激素临床应用(完整).ppt

n糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、抗免疫和抗发热（退热）等作用，临床应用十分广泛，但激素也有极为严重、甚至是致命的副作用。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？n（1）用于治疗肾上腺皮质功能不全症，如阿狄森氏病，是其绝对适应症。n（2）治疗严重感染。在使用足量、有效的抗生素药物前提下，配合使用此类药物，如中毒性肺炎、暴发性流脑、中毒性痢疾、结核性脑膜炎等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？n（3）治疗各种原因引起的休克，如过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量休克等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？n（4）治疗结缔组织疾病和变态反应性疾病，如急性风湿病、肾病综合征、自身免疫性疾病、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肤炎、硬皮病等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？肾病糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？n（5）治疗过敏性疾病，如支气管哮喘、过敏性紫癜、过敏性喉水肿、严重的药物过敏症、血清病等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？n（6）治疗血液病，如急性白血病、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少性紫癜等。糖皮质激素类药物可用于治疗哪些疾病？n（7）治疗神经系统疾病，如急性骨髓炎、颅内高压症、多发性神经根炎等。n（8）防止某些炎症的后遗症，以及移植物排斥，如胸膜炎、眼炎、心包炎、风湿性心瓣膜疾病、损伤性关节炎、寒丸炎、肾移植，角膜移植术后等。激素的作用机制n激素与细胞的受体结合是调控细胞活动的先决条件。激素与受体结合之后形成激素-受体复合物，然后发生生理效应。n每一种激素只能与一种受体结合，而每一种受体也只能与一种激素结合，这就决定了两者作用的高度特异性。激素的作用机制内分泌腺所分泌的激素有三大特性：n（一）仅需微量即有充分作用；n（二）激素随血液而行，由此处释出的激素，可影响他处的组织；n（三）激素释出后，所有的组织皆与之接触，但对它有反应的却只有少数组织（标的组织）。激素的作用机制n糖皮质激素的靶细胞非常广泛，除胸腺与淋巴细胞外还有骨骼肌、平滑肌、成纤维细胞、肝、肾、心、胃等。n糖皮质激素的抗炎及免疫抑制作用是多种因素的综合结果，错综复杂，并存在明显的种族差异，因此在将动物实验资料引用于人类时应特别注意。激素的作用机制n糖皮质激素的抗炎作用原理有抑制前列腺素(PGs)的合成；降低血管张力和毛细血管的通透性；稳定溶酶体膜、干扰补体激活；抑制吞噬细胞功能及肉芽组织形成。激素的作用机制n糖皮质激素的免疫抑制作用原理有使胸腺萎缩、T淋巴细胞分化受阻；抑制淋巴细胞的功能；抑制细胞因子及受体的产生；可以阻碍一种或多种补体成分附着于细胞表面。激素的作用机制n治疗类风湿性关节炎时，在一般剂量下，激素主要通过抑制前列腺素的合成达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并能使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。在慢性炎症和急性炎症的后期，激素可抑制成纤维细胞的增生和肉芽组织的形成，从而减轻炎症引起的疤痕和粘连。激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题n在激素临床应用中，就是有许许多多，类似这样似是而非的问题，虽然都可以获得控制症状的“满意”疗效，但是在长期的激素使用者中，却带来了不少远期不良反应的问题。因此，虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题 n1一位60 kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：10mg，每日3次；30mg，每日1次；60mg，隔日1次；你能说谁是谁非吗？2一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8mg，还是用等效剂量的甲基泼尼松龙40mg？激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题n3一个需要较长时间使用小剂量激素的结缔组织病患者，有人感觉每日1剂1.5mg的地塞米松比每日1剂10mg的泼尼松（等效剂量）更有效，能用地塞米松吗？n4每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？糖皮质激素类药物分类第1类n是以考的松、氢化考的松为代表的药物，它们的作用时间短、水钠潴留的作用较强。可口服，也可静滴，以在哮喘持续状态时短期较大剂量应用为主。如 长 时 间 应 用 副 作 用 较 大。糖皮质激素类药物分类第2类n是以强的松(泼尼松)、强的松龙、甲基强的松龙为代表的中效制剂。它们按重量计算的抗炎作用比考的松强5倍，但水钠潴留作用比第1类制剂弱。它们的血浆半衰期(血药浓度降低一半所需时间)比第一类短效激素略长。n以口服应用为主。糖皮质激素类药物分类第3类n是以地塞米松、倍他米松为代表的长效激素。以相同剂量而论，它们的抗炎作用比考的松类强2025倍，而水钠潴留作用几乎没有。它们的半衰期较长，对下视丘垂体肾上腺轴的抑制力也较大。可口服或静脉注射，特别是雾化吸入，其呼吸道局部抗炎症、抗过敏作用较好，而无全身副作用之虑。糖皮质激素类药物分类其他：其他：n所所谓谓“超超长长效效”激激素素，如如泰泰必必治治、康康宁宁克克通通A、得得宝宝松松等等。泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂，康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。皮质激素的结构OHOOHC=OCH2OH氢化氢化可的松可的松O616HOOHC=OCH2OH强的松龙强的松龙9OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021甲基强甲基强的松龙的松龙O269OOHC=OCH2OH强的松强的松O9HOOHC=OCH2OH地塞米松地塞米松CH3F16O9HOOHC=OCH2OH去炎松去炎松OHF16常用糖皮质激素分子结构的比较*强的松必须在肝内将11-11-酮基转化为11-11-羟基才能有药理作用,肝功能不全者不宜使用强的松*甲基泼尼松龙(甲强龙)C C6 6位上甲基化加强了抗炎活性和组织渗透能力*新编药物学，新编药物学，1997常用糖皮质激素分子结构的比较*甲强龙为不含氟的糖皮质激素*地塞米松(氟美松)C9上氟化可加强抗炎活性*去炎松(氟羟强的松龙)C16上羟基化或甲基化会大大降低抗炎活性并完全抑制盐皮质激素活性*Dr.AClement,Dr.P.SchrootenSystemicCorticosteroidtherapy常用糖皮质激素药理学特性比较抗炎作用水钠潴留作用氢化可的松1 1强的松4 0.8强的松龙4 0.8甲强龙5 0去炎松5 0地塞米松25 0甲强龙的抗炎作用比强的松强1.25倍甲强龙的水钠潴留作用比强的松/强的松龙小常用糖皮质激素药动学特性比较相当剂量HPA抑制时间HPA抑制强度(mg)(天)氢化可的松20 1.25-1.50 1强的松5 1.25-1.50 4强的松龙5 1.25-1.50 4甲强龙4 1.25-1.50 5去炎松4 2.25 50地塞米松0.75 3.25 50*DatafromDatafromPharmacia&UpjohnPharmacia&Upjohnfilefile常用糖皮质激素药动学特性比较血浆半衰期(min)生物半衰期(hr)氢化可的松90 8-12强的松60 12-36强的松龙200 12-36甲强龙180 12-36去炎松300 12-36地塞米松100-300 36-54*DatafromDatafromPharmacia&UpjohnPharmacia&Upjohnfilefile常用糖皮质激素药理学特性比较蛋白结合力转运蛋白白蛋白氢化可的松100 100强的松6 68强的松龙58 61甲强龙1 74去炎松1 -地塞米松100*临床用药汇编临床用药汇编1995*Data from PNU file不同激素影响皮肤血管收缩程度的比较(皮肤苍白试验)nn常用糖皮质激素药理学特性比较n糖糖皮皮质质激激素素进进入入血血浆浆后后有有部部分分将将与与血血浆浆蛋蛋白白结结合成无生物活性的物质合成无生物活性的物质n氢氢化化可可的的松松在在血血浆浆中中(浓浓度度小小于于25ug%时时)约约有有90%以以上上与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合，其其中中77%与与皮皮质质激激素转运蛋白素转运蛋白(CBG)结合，结合，15%与白蛋白结合与白蛋白结合n强的松龙约有强的松龙约有50%左右与血浆蛋白结合左右与血浆蛋白结合n合合成成的的糖糖皮皮质质激激素素较较天天然然的的生生物物活活性性强强，主主要要原原因因是是其其与与血血浆浆中中的的蛋蛋白白结结合合少少，而而游游离离的的部部分分多多甲甲泼泼尼尼龙龙在在体体内内与与白白蛋蛋白白和和CBG形形成成弱弱的的，可解离的结合。结合型甲泼尼龙约为，可解离的结合。结合型甲泼尼龙约为40%。常用糖皮质激素药理学特性比较氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松强的松强的松强的松强的松强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙去炎松去炎松去炎松去炎松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松2 2状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力状态下胎儿肺细胞中糖皮质激素受体亲和力受受受受体体体体亲亲亲亲和和和和力力力力1001005 5220220119011901901907107101.1.糖皮质激素的抗炎作用机制提示糖皮质激素的抗炎作用机制提示糖皮质激素的抗炎作用机制提示糖皮质激素的抗炎作用机制提示GCGC必必必必须与细胞内存在于胞浆和胞核中的须与细胞内存在于胞浆和胞核中的须与细胞内存在于胞浆和胞核中的须与细胞内存在于胞浆和胞核中的GCGCGCGC受体结合后才能受体结合后才能受体结合后才能受体结合后才能 起到激活受体的作用培训手册起到激活受体的作用培训手册起到激活受体的作用培训手册起到激活受体的作用培训手册 *data from PNU filedata from PNU file2 2、甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力 J Allergy J Allergy ClinClin ImmunolImmunol 1989 19893 3、甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙比强的松龙在肺内有更高的浓度比强的松龙在肺内有更高的浓度比强的松龙在肺内有更高的浓度比强的松龙在肺内有更高的浓度 Am Rev Am Rev RespResp DisDis 1991 1991糖皮质激素的生理特点n生理状态下，当机体处于应激状态时，下丘脑分泌促皮质激素释放激素(CRH)，刺激垂体合成、释放促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌，ACTH入血循环后促使肾上腺皮质细胞合成、分泌皮质醇增多，血循环中皮质醇迅速上生，可高出正常情况下10倍，皮质醇人血循环后，对CRH起到负反馈作用。糖皮质激素的生理特点n正常人理想的情况下每天分泌的皮质醇约10mg，外周静脉血中皮质醇的含量有明显的昼夜变化，上午8点时平均约为16g100mg，下午4点时平均约为4g100mg，即清晨最高，以后逐渐下降，至午夜达最低点，凌晨23点随着ACTH自发分泌的增加，血中皮质醇又升高，呈一定的昼夜节律。糖皮质激素的生理特点n超生理剂量的皮质醇则产生免疫抑制作用，当每天外源性给予糖皮质激素量大于20mg皮质醇或其等效药量时，将会抑制丘脑一垂体一肾上腺轴的分泌功能，若给药1个月，此功能会被深度抑制，血中ACTH水平极低，致使肾上腺皮质萎缩，甚至在停药12年内都没有明显的恢复。常用糖皮质激素药动学特性比较人体血浆皮质醇分泌的正常节律人体血浆皮质醇分泌的正常节律201510508AM4PM12Mid.8AM4PM12Mid.daynightdaynight24 Hour period24 Hour period血浆皮质醇g/100ml*G.G.DelespesseDelespesse,CorticotherapyCorticotherapy常用糖皮质激素药动学特性比较早早晨晨8 8点点给给予予单单剂剂甲甲强强龙龙监监测测用用药药后后血血浆浆皮皮质质醇醇的的浓浓度度，结结果果发发现现甲甲强强龙龙使使用用后后对对人人体体正正常常的的皮皮质质醇醇分分泌泌影影响响很很小小，在在用用药药当当天天对对人人体体的的正正常常分分泌泌影影响响很很小小，在在用用药药后后2424小小时时就完全恢复正常。就完全恢复正常。201510508AM 4PM12Middaynight8AM4PM12Mid.8AM4PM12Mid.8AM4PMdaynightdaynight短效激素甲基强的松龙短效激素甲基强的松龙24HourDayONperiod24HourDayOFFperiod24HourDayONperiod正常分泌外源激素使用后常用糖皮质激素药动学特性比较早早晨晨8点点给给予予单单剂剂地地塞塞米米松松监监测测用用药药后后血血浆浆皮皮质质醇醇的的浓浓度度，结结果果发发现现地地塞塞米米松松使使用用后后对对人人体体正正常常的的皮皮质质醇醇分分泌泌影影响响很很大大，在在用用药药当当天天就就显显著著减减少少人人体体正正常常皮皮质质醇醇的的分分泌泌(基基本不分泌本不分泌)并一直持续并一直持续48小时之久。小时之久。201510508AM 4PM 12Mid.daynight8AM4PM 12Mid.8AM4PM12Mid.8AM4PMdaynightdaynight长效激素地塞米松长效激素地塞米松24 Hour period24 Hour period24 Hour period甲基强的松龙的特点与强的松（龙）比较q与糖皮质受体亲和力强q与转运蛋白（A-1球蛋白）及白蛋白的结合少（游离形式多）q抗炎活性稍强（4/5）与氢可的松比较q抗炎作用较强（抗炎作用较强（1/5）q血清半衰期较长血清半衰期较长q水钠潴留作用弱水钠潴留作用弱与地塞米松比较q抗炎作用较弱（4/0.75）q起效快起效快（达峰时间1/412）q药理半衰期短（1/2）对对HPAHPA抑制弱（抑制弱（1/21/2）常用糖皮质激素药动学特性n如用强的松每天30mg，持续1周以上；或用氢化可的松每天200300mg，持续3天以上，一般垂体功能的恢复需要35个月，肾上腺皮质对ACTH起反应的机制恢复则需要69个月，甚至更长。n此时病人多无表现，但一旦遇到应激情况，可出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等肾上腺危象。糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用n选用哪一种激素？选用哪一种激素？长效激素不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药；短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗；临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素；糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用n每月肌肉注射每月肌肉注射1次次“超长效超长效”激素激素n在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。n顽固性滑膜炎，关节腔内注射得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用，一般要求间隔期3个月以上，1年不超过3次。糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用n最小剂量和治疗时间对HPA的可能抑制程度n激素治疗撤去后HPA恢复所需要的时间n为减少HPA的抑制作用，应予以中效激素。激素使用基本准则n紧急治疗不要太晚使用不要太低(剂量)不要太长(时限)n短期治疗炎症加重时治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗激素使用的基本原则n长期治疗q选用生物半衰期短的激素激素q选择能1天1次使用的激素q剂量递减原则：10%/10天激素治疗的原则禁忌症绝对n既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应n全身性霉菌感染相对n糖尿病n不能控制的高血压n结核n银屑病n精神病史糖皮质激素在抗感染方面的合理应用糖皮质激素在抗感染方面的合理应用 n在抗感染方面最常用的糖皮质激素能提高机体对有害刺激的应激能力，减轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒血症状，减少细菌内毒素的释放，从而对感染毒血症的高热有退热作用；另外糖皮质激素能降低毛细血管的通透性，减轻充血，所以只要严格掌握造应症，此类药物在抗感染方面的抢救和治疗可以起到很大的作用。n临床上主要应用在严重感染并发的毒血症，如中毒性痢疾、中毒性肺炎，爆发型肝炎、爆发型流行性脑脊髓膜炎等引起的休克和高烧等。糖皮质激素在抗感染方面的合理应用糖皮质激素在抗感染方面的合理应用n在急性感染中毒中，关键是必须与足量的有效抗菌药物配合应用，对重度结核病应合并使用足量的抗结核药，并应掌病情，及时减量和停用。n用于严重中毒性感染及各种休克，宜短期内用大剂量，如甲强可以每天用到0.25g0.5g用药时间一般不超过3天。n对一般急性感染用药，应根据糖皮质激素昼夜分泌的节率，用药时间一般严格控制在15天。糖皮质激素在哮喘治疗中的合理应用糖皮质激素在哮喘治疗中的合理应用n吸入糖皮质激素治疗哮喘具有剂量小，作用快，作用部位直接，局部抗炎作用强，全身不良反应低的优点。避免了长期大量口服糖皮质激素引起的诸多副反应。研究还证实，吸入糖皮质激素从根本上改善了对哮喘严重程度的控制水平。吸入性糖皮质激素对控制哮喘症状，减少哮喘急性发作的频率是有效的。糖皮质激素在哮喘治疗中的合理应用糖皮质激素在哮喘治疗中的合理应用n目前我国临床应用的吸入糖皮质激素种类主要有：二丙酸倍氯米松、布地萘德和氟替卡松。吸入糖皮质激素对支气管哮喘的抗炎作用，主要表现为直接抑制与哮喘有关的炎症细胞，通过降低炎症细胞释放炎症介质和细胞因子来完成，并能降低气管高反应性。现在临床常用的吸入糖皮质激素制剂有两种，一种是定量气雾剂，另一种为干粉剂。吸入与周身糖皮质激素的相关参数比较*以地塞米松的强度为1药物水溶性(mg/ml)脂溶性logP受体亲和力相当剂量(mg)抗炎活性皮肤变白试验周身用氢化可的松强的松龙地塞米松甲强龙290200100/2.82.42.6/111*1.72050.7541.01.030.05.00.13BDPBUD2.吸入剂量几乎不引起全身副作用3.对下丘脑垂体肾上腺轴很少抑制4.对上皮损伤的修复和支气管纤毛的生长有促进作用5.吸入激素需连续、规律吸入1周后方能奏效6.局部副作用：口咽和食道的霉菌生长、咽喉疼痛糖皮质激素在哮喘治疗中的合理应用糖皮质激素在哮喘治疗中的合理应用n吸入糖皮质激素的不良反应，主要有声音嘶哑和口腔念珠菌病，但只要在医生的指导下正确使用，吸用药后用清水嗽口即可减轻或避免局部不良反应，而且还可减少由药物从口咽部吸收而引起的全身副反应。如果发生局部不良反应，停止吸入糖皮质激 素 即 可 逆 转，减 轻 症 状。中药与激素依赖性哮喘n激素类似中药的纯阳壮火之品，用之过极则人为的导致阳盛耗阴。而在激素的减停过程中，纯阳之品的不足，加之应用激素过程中自身肾上腺皮质功能的减退，又可造成肾阳亏虚。中药与激素依赖性哮喘n宿痰内伏，感受外邪，痰气交阻，肺气上逆是哮喘发作的病理基础，肺脾肾虚是痰瘀产生之根源。哮喘反复发作则使肺、脾、肾功能更加受损，痰浊、瘀血进一步蕴生，本虚标实愈加显著。当哮喘加用激素治疗后，在上述病机的基础上，伴随机体阴阳失衡的加重，使其病机更为复杂，所以随着激素用量的减停变化，病人表现为特有的病机转变规律及临床证候。中药与激素依赖性哮喘n激素治疗期阴虚阳亢，虚火上炎饮从热化，湿热内蕴n激素治疗期，若为阴虚阳亢型，常配伍滋阴降火药物，如知母、黄柏、生地、山萸肉、泽泻、丹皮等；若为湿热内蕴型，常配伍清利湿热药物，如生苡仁、佩兰、白豆蔻、黄柏、栀子、淡豆豉、车前子等。中药与激素依赖性哮喘n激素减量期气阴两虚，虚火内恋气虚湿阻，中运失司激素减量期，对气阴两虚型，常配伍益气养阴清热药物，如太子参、沙参、生黄芪、生地、桑白皮、地骨皮等；对气虚湿阻型，常配伍健脾化湿之药物，如炒苡仁、山药、茯苓、白术、藿香、佩兰等。中药与激素依赖性哮喘n激素小剂量维持至停用期阴阳两虚，气血不足n激素小剂量维持及停用期，证属阴阳两虚，气血不足，常配伍温阳补肾、气阴并调药物，如仙灵脾、补骨脂、菟丝子、紫石英、蛤蚧、冬虫夏草、党参、黄芪、附子、肉桂、女贞子、旱莲草、山萸肉、熟地等。COPD的激素治疗nCOPD急性加重期，全身使用肾上腺皮质激素有助于缓解症状，改善肺功能，推迟下一次恶化发生的时间，疗程不需超过1014天。n但现有研究还未证明，吸入肾上腺皮质激素可以改变COPD自然病程。COPD的激素治疗n加拿大Sin等对7项大样本随机、对照研究进行综合分析证实,吸入糖皮质激素可以降低慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的全因死亡率。n与安慰剂组比,吸入糖皮质激素患者的全因死亡率较安慰剂组低25%。n女性及戒烟者的死亡率降低较明显。nCOPD的死亡率与病情急性加重的频率相关,吸入激素可使病情加重的频率减少1/3。患者要想获得更好的激素治疗疗效,还需同时戒烟。COPD的激素治疗n临床医生已经认识到一些COPD病人经激素治疗可获益。早期研究中，尽管少数病人存在有不一致的情况，但多数研究表明痰嗜酸性粒细胞可以预示激素治疗的临床效果。COPD的激素治疗n柳叶刀（TheLancet）报道了一项研究，采用随机双盲交叉法，选取67例COPD病人，既往无哮喘病史，测定肺功能，症状积分，慢性呼吸道疾病问卷(CRQ)，运动耐量，痰液分析。将病人随机分为两组，分别接受泼尼松龙或安慰剂，持续2周，间歇4周。结果发现，泼尼松龙治疗组痰嗜酸性粒细胞计数几何均数下降6倍，从2.4%至0.4%。肺间质纤维化的激素治疗n在IPF激素治疗仍有争议。但是由于缺少肯定的或特异性的治疗，在活动性IPF、甚至不能确定活动性但无激素禁忌证者，激素仍被许多作者所推荐。泼尼松1.01.5mg（kgd）治疗23周，若能耐受，按此剂量持续3个月，再逐步减至0.25g（kgd），继续6个月，以后缓慢减至维持量。激素反应不佳或有禁忌时则加用或改用环磷酰胺。肺间质纤维化的激素治疗n对激素治疗大约有1/51/4病人有客观指标改善，半数病人临床症状有所减轻。n泼尼松亦可与硫唑嘌呤联合用于单一激素反应不佳者。过敏性鼻炎的激素治疗n鼻内给予糖皮质激素能够明显有效的预防白天，更有效地缓解夜间症状。n正确规范的使用鼻用激素（如：雷诺考特、辅舒良等），可达到良好的症状控制，甚至不发病。过敏性鼻炎的激素治疗n附：鼻用糖皮质激素的正确使用方法喷药方法：1、左手喷右鼻，右手喷左鼻；2、交替给药。最低维持量的调整方法：常规日喷次数递减致隔日、隔一日、隔二日、隔三日一次，依次类推维持症状不发作为最低维持量，但勿停药。n长期治疗时，通常很少产生耐药性。如有反复可将初始治疗方案重复。外用激素的合理使用n可的松局部应用无效，这是因为可的松必需在酶的作用下转化为氢化可的松后才能发挥药效，这种转化只有在体内可以进行，皮肤上不能进行，所以可的松内用有效外用无效。丙酮缩去炎松，是第一个具有局部活性的卤族化合物，对银屑病有特殊的抗炎活性。外用激素的合理使用n激素类药无论内服还是外用都需要逐渐减量、缓慢停药。外用药的强度除与药物本身性质有关外，还与其药物基质、治疗对象有关，同一种制剂对湿疹、皮炎、银屑病会有不同的结果。内服糖皮质激素治疗银屑病引起反跳现象是普遍现象，临床分析显示，其用药时间为18个月，停药后反跳快，复发率高，一般在停药后36周即见复发。外用激素的合理使用n外用糖皮质激素方法有单一疗法、间歇冲击疗法及与其他制剂联合疗法。n单一疗法：糖皮质激素吸收率受体表部位皮肤类型的影响，若以前臂的吸收率为l，那么头皮的吸收率为4、前额为6、阴囊为42，而掌跖则1。所以对掌跖、四肢部位相对小面积、斑块型皮损可选用超强度皮质类固醇，待皮损变薄后改用中低强度的糖皮质激素，皮损消退后再改为弱度的糖皮质激素，其他部位的局部性皮损可参照上述应用尺度来酌情处理。外用激素的合理使用n间歇冲击疗法：间歇冲击疗法是选用适当的外用糖皮质激素，每日2次，连用23周或待皮损消退85以上，然后于每周周末连续外涂3次，每次间隔12小时，如星期六上午、下午及星期日上午各一次，以避免耐药性与反跳。激素的不良反应激素的不良反应 激素长期治疗副作用n1医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进表现为向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、皮肤萎缩、色素沉着、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病、白内障、青光眼、骨脱钙等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。满月脸向心性肥胖 水牛背皮肤色素沉着痤疮痤疮激素长期治疗副作用n2.医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。激素长期治疗副作用n心血管系统：心悸、高血压、动脉硬化等n运动系统：骨质疏松、骨无菌性坏死和肌病等。n皮肤表现：面部红斑、紫纹、薄而易脆的皮肤等皮肤菲薄萎缩激素长期治疗副作用n3诱发和加重感染诱发和加重感染长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金黄色葡萄球菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。n4诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡轻者腹胀、腹痛、泛酸，重者发生溃疡、出血和穿孔。消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘膜的抵抗力。激素长期治疗副作用n5骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。n6无菌性骨坏死无菌性骨坏死接受大剂量糖皮质激素治疗的患者，很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨质疏松激素长期治疗副作用n7对对生生殖殖功功能能的的影影响响性欲减退，月经失调等糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视病情原发病的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。n妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量不大于30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。n可致胎儿先天性畸形，发生心脏和中枢神经系统的异常。氢化泼尼松可能损害胎盘功能,导致流产或死胎。激素长期治疗副作用n8对对儿儿童童生生长长发发育育的的影影响响抑制儿童生长发育，糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。n9行行为为与与精精神神异异常常中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁 狂 或 精 神 分 裂。有 的 可 能 有 自 杀 倾 向精神症状激素长期治疗副作用n10.眼并发症 因糖皮质激素可使眼前房角小梁网状结构的胶原束肿胀,使房水的流通受阻,可致眼压升高,尤其在有遗传倾向、高度近视或糖尿病患者,则可发生不可逆的青光眼或失明。n长期应用糖皮质激素也可导致白内障。局部应用易引起霉菌性角膜炎的发生。单纯性疱疹应用皮质激素可使病情加重,发生角膜溃疡。激素长期治疗副作用n11.停用后综合征 短期大量用皮质激素治疗突然停药后 2448 小时,可出现情绪消沉、发热、恶心、呕吐、乏力、肌肉关节酸痛等,这是由于体内皮质激素浓度突然下降所致。一旦发生可再使用激素,缓解症状后逐渐减量。n12.反跳现象指某些疾病经治疗后症状缓解,突然停药或减量太快而使原病复发或恶化。这是由于病人对皮质激素产生依赖性,或病情尚未控制。此时可恢复皮质激素的原剂量或加用非甾体抗炎药物,待症状缓解后再缓慢减量。激素长期治疗副作用n对68例应用肾上腺皮质激素的病人在用药前后分别检测白细胞数，白细胞分类。n结果 大部分病例应用肾上腺皮质激素后白细胞总数增多，68%病例分类中淋巴细胞减少，76%病例嗜酸性粒细胞减少，有21例出现幼稚粒细胞。n结论 应用肾上腺糖皮质激素除了可以使白细胞总数增多外，部分病例外周血中还可能出现幼稚粒细胞，且随着白细胞总数的增多，幼稚粒细胞出现的几率亦增高。激素长期治疗副作用n频繁使用吸入性糖皮质激素(ICSs)，尤其是大剂量使用时需要考虑全身和局部的不良反应。对ICSs的全身性不良反应已有众多深入的研究和报道，而对ICSs的局部不良反应的报道相对偏少。相对于全身不良反应，ICSs的局部不良反应被认为是少见的小问题。但是，局部不良反应虽然通常并不严重，却有临床重要性。激素长期治疗副作用n局部不良反应包括：口周皮炎，舌体肥厚，口和口咽部念珠菌病，咽部炎症，喉部疾病，吸入时引起的咳嗽和口渴感。n发音困难(或声音嘶哑)，局部免疫力下降或唾液中葡萄糖水平升高，促使了白色念珠菌的生长。n目前的用药指导建议吸完药后漱口，故该并发症非常少见，通常仅见于口腔卫生差或合并其他疾病者(如糖尿病、免疫受抑制或同时口服糖皮质激素者)。激素长期治疗副作用为什么抗炎的激素会引起上呼吸道炎症呢？这个问题可能是多因素的，取决于下列几点：n.激素(如制剂，载体物质，激素的剂量和使用方案);n.推送药物到气道的方式(即吸入装置);n.哮喘患者上气道内原有的炎症；n.咳嗽造成的机械刺激；n.炎症疾病(如鼻炎和鼻后黏膜炎);n.炎性刺激(如吸烟和工作环境的毒性物质)。巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用n激素（肾上腺皮质激素）由于对多种炎症性肿胀和疼痛有很强的抗炎、消肿、止痛作用，以及对各种发热性疾病有快速退热作用，因此应用相当广泛。但同时，不正确或不合理用药现象亦十分普遍，由此引起诸多不良反应。巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用 n（一一）严严格格掌掌握握适适应应证证，切切勿勿滥滥用用（如如用用于于退退热热）。因因激激素素有有良良好好的的退退热热作作用用，故故有有的的医医生生用用作作“退退热热药药”，如如此此可可降降低低人人体体的的免免疫疫力力和和抗抗感感染染力力，诱诱发发严严重重感感染染。退退热热后后，更更高高热热会会卷卷土土重重来来，且且很难再退去。很难再退去。n（二二）选选择择合合适适的的剂剂型型和和给给药药途途径径。在在用用法法上上，对对能能“局局部部用用药药”绝绝不不全全身身给给药药，如如治治疗疗风风湿湿病病、类类风风关关大大多多采采用用关关节节局局部部封封闭闭给给药药，既既省省钱钱安安全全，作用又强。作用又强。巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用 （三）对需长期服用激素者，宜采用“隔日疗法”的科学方法。即把两天的总药量集中在上午8时一次服用，第二天不用药，隔日再重复进行。药理研究表明：隔日服药一次，高剂量的激素在体内呈几何级数而快速代谢，服药后46小时后血药浓度会降至“一日疗法”的血药浓度水平以下，随后仍将被迅速代谢失效，对肾上腺功能的影响小，不会引起肾上腺功能的衰退，对骨损害也轻，不会引起骨质疏松。巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用 （四）哮喘的激素治疗采用吸入疗法（气雾剂），它有如下几大优点。吸入的激素几乎不吸收入血液，故全身副作用极小。雾滴极其微小，可进入气道深部和肺组织内而立即起效应，故见效快。吸入疗法的药物剂量，比口服和静滴等途径给药要少几十倍，且疗效也更高。巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用n（五）小儿严禁久用。因激素抑制生长激素的分泌，且造成“负氮平衡”，抑制骨髓的发育，影响小儿的生长发育，不能长高，故小儿尽量不用激素药。巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用n（六）加强饮食调理及其它：久用激素后，为减轻柯兴氏综合征（即类肾上腺皮质功能亢进症），必要时可配用降压、降糖药物，并给予低糖、高蛋白饮食及补钾等对症治疗。n有高血压、动脉硬化、肾功能不全及糖尿病的病人，应权衡利弊，尽量不用激素药；若必须用，应小心谨慎，并适当补充维生素D及钙剂。在用药过程中应注意病情的变化及是否有诱发感染现象，同时给予抗感染治疗，如应用广谱、高档抗生素。巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用n（七）安全、合理地停药，避免停药症状和“反跳”现象。长期应用激素类药物，症状基本控制时，若减量太大或突然停药，原来症状可很快出现或加重，此种现象称为“反跳现象”。这是因病人对激素产生依赖作用所致。防治措施为：恢复原有的激素用量，待症状完全控制后，再缓慢减量，在几十天内逐步安全、合理地停药。激素与中药激素与中药n在服用激素过程中，会出现面部潮红、心率增快、能食善饥、手足心热、面部及周身出现痤疮等，所有些症状中医辨证都属阴虚阳亢证，因此中药治疗应以滋阴潜阳为主，常用的方剂有六味地黄汤、知柏地黄汤等，其中生地、知母、甘草等几味中药能对抗激素副作用。激素与中药激素与中药n皮肤痤疮严重，中医认为其发病机理为：激素属纯阳之物，大量服用则耗伤阴液而生湿热，湿热郁而成毒，湿毒之邪发于肌表而成痤疮。治疗重点在养阴清热，祛湿解毒，方选知柏地黄汤合五味消毒饮加减服用，效果良好。激素与中药激素与中药n近年来，中药的抗炎作用已受到人们广泛的关注，临床及实验证明，很多中药具有很好的抗炎作用。实验研究证实，中药的抗炎作用机制表现为多途径，与现代药理学相对应，一般主要影响丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPAA）的功能，干扰花生四烯酸代谢，抑制炎性介质，抗血栓生成等。激素与中药激素与中药n中药具有得天独厚的自然资源优势，具有十分广阔的研发前景。近年来虽然人们对中药的抗炎作用进行了很多的研究，但绝大部分的研究还是比较浅显，对具体的作用过程了解不够详细，尤其是在细胞水平和分子水平的研究还比较少。由于中药是天然产物，一味药中包含很多成分，并且一味药中的很多成分均有抗炎作用，对于这些成分在抗炎过程中的相互作用如何，是否起协同作用，关于这方面的研究有待深入。有激素样作用的中药n可用有替代激素作用的中药，如穿山龙、淫羊藿、甘草等。n巴戟天为茜草科藤本植物巴戟天的根，含维生素C糖类，树脂等，有皮质激素作用及降压作用n在辨证论治基础上适当选用一些具有激素作用的中药。如补气药中的人参、党参、黄芪、甘草；补阳药中的熟附子、肉桂、鹿茸、何首乌、枸杞子、菟丝子等。有激素样作用的中药n雷公藤多甙、白芍总甙、粉防己碱对TNF、IL-1和血小板活化因子(PAF)的释放均有明显的抑制作用n细辛、苍耳子、金银花等药物具有抗组胺效应，甘草甜素还有抗5羟色胺效应n大黄素抑制花生四烯酸代谢，释放血栓素A2(TXA2)、前列腺素、白三烯(LTs)等炎症介质各家学说n1.激素与温热药都导致机体代谢加快2.从临床应用激素与温热药后，都出现伤阴症状3.中医辨证属于气虚型或阳虚型的应用激素效果好，而阴虚型、湿热型、热毒型则疗效差，毒副作用更加严重。所以可推知激素当属中医温热药,当然这只是临床经验的总结,微观机理还有待深入研究。各家学说n激素是外来火热之物激素是外来火热之物n中医怎么认识激素呢？“使用激素，就相当于从外源给病人一个火热的东西，导致病人出现阴虚火旺的症状。”阴虚证就是机体阴液亏损的证候，表现为颧红、咽干、手足心热等。n使用激素后，病人也会出现阴虚的表现，舌红、脸红、眼红目赤，而水钠潴留又会引起病人手胀脚肿、舌胖、舌边有齿痕、舌苔厚腻等。病人还会表现为肝火旺盛，脾气变得暴躁，晚上兴奋，不能入眠，有人还出现自杀倾向。”各家学说n在准备上激素前就要服用中药，以知柏地黄丸为主方。知柏地黄丸是一个滋阴降火的