抗菌药物滥用的后果.ppt

抗菌抗菌药药物物滥滥用的后果用的后果与抗菌与抗菌药药物合理物合理应应用用四川省广元市第一人民医院四川省广元市第一人民医院 吕吕和平和平1.一抗菌药物滥用的后果2.n n1.抗菌抗菌药药物物滥滥用增加国家用增加国家.病人病人经济损经济损失失n n 卫生部关于整顿和规范药品市场秩序,加强药品使用环节管理专项工作方规 定,为加强医疗机构药品使用环节管理,提高医疗机构药事管理和临床合理用 药水平,改善疾病治疗效果,减轻患者 因不合理用药而产生的经济负担,努力 缓解看病贵的问题.3.2.增加国家.病人经济损失 国外文献报道:n n除医学外，其他领域（农.牧.禽类.渔业类）均在广泛的使用抗菌药物。其中部分用于治疗,更多的是用预防和促进动植物的生长。n n英国的抗菌药物用于人类抗感染与农牧业各占50%n n用于人类抗感染，医院内用药仅占20%，而社区却占了80%，20%50%是不需要用抗菌药物者。n n每年有4万病例死亡是由耐药菌感染所致。4.n n 增加国家增加国家.病人病人经济损经济损失失n n 国内文献国内文献报报道道n n 我国的我国的滥滥用用现现象象较较比英国更比英国更为严为严重，重，WHOWHO对对我国我国滥滥用抗菌用抗菌药药的的评评估是估是:中国中国n n97%97%的病毒性呼吸道感染患者使用了抗的病毒性呼吸道感染患者使用了抗n n菌菌药药；在初；在初级级医医疗疗保健体系中保健体系中30%60%30%60%n n患者使用了抗菌患者使用了抗菌药药；个体；个体诊诊所所对对40%40%儿儿n n科病人使用了抗菌科病人使用了抗菌药药；医院；医院获获得性感染得性感染n n显显著增加，病人花了昂著增加，病人花了昂贵贵的的费费用，却不用，却不n n能拯救生命。能拯救生命。5.n n促进细菌耐药基因传递导致耐药菌的产生n n几个概念n n固有耐药：也称天然耐药性 其特点是发生率较低（0.80.9%）获得性耐药性:是指以前敏感以后变为耐药者，即微生物接触抗菌生物药物后，由于遗传基因的变化.生存代谢途径的改变而产生的耐药性。6.n n多重耐药性:系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性n n交叉耐药性:是指药物间的耐药性互相传递，主要发生在结构相似 的抗菌药物之间。n n几个概念n n染色体介导耐药n n质粒介导耐药7.细细菌主要耐菌主要耐药药机制机制 1.1.产产生生药药物失活物失活酶酶：n n-内内酰酰胺胺酶酶可使可使 内内酰酰胺胺类类抗生素失效；抗生素失效；n n目前最重要的目前最重要的 内内酰酰胺胺酶酶：n n-超广超广谱谱 内内酰酰胺胺酶酶n n-头孢头孢、菌素、菌素酶酶既可由染色体介既可由染色体介导导，也可由，也可由质质粒粒介介导导，对头孢对头孢菌素水解率高于青霉素菌素水解率高于青霉素类类n n-超超广超超广谱谱酶酶，大，大肠肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌可埃希菌和肺炎克雷白杆菌可同同时产时产生生ESBLsESBLs和和AmpCAmpC，被称，被称为为超超广超超广谱谱酶酶n n-耐炭青耐炭青酶酶烯烯的金属的金属酶酶n n 氨基糖苷修氨基糖苷修饰饰酶酶可使氨基苷可使氨基苷类类失效：失效：8.n n细细细细菌主要耐菌主要耐菌主要耐菌主要耐药药药药机制机制机制机制2.2.靶部位靶部位发发生改生改变变：n n细细菌基因改菌基因改变变使使-内内酰酰胺胺类类耐耐药药：3.3.建立靶旁路系建立靶旁路系统统：n n细细菌新建青霉素菌新建青霉素结结合蛋白合蛋白.（PB2PB2），使甲氧西林），使甲氧西林对对金葡菌耐金葡菌耐药药；4.4.膜（壁）通透性降低：膜（壁）通透性降低：n n细细菌膜膜孔通道蛋白或外膜蛋白菌膜膜孔通道蛋白或外膜蛋白丢丢失或失或变变构形成生构形成生物膜物膜5.5.膜膜泵泵外排：外排：n n目前以知有目前以知有5 5个家族个家族.20.20多种外排多种外排泵泵，是四，是四环环素素.氯氯酶酶素素.喹喹喏喏酮类酮类等最常等最常见见的耐的耐药药原因，也是原因，也是细细菌菌产产生生MDRMDR的主要原因的主要原因9.nBF可能的机制可能的机制n n屏障作用n n位于生物膜中的细菌处休眠状态n n生物被膜的糖蛋白复合物可吸附抗菌药物n n被BF包裹细菌可保护细菌不被吞噬细胞吞噬n nCa+.PC.RBC.纤维蛋白沉积加固生物膜10.nBBF相关感染特点相关感染特点n n通常有相互转化的静止期和发作期；n n抗菌药物治疗起初可能有效，但以后治疗常常失败；n n致病菌主要来自机体内环境微生态群.皮肤和周围环境，其主要有假单胞菌属.金黄色葡萄球菌.大肠埃希菌.表皮葡萄球菌。11.n生物被膜病的治生物被膜病的治疗疗n n14元环大环内脂类：红霉素.克拉霉素.罗红霉素n n15元环大环内脂类：阿奇霉素，可抑制多糖蛋白复合物形成，破坏BBF机构，有利于其他抗菌药物渗透，因此可与对感染菌敏感的其他抗菌药物合用治疗BBF相关感染。n n粘液型铜绿假单胞菌的藻酸盐的合成可以被米诺环素.妥布霉素.林可霉素及大环内脂类药物抑制。n n而非粘液型铜绿假单胞菌的多糖蛋白复合物的合成可以被大环内酯类药物,林可霉素抑制12.n n(2)抗菌抗菌药药物相关性腹泻物相关性腹泻n （定殖菌的感染）（定殖菌的感染）n类型：n菌群失调or菌群交替性肠炎n真菌性腹泻n伪膜性肠炎13.n n常常见见病原体：病原体：n n葡萄球菌葡萄球菌.白色念珠菌白色念珠菌.致病性大致病性大肠肠杆菌杆菌.辩辩梭状菌梭状菌.绿脓绿脓杆菌杆菌.肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌.变变形赶菌等形赶菌等n n常常见见抗菌抗菌药药物：物：n n克林霉素克林霉素.林克霉素；林克霉素；n n-内内酰酰胺胺类类.碳青霉碳青霉烯类烯类；n n广广谱谱青霉素；青霉素；n n氨基青霉素氨基青霉素类类：氨：氨苄苄青霉素青霉素.羟羟氨氨苄苄青霉素青霉素n n氟氟喹喹喏喏酮类酮类：n n磺胺磺胺类类；n n四四环环素族素族n n氨基糖苷氨基糖苷类类等等14.n对对策：策：n确定是否为抗菌药物相关性腹泻n停用可能的抗菌药物n支持对症治疗（阿片等减少肠蠕动药物可加速巨结肠，禁用）15.常常见见生物被膜病生物被膜病n n生物被膜相关感染生物被膜相关感染 形成生物被膜的形成生物被膜的细细菌菌n n齵齵齿齿 产产酸酸G+G+球菌（如球菌（如链链球菌）球菌）n n牙周炎牙周炎 G-G-厌厌氧口腔氧口腔细细菌菌n n中耳炎中耳炎 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌n n弥漫性泛弥漫性泛细细支器官炎支器官炎 铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌n n胆道感染胆道感染 大大肠肠埃希菌埃希菌n n慢性骨髓炎慢性骨髓炎 混合感染混合感染细细菌菌n n细细菌性前列腺炎菌性前列腺炎 大大肠肠埃希菌和其他埃希菌和其他G-G-菌菌n n亚亚心炎心炎 绿绿色色链链球菌球菌n n肺囊性肺囊性纤维纤维化化 铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌16.n n给临给临床治床治疗带疗带来困来困难难n n（1 1）二重感染）二重感染n nMDRMDR的出的出现现，使抗菌，使抗菌药药物物对对多种多种细细菌治菌治疗疗无效无效n n病人死亡率增加病人死亡率增加n n肠肠杆菌科革杆菌科革兰兰阴性菌阴性菌产产-内内酰酰胺胺酶酶是一个是一个n n重要的耐重要的耐药问题药问题。1.1.产产ESBLESBL的肺炎克雷白的肺炎克雷白.大大肠肠板菌和板菌和变变形杆菌形杆菌 2.2.产产AmpCAmpC酶酶阴沟阴沟肠肠杆菌杆菌.沙雷菌沙雷菌.弗弗劳劳地枸地枸橼橼酸菌等酸菌等 3.3.带锌带锌离子的离子的-内内酰酰胺胺酶酶n n耐多耐多药药的的结结核杆菌核杆菌n n耐多耐多药药的葡萄球菌的葡萄球菌17.n n碳青霉碳青霉烯类烯类耐耐药药非非发发酵菌感染治酵菌感染治疗疗n n一般应避开-内酰胺类抗生素n n多粘菌素n n异帕米星n n米诺环素18.n针对针对二重感染的二重感染的临临床治床治疗疗原原则则n n联合用药n n亚胺培南阿米卡星n n多粘菌素E利福平n n加强感染控制，防止院内传播19.抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用20.抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物合理物合理物合理物合理应应应应用用用用有效有效有效有效 安全安全价廉价廉21.抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用n n尽可能明确病原体后开始治尽可能明确病原体后开始治疗疗n n多次涂片培养，多次涂片培养，标标本合格。如果病毒感染或本合格。如果病毒感染或为为可可观观察的察的发发热热待待查查，则则不用抗菌不用抗菌药药物。物。n n经验经验性性选选用抗菌用抗菌药药：n n病原培养病原培养结结果未出来果未出来时时，可据，可据临临床表床表现现.辅辅助助检查结检查结果，果，经经验验性性选选用抗菌用抗菌药药物，（熟物，（熟练练所所选药选药物如抗菌物如抗菌谱谱.抗菌活性；抗菌活性；适适应应症症.不良反不良反应应）但用）但用药药前必前必须须送痰送痰.血血.无菌分泌物做培无菌分泌物做培养。养。n n对对患者病情患者病情进进行分行分级级：n n据病情，据病情，选择选择最佳最佳给药给药途径。（途径。（轻轻者，可口服或肌注；者，可口服或肌注；较较重者，重者，选选1 1种静脉种静脉给药给药；危重者，；危重者，选选2-32-3种抗菌种抗菌药药物物联联合静合静脉脉给药给药。22.抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用n n联合抗生素治疗：n n联合用要应有明确指征，2-3联即可，毋须抗真菌药预防用药。n n注意抗菌药物治疗附加损害：n n应用广谱抗菌药或联合用药时，注意菌群比例失调.抗菌药物相关性腹泻.真菌二重感染等23.抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物合理物合理物合理物合理应应应应用用用用n n抗生素治抗生素治疗疗的的车轮战术车轮战术：n n适适应应症：症：难难治性治性.复复杂杂性性.菌群交替感染菌群交替感染n n剂剂量适量，量适量，疗疗程适当：程适当：n n严严格掌握广格掌握广谱谱抗菌抗菌药应药应用的用的剂剂量与量与时间时间。计计量不量不宜宜过过大，治大，治疗疗不能太不能太长长。避免二重感染。除。避免二重感染。除败败血血症症.颅颅内感染内感染.细细菌性菌性脓肿脓肿外的其他急性外的其他急性细细菌感染，菌感染，一般一般7-147-14天（支原体或衣原体感染最天（支原体或衣原体感染最长长可到可到2121天，天，沙沙门门菌感染体温正常后菌感染体温正常后10-1410-14天）天）n n降降阶阶梯治梯治疗疗n n 感染部位感染部位药药物物组织浓组织浓度高度高n n 有效有效组织浓组织浓度度24.抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用n n根据根据药药效学和效学和药动药动学指定合理学指定合理给药给药方案：方案：n n（最大限度地（最大限度地扩扩大抗生素的大抗生素的疗疗效）效）n n浓度依赖性：n n药物：氨基糖氨基糖 氟氟喹酮类喹酮类 替硝替硝唑唑 二性霉素二性霉素B B等等n n特点：a.杀菌作用取决于药峰浓度、n n b.长PAE(post Antibiotic Effect)n n疗效参数：24Hauc/MIC,Cmax/MICn n给药间隔：Qd25.抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用n n根据药效学和药动力学制定给药方案n n(最大限度的扩大抗生素的疗效)n n时间依赖性n n药物:-内酰胺类克林四环,链阳糖肽类唑类,5-氟胞嘧啶n n特点:抗菌作用取决通2细菌接触的时间n n疗效参数:TMIC AUCMICn n给药间隔:与t1/2 相关,多数一日量均匀分配26.抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用n n根据根据药药效学和效学和药动药动学制学制订给药订给药方案方案n n（最大限度地（最大限度地扩扩大抗生素的大抗生素的疗疗效）效）n n时间依赖且长PAEn n药物：碳青霉烯类/大环内脂类/糖肽类/唑类抗真菌药/链阳菌素n n疗效参数：AUC/MIC ,tMICn n给药间隔：取决于T1/2，PAE，TMIC27.n抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用 关关闭闭或或缩缩小突小突变选择变选择窗窗28.抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物合理使用的意物合理使用的意物合理使用的意物合理使用的意义义义义n n提供了一个限制耐提供了一个限制耐药药突突变变菌株菌株选择选择性个、性个、扩扩增的新思路增的新思路n n为为了限制耐了限制耐药药菌株的突菌株的突变变，临临床使用抗菌床使用抗菌药药物物时应时应关关闭闭或或尽量尽量缩缩小小MSWMSW，n n其方法是其方法是缩缩短血短血浆药浆药物物浓浓度在突度在突变选择变选择窗中的窗中的时间时间，就是使，就是使药药物快速达峰物快速达峰浓浓度而通度而通过过MSWMSW，并使其余的治，并使其余的治疗时间疗时间保持在保持在MPCMPC浓浓度之上，从而最大限度地减少耐度之上，从而最大限度地减少耐药药突突变变菌株的菌株的产产生生n n其二是减少其二是减少MPCMPC和和MICMIC的差距。的差距。n n其三是采取其三是采取联联合用合用药药，即当两种不同作用机制的，即当两种不同作用机制的药药物并用物并用时时，病原菌，病原菌须须同同时发时发生两中耐生两中耐药药突突变变才能生成，造成才能生成，造成MSWMSW的关的关闭闭。29.抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用n n关注、关注、检测细检测细菌耐菌耐药现药现状：状：n n掌握抗菌掌握抗菌药药物物应应用指征：用指征：n n抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用n n规规范范预预防用防用药药n n范范围围:n n（1 1）手）手术术前后前后n n（2 2）肿肿瘤化瘤化疗疗后后WBCWBC2.0109/L2.0109/Ln n（3 3）意）意识识障碍，排痰不障碍，排痰不畅畅，昏迷病人，昏迷病人n n（4 4）器官移植前后）器官移植前后n n（5 5）自身免疫性疾病激素冲）自身免疫性疾病激素冲击疗击疗法法时时n n（6 6）风风湿湿热热复复发发n n（7 7）无症状菌尿症）无症状菌尿症30.抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用n n依据病人生理、病理、免疫情况n n加强综合治疗措施n n病灶引流、支持治疗、治疗基础疾病、致意水盐电解质平衡n n抗菌药物合理应用n n对本院各类抗菌药物的用量进行动态检测,制定药品使用动态监测预警措施,对不合理应用抗菌药物的行为及时予以干预.31.抗菌抗菌药药物合理物合理应应用用n n制定基本用药目录,控制生产.流通.使用环节n n推行抗菌药物分线管理制度,分级应用抗菌药物n n实行抗菌药物使用管理权限,规范各级医务人员用药范围.n n认真执行抗生素临床应用原则实施细则,作为合理应用抗生素的工作32.谢谢谢谢大家大家33.