肘关节功能障碍的治疗.ppt

肘关节功能障碍的治疗肘关节功能障碍的治疗肘关节功能障碍的治疗肘关节功能障碍的治疗刘兴华刘兴华刘兴华刘兴华 蒋协远蒋协远蒋协远蒋协远 王满宜王满宜王满宜王满宜2002200220022002年年年年4 4 4 4月月月月肘关节肘关节n n肘关节是上臂和前臂的机械性连接，解剖上虽肘关节是上臂和前臂的机械性连接，解剖上虽肘关节是上臂和前臂的机械性连接，解剖上虽肘关节是上臂和前臂的机械性连接，解剖上虽只有一个关节腔，但生理上却具有两种不同的只有一个关节腔，但生理上却具有两种不同的只有一个关节腔，但生理上却具有两种不同的只有一个关节腔，但生理上却具有两种不同的功能；前臂旋转活动发生于上尺桡关节，肘部功能；前臂旋转活动发生于上尺桡关节，肘部功能；前臂旋转活动发生于上尺桡关节，肘部功能；前臂旋转活动发生于上尺桡关节，肘部屈伸发生于肱桡和肱尺关节。屈伸发生于肱桡和肱尺关节。屈伸发生于肱桡和肱尺关节。屈伸发生于肱桡和肱尺关节。n n肘的正常屈伸活动弧度为肘的正常屈伸活动弧度为肘的正常屈伸活动弧度为肘的正常屈伸活动弧度为0-1450-145 n nMorrey Morrey 等人认为等人认为等人认为等人认为100100 的屈伸（的屈伸（的屈伸（的屈伸（3030-130-130）和）和）和）和100100 的旋转（的旋转（的旋转（的旋转（5050 旋前，旋前，旋前，旋前，5050 旋后）可以满足大多旋后）可以满足大多旋后）可以满足大多旋后）可以满足大多数正常活动的需要数正常活动的需要数正常活动的需要数正常活动的需要 。功能障碍功能障碍n n创伤后活动度减少是肘关节的一个特点创伤后活动度减少是肘关节的一个特点创伤后活动度减少是肘关节的一个特点创伤后活动度减少是肘关节的一个特点制动制动制动制动 ，许多学者提出肘关节制动不能超过一，许多学者提出肘关节制动不能超过一，许多学者提出肘关节制动不能超过一，许多学者提出肘关节制动不能超过一周。周。周。周。三个关节（肱桡、肱尺、上尺桡）位于一个三个关节（肱桡、肱尺、上尺桡）位于一个三个关节（肱桡、肱尺、上尺桡）位于一个三个关节（肱桡、肱尺、上尺桡）位于一个滑膜关节之中，关节囊和关节内韧带以及关滑膜关节之中，关节囊和关节内韧带以及关滑膜关节之中，关节囊和关节内韧带以及关滑膜关节之中，关节囊和关节内韧带以及关节处肌肉关系密切，肱尺关节吻合性，都可节处肌肉关系密切，肱尺关节吻合性，都可节处肌肉关系密切，肱尺关节吻合性，都可节处肌肉关系密切，肱尺关节吻合性，都可能是导致创伤后肘活动度减少的因素。能是导致创伤后肘活动度减少的因素。能是导致创伤后肘活动度减少的因素。能是导致创伤后肘活动度减少的因素。各种各样的情况各种各样的情况各种各样的情况各种各样的情况 ：长期制动、软组织创伤、：长期制动、软组织创伤、：长期制动、软组织创伤、：长期制动、软组织创伤、热损伤、感染、关节内或关节外骨折、感染热损伤、感染、关节内或关节外骨折、感染热损伤、感染、关节内或关节外骨折、感染热损伤、感染、关节内或关节外骨折、感染性关节炎、退行性关节炎以及异位骨化性关节炎、退行性关节炎以及异位骨化性关节炎、退行性关节炎以及异位骨化性关节炎、退行性关节炎以及异位骨化 功能障碍功能障碍n nSojbergSojberg（19961996）报道创伤后肘关节僵直发生率报道创伤后肘关节僵直发生率报道创伤后肘关节僵直发生率报道创伤后肘关节僵直发生率约约约约5%5%。n nMohan Mohan 分析了分析了分析了分析了200200例创伤后肘关节僵直的病因，例创伤后肘关节僵直的病因，例创伤后肘关节僵直的病因，例创伤后肘关节僵直的病因，发现发现发现发现38%38%是肘关节骨折脱位所致；是肘关节骨折脱位所致；是肘关节骨折脱位所致；是肘关节骨折脱位所致；20%20%是肘关是肘关是肘关是肘关节脱位所致；节脱位所致；节脱位所致；节脱位所致；10%10%是桡骨头骨折所致。是桡骨头骨折所致。是桡骨头骨折所致。是桡骨头骨折所致。n n病生理病生理病生理病生理 ：肘关节僵直致软骨成分中水的含量增加；肘关节僵直致软骨成分中水的含量增加；肘关节僵直致软骨成分中水的含量增加；肘关节僵直致软骨成分中水的含量增加；蛋白多糖含量减少；蛋白多糖含量减少；蛋白多糖含量减少；蛋白多糖含量减少；终致终致终致终致X X片上关节间隙减小。片上关节间隙减小。片上关节间隙减小。片上关节间隙减小。分型分型n n按照僵直之位置分为屈曲型和伸直型按照僵直之位置分为屈曲型和伸直型按照僵直之位置分为屈曲型和伸直型按照僵直之位置分为屈曲型和伸直型 n nMorreyMorrey分为三型：内源性、外源性、混合性分为三型：内源性、外源性、混合性分为三型：内源性、外源性、混合性分为三型：内源性、外源性、混合性外源性原因：例如关节囊、侧副韧带等软组织的收缩外源性原因：例如关节囊、侧副韧带等软组织的收缩外源性原因：例如关节囊、侧副韧带等软组织的收缩外源性原因：例如关节囊、侧副韧带等软组织的收缩以及异位骨化；可以考虑切断斑痕以及挛缩组织；以及异位骨化；可以考虑切断斑痕以及挛缩组织；以及异位骨化；可以考虑切断斑痕以及挛缩组织；以及异位骨化；可以考虑切断斑痕以及挛缩组织；内源性原因：包括关节内粘连、关节解剖形态改变、内源性原因：包括关节内粘连、关节解剖形态改变、内源性原因：包括关节内粘连、关节解剖形态改变、内源性原因：包括关节内粘连、关节解剖形态改变、关节软骨丢失等。关节软骨丢失等。关节软骨丢失等。关节软骨丢失等。需要恢复关节的解剖关系。需要恢复关节的解剖关系。需要恢复关节的解剖关系。需要恢复关节的解剖关系。混合性原因：例如关节内骨折后长期制动。混合性原因：例如关节内骨折后长期制动。混合性原因：例如关节内骨折后长期制动。混合性原因：例如关节内骨折后长期制动。n n胡怀健等人（胡怀健等人（胡怀健等人（胡怀健等人（20012001）认为外源性的肘关节僵直的）认为外源性的肘关节僵直的）认为外源性的肘关节僵直的）认为外源性的肘关节僵直的临床特点是肘关节在伸直末位出现关节疼痛，在临床特点是肘关节在伸直末位出现关节疼痛，在临床特点是肘关节在伸直末位出现关节疼痛，在临床特点是肘关节在伸直末位出现关节疼痛，在活动过程中往往不出现疼痛。内源性的僵直则表活动过程中往往不出现疼痛。内源性的僵直则表活动过程中往往不出现疼痛。内源性的僵直则表活动过程中往往不出现疼痛。内源性的僵直则表现为活动过程中出现疼痛。现为活动过程中出现疼痛。现为活动过程中出现疼痛。现为活动过程中出现疼痛。治疗前评估治疗前评估n n需要了解导致僵直的病因、病理改变以及活动度的减少需要了解导致僵直的病因、病理改变以及活动度的减少需要了解导致僵直的病因、病理改变以及活动度的减少需要了解导致僵直的病因、病理改变以及活动度的减少对于患者的影响程度。对于患者的影响程度。对于患者的影响程度。对于患者的影响程度。n n治疗的选择应取决于对患者的功能影响程度治疗的选择应取决于对患者的功能影响程度治疗的选择应取决于对患者的功能影响程度治疗的选择应取决于对患者的功能影响程度n n原始损伤方面应该考虑：原始损伤方面应该考虑：原始损伤方面应该考虑：原始损伤方面应该考虑：损伤机制损伤机制损伤机制损伤机制并发的骨和软组织损伤并发的骨和软组织损伤并发的骨和软组织损伤并发的骨和软组织损伤治疗方法的详细情况治疗方法的详细情况治疗方法的详细情况治疗方法的详细情况继发的问题，例如感染和神经功能障碍，尤其是尺神经损伤，继发的问题，例如感染和神经功能障碍，尤其是尺神经损伤，继发的问题，例如感染和神经功能障碍，尤其是尺神经损伤，继发的问题，例如感染和神经功能障碍，尤其是尺神经损伤，也应加以考虑。也应加以考虑。也应加以考虑。也应加以考虑。n n检查患者时要了解所有上肢重要关节的情况检查患者时要了解所有上肢重要关节的情况检查患者时要了解所有上肢重要关节的情况检查患者时要了解所有上肢重要关节的情况 ，神经方，神经方，神经方，神经方面检查强调尺神经情况，尺神经常受累。感觉麻木、无面检查强调尺神经情况，尺神经常受累。感觉麻木、无面检查强调尺神经情况，尺神经常受累。感觉麻木、无面检查强调尺神经情况，尺神经常受累。感觉麻木、无力等主观症状，以及两点辨别觉，捏、抓的力量，电生力等主观症状，以及两点辨别觉，捏、抓的力量，电生力等主观症状，以及两点辨别觉，捏、抓的力量，电生力等主观症状，以及两点辨别觉，捏、抓的力量，电生理参数等客观检查。理参数等客观检查。理参数等客观检查。理参数等客观检查。并发头部损伤或脊髓损伤并发头部损伤或脊髓损伤 n nGarland Garland Garland Garland 等人的分级标准对于评估有重要意义等人的分级标准对于评估有重要意义等人的分级标准对于评估有重要意义等人的分级标准对于评估有重要意义I I I I 级指轻度的认知能力障碍和轻度的活动障碍级指轻度的认知能力障碍和轻度的活动障碍级指轻度的认知能力障碍和轻度的活动障碍级指轻度的认知能力障碍和轻度的活动障碍II II II II 级指轻度的认知能力障碍和中度的活动障碍级指轻度的认知能力障碍和中度的活动障碍级指轻度的认知能力障碍和中度的活动障碍级指轻度的认知能力障碍和中度的活动障碍III III III III 级指轻度的认知能力障碍和重度的活动障碍级指轻度的认知能力障碍和重度的活动障碍级指轻度的认知能力障碍和重度的活动障碍级指轻度的认知能力障碍和重度的活动障碍IV IV IV IV 级指中或重度的认知能力障碍和轻或中度的活动级指中或重度的认知能力障碍和轻或中度的活动级指中或重度的认知能力障碍和轻或中度的活动级指中或重度的认知能力障碍和轻或中度的活动障碍障碍障碍障碍V V V V 级指中或重度的认知能力障碍和重度的活动障碍级指中或重度的认知能力障碍和重度的活动障碍级指中或重度的认知能力障碍和重度的活动障碍级指中或重度的认知能力障碍和重度的活动障碍非手术治疗非手术治疗 n nGreenGreenGreenGreen和和和和MccoyMccoyMccoyMccoy：松紧螺旋扣夹板，松紧螺旋扣夹板，松紧螺旋扣夹板，松紧螺旋扣夹板，15151515例，例，例，例，20202020周，最大的伸直度周，最大的伸直度周，最大的伸直度周，最大的伸直度由由由由59595959减至减至减至减至23232323。3 3 3 3例无改善者是关节内（内源性）损伤。例无改善者是关节内（内源性）损伤。例无改善者是关节内（内源性）损伤。例无改善者是关节内（内源性）损伤。n nShewringShewringShewringShewring等人改良了等人改良了等人改良了等人改良了PearsonPearsonPearsonPearson屈膝环和屈膝环和屈膝环和屈膝环和ThomasThomasThomasThomas架，以逐步拉伸架，以逐步拉伸架，以逐步拉伸架，以逐步拉伸 n nZanderZanderZanderZander 和和和和HealyHealyHealyHealy：一系列的长臂支具，一系列的长臂支具，一系列的长臂支具，一系列的长臂支具，3 3 3 3例，例，例，例，8 8 8 8周，最大伸直周，最大伸直周，最大伸直周，最大伸直度由平均度由平均度由平均度由平均44444444改善至平均改善至平均改善至平均改善至平均11111111。治疗时以支具固定于最大伸直。治疗时以支具固定于最大伸直。治疗时以支具固定于最大伸直。治疗时以支具固定于最大伸直位位位位3-53-53-53-5天，之后更换支具。天，之后更换支具。天，之后更换支具。天，之后更换支具。n nKarachaliosKarachaliosKarachaliosKarachalios：气气气气袖袖袖袖施施施施加加加加间间间间歇歇歇歇压压压压力力力力，19191919位位位位，最最最最大大大大伸伸伸伸直直直直度度度度由由由由平平平平均均均均39393939改善至平均改善至平均改善至平均改善至平均13131313。n nDuke Duke Duke Duke：全全全全麻麻麻麻下下下下进进进进行行行行单单单单次次次次推推推推拿拿拿拿 ，11111111例例例例 ，6 6 6 6例例例例改改改改善善善善，3 3 3 3例例例例无无无无改改改改善善善善，2 2 2 2例例例例活活活活动动动动度度度度减减减减少少少少。5 5 5 5例例例例无无无无改改改改善善善善者者者者全全全全是是是是内内内内源源源源性性性性（关关关关节节节节内内内内）损损损损伤伤伤伤，推推推推拿术后无患者出现异位骨化拿术后无患者出现异位骨化拿术后无患者出现异位骨化拿术后无患者出现异位骨化。n nBonutti Bonutti Bonutti Bonutti：静态渐进拉伸静态渐进拉伸静态渐进拉伸静态渐进拉伸 ，20202020例例例例 ，平均活动度改善，平均活动度改善，平均活动度改善，平均活动度改善30 30 30 30，非手术治疗非手术治疗软组织粘弹性软组织粘弹性 n n组织具有以下特性：组织具有以下特性：组织具有以下特性：组织具有以下特性：应变率依赖性：物体特性依负荷的速度和速率而定，缓慢应变率依赖性：物体特性依负荷的速度和速率而定，缓慢应变率依赖性：物体特性依负荷的速度和速率而定，缓慢应变率依赖性：物体特性依负荷的速度和速率而定，缓慢施加的负荷可以使组织有可变性。施加的负荷可以使组织有可变性。施加的负荷可以使组织有可变性。施加的负荷可以使组织有可变性。潜伸：在一固定负荷下的持续变形潜伸：在一固定负荷下的持续变形潜伸：在一固定负荷下的持续变形潜伸：在一固定负荷下的持续变形 应力弛豫：外力作用时间过长，即使减小或去除外力，物应力弛豫：外力作用时间过长，即使减小或去除外力，物应力弛豫：外力作用时间过长，即使减小或去除外力，物应力弛豫：外力作用时间过长，即使减小或去除外力，物体还是保持拉伸长度。体还是保持拉伸长度。体还是保持拉伸长度。体还是保持拉伸长度。弹性变形：外力去除后，物体恢复原长度的变形弹性变形：外力去除后，物体恢复原长度的变形弹性变形：外力去除后，物体恢复原长度的变形弹性变形：外力去除后，物体恢复原长度的变形 。塑性变形：外力去除后，保持拉伸长度的变形。塑性变形：外力去除后，保持拉伸长度的变形。塑性变形：外力去除后，保持拉伸长度的变形。塑性变形：外力去除后，保持拉伸长度的变形。n n治疗的目的应是使物体发生塑性变形。治疗的目的应是使物体发生塑性变形。治疗的目的应是使物体发生塑性变形。治疗的目的应是使物体发生塑性变形。手术治疗手术治疗适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症n n适应症适应症适应症适应症之之之之前前前前需需需需要要要要明明明明确确确确以以以以下下下下的的的的问问问问题题题题：关关关关节节节节活活活活动动动动受受受受限限限限确确确确实实实实影影影影响响响响了了了了肘肘肘肘关关关关节节节节功功功功能能能能，屈屈屈屈伸伸伸伸的的的的最最最最大大大大限限限限度度度度已已已已经经经经固固固固定定定定，经经经经非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效。如如如如果果果果伴伴伴伴异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化，X X X X片片片片上上上上应应应应有有有有显显显显示示示示骨骨骨骨化化化化已已已已成成成成熟熟熟熟的的的的迹迹迹迹象象象象：出出出出现现现现皮质骨边缘以及松质骨。皮质骨边缘以及松质骨。皮质骨边缘以及松质骨。皮质骨边缘以及松质骨。伸伸伸伸肘肘肘肘减减减减少少少少45454545时时时时使使使使手手手手的的的的位位位位置置置置难难难难以以以以到到到到位位位位 ；屈屈屈屈肘肘肘肘减减减减少少少少30303030，即即即即使肩、腕、手的功能正常，许多活动将受限。使肩、腕、手的功能正常，许多活动将受限。使肩、腕、手的功能正常，许多活动将受限。使肩、腕、手的功能正常，许多活动将受限。n n禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症患患患患者者者者的的的的依依依依从从从从性性性性不不不不佳佳佳佳，中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统损损损损伤伤伤伤伴伴伴伴大大大大脑脑脑脑瘫瘫瘫瘫或或或或认认认认知知知知能能能能力障碍，软组织条件差或慢性感染等。力障碍，软组织条件差或慢性感染等。力障碍，软组织条件差或慢性感染等。力障碍，软组织条件差或慢性感染等。手术治疗手术治疗手术时间手术时间手术时间手术时间n n多多多多数数数数患患患患者者者者伤伤伤伤后后后后6 6 6 6个个个个月月月月至至至至1 1 1 1年年年年进进进进行行行行手手手手术术术术。创创创创伤伤伤伤后后后后的的的的肱肱肱肱尺尺尺尺关关关关节节节节不不不不稳稳稳稳定定定定，关关关关节节节节对对对对合合合合异异异异常常常常，尺尺尺尺神神神神经经经经炎炎炎炎越越越越来来来来越越越越重是需要早期手术的原因。重是需要早期手术的原因。重是需要早期手术的原因。重是需要早期手术的原因。n n王王王王亦亦亦亦璁璁璁璁（1982198219821982）认认认认为为为为病病病病程程程程时时时时限限限限是是是是影影影影响响响响改改改改善善善善的的的的因因因因素素素素之一之一之一之一 。n nWadaWadaWadaWada等等等等人人人人（1999199919991999）报报报报道道道道以以以以内内内内侧侧侧侧切切切切口口口口治治治治疗疗疗疗 ，伤伤伤伤后后后后至手术时间及患者的年龄与手术效果无关。至手术时间及患者的年龄与手术效果无关。至手术时间及患者的年龄与手术效果无关。至手术时间及患者的年龄与手术效果无关。n n异位骨化一般出现于伤后异位骨化一般出现于伤后异位骨化一般出现于伤后异位骨化一般出现于伤后6 6 6 6至至至至8 8 8 8个月个月个月个月 。手术治疗手术治疗手术入路的选择手术入路的选择手术入路的选择手术入路的选择n n报报报报道道道道最最最最多多多多的的的的是是是是前前前前侧侧侧侧、外外外外侧侧侧侧和和和和内内内内侧侧侧侧。对对对对于于于于关关关关节节节节内内内内对对对对线线线线不良的情况，经尺骨鹰嘴的入路有效。不良的情况，经尺骨鹰嘴的入路有效。不良的情况，经尺骨鹰嘴的入路有效。不良的情况，经尺骨鹰嘴的入路有效。前侧入路是前侧入路是前侧入路是前侧入路是HenryHenryHenryHenry提出的，有以下几个缺点：提出的，有以下几个缺点：提出的，有以下几个缺点：提出的，有以下几个缺点：1.1.1.1.要完全松解需要加用后方入路要完全松解需要加用后方入路要完全松解需要加用后方入路要完全松解需要加用后方入路2.2.2.2.前方结构的斑痕化，可再度导致功能障碍。前方结构的斑痕化，可再度导致功能障碍。前方结构的斑痕化，可再度导致功能障碍。前方结构的斑痕化，可再度导致功能障碍。3.3.3.3.可能使屈肘活动范围减少。可能使屈肘活动范围减少。可能使屈肘活动范围减少。可能使屈肘活动范围减少。4.4.4.4.术后如发生神经损伤，后果严重。术后如发生神经损伤，后果严重。术后如发生神经损伤，后果严重。术后如发生神经损伤，后果严重。5.5.5.5.术术术术后后后后立立立立即即即即进进进进行行行行持持持持续续续续被被被被动动动动活活活活动动动动，可可可可致致致致皮皮皮皮肤肤肤肤张张张张力力力力过过过过大大大大，发生切口不愈合，甚至裂开。发生切口不愈合，甚至裂开。发生切口不愈合，甚至裂开。发生切口不愈合，甚至裂开。手术治疗手术治疗手术入路的选择手术入路的选择手术入路的选择手术入路的选择外外外外侧侧侧侧入入入入路路路路：Husband Husband Husband Husband 和和和和HastingsHastingsHastingsHastings等等等等人人人人认认认认为为为为外外外外侧侧侧侧入入入入路路路路能能能能同同同同时时时时兼兼兼兼顾顾顾顾肘肘肘肘关关关关节节节节的的的的前前前前、后后后后方方方方；减减减减少少少少了了了了神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤的的的的机机机机会会会会；术术术术后后后后肿肿肿肿胀胀胀胀和和和和疼疼疼疼痛痛痛痛较较较较前前前前侧侧侧侧入入入入路轻；术后可较早进行较剧烈活动；伤口愈合较前侧入路好路轻；术后可较早进行较剧烈活动；伤口愈合较前侧入路好路轻；术后可较早进行较剧烈活动；伤口愈合较前侧入路好路轻；术后可较早进行较剧烈活动；伤口愈合较前侧入路好 。n n外外外外侧侧侧侧入入入入路路路路最最最最常常常常见见见见的的的的并并并并发发发发症症症症是是是是尺尺尺尺神神神神经经经经分分分分布布布布区区区区出出出出现现现现一一一一过过过过性性性性的的的的感感感感觉觉觉觉麻麻麻麻木木木木，原原原原因因因因可可可可能能能能是是是是术术术术后后后后屈屈屈屈肘肘肘肘增增增增加加加加，致致致致尺尺尺尺神神神神经经经经张张张张力力力力增增增增加加加加所所所所致致致致。当当当当然然然然创伤也可以致尺神经周围纤维化、水肿创伤也可以致尺神经周围纤维化、水肿创伤也可以致尺神经周围纤维化、水肿创伤也可以致尺神经周围纤维化、水肿 内侧入路内侧入路内侧入路内侧入路 ：n n术术术术前前前前有有有有的的的的患患患患者者者者伴伴伴伴尺尺尺尺神神神神经经经经功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍以以以以及及及及异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化，异异异异位位位位骨骨骨骨位位位位于于于于肘肘肘肘关节之后内侧，故而不少学者提出使用内侧入路关节之后内侧，故而不少学者提出使用内侧入路关节之后内侧，故而不少学者提出使用内侧入路关节之后内侧，故而不少学者提出使用内侧入路 。n n内侧入路和作尺神经松解、前移切口相似。内侧入路和作尺神经松解、前移切口相似。内侧入路和作尺神经松解、前移切口相似。内侧入路和作尺神经松解、前移切口相似。也有学者报道说需要内、外侧入路联合使用以完整显露也有学者报道说需要内、外侧入路联合使用以完整显露也有学者报道说需要内、外侧入路联合使用以完整显露也有学者报道说需要内、外侧入路联合使用以完整显露 。也也也也有有有有学学学学者者者者提提提提出出出出关关关关节节节节镜镜镜镜下下下下松松松松解解解解，关关关关节节节节囊囊囊囊的的的的容容容容量量量量小小小小，活活活活动动动动度度度度小小小小，操操操操作作作作困困困困难，镜下松解容易并发神经、血管损伤。需进一步研究和评估难，镜下松解容易并发神经、血管损伤。需进一步研究和评估难，镜下松解容易并发神经、血管损伤。需进一步研究和评估难，镜下松解容易并发神经、血管损伤。需进一步研究和评估。手术治疗手术治疗异位骨化的处理异位骨化的处理异位骨化的处理异位骨化的处理n n简简简简单单单单的的的的肘肘肘肘部部部部损损损损伤伤伤伤后后后后，出出出出现现现现异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化，并并并并伴伴伴伴临临临临床床床床症症症症状状状状的的的的约约约约3%3%3%3%。较较较较复复复复杂杂杂杂的的的的创创创创伤伤伤伤尤尤尤尤其其其其是是是是广广广广泛泛泛泛软软软软组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤或或或或伤伤伤伤后后后后4 4 4 4周周周周内内内内需需需需要要要要手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗者者者者，异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化发发发发生生生生率率率率更更更更高高高高（5%-6%5%-6%5%-6%5%-6%）。原原原原因因因因不不不不清清清清，但但但但研研研研究究究究显显显显示示示示创创创创伤伤伤伤后后后后所所所所发发发发生生生生的的的的一一一一系系系系列变化，可最终导致间充质细胞分化为成骨细胞。列变化，可最终导致间充质细胞分化为成骨细胞。列变化，可最终导致间充质细胞分化为成骨细胞。列变化，可最终导致间充质细胞分化为成骨细胞。n nHastings Hastings Hastings Hastings 和和和和GrahamGrahamGrahamGraham分级分级分级分级 I I I I 级是指异位骨化出现于肘关节或前臂或都有，无功能受限；级是指异位骨化出现于肘关节或前臂或都有，无功能受限；级是指异位骨化出现于肘关节或前臂或都有，无功能受限；级是指异位骨化出现于肘关节或前臂或都有，无功能受限；II II II II 级级级级是是是是指指指指至至至至少少少少一一一一个个个个平平平平面面面面上上上上的的的的活活活活动动动动受受受受限限限限（IIA IIA IIA IIA 是是是是指指指指肘肘肘肘屈屈屈屈伸伸伸伸受受受受限限限限；IIBIIBIIBIIB是是是是指指指指前臂旋前或旋后受限；前臂旋前或旋后受限；前臂旋前或旋后受限；前臂旋前或旋后受限；IICIICIICIIC是指肘屈伸和前臂旋转皆受限）；是指肘屈伸和前臂旋转皆受限）；是指肘屈伸和前臂旋转皆受限）；是指肘屈伸和前臂旋转皆受限）；III III III III 级级级级是是是是指指指指前前前前臂臂臂臂旋旋旋旋转转转转不不不不能能能能或或或或肘肘肘肘屈屈屈屈伸伸伸伸不不不不能能能能。异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化位位位位于于于于前前前前侧侧侧侧，于于于于肱肱肱肱肌肌肌肌和和和和前前前前关关关关节节节节囊囊囊囊之之之之间间间间；或或或或位位位位于于于于后后后后外外外外侧侧侧侧，于于于于肱肱肱肱三三三三头头头头肌肌肌肌和和和和后后后后关关关关节节节节囊囊囊囊之之之之间间间间，最最最最影影影影响响响响活活活活动。尺神经有可能夹于异位骨化中，故手术切除时需特别小心。动。尺神经有可能夹于异位骨化中，故手术切除时需特别小心。动。尺神经有可能夹于异位骨化中，故手术切除时需特别小心。动。尺神经有可能夹于异位骨化中，故手术切除时需特别小心。手术治疗手术治疗异位骨化的处理异位骨化的处理异位骨化的处理异位骨化的处理n n临临临临床床床床早早早早期期期期表表表表现现现现为为为为红红红红，肿肿肿肿，渐渐渐渐进进进进性性性性功功功功能能能能丧丧丧丧失失失失，和和和和感感感感染染染染相相相相似似似似。临临临临床床床床检检检检查查查查如如如如AKPAKPAKPAKP、离离离离子子子子钙钙钙钙、TeTeTeTe99999999放放放放射射射射扫扫扫扫描描描描并并并并不不不不可可可可靠靠靠靠。一一一一旦旦旦旦异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化开开开开始始始始出出出出现现现现，X X X X线线线线片片片片是是是是明明明明确确确确异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化程程程程度度度度以以以以及及及及是是是是否否否否成成成成熟熟熟熟的的的的最最最最好好好好方方方方法法法法。尚尚尚尚无无无无科科科科学学学学证证证证据据据据表表表表明明明明，一一一一旦旦旦旦异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化过过过过程程程程开开开开始始始始，治治治治疗疗疗疗可可可可以以以以限限限限制制制制异异异异位骨化的发展。位骨化的发展。位骨化的发展。位骨化的发展。n n手术时间一般是异位骨化成熟后，大多于伤后手术时间一般是异位骨化成熟后，大多于伤后手术时间一般是异位骨化成熟后，大多于伤后手术时间一般是异位骨化成熟后，大多于伤后6 6 6 6至至至至8 8 8 8个月。个月。个月。个月。n n切切切切除除除除异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化时时时时，应应应应同同同同时时时时切切切切除除除除前前前前、后后后后关关关关节节节节囊囊囊囊，否否否否则则则则可可可可能能能能限限限限制制制制功功功功能恢复。能恢复。能恢复。能恢复。n n术术术术中中中中需需需需细细细细致致致致止止止止血血血血，关关关关闭闭闭闭伤伤伤伤口口口口，留留留留置置置置引引引引流流流流。口口口口服服服服双双双双膦膦膦膦酸酸酸酸盐盐盐盐、吲吲吲吲哚哚哚哚美美美美辛辛辛辛或或或或-射射射射线线线线照照照照射射射射预预预预防防防防异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化之之之之再再再再发发发发生生生生。有有有有人人人人提提提提出出出出术术术术后后后后4 4 4 4或或或或5 5 5 5天天天天，以以以以单单单单次次次次剂剂剂剂量量量量600600600600或或或或700700700700格格格格雷雷雷雷之之之之射射射射线线线线照照照照射射射射，可可可可以以以以预预预预防防防防髋髋髋髋周周周周异异异异位位位位骨骨骨骨化化化化的的的的发发发发生生生生。但但但但是是是是尚尚尚尚无无无无证证证证据据据据表表表表明明明明使使使使用用用用双双双双膦膦膦膦酸酸酸酸盐盐盐盐、吲吲吲吲哚哚哚哚美美美美辛辛辛辛或或或或-射线照射能有效预防肘关节周围异位骨化的形成。射线照射能有效预防肘关节周围异位骨化的形成。射线照射能有效预防肘关节周围异位骨化的形成。射线照射能有效预防肘关节周围异位骨化的形成。手术治疗手术治疗手术方式手术方式手术方式手术方式n n关关关关节节节节囊囊囊囊切切切切除除除除术术术术：有有有有人人人人认认认认为为为为需需需需同同同同时时时时行行行行肱肱肱肱二二二二头头头头肌肌肌肌腱腱腱腱延延延延长长长长，但但但但多多多多数数数数学学学学者者者者认认认认为为为为单单单单行行行行关关关关节节节节囊囊囊囊切切切切除除除除就就就就可可可可以以以以使使使使肘肘肘肘关关关关节节节节恢恢恢恢复复复复功功功功能能能能活活活活动动动动范范范范围围围围。前前前前部部部部关关关关节节节节囊囊囊囊自自自自它它它它的的的的鹰鹰鹰鹰嘴嘴嘴嘴窝窝窝窝上上上上的的的的起起起起点点点点，至至至至它它它它在在在在桡桡桡桡骨骨骨骨颈颈颈颈和和和和尺尺尺尺骨骨骨骨冠冠冠冠壮壮壮壮突突突突上上上上的的的的止止止止点点点点，全全全全部部部部予予予予以以以以切切切切除除除除。关关关关节节节节囊囊囊囊切切切切除除除除比比比比关关关关节节节节囊囊囊囊切切切切开开开开术术术术后后后后关关关关节节节节囊囊囊囊复复复复发发发发挛挛挛挛缩缩缩缩的的的的可可可可能能能能性性性性小小小小得得得得多多多多。后后后后侧侧侧侧关关关关节节节节囊囊囊囊与与与与脂脂脂脂肪肪肪肪垫垫垫垫皆皆皆皆需需需需完完完完全全全全切切切切除。除。除。除。手术治疗手术治疗手术方式手术方式手术方式手术方式n n外外外外源源源源性性性性功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍：由由由由外外外外源源源源性性性性原原原原因因因因引引引引起起起起、屈屈屈屈曲曲曲曲120120120120或或或或更更更更多多多多、X X X X片片片片上上上上见见见见肘肘肘肘关关关关节节节节间间间间隙隙隙隙正正正正常常常常，可可可可以以以以按按按按UrbaniakUrbaniakUrbaniakUrbaniak等等等等人人人人方方方方法法法法行行行行前前前前方方方方关关关关节节节节囊囊囊囊切切切切除除除除术术术术。如如如如术术术术前前前前考考考考虑虑虑虑需需需需前前前前方方方方及及及及后后后后方方方方松松松松解解解解，关关关关节节节节间间间间隙隙隙隙异异异异常常常常，需需需需手手手手术探查，就需按以下步骤操作。术探查，就需按以下步骤操作。术探查，就需按以下步骤操作。术探查，就需按以下步骤操作。仰仰仰仰卧卧卧卧，术术术术侧侧侧侧肩肩肩肩后后后后垫垫垫垫沙沙沙沙袋袋袋袋，前前前前臂臂臂臂置置置置于于于于胸胸胸胸前前前前。外外外外侧侧侧侧入入入入路路路路，近近近近端端端端自自自自肘肘肘肘肌肌肌肌和和和和尺尺尺尺侧侧侧侧腕腕腕腕伸伸伸伸肌肌肌肌之之之之间间间间进进进进入入入入，远远远远端端端端沿沿沿沿三三三三头头头头肌肌肌肌之之之之尺尺尺尺骨骨骨骨附附附附丽丽丽丽点点点点自自自自尺尺尺尺骨骨骨骨上上上上行行行行骨骨骨骨膜膜膜膜下下下下剥剥剥剥离离离离，锐锐锐锐性性性性剥剥剥剥离离离离，保保保保持持持持伸伸伸伸肌肌肌肌装装装装置置置置的的的的连连连连续续续续性性性性，去去去去尺尺尺尺骨骨骨骨鹰鹰鹰鹰嘴嘴嘴嘴尖尖尖尖。完完完完全全全全切切切切除除除除后后后后关关关关节节节节囊囊囊囊。一一一一般般般般情情情情况况况况下下下下需需需需行行行行前前前前方方方方关关关关节节节节囊囊囊囊切切切切除除除除。需需需需将将将将伸伸伸伸肌肌肌肌之之之之止止止止点点点点自自自自外外外外髁髁髁髁上上上上掀掀掀掀起起起起，并并并并将将将将肱肱肱肱肌肌肌肌自自自自关关关关节节节节囊囊囊囊前前前前方方方方掀掀掀掀起起起起。保保保保护护护护外外外外侧侧侧侧副副副副韧韧韧韧带带带带。如如如如伸伸伸伸肘肘肘肘差差差差10101010，屈屈屈屈肘肘肘肘达达达达140140140140，无无无无需需需需再再再再松松松松解解解解。如如如如外外外外侧侧侧侧副副副副韧韧韧韧带带带带已已已已切切切切断断断断，可可可可以以以以钻钻钻钻孔孔孔孔，以以以以不可吸收线将之缝回原位不可吸收线将之缝回原位不可吸收线将之缝回原位不可吸收线将之缝回原位2222。CohenCohenCohenCohen等等等等人人人人（1998199819981998）认认认认为为为为应应应应去去去去部部部部分分分分冠冠冠冠状状状状突突突突以以以以增增增增加加加加屈屈屈屈肘肘肘肘活活活活动动动动，否则屈肘活动仍将受限。否则屈肘活动仍将受限。否则屈肘活动仍将受限。否则屈肘活动仍将受限。手术治疗手术治疗手术方式手术方式手术方式手术方式n n内内内内源源源源性性性性功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍：不不不不能能能能达达达达到到到到至至至至少少少少10101010至至至至140140140140的的的的屈屈屈屈伸伸伸伸活活活活动动动动，需需需需要要要要考考考考虑虑虑虑其其其其他他他他原原原原因因因因。较较较较常常常常见见见见的的的的是是是是由由由由于于于于肱肱肱肱骨骨骨骨髁髁髁髁T T T T型型型型Y Y Y Y型型型型骨骨骨骨折折折折畸畸畸畸形形形形愈愈愈愈合合合合或或或或是是是是尺尺尺尺骨骨骨骨鹰鹰鹰鹰嘴嘴嘴嘴骨骨骨骨折畸形愈合所致。折畸形愈合所致。折畸形愈合所致。折畸形愈合所致。术术术术中中中中发发发发现现现现软软软软骨骨骨骨缺缺缺缺失失失失超超超超过过过过50%50%50%50%，或或或或是是是是肘肘肘肘活活活活动动动动时时时时粘粘粘粘连连连连带带带带将将将将软软软软骨骨骨骨撕撕撕撕起起起起，或或或或是是是是畸畸畸畸形形形形愈愈愈愈合合合合需需需需重重重重新新新新塑塑塑塑形形形形方方方方可可可可恢恢恢恢复复复复活活活活动动动动，可可可可以以以以行行行行间间间间隔隔隔隔式式式式关关关关节节节节成成成成形形形形术术术术。术术术术前前前前消消消消毒毒毒毒同同同同侧侧侧侧大大大大腿腿腿腿。如如如如肱肱肱肱、尺尺尺尺关关关关节节节节面面面面不不不不平平平平，可可可可以以以以小小小小锉锉锉锉将将将将之之之之磨磨磨磨平平平平，去去去去除除除除多多多多余余余余骨骨骨骨及及及及骨骨骨骨赘赘赘赘；需需需需使使使使肱肱肱肱骨骨骨骨远远远远端端端端表表表表面面面面和和和和尺尺尺尺骨骨骨骨滑滑滑滑车车车车切切切切迹迹迹迹尽尽尽尽量量量量相相相相吻吻吻吻合；并将尺骨滑车切迹去合；并将尺骨滑车切迹去合；并将尺骨滑车切迹去合；并将尺骨滑车切迹去2 2 2 2至至至至3 3 3 3mmmmmmmm以使滑车和切迹吻合但不紧。以使滑车和切迹吻合但不紧。以使滑车和切迹吻合但不紧。以使滑车和切迹吻合但不紧。大大大大腿腿腿腿外外外外侧侧侧侧切切切切口口口口，取取取取长长长长12-15 12-15 12-15 12-15 cmcmcmcm宽宽宽宽4-54-54-54-5cmcmcmcm的的的的一一一一段段段段筋筋筋筋膜膜膜膜 ，筋筋筋筋膜膜膜膜需需需需包包包包覆覆覆覆肱肱肱肱骨骨骨骨滑滑滑滑车车车车和和和和尺尺尺尺骨骨骨骨滑滑滑滑车车车车切切切切迹迹迹迹表表表表面面面面。尽尽尽尽可可可可能能能能保保保保留留留留桡桡桡桡骨骨骨骨头头头头，如如如如不不不不能能能能，将将将将之切除，残端无需以筋膜包裹之切除，残端无需以筋膜包裹之切除，残端无需以筋膜包裹之切除，残端无需以筋膜包裹 。也也也也有有有有人人人人主主主主张张张张对对对对畸畸畸畸形形形形愈愈愈愈合合合合或或或或不不不不愈愈愈愈合合合合者者者者行行行行截截截截骨骨骨骨术术术术。MckeeMckeeMckeeMckee等等等等人人人人对对对对13131313例例例例年年年年轻轻轻轻患患患患者者者者行行行行截截截截骨骨骨骨以以以以及及及及关关关关节节节节清清清清理理理理，骨骨骨骨折折折折重重重重新新新