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房颤的规范化管理 汉中市中心医院汉中市中心医院 心二科心二科 耿李科耿李科 2015年中国数据：发病率：0.05%患病率：0.2人/100人（20岁）我国房颤患病人数超1000万新发患者不断增多 房颤患者人数 1000万以上房颤导致卒中数量每年约有52.5万l脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势l城市患病率高于农村l卒中患者至少有700万我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%中国心血管病报告 2015Mehndiratta MM,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312.doi:10.1136/jnnp-2013-306992我国房颤患者规范化抗凝治疗率较低，且不同医院相差较大Stroke.2016;47:1803-1810American Heart Journal,2016,179:186中国2016年三甲医院抗凝治疗率差别较大平均抗凝治疗率29.12%中国2016年非三甲医平均抗凝治疗率11.44%41.3%美国2016年平均抗凝治疗率.调研北京地区20家三甲医院和12家非三甲医院的房颤患者抗凝治疗情况房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占0.3%，61.5%的费用用于住院治疗，21.1%的药物花费用于二级预防房颤导致脑卒中房颤导致脑卒中的治疗成本每年的治疗成本每年达到达到49 亿人民币亿人民币房颤治疗成本每年达到300 亿人民币300亿/年49亿/年 普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB 普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB中国卫生经济,2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2(2 0 1 3)1 3 5 1 4 0目前我国房颤管理存在的4个方面问题中国循环杂志.2014年10月 第19卷第5期(总第129期):323-324中华全科医师杂志 2006年 1月第 5卷第 1期:5-7房颤早期诊断率低我国房颤早期诊断率低，患者知晓率仅为40%药物治疗不规范房颤患者抗凝比例低于全球平均水平，约为30%室率、心律控制等药物应用不规范新型技术仍需普及2015年消融例数达11万例，大部分集中于中心医院，需要进一步提高和普及房颤消融的手术水平房颤长期管理欠缺我国房颤患者的长期管理和随访欠缺，长期治疗依从性较低中国进行房颤综合规范化管理迫在眉睫提高房颤的早期诊断率规范房颤药物治疗普及和规范新型治疗技术成立房颤中心，建立我国房颤综合管理模式开展房颤长期管理中国房颤中心建设项目专家定稿会暨全国项目启动会 2016年12月27日，中国房颤中心建设项目专家定稿会暨全国项目启动会，在苏州顺利召开房颤中心对患者全程管理院前筛查危险分层院内规范化治疗出院后规范管理心脏康复对患者进行全程管理，规范治疗，减少并发症发生心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表现：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。临床分类分类分类定义定义新发心房颤动新发心房颤动心房颤动首次发作（首诊房颤）心房颤动首次发作（首诊房颤）阵发性房颤阵发性房颤自发终止或经过干预后在发作自发终止或经过干预后在发作7天内终止天内终止持续性房颤持续性房颤持续发作超过持续发作超过7天天长期持续性房颤长期持续性房颤持续发作超过持续发作超过12个月个月永永久性房颤久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和尝试恢复和/或维持窦性心律或维持窦性心律新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤关房颤、运动员房颤和单基因房颤关房颤、运动员房颤和单基因房颤关房颤、运动员房颤和单基因房颤房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。推荐内容（推荐内容（2012）推荐推荐级别级别证据证据水平水平在在65岁的患者中，推荐通岁的患者中，推荐通过触脉搏及随后的心电图过触脉搏及随后的心电图检查进行机会性筛查，以检查进行机会性筛查，以及时发现房颤及时发现房颤I B推荐内容（推荐内容（2016）推荐推荐级别级别证据证据水平水平在在65岁的患者中，推荐通过触脉岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查搏或心电图进行房颤的机会性筛查I BTIA或缺血性卒中患者，推荐短程或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查进行房颤筛查I B推荐定期进行起搏器或推荐定期进行起搏器或ICD程控探程控探测心房高频事件。具有心房高频事测心房高频事件。具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步检查进一步检查I B卒中患者应考虑长程非侵入性心电卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤无症状房颤IIaB在在75岁或卒中高危的患者中，可岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测考虑进行系统的心电图检查以探测房颤房颤IIbB房颤的筛查-ESC房颤指南房颤的筛查一、房颤筛查对象：1)65 岁的患者，可以考虑进行筛查；2)TIA 或者卒中患者；3)植入起搏器的患者，程控时需要关心 AHRE；4)高血压、冠心病、瓣膜病、甲亢、心脏外科术后、慢性阻塞性肺通气功能障碍等疾病患者。房颤的筛查临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。3.心绞痛、心衰、晕厥。临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。临床评估-心电图心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常临床评估-心脏彩超超声心动图：超声心动图：瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病右房内径右房内径RA 33RA 33-41mm41mm右室内径右室内径RV 7-23mmRV 7-23mm左房内径左房内径LA 30mmLA 160mmHg160mmHg）1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药药物物（抗抗血血小小板板药药物物联联用用或或非非甾体抗炎药）或嗜酒（各甾体抗炎药）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险总积分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50评分越高 出血风险越大HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读可以干预的危险因素非干预性出血因素抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）、比伐卢定、比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：华法林拮抗剂：华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班）依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。v9058名房颤患者v食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解v未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病INR增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-6-1212小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小时后复查时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注凝），输注凝血因子，随时监测血因子，随时监测INRINR，稳定后重新评，稳定后重新评估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性房颤特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。房颤特殊人群的抗凝治疗房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术：1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗2、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建议氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则仅使用华法林抗凝治疗。房颤特殊人群的抗凝治疗 3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减少三联抗栓治疗的疗程。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（3-6个月），之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。房颤特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中 1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150300mg。3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。房颤特殊人群的抗凝治疗心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。复律的抗凝原则 肝素或华法令直到肝素或华法令直到INR为为2.0，停用肝素，停用肝素药物转复为窦律后 华法林（华法林（4W）静注肝素 药物转复为窦律后药物转复为窦律后食管超声 华法林华法林(INR2.0-3.0)房颤持续时间不明或48h（3W3W）心房无血栓心房无血栓紧急转复紧急转复左心耳封堵术左心耳封堵适应症房颤时间3个月，持续性、永久性房颤（非风湿性瓣膜病所致）；18岁（建议 75岁1）；CHADS2-VAS评分2分；HAS-BLED评分3分；可长期服用氯吡格雷和阿司匹林；有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。左心耳封堵“率与律”之争 人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。“率与律”之争 但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。53控制心室率的标准症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率80 bpm）；左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率110 bpm）541.受体阻滞剂2.非二氢吡啶钙拮抗剂3.洋地黄4.上述药物无效时：胺碘酮5.决奈达隆控制心室率药物胺碘酮2014美国指南：1、静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率IB无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗IB心率控制节律控制直流电复律药物复律维持窦律58推荐推荐等级证据水平节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试IB快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律IC房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力学不稳定时，推荐电复律IC直流电复律直流电同步转复优先考虑1、成功率8088，加上药物几乎达到1002、术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮3、能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J200J4、停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：措施：推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证IA口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaA除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全IIaB药物复律房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD）外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术62房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消融导管射频消融2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）房颤的非药物治疗导管射频消融2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（a，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高房颤的电生理基础1.多子波折返学说2.局灶驱动伴颤动样传导3.肺静脉波假说房颤的电生理基础肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位，一方面有来自肺静脉的局灶快速兴奋在此处易于出现颤动样传到，另一方面易于在此处形成折返激动，从而使房颤的维持更具自稳性。房颤的电生理基础心房电重构是指房颤的反复发作或连续电刺激所导致的心房肌有效不应期进行性缩短和离散度增加，频率适应性下降、消失和反向变化等。心房电重构仅仅是房颤过程中的一种电生理现象，而并非房颤机制的本质。房颤导管消融1.肺静脉前庭环形消融 分别进行左、右肺静脉前庭环形消融隔离2.节段性补充消融 在完成主环消融径线后，通常肺静脉前庭的电学隔离还不完全，部分节段可能残存传导，因此需要在消融线上或偏肺静脉口侧，寻找残存传导部位的最早激动点，进行节段性补充消融房颤导管消融3.心房峡部线性消融 若术前有右房房扑发作史，或肺静脉隔离术后有右房房扑发作4.心房碎裂电位消融 属于房颤基质的消融5.心房神经节消融6.上腔静脉标测消融消融常见并发症1.急性心脏穿孔2.血栓栓塞3.肺静脉狭窄4.术后左房房速5.左心房-食管瘘6.膈神经麻痹冷冻球囊消融房颤冷冻球囊确实有一定的优势和应用前景，尤其是病例不多、操作经验不够熟练的中心或术者，采用冷冻球囊对阵发性房颤进行消融，可能会在一定程度上得到推广。随着绿色电生理理念和技术的实行及推广，可实现极低射线量（甚至低于10mGy）下完成整个消融术，且几乎可实现造影剂零使用，而冷冻球囊往往需要数百乃至上千mGy的放射剂量，数十毫升甚至更多的造影剂。另一方面，除了广为人知的膈神经损伤之外，最近比利时学者报告，由于冷冻球囊导管过粗，随访1年时，高达20%的患者可能残留医源性房间隔缺损。个体化治疗是临床工作的首要原则。而冷冻球囊消融不符合此原则。阵发性与持续性房颤的主要区别在于，顶部甚至二尖瓣峡部是否参与房颤的维持，但二者之间存在一定的重叠。换言之，某些阵发性房颤患者，单纯的环绕肺静脉口周消融或者冷冻都不足以消除房颤。但如果进行顶部甚至峡部消融，即可获得成功。因此，不认为冷冻球囊会成为阵发房颤的首选术式，至少在主要中心不应该、也不会成为首选。上游治疗1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”控制血压、治疗OSAHS、戒烟、控制体重、治疗甲亢等2.药物：ACEI、ARB、他汀类降脂药、醛固酮受体拮抗剂等推荐推荐等级证据水平LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种ACEI或ARB药物治疗是合理的IIaB高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用ACEI或ARBIIbB冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的IIbA无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益III：无益B上游治疗上游治疗总结总结-四大关键变化四大关键变化1.CHA2DS2-VASc取代CHADS22.阿司匹林地位下降3.新型抗凝药成为治疗新选择4.导管消融的地位更加突出5.我国患者评估和治疗不充分。房颤的紧急处理流程谢谢