高或血流动力学异常,请按请按UA/NSTEMIUA/NSTEMI流程处理。流程处理。如果患者就诊后间隔如果患者就诊后间隔6h6h或胸痛后或胸痛后6-12h6-12h心电图心电图无无 ST-TST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验议患者心脏负荷试验oror冠脉冠脉CTCT，后两者阴性，可，后两者阴性，可予出院，社区医生随访予出院，社区医生随访3030天。胸痛复发重新评估。天。胸痛复发重新评估。急性胸痛患者就诊的急性胸痛患者就诊的5 5道关口道关口1.胸痛患者：患者就医意识；有胸痛上医院；消除认识误区胸痛患者：患者就医意识；有胸痛上医院；消除认识误区2.社社 区区 全全 科科 医医 生生：分分 流流 患患 者者；院院 前前 溶溶 栓栓；了了 解解 当当 地地 医医 疗技术；节省转运时间疗技术；节省转运时间3.调度中心：了解呼救者情况调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题决定需要首先处理的问题 调度救援系统调度救援系统 必要时予救治措施的指导（硝酸甘油、心肺复苏）必要时予救治措施的指导（硝酸甘油、心肺复苏）4.救护车：院前监测急救与转送救护车：院前监测急救与转送5.医院急诊室或胸痛中心医院急诊室或胸痛中心加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统建立胸痛中心建立胸痛中心 “胸痛中心胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（括急救医疗系统（EMSEMS）、急诊科、心内科、）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗疗ACSACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。疗，以及改善患者临床预后的目的。急性胸痛处理原则急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3胸痛病史、体征、ECGECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理 急诊胸痛处理流程图急诊胸痛处理流程图急性胸痛诊断治疗中存在问题：急性胸痛诊断治疗中存在问题：（1 1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。（2 2）ACSACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。用不合理。（3 3）各种原因导致）各种原因导致ACSACS治疗延误，急性心肌梗死治疗延误，急性心肌梗死（STEMISTEMI）再灌注治疗时间远未达到）再灌注治疗时间远未达到ACC/AHAACC/AHA指南推荐指南推荐的标准。的标准。1 1小时内成功再灌注：死亡率小时内成功再灌注：死亡率1.61.6，而，而6 6小小时内再灌注死亡率增加到时内再灌注死亡率增加到6 6（4 4）心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改）心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治疗已处于心肌善了急性心肌梗死患者的生存率，但治疗已处于心肌缺血的终末环节，很多心肌梗死患者最终仍发生心力缺血的终末环节，很多心肌梗死患者最终仍发生心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常。衰竭、心源性休克和恶性心律失常。结结 语语 临床上，胸痛很常见，每一个接诊临床上，胸痛很常见，每一个接诊的患者，每一次值班遇到胸痛的患者，都的患者，每一次值班遇到胸痛的患者，都应该首先排除能立马致命的危重疾病应该首先排除能立马致命的危重疾病急性冠脉综合症、急性肺栓塞、主动脉夹急性冠脉综合症、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，有时排除不一定要完层、张力性气胸等，有时排除不一定要完善所有检查，关键是我们要想得到，然后善所有检查，关键是我们要想得到，然后通过病史、临床表现、体格检查及已有的通过病史、临床表现、体格检查及已有的检查来快速判断。检查来快速判断。谢谢大家！