《医学伦理学》.ppt

医院一景医学伦理学知识讲座医学伦理学知识讲座自贡市第三人民医院自贡市第三人民医院余剑平余剑平第一章第一章医学伦理学的基本原则、规范与范畴医学伦理学的基本原则、规范与范畴正确理解和践行医学伦理基本原则、正确理解和践行医学伦理基本原则、规范与范畴，是全面培养医务人员医学伦规范与范畴，是全面培养医务人员医学伦理素质的根本课题。理素质的根本课题。一、前言一、前言世界医学大会起草的赫尔辛基宣言，是人体医学研究伦理准则的声明，用以指导医生及其他参与者进行人体医学研究。人体医学研究包括对人体本身和相关数据或资料的研究。世界医学大会的日内瓦宣言：“病人的健康健康必须是我们首先考虑的事”这样的语言对医生加以约束。医学伦理的国际准则宣告：“只有在符合病人的利益利益时，医生才可提供可能可能对病人的生理和心理产生不利影响的医疗措施”。人体医学研究的主要目的是改进预防、诊断和治疗方法，提高对疾病病因学和发病机理的认识。即使是已被证实了的最好即使是已被证实了的最好的预防、诊断和治疗方法都应不断的通过的预防、诊断和治疗方法都应不断的通过研究来检验其有效性、效率、可行性和质研究来检验其有效性、效率、可行性和质量量。在目前的医学实践和医学研究中，大多数大多数的预防、诊断和治疗都包含有风险和负担的预防、诊断和治疗都包含有风险和负担。医学研究应遵从伦理标准，对所有的人加以尊重并保护他们的健康和权益。有些受试人群是弱势群体需加以特别保护。必须认清经济和医疗上处于不利地位的人的特殊需要。要特别关注那些不能做出知不能做出知情同意或拒绝知情同意情同意或拒绝知情同意的受试者、可能在胁迫下胁迫下才做出知情同意的受试者、从研究中本人得不到受益得不到受益的受试者及同时接受治接受治疗疗的受试者。研究者必须知道所在国关于人体研究方面的伦理、法律和法规的要求，并且要符合国际的要求。任何国家的伦理、法律和法任何国家的伦理、法律和法规都不允许减少或取消本宣言中对受试者规都不允许减少或取消本宣言中对受试者所规定的保护所规定的保护。在医学研究（和疾病诊疗）中，保护受试在医学研究（和疾病诊疗）中，保护受试者（和病人）的生命和健康，维护他们的者（和病人）的生命和健康，维护他们的隐私和尊严是医生的职责隐私和尊严是医生的职责。每项人体试验的设计和实施均应在试验方案中明确说明，并应将试验方案提交给伦伦理审批委员会进行审核、评论、指导理审批委员会进行审核、评论、指导，适当情况下，进行审核批准。委员会有权监督进行中的试验。研究人员有责任向伦理委员会提交监查资研究人员有责任向伦理委员会提交监查资料，尤其是所有的严重不良事件的资料。料，尤其是所有的严重不良事件的资料。研究人员还应向委员会提交其他资料以备审批，包括有关资金、申办者、研究机构以及其它对受试者潜在的利益冲突或鼓励的资料。每项人体试验（和治疗）（和治疗）的设计和实施均应在试验（和治疗）（和治疗）方案中明确说明，并应将试验方案提交给伦理审批委员会进行审核、评论、指导，适当情况下，进行审核批准。伦理委员会有权监督进行中的试伦理委员会有权监督进行中的试验（和治疗）。验（和治疗）。对于在法律上没有资格，身体或精神状况不允许给出知情同意，或未成年人的研究受试者，研究者必须遵照相关法律，从其法定全权代表处获得知情同意。只有该研究对促进他们所代表的群体的健康存在必需的意义，或不能在法律上有资格的人群中进行时，这些人才能被纳入研究。在取得研究项目的知情同意时，应特别注意受试者（和病人）与医生是否存在依赖受试者（和病人）与医生是否存在依赖性关系性关系或可能被迫同意参加。在这种情况下，知情同意的获得应由充分了解但不参加此研究与并受试者也完全无依赖关系的医生来进行。医生可以将医学研究与医疗措施相结合（临床科研临床科研），但仅限于该研究已被证实具有潜在的预防、诊断和治疗价值具有潜在的预防、诊断和治疗价值的情况下。当医学研究与医疗措施相结合时，病人作为研究的受试者要有附加条例加以保护。新方法的益处、风险、负担和有效性都应新方法的益处、风险、负担和有效性都应当与现有最佳的预防、诊断和治疗方法作当与现有最佳的预防、诊断和治疗方法作对比对比。这并不排除在目前没有有效的预防、诊断和治疗方法存在的研究中，使用安慰剂或无治疗作为对照。在研究结束时，每个入组病人都应当确保在研究结束时，每个入组病人都应当确保得到经该研究证实的最有效的预防、诊断得到经该研究证实的最有效的预防、诊断和治疗方法。和治疗方法。医生应当充分告知病人其接受的治疗中的那一部分与研究有关。病人拒绝参加研究绝不应该影响该病人与医生的关系。在对病人的治疗中，对于没有已被证明是（有效）的预防、诊断和治疗方法，或在使用无效的情况下，若医生判定一种未经若医生判定一种未经证实或新的预防、诊断和治疗方法有望挽证实或新的预防、诊断和治疗方法有望挽救生命、恢复健康和减轻痛苦，在获得病救生命、恢复健康和减轻痛苦，在获得病人的知情同意的前提下，应不受限制地应人的知情同意的前提下，应不受限制地应用这种方法用这种方法。二、我国医学伦理学的基本原则二、我国医学伦理学的基本原则 1981年，在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”，首次明确提出了我国的“社会主义医德基本原则”，其内容表述为：“防病治病，救死防病治病，救死扶伤扶伤，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”80年代中期，经修改，把上述提法确定为：“防防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。全意为人民身心健康服务。”我国医学伦理学基本原则的内容我国医学伦理学基本原则的内容 1 1防病治病防病治病 2 2救死扶伤救死扶伤 3 3实行社会主义人道主义实行社会主义人道主义 4 4全心全意为人民身心健康服务全心全意为人民身心健康服务 三、三、生命伦理学的基本原则生命伦理学的基本原则 尊重原则尊重原则（principle of respectprinciple of respect）狭义的尊重原则医务人员尊重患者及其家属的独立而平等的人格与尊严。广义的尊重原则除尊重患者人格外，还包括对患者自主性的尊重。自主原则自主原则（principle of autonmyprinciple of autonmy）自主原则的实质是对患者自主（自主知情、自主同意、自主选择等）权利的尊重和维护。医方做主全权做主 半权做主 医方做主医方做主的合理性情况：1.患者昏迷，病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及获取患者家属知情同意者。2.患者患“不治之症”，本人或其家属将治疗权全权授予医生。3.“无主”（身边没有任何人代行其自主权）患者需要急诊急救，而本人不能行使自主权。4.患者患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。不伤害原则不伤害原则 （principle of nonmaleficeprinciple of nonmalefice）不伤害原则的真正意义即在实践中努力避免使患者免受不应有的医疗伤害。不伤害原则对医方的具体要求是：1.强化以患者为中心的动机和意识，坚决杜绝有意 和责任伤害。2.恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害以千方百计防范无意但却可知的伤害以 及意外伤害的出现及意外伤害的出现，不给患者造成本可避免的身 体上、精神上的伤害和经济上的损失。公正原则公正原则（principle of justiceprinciple of justice）即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的患者，则应得到同样的医疗待遇，不同的患者则分别享受有差别的医疗待遇；在基本医疗保健需求上要基本医疗保健需求上要求做到绝对公正求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗特殊医疗保健需求上要求做到相对公正保健需求上要求做到相对公正，即对有同样条件的患者给予同样满足。正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把不可避免但可将伤害尽最大努力，把不可避免但可将伤害控制在最低限度之内控制在最低限度之内。不伤害与有利有着密切关系。公正原则人际交往公正资源分配公正宏观分配微观分配 临床上，公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医方依次按医学标准按医学标准社会价值标准社会价值标准家庭角色标准家庭角色标准科研价值标准科研价值标准余年寿余年寿命标准综合权衡命标准综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生资源优先享用者资格。医学道德规范的基本内容医学道德规范的基本内容 （一）救死扶伤，忠于职守（一）救死扶伤，忠于职守 （二）钻研医术，精益求精（二）钻研医术，精益求精 （三）平等交往，一视同仁（三）平等交往，一视同仁 （四）举止端庄，语言文明（四）举止端庄，语言文明 （五）廉洁行医，遵纪守法（五）廉洁行医，遵纪守法 （六）诚实守信，保守医密（六）诚实守信，保守医密 （七）互尊互学，团结协作（七）互尊互学，团结协作 医务人员的权利医务人员的权利中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法规定医务人员的权利与义务。义务（义务（ObligationObligation）（1 1）医务人员的义务）医务人员的义务 医学法律义务医学法律义务 医学道德义务医学道德义务（2 2）患者的义务）患者的义务 荣誉（荣誉（honourhonour）（1 1）医学道德荣誉）医学道德荣誉（2 2）医学道德荣誉中的矛盾）医学道德荣誉中的矛盾 荣誉感与虚荣心的矛盾 职业荣誉与个人荣誉的矛盾 社会毁誉与自我褒贬的矛盾（3 3）正确对待名誉正确对待名誉 重视名誉不唯名誉 求名有道 情感与理智情感与理智 医学道德情感是指医务人员在医疗活动中对自 己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露。同情感 医学道德情感 责任感 事业感 胆识与审慎胆识与审慎 （1 1）胆识的含义）胆识的含义 （2 2）胆识的价值）胆识的价值 （3 3）首诊负责）首诊负责 急诊急救患者优先；敢于负责，必须负责，除本院确无该专科或病情允许时可以转院外，必须就地诊治和抢救；凡遇急救患者，依病情需要，可先行抢救，再补办有关手续和交款事宜；借故推委或者不千方百计创造急救条件者，追究当事者、领导人的责任。审慎审慎（1 1）审慎的含义）审慎的含义（2）审慎的作用审慎的作用 审慎，能保障患者的身心健康和生命安全 审慎，能保证及时做出正确的诊断 审慎，能选择最优化的治疗方案 审慎，有利于建立良好的医患关系 “胆欲大而心欲小胆欲大而心欲小”的统一的统一 “用药如用兵”、“用药如用刑”四、几个医学伦理问题四、几个医学伦理问题超说明书用药或自行扩大药物适应症超说明书用药或自行扩大药物适应症近年来医生以超适应症用药或创新诊疗为主要内容开展的临床研究逐渐增加，并且常以研究者或企业资助研究者名义进行，超说明书用药临床研究中有超适应症超适应症、超剂量超剂量、三线药作一线药三线药作一线药选用或改改变途径变途径因部分医生对常规诊疗和试验性诊疗的界限把握不严将患者的诊疗置于自己的认识之中。一项临床新疗法未作任何申报或经医院或伦理委员会形式审查批准后便开始常规使用，一但产生风险研究者得不到法律保护，医院及伦理委员会信誉亦会受损。行政法规及科学监管体系的风险行政法规及科学监管体系的风险目前我国临床研究和临床诊疗新技术的伦理审目前我国临床研究和临床诊疗新技术的伦理审查处于头重脚轻、监管不力的状态。查处于头重脚轻、监管不力的状态。机构伦理委员会的运行和管理机制很容易使其成为附属于医院的角色即其工作只是围着医院领导的指挥棒开展或起着某种装饰的作用，伦理委员会很容易受医院决策者权力和意志的影响，从而无法保证公正、及时、有效地开展伦理审查工作。伦理监管落空甚至出现伦理审查在研究之后进行。临床试验（临床试验（诊疗诊疗）知情同意书设计）知情同意书设计临床试验知情同意书是受试者表示自愿参加临床试验的文件证明。知情同意书必须符合完全告知知情同意书必须符合完全告知的原则，的原则，并采用受试者能够理解的文字和语言从而使其能够充分理解、自主选择。知情同意书不应不应包含要求或暗示受试者放弃他们获得赔偿的权利。撰写知情同意书不应不应故意漏写一些比较关键的涉及安全性的问题。关键词语不应不应采用晦涩难懂的文字和语言，不应不应采用具有诱导性的文字和语言。药物器械临床试验伦理审查药物器械临床试验伦理审查近年，四川省人民医院伦理委员会通过召开伦理例会的形式审查了94个新立项的药物器械临床试验项目，其中29个项目的初始审查结论为同意。其余均有针对方案或知情同意书的具体修改意见，会议审查一次性通过率仅有31%。其中，方案中出现最频繁的问题包括：试验背景和立题依据、试验设计、试验风险与受益三方面；知情同意书的主要问题集中于知情同意书的内容、语言和签署方面。儿童药物临床试验的伦理审查儿童药物临床试验的伦理审查儿童用药现状儿童药物临床试验开展困难开展儿童临床试验的建议儿童用药现状儿童用药现状儿童用药面临许多问题，如“无药可用无药可用”或“用药用药不当不当”。调查显示，在药品注册信息中明确标注小在药品注册信息中明确标注小儿儿或儿童的仅为或儿童的仅为2.27%，用于儿科患者的药物，用于儿科患者的药物2/3以以上未进行临床研究。上未进行临床研究。由于缺乏临床疗效和安全性数据，很多药物没有针对儿童的剂型，未获得许可（unlicenced）或超处方（offlabel）用药情况多。儿童剂量多简单地以成人剂量折算。在药物的药效和药动力学规律方面，儿童与成人不同，2010年，我国儿童药物不良反应率平均高达12.9%，其中新生儿为24.4%，分别是成人的2倍和4倍。因不良反应致死者约1/3为儿童。此外，儿童“用药不当”也极为普遍和严重，尤其是抗生素、激素尤其是抗生素、激素和和静脉输液的滥用，导致儿童耐药和药源性疾病的发静脉输液的滥用，导致儿童耐药和药源性疾病的发生，影响儿童的健康和发育生，影响儿童的健康和发育。除外特征明显的儿童疾病，越来越多的儿童患有以往成人常见的疾病，如高血压、高血脂、糖尿病、抑郁症等，而治疗这些疾病的药物多为成人药物，缺乏儿童临床试验数据。开展以儿童为目标人群的药物临床试验极其重要，也迫切需要。未经儿童临床试验的药物用在儿未经儿童临床试验的药物用在儿童身上是不人道的童身上是不人道的。开展儿童临床试验的建议开展儿童临床试验的建议建立针对儿童群体药物临床试验的法规政策、激励机制和监察体系。建立完善的伦理审核、知情同意流程、补偿机制。建立高效的信息交流和共享平台。第二章第二章医学伦理案例分析医学伦理案例分析案例案例2 2一位妇女度完暑假回家，被一男子杀害。这位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她。这位精神病医生考虑到医生对患者负有保密义务，没有向她或其家庭报告。医生设法将患者送进精神病院，但没有成功。被该男子杀害。问题：（1）这位医生做得对不对？（2）如果你是这位医生，你会如何处理？（3）如何评价这位医生？案例案例3有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。请问医生应该给哪一位病人开住院单？其医学伦理依据是什么？答题要点：医生应该给10岁的小学生开住院单。这是因为：（1）从生命质量看，小学生的生命质量比老工程师的生命质量高。七旬老工程师身患绝症，没有治愈希望，预期寿命短，而10岁小学生有治愈希望，能够恢复健康预期寿命长。（2）从生命价值看，小学生的潜在社会价值比老工程师的潜在社会价值大。尽管老工程师曾为社会作出过很大的贡献，但由于身患绝症，年事已高，现已失去了继续创造社会价值的条件，如果治愈了小学生，培养其成才，将来将给社会创造很大的价值。（3）从有效地利用卫生资源来看，给老工程师投入再多的卫生资源，也无法使其康复，只会是浪费很多资源，而收治小学生，则可能收到理想的效果，是对卫生资源的有效利用。案例案例3患者赵XX，男，72岁。因突然失去知觉由亲属送往某医院急诊。急诊科医生诊断为脑溢血，并建议马上手术。然而，亲属表示家庭经济困难，示意医生随便给一些处置并听任其死亡，但却拒绝签字。此时，医生应如何处理？并从伦理学上进行分析。案例分析从医学的角度分析，病人的疾病诊断明确，应马上手术。但是病人家庭经济困难，亲属可能还考虑到病人年龄较大和手术效果，因而拒绝手术，而且基本上采取放弃治疗的态度。此时，医生应对手术慎重权衡，如果手术的效果是利大于弊，应动员亲属克服经济上的困难而手术，医生也应尽量采取医疗费用较低的措施，如果病人亲属仍拒绝手术，医生应将病人的情况提交医院伦理委员会或院领导协助决策。然而，如果手术的效果弊大于利，可以接受病人亲属的意见而给一些支持治疗，但仍应说服病人亲属签字，否则医生不承担责任。案例案例4广告“一对不孕夫妇征求卵子，要求捐献卵子者的年龄在20到29岁，学历大本以上、无家族病史、五官端正、婚否不限，并有万元以上的重谢。”征求者是名老人。他说自己是为女儿征求卵子的。老人说，他的女儿已经40多岁，去医院检查过，已经不能生育，他很着急，想要个小外孙。医生告诉他，可以征求健康的卵子为女儿人工授精。老人称，他之所以不去医院征求卵子，而是到北大征求，是想看到提供卵子者本人，确定她是否身体健康、五官端正。老人称，他最高可出资1.5万元。请对这种做法作出伦理分析：1、实验目的2、受试者的健康3、实验者的尊严、权利4、实验的科学性5、实验者的全面的利益保证如经济利益依据赫尔辛基宣言6、表述7、有助于解除不孕症患者的烦恼实行人工辅助生殖技术应遵循伦理原则包括生物性原则和社会性原则适应症、自主、自愿捐赠、双盲、遗传病等健康检查、禁止商业化操作以及医疗条件、医务人员的资格等。案例案例5患者赵XX，男，72岁。因突然失去知觉由亲属送往某医院急诊。急诊科医生诊断为脑溢血，并建议马上手术。然而，亲属表示家庭经济困难，示意医生随便给一些处置并听任其死亡，但却拒绝签字。此时，医生应如何处理？并从伦理学上进行分析。案例分析从医学的角度分析，病人的疾病诊断明确，应马上手术。但是病人家庭经济困难，亲属可能还考虑到病人年龄较大和手术效果，因而拒绝手术，而且基本上采取放弃治疗的态度。此时，医生应对手术慎重权衡，如果手术的效果是利大于弊，应动员亲属克服经济上的困难而手术，医生也应尽量采取医疗费用较低的措施。如果病人亲属仍拒绝手术，医生应将病人的情况提交医院伦理委员会医院伦理委员会或院领导协助决策。然而，如果手术的效果弊大于利，可以接受病人亲属的意见而给一些支持治疗，但仍应说服病人亲属签字，否则医生不承担责任。案例6某尿毒症患儿，张某某，男，15岁，靠肾透析维持生命，需要进行肾移植。孩子的父母都愿意为其孩子捐献自己的肾脏，双方进行组织适合性和淋巴球交叉配合试验。结果孩子的父亲适合移植，但此时，这位父亲突然改变主意，不愿承担摘除一个肾脏的风险，而且自己的工资是这个家庭的来源，但又担心让孩子及其母亲知道，会影响家庭关系，让他人知道，会使自己非常被动，故要求医师给予保密。如果你是这位患儿的医师，怎样处理这一系列问题，为什么？医生“说谎”是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原则。从伦理学的理论基础出发，有两种理论并存，一是义务论，另一个是效果论。由于理论起点不同，对此案例可得出不同结论。从义务论出发，父亲对其子女有抚养的责任，当患儿生命处于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉也“视死不救”，在道德上是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响家庭的和睦，在个人良心上也是一件憾事。从目的论即效果论出发，男孩的生命质量已很低，即便移植成功生命质量也难以保障，以一方的器官丧失来挽救成活未卜的15岁孩子，从效用上未必有价值。况且，其父是中年人，还有扶养另一子女的责任，正是干事业的最佳年龄，从代价效应分析，他不做供体也是有理由的。案例案例7患者李某，男，76岁，离休干部。因喉癌住院。住院后他告诉医生“如果肿瘤已到晚期，不要告诉我任何关于我将要死亡的消息，只要能让我舒适即可。也不要做更多的抢救。”并且立下字据，交给医生。因此，当患者病情垂危时，医生未给其使用呼吸机等抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物。但家属希望尽量延长病人的生命，并使用一切抢救、治疗手段。此时，患者神智已不清醒，面对家属的强烈要求医生感到无所适从。试问，此时医生应该怎么办？病人在清醒时立下的字据具有法律意义，应该受到尊重。但家属希望尽量延长病人的生命，这也是可以理解的。考虑到卫生资源的缺乏，患者既然已到癌症晚期，抢救、治疗只是延长病人的痛苦，不进行抢救和治疗，对患者、他人均是有益的，这也是对病人自主人性的尊重。医生应向家属解释清楚，必要时可以出示病人立下的字据。案例案例8一对农村夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿呼吸困难，医生决定马上做气管切开，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，面部紫绀，生命垂危。医生反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。急诊医生看到患儿病情危急，毅然将患儿抱到手术室患儿父母不顾一切追到手术室。在这关键时刻，急诊医生以特有的权威劝服了患儿父母，并实施手术。患儿得救了，患儿父母给医生下跪致谢。请对此案例进行伦理分析。此案例涉及如何对待监护人选择权问题。一般情况下，在诊治疾病的过程中要尊重病人或监护人的权利，并让其自觉履行承诺手续。这不仅是伦理要求也是法律要求。通常医生的愿望与病人或监护人的选择是一致的，但本案例中监护人的选择给医生带来棘手的伦理难题。对此，医生的态度可能有四种：以监护人的态度为转移，一切听从监护人的意见，免得引来麻烦。向监护人做必要的解释，摆明利害关系，最后听其自然。医生从患儿生命利益出发，果断地替监护人作主尽职尽责。医生对患儿生命负责，既尊重监护人选择权，又敢于在关键时刻以患儿利益为重而采取行动。以上四种态度各有其理由，然而从医德原则出发，第四种态度体现了医德基本原则：“救死扶伤、防病治病，实行社会主义的医学人道主义，全心全意为人民健康服务”的精神，又体现了有利、不伤害、尊重等具体原则，属于最佳选择。案例案例9患者李，女65岁。因胃溃疡合并大出血，由其夫护送到某医院急诊。因夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶终生不得安宁。尽管医生再三劝她输血治疗，甚至讲不输血会有生命危险，但她仍拒绝输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱血压低。此时其夫表示同意输血但患者却用低弱的声音回答“不要违背我的信仰”。那么，医生应如何处理？此案例涉及尊重患者自主权与治疗利益的矛盾。最佳选择是医生请其夫动员患者接受输血治疗，医生本着救死扶伤的人道主义原则也应立即实施。但是，如说服不通，让其夫写出拒绝输血的书面材料，医生可以尊重患者的宗教信仰。案例案例10一位年轻的未婚妇女因子宫出血过多而住院，她主诉子宫出血与她的月经有关，而且去年发生过几次。一位正在妇科实习的医学生和她关系融洽，在一次聊天时谈及病情，病人说:“你能为我绝对保密吗？”在医学生保证为她保密的前提下她说怀孕了，自己服了流产药物后造成出血不止。此时，医学生面临以下选择：遵守自己的承诺，为病人保密并且不告诉任何人。向她保证为其守密，然后告诉指导医生全部实情，但要求指导医生不要让病人知道是谁告诉的。不能为她保密，给她解释如果医生不了解病人真情，就不能适当治疗，这样会发生危险。请问你遇到这种情况怎么办？理由是什么？医学生面临上述选择，任何选择都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保护病人的隐私是医务人员的义务，也是一种职业道德。然而，当保守病人秘密的原则和病人治疗的需要之间存在冲突时，如果医学生纠缠所谓的绝对保密，置病人治疗的需要于不顾，那么保守秘密就失去了它的意义所在。保守秘密的目的一方面尊重病人的权利，另一重要方面在于有利于治疗。考虑到医学生在医院中的角色和病人治疗的需要，必须让主管医生知道病人的真情，以便于治疗。最好是尽力劝说病人自己告诉主管医生。因此，第三种选择是最佳的。案例案例11产妇30岁，无工作。其丈夫工人36岁月收入2000元。王某孕期一切正常，骨盆足够大。但是，在产程进展过程中胎心突然降至60次/分，剖宫产已来不及，医生决定行产钳术。产钳夹住胎儿枕部拉出一男婴，发现脐带绕颈两周，体重3000g，发现新生儿头部血肿，即送儿科新生儿病房。经儿科医生诊断有脑出血，头颅B超示大脑结构破坏，即或抢救成功也定成为脑瘫。医生向家属交待病情后，家属考虑到家庭生活困难，无力扶养一脑瘫患儿，决定放弃治疗并已签字让医院处理。儿科护士根据医嘱不再给予特殊治疗，但仍给奶水喂养达3个月，除吸吮功能外，其他活动均明显低于同龄儿，儿科几次通知家属接出院，家属拒绝。请对此案例进行伦理分析。在新生儿抢救时，已知会有脑瘫，当家属签字放弃治疗时，医务人员就该让其自然死亡。从生命的质量和价值来考虑，对严重缺陷新生儿的舍弃是符合人道主义的。患儿已3个月，家属拒绝接出院是有理由的因为抢救时就已签字要求放弃治疗，目前只有依靠社会福利院来协助解决。案例案例12一位三年级医学生到某教学医院实习，带实习生的老师告诉他在病人面前一律自称大夫。某天查房之后，一位病人对这位实习生说：今天我真幸运没有遇到实习生来实习，我决不允许一个实习生来给我检查治疗。试问:当带实习生的老师派这位实习生为这个病人做检查时，这位学生是否应告诉他自己是实习生？教学是教学医院的重要任务之一，在教学医院住院的病人有接受实习生实习的义务。实习生应该坚持边服务边学习，在服务中学习和提高，虽然实习给病人带来一些麻烦和痛苦，但病人也从实习中得到益处。当病人未询问实习生身份时，可以不告诉病人，但一旦问起应如实告诉，或在检查之后告诉。只要和病人建立起良好的医患关系，一般病人会接受实习生，即使有个别病人拒绝实习生检查，可以耐心解释，但是最终要尊重病人的自主性。案例案例13患者郑某，男，岁，律师：因左膝关节半月板损伤住某医院骨科准备手术，与因外伤致截瘫的王某同住一病室。郑某的手术比较顺利，但与他同屋的王某却在郑某的术后第二天臀部出现疖肿。两天后王某的疖肿化脓，细菌培养为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。当郑某的手术切口拆线时出现感染，于是郑某提出是主管医生给王某换药后不洗手即检查他的伤口造成的，并认为是医疗事故医疗事故。主管医生认为手术切口感染是并发症并发症，并非罕见，并且术前已向家属作了交待，不属于医疗事故。故而，医患之间发生了医疗纠纷，医务科出面调查调解，并对手术切口感染进行细菌培养，也培养出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌。医务科答应减免郑某的一部分医疗费用和给予一次性营养补助，并保证伤口愈合后出院，这样医疗纠纷才予平息。在上述案例中，请指出哪些是医学问题，哪些是伦理问题？并进行伦理分析。在上述案例中，两位同住一病房的患者先后受到了细菌感染，这是个医学事实，患者郑某认为是医疗事故，理由是主管医生给王某换药后不洗手便检查手术切口造成的；主管医生认为是手术切口感染是并发症，并且术前向家属作了交待。双方发生了医疗纠纷医疗纠纷，这属伦理问题，即根据医学事实该不该行动和如何行动的理由。对郑某的手术切口感染进行细菌培养，证实两位患者同为金黄色葡萄球菌感染，但未作细菌的基因分型（一般医院此项检查有困难），医务科既没有认定为医疗事故，又没有简单地视为并发症，这样维护了医患双方的利益，从而平息了这场纠纷。从伦理伦理上分析这场医疗纠纷，主管医生应负主要责任，他没有严格遵守消毒隔离制度，并简单地将交叉感染视为医学问题，并有推倭责任之意。患者郑某从维护自己的权益出发，虽开始认定是医疗事故，但后来又服从了医务科的裁决，因此是无可指责的。案例案例1患者，男，岁，工人，公费医疗。因肠梗阻和梗阻性黄疸急诊住某医院。体检：巩膜及皮肤黄染，右下腹轻压痛和肌紧张，左下腹触及一个直径圆形质韧肿物，边界不清且随呼吸上下移动。综合、超及胃镜检查结果，临床疑诊结肠癌，但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤，行开腹探查。术中发现空肠近端壁上有直径的肿物，肠系膜上有直径的淋巴结肿大，空肠远端壁上有直径的肿物，胰头附近有多个淋巴结肿大，胆总管扩张。术中冰冻切片为恶性肿瘤，有淋巴结转移，因而肿瘤已达晚期，不能根治，故行姑息性手术。术后患者发生肺部感染、左心衰竭，继之又发生应激性溃疡而致上消化道出血，虽经抢救，患者处于多器官功能衰竭状态。医生下病危通知，告知患者家属并劝其放弃治疗。此时，患者已欠下医院医疗费万元，而家属仍要求输血等抢救措施。医务人员为避免与家属发生纠纷，继续抢救半个月直至死亡，患者医疗费用总共为多万元。伦理分析伦理分析从上述案例中看出，患者因晚期肿瘤而导致肠梗阻和梗阻性黄道，医务人员为解除患者痛苦和延长其生命时间进行姑息性手术是正确的选择。但是，当患者处于多器官能衰竭、明知无望而怕与家属发生纠纷，医务人员仍不惜一切代价地抢救，这不符合生命质量、价值及公益论的伦理要求。如果进行有限的抢救，既满足了家属不愿放弃抢救的愿望，也能节约大量的卫生资源，这样不失为最佳选择。家属缺乏医学知识，虽医生告知病人无望，但仍抱着一线生还的希望而要求不惜一切代价地抢救，这是可以理解的。但是，如出于其他动机，不惜公费医疗，那便是缺乏社会责任感的表现。案例案例15患者，男，岁。因慢性肾炎、肾功能不全准备进行肾移植，因肾源紧张，其父考虑动员其兄供肾。其兄，岁，因幼年患脑炎留下智力障碍后遗症，未能参加正常学习而待业。当父亲提出上述想法后，母亲不同意，认为对长子的智力障碍已内疚，不忍心再将其肾供给次子，但经丈夫说服最后表示同意。此时，医务人员能否让患者之兄供肾呢？伦理分析伦理分析虽然父母均已同意让其兄供肾；但是医务人员应让父母征求其兄的意见。其兄为残疾人，更应尊重其自主权。如果其兄不同意供肾，其父母应放弃他们的考虑，对患者改用透析等治疗措施。案例案例16女36岁，高龄孕妇，产前行羊膜腔穿刺术，B超监测下羊水穿刺成功抽出淡红色羊水25ml。术后B超监测胎心146次/分，术后20分钟，胎心音弱慢，立即进行抢救，2小时后胎心搏动消失，诊断“G1P1+418+3”周孕单死胎。后自然分娩一死男婴，心脏处可见明显针眼2个。患方对医方提出质疑，经调解最终医方承担相应经济赔偿。羊膜腔穿刺术（产前诊断）要求，难度较大，手术成功与否与孕妇及胎儿密切相关，存在不可控因素和术后并发症的可能。一是要做好充分的告知和沟通；二是要提高自身业务技术水平，一是要做好充分的告知和沟通；二是要提高自身业务技术水平，增强风险责任意识，特殊穿刺尽量避免并发症发生增强风险责任意识，特殊穿刺尽量避免并发症发生。案例案例17女26岁，停经18+1周，腹痛1+小时入院，4月前在某医院行胚胎移植术，入院诊断G1P018+1周孕先兆流产、双胎，予以黄体酮注射、硫酸镁静滴，并与患者及家属沟通，可保胎治疗，也可能流产不可避免，入院22小时后，已静滴硫酸镁近30g，现已用至2g/h，仍有不规律宫缩。后未再与患者及家属沟通。23小时胎膜自破，羊水清亮，娩出两个胎儿，因为试管婴儿，患者及家属难以接受这一结果，认为护士到病房不及时，医生处理不当，产生医疗纠纷，经多方多次调解，医方赔偿患方16万元人民币。试管婴儿，期望值高。在治疗效果不满意的情况下，未及时试管婴儿，期望值高。在治疗效果不满意的情况下，未及时与患者及家属沟通有流产的可能，在夜班人少病情特珠时更应加与患者及家属沟通有流产的可能，在夜班人少病情特珠时更应加强沟通。强沟通。案例18患者王某，男，岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突然昏迷，迅速送至某医院。医生检查仅有微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑溢血。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难，各种反射几乎消失.面对病人，是否继续抢救？医护人员和家属有不同看法和意见：医生说：“只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义务,”医生B说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰。”医生说：“即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个沉重的负担。”但是，病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，作儿女的也是个安慰。”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。儿子说：“有希望抢救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救。”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些疑义。分析：、医护人员履行了治病救人的职责，毫不懈怠地为这位高龄患者抢救了三天两夜，分明已尽到了责任。至于病情未见好转反而加重，这表明在现有医疗条件下，病情难以逆转。、年哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准即病人自主呼吸停止，无感受性和反应性，诱导反射消失，脑电波平坦，进入不可逆转的深度昏迷状态，并在小时内反复测试结果无变化者，就可宣布死亡。这位患者基本符合上述标准。因此，医护人员如实告诉病人家属不能再改善其生命质量，取得家属知情同意，仅采取支持疗法或撤销救护措施而放弃对病人的抢救，是符合生命伦理学观点，因而也是道德的。但在谈话中应注意方式，切忌简单、生硬。、如果医护人员向病人家属讲明真实病情、表明态度后，而家属执意坚持继续抢救，医护人员仍应以认真负责的态度对待，因为人们的传统习俗和心理状态不是一朝一夕能改变的，需要长期努力。案例19病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。分析：1.从生命价值论而言，孙某的外在价值，即对他人及社会的价值很低，而内在价值其生命及健康也已基本不能保证，是没有做放化疗的必要的。从生命神圣论而言，孙某有活下去的权利，只要病人要求，医生必须为其救治。评价：若非病人本身有要求做放化疗以延长寿命，家属及医生不必作出此选择。2.以功利论角度看，此选择的结果是孙某有较大希望得以存活，虽然有外观功能上的缺损，但总体结果是利大于弊。况且，身体外观可以通过后续治疗得到改善，功能可以通过训练及机体代偿等得到弥补，即使外观及功能都不能有所改善，至少9岁孙某可以活下去；以义务论看，医生救人性命乃是天职，此行为是对的。评价：此选择综合看利大于弊，应被采纳。3.此选择结果优于前一选择但相对的风险也大，无论从生命神圣论、生命质量论及生命价值论哪个角度而言，都认为在改进型手术成功率较小的情况下，应当首先保证生命。若是医院能够请来别的医院有经验的医生或让患者转院至有经验的医院，能保证手术成功率不低于或接近于常规手术，则可以选用此方案。