COPD全球防治创议.ppt

GOLD 2000及及COPD进展进展简 介n n定义：定义：定义：定义：COPDCOPD是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或气气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或气气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或气气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或气 体后肺内的异常炎症反应相关。体后肺内的异常炎症反应相关。体后肺内的异常炎症反应相关。体后肺内的异常炎症反应相关。n n现状现状现状现状：（美）：（美）：（美）：（美）COPDCOPD是第四位的死亡原因。是第四位的死亡原因。是第四位的死亡原因。是第四位的死亡原因。n n现状：（中）现状：（中）现状：（中）现状：（中）COPDCOPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为 第一位第一位第一位第一位 的死亡原因。的死亡原因。的死亡原因。的死亡原因。n n现状：现状：现状：现状：WHOWHO估计估计估计估计20002000年全球约年全球约年全球约年全球约274274万人死于万人死于万人死于万人死于COPDCOPD。n n现状：（中）现状：（中）现状：（中）现状：（中）9090年年年年COPDCOPD流行病学，男性流行病学，男性流行病学，男性流行病学，男性26.20/100026.20/1000，女性，女性，女性，女性 23.70/1000 23.70/1000。（全球）男性（全球）男性（全球）男性（全球）男性9.34/10009.34/1000，女性，女性，女性，女性7.33/1000.7.33/1000.简 介n n现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有COPDCOPD仍在仍在仍在仍在 上升，上升，上升，上升，1965-1998 1965-1998年，经年龄调整过的年，经年龄调整过的年，经年龄调整过的年，经年龄调整过的COPDCOPD死亡率上升死亡率上升死亡率上升死亡率上升 了了了了168%168%。n n现状：（美）现状：（美）现状：（美）现状：（美）NHLBI1993NHLBI1993年流行病学，几种疾病引起的卫生资源年流行病学，几种疾病引起的卫生资源年流行病学，几种疾病引起的卫生资源年流行病学，几种疾病引起的卫生资源 的消耗，的消耗，的消耗，的消耗，COPDCOPD的总费用为的总费用为的总费用为的总费用为239239亿美元，仅略次于肺癌亿美元，仅略次于肺癌亿美元，仅略次于肺癌亿美元，仅略次于肺癌 （251251亿美元），远亿美元），远亿美元），远亿美元），远 高于哮喘（高于哮喘（高于哮喘（高于哮喘（126126亿美元）。亿美元）。亿美元）。亿美元）。n n现状：（美）现状：（美）现状：（美）现状：（美）19851985年年年年19951995年，年，年，年，COPDCOPD的接诊量从的接诊量从的接诊量从的接诊量从930930万增加至万增加至万增加至万增加至 1600 1600万。万。万。万。n n现状：现状：现状：现状：1990 1990年，在疾病负担中，年，在疾病负担中，年，在疾病负担中，年，在疾病负担中，COPDCOPD排在第排在第排在第排在第1212位，估计到位，估计到位，估计到位，估计到2020 2020 年将排到第五位。年将排到第五位。年将排到第五位。年将排到第五位。简 介n n现状：患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在所有资现状：患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在所有资现状：患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在所有资现状：患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在所有资 料的国家中料的国家中料的国家中料的国家中COPDCOPDCOPDCOPD在男、女两性中均是一个显著的健康问题。在男、女两性中均是一个显著的健康问题。在男、女两性中均是一个显著的健康问题。在男、女两性中均是一个显著的健康问题。在可预见的将来在可预见的将来在可预见的将来在可预见的将来COPDCOPDCOPDCOPD的全球负担将明显增加，因为在发展的全球负担将明显增加，因为在发展的全球负担将明显增加，因为在发展的全球负担将明显增加，因为在发展 中国家，因吸烟致病的人数正在增加。中国家，因吸烟致病的人数正在增加。中国家，因吸烟致病的人数正在增加。中国家，因吸烟致病的人数正在增加。n n现状：现状：现状：现状：COPDCOPDCOPDCOPD的负担被低估，因为通常只有临床表现明显和中度以的负担被低估，因为通常只有临床表现明显和中度以的负担被低估，因为通常只有临床表现明显和中度以的负担被低估，因为通常只有临床表现明显和中度以 上的上的上的上的COPDCOPDCOPDCOPD才被识别和诊断。才被识别和诊断。才被识别和诊断。才被识别和诊断。n n现状：现状：现状：现状：WHO WHO WHO WHO估计全世界有估计全世界有估计全世界有估计全世界有11111111亿人吸烟，至亿人吸烟，至亿人吸烟，至亿人吸烟，至2025202520252025年将增加到年将增加到年将增加到年将增加到16161616亿人。亿人。亿人。亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。n n现状：在印度，估计每年现状：在印度，估计每年现状：在印度，估计每年现状：在印度，估计每年40-5040-5040-5040-50万的早死可归因于生物燃料的应万的早死可归因于生物燃料的应万的早死可归因于生物燃料的应万的早死可归因于生物燃料的应 用，室内空气污染是这个国家的主要危险因子。用，室内空气污染是这个国家的主要危险因子。用，室内空气污染是这个国家的主要危险因子。用，室内空气污染是这个国家的主要危险因子。n n现状：在阿尔及利亚，结核和急性呼吸道感染自现状：在阿尔及利亚，结核和急性呼吸道感染自现状：在阿尔及利亚，结核和急性呼吸道感染自现状：在阿尔及利亚，结核和急性呼吸道感染自1965196519651965年来开始下年来开始下年来开始下年来开始下 降，而降，而降，而降，而COPDCOPDCOPDCOPD和哮喘在过去和哮喘在过去和哮喘在过去和哮喘在过去10101010年却在增加。年却在增加。年却在增加。年却在增加。我国COPD现状20002000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因死因死因死因死因1.1.1.1.恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤2.2.2.2.脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病3.3.3.3.心脏病心脏病心脏病心脏病4.4.4.4.呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病5.5.5.5.损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒6.6.6.6.消化系病消化系病消化系病消化系病 .构成比构成比构成比构成比27.2327.2327.2327.2320.8120.8120.8120.8116.4916.4916.4916.4912.7712.7712.7712.776.696.696.696.693.373.373.373.37 表表表表1 1 1 120002000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因死因死因死因死因1.1.1.1.呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病2.2.2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤3.3.3.3.脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病4.4.4.4.损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒5.5.5.5.心脏病心脏病心脏病心脏病6.6.6.6.消化系病消化系病消化系病消化系病 .构成比构成比构成比构成比21.4621.4621.4621.462020202018.5718.5718.5718.5711.7711.7711.7711.7710.7810.7810.7810.784.204.204.204.20 表表表表2 2 2 2我国COPD现状表表表表3 3 3 3各地区有差别各地区有差别各地区有差别各地区有差别男女之间有差别男女之间有差别男女之间有差别男女之间有差别引自程显声等引自程显声等引自程显声等引自程显声等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 1998.21 1998.21 1998.21 1998.21：749749749749地区地区地区地区北京北京北京北京湖北湖北湖北湖北辽宁辽宁辽宁辽宁合计合计合计合计153961539683828382934193413311933119981981247247165165139313936.376.372.962.961.771.774.214.2116960169608129812990439043341323413245845842421271276276272.702.700.520.521.401.401.841.84323563235616511165111838418384672516725114391439289289292292202020204.54.51.81.81.61.63.03.0人数人数人数人数 例数例数例数例数 患病率患病率患病率患病率(%)(%)人数人数人数人数 例数例数例数例数 患病率患病率患病率患病率(%)(%)人数人数人数人数 例数例数例数例数 患病率患病率患病率患病率(%)(%)男男男男 女女女女 合计合计合计合计不同地区不同地区不同地区不同地区15151515岁以上人群岁以上人群岁以上人群岁以上人群COPDCOPDCOPDCOPD患病率患病率患病率患病率我国COPD现状不同地区不同地区不同地区不同地区COPDCOPDCOPDCOPD患者吸烟情况患者吸烟情况患者吸烟情况患者吸烟情况地区地区地区地区北京北京北京北京湖北湖北湖北湖北辽宁辽宁辽宁辽宁表表表表4 4 4 4调查调查调查调查人数人数人数人数1439143914391439289289289289292292292292例数例数例数例数1043104310431043219219219219182182182182%72.672.672.672.675.775.775.775.742.342.342.342.3吸吸吸吸 烟烟烟烟引自程显声等引自程显声等引自程显声等引自程显声等 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 1999 1999 1999 1999，22222222：290290290290我国COPD现状吸烟指数与吸烟指数与吸烟指数与吸烟指数与COPDCOPDCOPDCOPD发生率发生率发生率发生率表表表表5 5 5 5引自程显声等引自程显声等引自程显声等引自程显声等 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 1999 1999 1999 1999，22222222：290290290290吸烟指数吸烟指数吸烟指数吸烟指数300300300300399399399399400400400400499499499499500500500500599599599599600600600600699699699699700700700700799799799799800800800800899899899899900900900900合计合计合计合计总人数总人数总人数总人数13151315131513159789789789786856856856855395395395394114114114113343343343346216216216214883488348834883例数例数例数例数2682682682682532532532532042042042041521521521521581581581581311311311312802802802801446144614461446%20.420.420.420.425.925.925.925.929.829.829.829.828.228.228.228.238.438.438.438.439.239.239.239.245.145.145.145.129.629.629.629.6我国COPD现状制定制定制定制定:由世界卫生组织由世界卫生组织由世界卫生组织由世界卫生组织(WHO)WHO)及美国国家心及美国国家心及美国国家心及美国国家心,肺肺肺肺,血液研究血液研究血液研究血液研究 所所所所(NHLBI)NHLBI)共同发起共同发起共同发起共同发起目的目的目的目的:1.:1.:1.:1.引起医务人员及广大公众对引起医务人员及广大公众对引起医务人员及广大公众对引起医务人员及广大公众对COPDCOPDCOPDCOPD所带来的严重问所带来的严重问所带来的严重问所带来的严重问 题的重视题的重视题的重视题的重视.2.2.2.2.制定了制定了制定了制定了COPDCOPDCOPDCOPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善诊断，治疗和预防的策略，通过完善诊断，治疗和预防的策略，通过完善诊断，治疗和预防的策略，通过完善 诊断及管理方法来减少诊断及管理方法来减少诊断及管理方法来减少诊断及管理方法来减少COPDCOPDCOPDCOPD的发病率及死亡率的发病率及死亡率的发病率及死亡率的发病率及死亡率.3.3.3.3.推动对推动对推动对推动对COPDCOPDCOPDCOPD的研究。的研究。的研究。的研究。Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseasen n介绍。介绍。介绍。介绍。n n定义及分级。定义及分级。定义及分级。定义及分级。n nCOPDCOPD的负担。的负担。的负担。的负担。n n危险因子。危险因子。危险因子。危险因子。n n发病机制，病理学，发病机制，病理学，发病机制，病理学，发病机制，病理学，病理生理学。病理生理学。病理生理学。病理生理学。n n管理。管理。管理。管理。n n未来的研究。未来的研究。未来的研究。未来的研究。内内 容容COPD 管理的四个方面一、评价及监测疾病一、评价及监测疾病一、评价及监测疾病一、评价及监测疾病 明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断 判断严重度判断严重度判断严重度判断严重度(肺功能肺功能肺功能肺功能+症状症状症状症状)二、减少危险因素二、减少危险因素二、减少危险因素二、减少危险因素 戒烟戒烟戒烟戒烟 避免职业暴露避免职业暴露避免职业暴露避免职业暴露 减少室内（外）空气污染减少室内（外）空气污染减少室内（外）空气污染减少室内（外）空气污染三、稳定期治疗（另表）三、稳定期治疗（另表）三、稳定期治疗（另表）三、稳定期治疗（另表）四、发作期治疗四、发作期治疗四、发作期治疗四、发作期治疗 氧疗、糖皮质激素、抗生素、氧疗、糖皮质激素、抗生素、氧疗、糖皮质激素、抗生素、氧疗、糖皮质激素、抗生素、通气等通气等通气等通气等COPDCOPD管理之一：评价和监测管理之一：评价和监测n nCOPDCOPDCOPDCOPD的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的气流受限，有或没有症状。气流受限，有或没有症状。气流受限，有或没有症状。气流受限，有或没有症状。n n有暴露于危险因子的历史的咳嗽，有暴露于危险因子的历史的咳嗽，有暴露于危险因子的历史的咳嗽，有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰咳痰咳痰咳痰的患者即使无的患者即使无的患者即使无的患者即使无症状也应该作肺功能检查。症状也应该作肺功能检查。症状也应该作肺功能检查。症状也应该作肺功能检查。n n肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。n n当有呼吸衰竭或肺心病表现或当有呼吸衰竭或肺心病表现或当有呼吸衰竭或肺心病表现或当有呼吸衰竭或肺心病表现或FEV140%FEV140%FEV140%FEV1=70II级 (中度)50-69III级 (重度)=50FEV1预计值急性加重期稳定期据病情可分为：COPDCOPD严重程度分级（中国）严重程度分级（中国）COPD严重程度分级分级分级特征特征0 0：危险期危险期 正常肺功能正常肺功能 慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 I I：轻度轻度COPD COPD FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV1FEV1 80%80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰有或无慢性咳嗽、咳痰 II II：中度中度COPDCOPD FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%预计值预计值 30%30%FEV180%FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、气促有或无慢性咳嗽、咳痰、气促 IIIIII：重度重度COPDCOPD FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%预计值预计值 FEV130%FEV130%预计值或预计值或50%50%预计值加上预计值加上 呼吸衰竭的临床征象呼吸衰竭的临床征象COPDCOPD管理之二：减少危险因素管理之二：减少危险因素 减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防COPDCOPD的发生及发展的重要目标的发生及发展的重要目标的发生及发展的重要目标的发生及发展的重要目标。(一一一一)吸烟吸烟吸烟吸烟 吸烟是引起吸烟是引起吸烟是引起吸烟是引起COPDCOPD的主要危险因素的主要危险因素的主要危险因素的主要危险因素,戒烟是阻止或减少戒烟是阻止或减少戒烟是阻止或减少戒烟是阻止或减少COPDCOPD发展发展发展发展的最有效且最具成本效益的干预措施。的最有效且最具成本效益的干预措施。的最有效且最具成本效益的干预措施。的最有效且最具成本效益的干预措施。(二二二二)职业暴露职业暴露职业暴露职业暴露 对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。(三三三三)室内室内室内室内/外空气污染外空气污染外空气污染外空气污染帮助病人戒烟的策略帮助病人戒烟的策略(5(5A)A)1 1 询问询问询问询问(ASK)ASK)系统地发现所有吸烟者系统地发现所有吸烟者系统地发现所有吸烟者系统地发现所有吸烟者2 2 忠告忠告忠告忠告(ADVISE)ADVISE)力劝每个吸烟者停止吸烟力劝每个吸烟者停止吸烟力劝每个吸烟者停止吸烟力劝每个吸烟者停止吸烟3 3 评价评价评价评价(ASSESS)ASSESS)判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟4 4 帮助帮助帮助帮助(ASSIST)ASSIST)帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方 案，提供咨案，提供咨案，提供咨案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。5 5 安排安排安排安排(ARRANGE)ARRANGE)当面或通过电话制定随访计划当面或通过电话制定随访计划当面或通过电话制定随访计划当面或通过电话制定随访计划.COPDCOPD管理之三：管理之三：稳定期的治疗稳定期的治疗（一）疾病教育（一）疾病教育（一）疾病教育（一）疾病教育（二）（二）（二）（二）药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 1.1.支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPDCOPD症状治症状治症状治症状治 疗的中心。疗的中心。疗的中心。疗的中心。2.2.抗炎抗氧化治疗：减缓抗炎抗氧化治疗：减缓抗炎抗氧化治疗：减缓抗炎抗氧化治疗：减缓COPDCOPD的进展。的进展。的进展。的进展。3.3.糖皮质激素：在糖皮质激素：在糖皮质激素：在糖皮质激素：在COPDCOPD病人中病人中病人中病人中,吸入性糖皮质激素的量效反应吸入性糖皮质激素的量效反应吸入性糖皮质激素的量效反应吸入性糖皮质激素的量效反应 和安全性不明。和安全性不明。和安全性不明。和安全性不明。4.4.其他药物治疗：流感疫苗可减少其他药物治疗：流感疫苗可减少其他药物治疗：流感疫苗可减少其他药物治疗：流感疫苗可减少COPDCOPD病人的急性加重。病人的急性加重。病人的急性加重。病人的急性加重。（三）非药物治疗（三）非药物治疗（三）非药物治疗（三）非药物治疗 1.1.康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。2.2.氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日1515小时）小时）小时）小时）可改善生存率。可改善生存率。可改善生存率。可改善生存率。3.3.手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂？CD8+淋巴细胞淋巴细胞吸烟吸烟 O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1TIMPS 肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）粘液分泌亢进粘液分泌亢进（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）COPDCOPD的发病机制的发病机制吸烟烟雾吸烟烟雾吸烟烟雾吸烟烟雾巨噬细胞多形核细胞氧自由基铁一氧化氮氧化作用增强氧化作用增强氧化作用增强氧化作用增强宿主防御异常（感染分泌亢进）抗蛋白酶作用钝化（弹性蛋白酶毒性作用）抗氧化剂缺乏（谷胱甘肽，维生素E，C）脂类过氧化作用（F2-活化性前列腺素）炎症（IL-8 TNF-）DNA损伤（8-OH-脱氧乌苷）NF-KB活化COPDCOPD REACTIVE OXYGEN SPECIES IN COPDMucus secretionNF-BIL-8NeutrophilrecruitmentTNF-Plasma leakBronchoconstrictionIsoprostanesANTIOXIDANTSVitamins C and EN-acetyl cysteineGlutathione analoguesNitrones(spin trap)O2-,H202OH.,ONOO-Anti-proteasesSLPI 1-ATProteolysisCOPD药物治疗选择 药物疗效药物疗效（减少肺功能衰减，减少发作频度）较少吸烟者 重度吸烟者较大可逆性气道阻塞 较少可逆性气道阻塞抗炎抗氧化治疗抗炎抗氧化治疗抗炎抗氧化治疗抗炎抗氧化治疗ICSICSCOPD的迷走神经调节Barnes PJ(1999)CNS神经节神经节C 纤纤维维A 纤维纤维气道气道刺激刺激物物呼吸道粘膜呼吸道粘膜迷走神经迷走神经ACh副交感神经副交感神经节节AChACh粘膜粘膜下腺体下腺体炎性炎性细胞细胞Ach-乙酰胆碱乙酰胆碱COPDCOPDCOPDCOPD患者气道神经患者气道神经患者气道神经患者气道神经末梢暴露末梢暴露末梢暴露末梢暴露,气道刺激气道刺激气道刺激气道刺激物及炎症介质均会物及炎症介质均会物及炎症介质均会物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋激活迷走神经兴奋激活迷走神经兴奋激活迷走神经兴奋,在在在在COPDCOPDCOPDCOPD气道中，很气道中，很气道中，很气道中，很少有引起支气管收少有引起支气管收少有引起支气管收少有引起支气管收缩的介质释放，迷缩的介质释放，迷缩的介质释放，迷缩的介质释放，迷走神经张力可能是走神经张力可能是走神经张力可能是走神经张力可能是唯一的可逆因素，唯一的可逆因素，唯一的可逆因素，唯一的可逆因素，这也能解释为什么这也能解释为什么这也能解释为什么这也能解释为什么M M M M受体阻断剂的支气受体阻断剂的支气受体阻断剂的支气受体阻断剂的支气管舒张作用比其他管舒张作用比其他管舒张作用比其他管舒张作用比其他支扩剂强的原因。支扩剂强的原因。支扩剂强的原因。支扩剂强的原因。正常COPD迷走张力迷走张力迷走神经迷走神经乙酰胆碱乙酰胆碱抗胆碱能药物抗胆碱能药物阻力与阻力与半径半径4 4成反比成反比正常气道有一定的胆碱正常气道有一定的胆碱能张力，能张力，使得气道处于使得气道处于轻微的收缩状态，且对轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反抗胆碱能药物有轻微反应。应。在在COPDCOPD，气道狭气道狭窄，同样程度的胆碱能窄，同样程度的胆碱能张力对气道阻力会产生张力对气道阻力会产生更大的效应。更大的效应。相对而言，相对而言，抗胆碱能药物就会产生抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。更大的支气管舒张效果。在在COPDCOPD，胆碱能张力胆碱能张力可能是气道狭窄的主要可能是气道狭窄的主要可逆因素。可逆因素。-Peter J.BarnesPeter J.Barnes“Theoretical aspects of“Theoretical aspects of anticholinergicanticholinergic treatment”treatment”胆碱能张力为胆碱能张力为COPDCOPD气道狭窄主要可逆因素气道狭窄主要可逆因素抗胆碱能药物阻断抗胆碱能药物阻断抗胆碱能药物阻断抗胆碱能药物阻断副交感神经释放乙酰胆碱副交感神经释放乙酰胆碱副交感神经释放乙酰胆碱副交感神经释放乙酰胆碱乙酰胆碱激活气道胆碱能受体乙酰胆碱激活气道胆碱能受体乙酰胆碱激活气道胆碱能受体乙酰胆碱激活气道胆碱能受体鸟苷酸环化酶释放鸟苷酸环化酶释放鸟苷酸环化酶释放鸟苷酸环化酶释放催化催化催化催化GTPGTPGTPGTP转变成转变成转变成转变成cGMPcGMPcGMPcGMP增加了增加了增加了增加了cGMPcGMPcGMPcGMP含量含量含量含量刺激肥大细胞脱颗粒刺激肥大细胞脱颗粒刺激肥大细胞脱颗粒刺激肥大细胞脱颗粒支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛增加粘液分泌增加粘液分泌增加粘液分泌增加粘液分泌不经过不经过不经过不经过GTP GTP GTP GTP 直接扩张支气管直接扩张支气管直接扩张支气管直接扩张支气管加重炎症加重炎症加重炎症加重炎症支气管舒张支气管舒张支气管舒张支气管舒张ACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACH支气管收缩支气管收缩支气管收缩支气管收缩抗胆碱能的作用机理抗胆碱能的作用机理抗胆碱能的作用机理抗胆碱能的作用机理M M受体阻断剂的优点与不足受体阻断剂的优点与不足n n优点优点优点优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管支气管支气管支气管 舒张作用最强舒张作用最强舒张作用最强舒张作用最强 维持时间长维持时间长维持时间长维持时间长 安全性高安全性高安全性高安全性高,对心血管影响小对心血管影响小对心血管影响小对心血管影响小 长期使用无耐药性长期使用无耐药性长期使用无耐药性长期使用无耐药性n n不足不足不足不足:起效时间略慢于起效时间略慢于起效时间略慢于起效时间略慢于B B B B受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂n n推荐推荐推荐推荐:是是是是ATSATSATSATS，ERSERSERSERS等呼吸学会的等呼吸学会的等呼吸学会的等呼吸学会的COPD GUIDELINECOPD GUIDELINECOPD GUIDELINECOPD GUIDELINE推荐的第一线用推荐的第一线用推荐的第一线用推荐的第一线用 药，并推荐规则使用药，并推荐规则使用药，并推荐规则使用药，并推荐规则使用交感神经释放去甲肾上腺素交感神经释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素激活去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体肾上腺素能受体腺苷酸环化酶释放腺苷酸环化酶释放催化催化ATPATP转变成转变成cAMPcAMP增加了增加了cAMPcAMP含量含量抑制肥大细胞脱颗粒抑制肥大细胞脱颗粒松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌增强粘液的清除功能增强粘液的清除功能抑制炎症抑制炎症支气管舒张支气管舒张 2 2激动剂的作用机理激动剂的作用机理 2 2激动剂激动剂的优缺点的优缺点 优点：起效快优点：起效快优点：起效快优点：起效快.有抗炎作用有抗炎作用有抗炎作用有抗炎作用.不足不足不足不足:不能减低不能减低不能减低不能减低COPDCOPDCOPDCOPD气道迷走神经张力气道迷走神经张力气道迷走神经张力气道迷走神经张力.快速耐受性快速耐受性快速耐受性快速耐受性.反跳性支气管收缩反跳性支气管收缩反跳性支气管收缩反跳性支气管收缩.心血管系统副作用大心血管系统副作用大心血管系统副作用大心血管系统副作用大.有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势.推荐：在使用推荐：在使用推荐：在使用推荐：在使用M M M M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与或与或与或与M M M M受体受体受体受体 阻断剂一起联合用药阻断剂一起联合用药阻断剂一起联合用药阻断剂一起联合用药.增强粘液的清除功能增强粘液的清除功能交感神经释放去甲肾上腺素交感神经释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素激活去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体肾上腺素能受体腺苷酸环化酶释放腺苷酸环化酶释放催化催化ATPATP转变成转变成cAMPcAMP增加了增加了cAMPcAMP含量含量抑制肥大细胞脱颗粒抑制肥大细胞脱颗粒松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌抑制炎症抑制炎症支气管舒张支气管舒张5-AMP(-)茶碱茶碱磷酸二酯酶磷酸二酯酶茶碱的作用机理茶碱的作用机理茶碱的优缺点茶碱的优缺点优点：优点：优点：优点：有舒张支气管之外的作用有舒张支气管之外的作用有舒张支气管之外的作用有舒张支气管之外的作用.与与与与M M M M受体阻断剂在受体阻断剂在受体阻断剂在受体阻断剂在COPDCOPDCOPDCOPD治疗中有协同作用治疗中有协同作用治疗中有协同作用治疗中有协同作用.不足：不能解决不足：不能解决不足：不能解决不足：不能解决COPDCOPDCOPDCOPD气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气 管的作用弱于管的作用弱于管的作用弱于管的作用弱于M M M M受体阻断剂及受体阻断剂及受体阻断剂及受体阻断剂及 2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂.有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共 同使用时会同使用时会同使用时会同使用时会 改变其血药浓度改变其血药浓度改变其血药浓度改变其血药浓度.恶心恶心恶心恶心,呕吐呕吐呕吐呕吐,震颤震颤震颤震颤,心悸，心率失常，癜痫心悸，心率失常，癜痫心悸，心率失常，癜痫心悸，心率失常，癜痫,低血钾低血钾低血钾低血钾,高血钙等高血钙等高血钙等高血钙等.有潜在生命威胁有潜在生命威胁有潜在生命威胁有潜在生命威胁,有报道显示会增加有报道显示会增加有报道显示会增加有报道显示会增加COPDCOPDCOPDCOPD的的的的 死亡率及危及生命的意外事件发生率死亡率及危及生命的意外事件发生率死亡率及危及生命的意外事件发生率死亡率及危及生命的意外事件发生率.沐舒坦沐舒坦的抗炎作用的抗炎作用n nParkPark等发现沐舒坦能抑制人白细胞和肥大细胞释放组等发现沐舒坦能抑制人白细胞和肥大细胞释放组等发现沐舒坦能抑制人白细胞和肥大细胞释放组等发现沐舒坦能抑制人白细胞和肥大细胞释放组织胺，白三烯和细胞因子，可抑制支气管上皮细胞的织胺，白三烯和细胞因子，可抑制支气管上皮细胞的织胺，白三烯和细胞因子，可抑制支气管上皮细胞的织胺，白三烯和细胞因子，可抑制支气管上皮细胞的炎症反应，研究发现，炎症反应，研究发现，炎症反应，研究发现，炎症反应，研究发现，100100microMmicroM的沐舒坦能明显抑的沐舒坦能明显抑的沐舒坦能明显抑的沐舒坦能明显抑制抗制抗制抗制抗IgEIgE诱导的嗜碱性粒细胞释放组胺，诱导的嗜碱性粒细胞释放组胺，诱导的嗜碱性粒细胞释放组胺，诱导的嗜碱性粒细胞释放组胺，LTC4LTC4，IL-4IL-4，IL-13IL-13，并能减少并能减少并能减少并能减少C5aC5a诱导单核细胞释放组胺和诱导单核细胞释放组胺和诱导单核细胞释放组胺和诱导单核细胞释放组胺和LTB4LTB4。n n研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒细胞的反应，研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒细胞的反应，研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒细胞的反应，研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒细胞的反应，包括呼吸爆发，溶酶体的释放。包括呼吸爆发，溶酶体的释放。包括呼吸爆发，溶酶体的释放。包括呼吸爆发，溶酶体的释放。Gillissen.A et al,Respiratory Medicine(1998)92,609-623 沐舒坦沐舒坦的抗炎作用的抗炎作用n n沐舒坦通过抑制磷脂酶沐舒坦通过抑制磷脂酶沐舒坦通过抑制磷脂酶沐舒坦通过抑制磷脂酶A A2 2和活化乙酰转移酶的和活化乙酰转移酶的和活化乙酰转移酶的和活化乙酰转移酶的双重作用而减少游离的花生四烯酸的浓度。双重作用而减少游离的花生四烯酸的浓度。双重作用而减少游离的花生四烯酸的浓度。双重作用而减少游离的花生四烯酸的浓度。n n研究还发现，沐舒坦能减少研究还发现，沐舒坦能减少研究还发现，沐舒坦能减少研究还发现，沐舒坦能减少TNF-ATNF-A，IL-2IL-2及干及干及干及干扰素扰素扰素扰素-A A。n n沐舒坦的抗炎作用呈剂量依赖性。沐舒坦的抗炎作用呈剂量依赖性。沐舒坦的抗炎作用呈剂量依赖性。沐舒坦的抗炎作用呈剂量依赖性。Gillissen.A et al,Respiratory Medicine(1