急重症-液体复苏晶体还是胶体？.pptx

液体复苏：晶体 还是 胶体？急重患者液体治疗的必要性急重患者液体治疗的必要性重危病人液体不足普遍存在重危病人液体不足普遍存在美国大手术或心脏手术后美国大手术或心脏手术后50%50%不足不足严重感染严重感染80%80%不足不足液体不足，导致低灌注，诱发液体不足，导致低灌注，诱发MODSMODS的重要因素的重要因素急重患者液体治疗的必要性急重患者液体治疗的必要性 血容量不足血容量不足绝对绝对相对（脓毒症、右室心梗）相对（脓毒症、右室心梗）休克：休克：扩容是第一目标扩容是第一目标 持续持续的丢失的丢失发热（发热（110%）引流、出血、气管切开引流、出血、气管切开 生理生理的需要的需要进食障碍进食障碍胃肠功能降低胃肠功能降低0.9%NS高渗盐水高渗盐水低渗盐水低渗盐水0.45%0.45%乳酸林格氏乳酸林格氏液液醋酸林格氏液醋酸林格氏液 胶体液胶体液全血全血红细胞红细胞血浆血浆(浆蛋白浆蛋白)天然胶体天然胶体明胶类明胶类低右低右 淀粉类淀粉类晶体液晶体液血血/成分血成分血人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白治疗液体的种类治疗液体的种类晶体渗透压晶体渗透压 280-310mmol/L280-310mmol/L 维持细胞内外维持细胞内外水平衡水平衡（Na+KNa+K）2+BS2+BS（血糖）（血糖）+BUN BUN（尿素氮）（尿素氮）胶体渗透压胶体渗透压 1.5mmol/L 1.5mmol/L 维持血管内外水平衡维持血管内外水平衡血浆渗透压血浆渗透压ICF ECF PlasICF ECF Plas晶体晶体胶体胶体晶胶血管内外分布的差异晶胶血管内外分布的差异晶体自由透过血管，晶体自由透过血管，75-80%分布到组织间隙，分布到组织间隙，20-25%的的在血管内在血管内 胶体不透过血管，几乎胶体不透过血管，几乎全部在血管内全部在血管内 晶体血管晶体血管内外分布的差异内外分布的差异晶体复苏补充丢失量的晶体复苏补充丢失量的4-5倍，量大，易致组织水肿倍，量大，易致组织水肿天然胶体天然胶体白蛋白白蛋白 贡献贡献血液中血液中80%80%的的胶体渗透压胶体渗透压COPCOP调节血浆容量与组织液的平衡调节血浆容量与组织液的平衡 5%5%albumin albumin 与血浆胶体渗透压等同与血浆胶体渗透压等同 扩容效力：并不优于扩容效力：并不优于其他其他人工胶体人工胶体 安全性：无肾损害，安全性：无肾损害，“最安全最安全”的胶体的胶体 系列指南推荐：系列指南推荐：2012SSC2012SSC、ESICMESICM 其他应用：肝功能不全纠正低蛋白血症其他应用：肝功能不全纠正低蛋白血症白蛋白的争议及进展白蛋白的争议及进展19981998的的两个两个MetaMeta分析分析Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients:a systematic review BMJ 1998;316:961.Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235.白蛋白增加白蛋白增加6%绝对死亡风险绝对死亡风险价格昂贵价格昂贵不推荐继续使用不推荐继续使用20042004：SAFESAFE研究研究n随机、双盲、多中心研究，观察随机、双盲、多中心研究，观察4%4%白蛋白与生理盐水的液体治白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种疗对多人种ICUICU病人在病人在2828天内的天内的死亡率死亡率的影响的影响n研究对象：澳大利亚、新西兰研究对象：澳大利亚、新西兰1616个个ICUICU的的69976997例病人例病人n死亡死亡:白蛋白组白蛋白组726726，盐水组，盐水组729729n结论：结论：无明显统计学差异无明显统计学差异 （relative risk of death:0.99;95%CI:0.91 to 1.09;P=0.87relative risk of death:0.99;95%CI:0.91 to 1.09;P=0.87）白蛋白的争议及进展白蛋白的争议及进展20042004年：年：SAFESAFE研究研究28天的生存曲线（天的生存曲线（P0.87）白蛋白不增加重症病人死亡率，但其疗效并不优于生理盐水白蛋白不增加重症病人死亡率，但其疗效并不优于生理盐水白蛋白的争议及进展白蛋白的争议及进展扩容之外的其他可能原因：扩容之外的其他可能原因：作为生物活性分子的转运蛋白作为生物活性分子的转运蛋白作为药物的结合体作为药物的结合体维持了血浆胶体渗透压维持了血浆胶体渗透压降低了毛细血管通透性降低了毛细血管通透性抑制血小板聚集抑制血小板聚集作为清除自由基的抗氧化剂作为清除自由基的抗氧化剂Crit Care Med 2011;39:386 391OR 0.82 (95%CI 0.671.0,p=0.047)白蛋白复苏降低脓毒症白蛋白复苏降低脓毒症死亡率死亡率？白蛋白的争议及进展白蛋白的争议及进展随机、多中心、开放标签设计。随机、多中心、开放标签设计。100100个个ICUsICUs脓毒症共脓毒症共18181818例，例，20%20%白蛋白白蛋白+晶体晶体 vs.vs.晶体晶体所有患者均按所有患者均按EGDTEGDT用晶体液进行复苏，试验组第用晶体液进行复苏，试验组第1 1天给予天给予300ml 300ml 20%20%白蛋白，以后按需输注白蛋白以维持白蛋白白蛋白，以后按需输注白蛋白以维持白蛋白30 g/L 30 g/L N Engl J Med 2014 MarALBIOS trial(Albumin Italian Outcome Sepsis)白蛋白的争议及进展白蛋白的争议及进展 N Engl J Med 2014 MarALBIOS trial(Albumin Italian Outcome Sepsis)ALBIOS trial(Albumin Italian Outcome Sepsis)N Engl J Med 2014 MarALBIOS trialN Engl J Med 2014 Mar结论：与单纯使用晶体液相结论：与单纯使用晶体液相比，晶体液比，晶体液+白蛋白并白蛋白并不能不能改善严重脓毒症患者改善严重脓毒症患者28天天或或90天生存率天生存率白蛋白对脑外伤患者的影响白蛋白对脑外伤患者的影响白蛋白复苏白蛋白复苏增加增加脑外伤患者脑外伤患者28天天和和2年年死亡率死亡率The SAFE Study InvestigatorsN ENGL J MED 2007;357:874-884白蛋白增加脑外伤患者颅内压白蛋白增加脑外伤患者颅内压J Neurotrauma.2013 Apr 1;30(7):512 总结总结-白蛋白白蛋白的使用建议的使用建议 安全性安全性等同于生理盐水，是等同于生理盐水，是安全安全的胶体的胶体 不不改善脓毒症的改善脓毒症的生存率生存率 适用适用于于伴伴低蛋白血症低蛋白血症的液体治疗的液体治疗 增加增加颅内压，颅内压，不适于脑外伤不适于脑外伤患者患者 费用费用较高较高人工胶体的发展历史人工胶体的发展历史1980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明胶右旋糖苷右旋糖苷羟乙基淀粉羟乙基淀粉 HES 70/0.5HES 70/0.5HAEHAES-S-steril200/0.5steril200/0.52000A Class of Its OwnHES 6%130/0.4一代二代三代人工胶体人工胶体各种胶体的使用情况的全球调查各种胶体的使用情况的全球调查Critical Care 2010,14:R18525 个国家，个国家，391 个个ICU，5,274例患者的调查例患者的调查人工胶体的优点人工胶体的优点扩容能力强大扩容能力强大-短时间内，以较少的量维持血流动力稳定短时间内，以较少的量维持血流动力稳定-无传染、相对白蛋白廉价无传染、相对白蛋白廉价人工胶体的优点人工胶体的优点相对晶体，更相对晶体，更有效改善微循环有效改善微循环 Anesth Analg 2001;93:405-409脓毒症休克的脓毒症休克的EGDT阶段舌下微循环阶段舌下微循环毛细血管灌注的比例毛细血管灌注的比例微血管血流指数微血管血流指数有灌注的毛细血管密度有灌注的毛细血管密度J Crit Care.2010 Dec;25(4):659British Journal of Anaesthesia.2011 107(5):693702 锐伤锐伤锐伤锐伤钝伤钝伤钝伤钝伤RIFLE创伤出血性休克：羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？创伤出血性休克：羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？影响凝影响凝血血右旋糖酐抑制凝血、抗纤溶、抗血小板右旋糖酐抑制凝血、抗纤溶、抗血小板 琥珀酰明胶主要抑制内源性凝血过程琥珀酰明胶主要抑制内源性凝血过程羟乙基淀粉可同时抑制内源性凝血过程羟乙基淀粉可同时抑制内源性凝血过程和小和小板功能板功能对凝血功能的影响：对凝血功能的影响：右右旋糖酐旋糖酐 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 明胶明胶人工胶体的缺点人工胶体的缺点过敏反应过敏反应明胶：组胺释放明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：罕见羟乙基淀粉：罕见法国法国4949家医院，前瞻性多中家医院，前瞻性多中心研究，心研究，19,59319,593例例人工胶体的缺点人工胶体的缺点人工胶体的缺点人工胶体的缺点肾损伤肾损伤N ENGL J MED 2012;367:190166506650例例ICUICU患者，随机对照试验患者，随机对照试验6%HES 130/0.4 VS.0.9%NS6%HES 130/0.4 VS.0.9%NS终点：终点：9090天死亡率、肾损伤、肾衰竭和肾替代治疗天死亡率、肾损伤、肾衰竭和肾替代治疗N ENGL J MED 2012;367:1901-1911 人工胶体的缺点人工胶体的缺点与生理盐水相比，与生理盐水相比，HES并不增加并不增加ICU患者患者90天死亡率天死亡率与生理盐水相比，与生理盐水相比，HES增加增加ICU患者的肾损伤和肾替代治疗机会患者的肾损伤和肾替代治疗机会HES130/0.4 导致导致ICU患者肾损伤患者肾损伤N ENGL J MED 2012;367:1901-1911 HES组肌酐水平显著高于生理盐水组组肌酐水平显著高于生理盐水组HES组尿量显著少于生理盐水组组尿量显著少于生理盐水组HES130/0.4 导致导致ICU患者肾损伤患者肾损伤羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率多中心、随机、平行对照、双盲研究多中心、随机、平行对照、双盲研究6%HES130/0.426%HES130/0.42（最大用量（最大用量33ml/kg33ml/kg）VS VS 醋酸林格氏液醋酸林格氏液最终纳入最终纳入798798名脓毒症患者名脓毒症患者主要终点指标：主要终点指标：9090天死亡率、天死亡率、9090天终末期肾衰竭率天终末期肾衰竭率N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34.人工胶体的缺点人工胶体的缺点N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34.结结 果果6%HES130/0.42：增加增加90天死亡率天死亡率增加肾替代治疗增加肾替代治疗20132013年系列系统评价和年系列系统评价和metameta分析分析Intensive Care Med.2013 Jun;39(6):998-1001无论是脓毒症、无论是脓毒症、ICU其他重危病人，还是围手术期病人，无论与生理盐水、白蛋其他重危病人，还是围手术期病人，无论与生理盐水、白蛋白、平衡液（醋酸、乳酸林格氏液）还是其他人工胶体白、平衡液（醋酸、乳酸林格氏液）还是其他人工胶体(明胶、低佑明胶、低佑)相比较，相比较，羟乙羟乙基淀粉均显著增加肾替代治疗风险基淀粉均显著增加肾替代治疗风险羟乙基淀粉还羟乙基淀粉还增加了脓毒症患者死亡风险增加了脓毒症患者死亡风险优点：优点：扩容、有效改善微循环扩容、有效改善微循环羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？缺点：缺点：人工人工胶体导致胶体导致肾损伤肾损伤的危险因素：的危险因素：存在存在AKIAKI风险风险:肌酐升高超过肌酐升高超过1.51.5倍、倍、GFRGFR降低降低25%25%以上、尿量小于以上、尿量小于0.5ml/kg.h 0.5ml/kg.h 持续持续6 6小时小时累积剂量累积剂量:淀粉或明胶，超过淀粉或明胶，超过33ml/kg.d33ml/kg.d2012 SSC2012 SSC脓毒症指南不再推荐淀粉类脓毒症指南不再推荐淀粉类胶体（增加死亡率）胶体（增加死亡率）（首选晶体、次选白蛋白）（首选晶体、次选白蛋白）总结总结：人：人工胶体工胶体的优缺点的优缺点胶体的优点胶体的优点：扩容效力强大扩容效力强大 血管内保留持久血管内保留持久 组织水肿发生低组织水肿发生低 缩短复苏时间缩短复苏时间 用量不大用量不大 改善血流动力学改善血流动力学胶体的缺点胶体的缺点：干扰凝血干扰凝血功能功能过敏反应过敏反应昂贵昂贵 降低肾小球滤过率，导致肾损降低肾小球滤过率，导致肾损伤伤淀粉类胶体不适用于脓毒症休克淀粉类胶体不适用于脓毒症休克传传染性可能染性可能 高容量负荷，流体压力型肺水肿高容量负荷，流体压力型肺水肿胶体的优缺点胶体的优缺点晶体液晶体液电解质溶液电解质溶液晶体液晶体液葡萄糖液葡萄糖液第一代：生理盐水第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏液第二代：乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液 （钠钾镁钙葡萄糖注射液）（钠钾镁钙葡萄糖注射液）各种高渗盐水各种高渗盐水-缺少钾、钙、镁缺少钾、钙、镁-没有酸碱缓冲系统没有酸碱缓冲系统-氯离子水平明显高于血氯离子水平明显高于血浆浆 高高氯血症代酸（氯血症代酸（HCMA）抑制心肌抑制心肌增加肺动脉高压增加肺动脉高压减少肾小球滤过率减少肾小球滤过率导致凝血紊乱和失血导致凝血紊乱和失血血浆、生理盐水和平衡液的比较血浆、生理盐水和平衡液的比较 生理盐水生理盐水British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients published in 2008 http:/www.ics.ac.uk/推荐：推荐：由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体液复苏或补充生理需要，应首选液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水平衡晶体液取代生理盐水，如，如乳酸乳酸/醋酸林格氏液或醋酸林格氏液或HartmannHartmann液液，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃肠减压。肠减压。生理盐水不再是晶体复苏液的首选生理盐水不再是晶体复苏液的首选u乳酸林格氏液的乳酸林格氏液的优点优点含有钾和含有钾和钙钙乳乳酸具有缓冲能力酸具有缓冲能力u乳酸林格氏液的乳酸林格氏液的缺点缺点最大缺点：乳最大缺点：乳酸酸（休克慎用、（休克慎用、肝功不全、儿童肝功不全、儿童）Cl含量超过血含量超过血浆浆Na+含量偏含量偏低低渗渗透压低，脑外伤不透压低，脑外伤不利利含含有有Ca2+，大量致高凝，大量致高凝血浆、生理盐水和平衡液的比较血浆、生理盐水和平衡液的比较 醋酸林格氏液醋酸林格氏液第三代晶体液第三代晶体液钠钾镁钙葡萄糖注射钠钾镁钙葡萄糖注射液液电解质配比更接近人体正常电解质配比更接近人体正常ECF 组分Na+K+Mg2+Ca2+Cl渗透压正常ECF1454.111.101.34(游离钙)2.252.58(总钙)117280310钠钾镁钙葡萄糖注射液140411.5115304乳酸林格氏液1315.002.0111278钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点u 代代谢过程谢过程-速率快速率快:醋酸醋酸 300mmol/L vs 300mmol/L vs 乳酸乳酸50mmol/L50mmol/L-途径：肝途径：肝外外肾肾脏、肌肉等各种细胞内代脏、肌肉等各种细胞内代谢谢u 不不含乳酸含乳酸，用，用于肝功能不全，婴幼儿和乳酸代谢障碍于肝功能不全，婴幼儿和乳酸代谢障碍(严重休克严重休克)的病人的病人 u 优优化的化的缓冲体系缓冲体系：醋醋酸根和葡萄糖酸酸根和葡萄糖酸根抗根抗酸缓冲能力强，可迅速纠正酸碱紊酸缓冲能力强，可迅速纠正酸碱紊乱乱 u 镁镁离子的重要生理功能：离子的重要生理功能：-酶酶触反应的催化因子触反应的催化因子-心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子-维持细胞内维持细胞内钾恒钾恒定定1%的糖可抑制术中的分解代谢的糖可抑制术中的分解代谢不会导致高血糖不会导致高血糖J Anesth(2010)24:426431相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧Burns.2010,36:1080-85高渗盐水：高渗盐水：3%7.5%3%7.5%优点优点：n快速扩张血管容量快速扩张血管容量 n使细胞脱水使细胞脱水“自体输液自体输液”n降低降低 ICPn对脑外伤患者可能有对脑外伤患者可能有利利n阻止阻止NG激活，免疫调激活，免疫调节节缺点缺点：p 扩扩容持续时间短容持续时间短p 高高渗性昏迷渗性昏迷p 高高钠高氯血症钠高氯血症p 抽抽搐搐p 心心律失常律失常p 组组织坏死织坏死p 过过敏反应敏反应JAMA.2010;304(13):1455-14641282 patientsHS/dextran7.5%HSNSP6月月GOSE4的比例的比例53.7%54.3%51.5%0.676Survival at 28 days74.3%75.7%75.1%0.887高渗盐水并不改善高渗盐水并不改善TBI预后预后目前更多的是探索，临床不推荐常规使用目前更多的是探索，临床不推荐常规使用 US Committee on Fluid Resuscitation for combat casualties of Inst of Medicine Initial fluid resuscitation of battlefield hemorrhage 250ml bolus of 7.5%saline合合并并TBITBI的的钝钝伤伤患患者者，在在早早期期治治疗疗期期间间，建建议议也也可可以以考考虑虑使使用用高高渗渗盐盐水水，但但与与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势（晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势（2B2B）血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C2C）高渗盐水高渗盐水:7.5%NS 4mL/kg:7.5%NS 4mL/kg高渗盐水的建议高渗盐水的建议葡萄糖水与低渗盐水葡萄糖水与低渗盐水5%GNS5%GNS葡萄糖被代谢后，余下的自由水通过血管及细胞壁，按照葡萄糖被代谢后，余下的自由水通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。衡。不具备扩容力不具备扩容力，不作为复苏液体，不作为复苏液体 导致细胞水肿导致细胞水肿 用于高渗脱水和细胞脱水用于高渗脱水和细胞脱水低渗盐水：低渗盐水：0.45%NS0.45%NS用于用于高渗状态高渗状态，如糖尿病高渗，如糖尿病高渗，NaNa160mmol/L160mmol/L时时晶体的优点晶体的优点-分布容积大分布容积大-维持酸碱及电解质平衡维持酸碱及电解质平衡-分布快、代谢快分布快、代谢快 -无免疫原性，无过敏无免疫原性，无过敏-肾脏保护好肾脏保护好-廉价廉价-无传染性无传染性-使用方便使用方便晶体的缺点晶体的缺点-扩容力差扩容力差-用量大用量大组织水肿组织水肿稀释性凝血病稀释性凝血病稀释性低蛋白血症，降低血稀释性低蛋白血症，降低血浆胶体渗透压，增加血管外浆胶体渗透压，增加血管外肺水肺水晶体的优缺点晶体的优缺点复苏治疗时液体选择复苏治疗时液体选择2007年SAFE TRIPS研究 VS 2014年FLUID TRIPS研究Conclusions：Fluid resuscitation is a common intervention in critically ill patients.Recent evidence suggests that the use of colloids may be harmful in some subgroups of critically ill patients but there are few reliable data about what fluids patients receive and what factors influence fluid choice.This study shows that the choice of fluid varies substantially between ICUs and geographic location appears to be a strong determinant of practice variation that is not explained by patient factors.Despite evidence of superiority being lacking and increased cost,in this survey colloids were more frequently administered to resuscitate critically ill patients than crystalloids结论：结论：ICU液体复苏很常见。液体复苏很常见。ICU主要适主要适应证是应证是“灌注受损灌注受损”或或“纠正异常状态纠正异常状态”。尽管成本的增加和缺乏高质量证据，尽管成本的增加和缺乏高质量证据，2007年复苏初期整体上给胶体比给晶体年复苏初期整体上给胶体比给晶体的多。液体选择的变化在的多。液体选择的变化在ICUs和地域上，和地域上，似乎是一个的决定因素病，在某些危重病似乎是一个的决定因素病，在某些危重病患者中，使用胶体可能是有害的，但关于患者中，使用胶体可能是有害的，但关于病人接受何种液体和影响液体选择的因素病人接受何种液体和影响液体选择的因素的可靠数据很少。这项研究表明，液体选的可靠数据很少。这项研究表明，液体选择的变化在择的变化在ICUs和地域上，似乎是一个和地域上，似乎是一个的决定因素。这种变化不能用病人因素解的决定因素。这种变化不能用病人因素解释。尽管缺乏高质量证据和成本的增加，释。尽管缺乏高质量证据和成本的增加，在这项调查中胶体比晶体更频繁给予抢救在这项调查中胶体比晶体更频繁给予抢救危重病人（危重病人（2007）Conclusion:Fluid resuscitation practices have changed between 2007 and 2014.Crystalloid use,predominantly buffered salt solutions,has increased significantly while colloid use has decreased,predominantly due to decreased use of HES.Geographical location remains a strong predictor of the type of fluid administered for fluid resuscitation.结论：结论：液体复苏的做法在液体复苏的做法在2007至至2014年间发生了变化。晶体的使用，主要是年间发生了变化。晶体的使用，主要是缓冲盐溶液，有明显的增加，胶体使用缓冲盐溶液，有明显的增加，胶体使用有所减少，主要是由于减少使用有所减少，主要是由于减少使用HES。地理位置仍然是液体复苏的液体类型的地理位置仍然是液体复苏的液体类型的强大预测因子（强大预测因子（2014）复苏液体的选择复苏液体的选择根本原则：失液的性质根本原则：失液的性质混合型：混合型：据病情需要，调节胶晶比例和使用次序据病情需要，调节胶晶比例和使用次序 Compartment5%GS晶体晶体胶体胶体血管内血管内组织间间隙组织间间隙-细胞内细胞内-包括创伤在内的各种液体治疗应首选晶体包括创伤在内的各种液体治疗应首选晶体应选择更优化的晶体液应选择更优化的晶体液:如醋酸林格氏液如醋酸林格氏液致命性出血性休克可用人工胶体，各胶体液应在致命性出血性休克可用人工胶体，各胶体液应在其处方剂量范围之内，各类胶体无差别，首选淀粉其处方剂量范围之内，各类胶体无差别，首选淀粉类类白蛋白作为复苏液体并不能改善生存，维持白蛋白作为复苏液体并不能改善生存，维持30g是合理的是合理的复苏液体的选择复苏液体的选择Thanks！