抗生素使用的基础临床ppt课件.ppt

抗生素使用的基础临床抗生素使用的基础临床（一）（一）临床常用抗细菌药物临床常用抗细菌药物1.-1.-内酰胺类内酰胺类2.喹诺酮类喹诺酮类3.大环内酯类大环内酯类4.氨基糖苷类氨基糖苷类5.其它其它-内酰胺类内酰胺类1.1.青霉素类青霉素类2.2.头孢菌素类头孢菌素类3.3.非典型非典型-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类1.1.青霉素青霉素G(G(天然天然)2.2.半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素3.3.复合青霉素复合青霉素青霉素青霉素G G 主主要要使使用用在在链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎球球菌菌、淋淋球球菌菌、螺螺旋旋体体、梭梭状状芽芽孢孢杆杆菌菌等等的的感感染染，葡葡萄萄球球菌菌及及许许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药半合成青霉素类半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）半合成广谱青霉素：对各种半合成广谱青霉素：对各种半合成广谱青霉素：对各种半合成广谱青霉素：对各种-内酰胺酶的稳定内酰胺酶的稳定内酰胺酶的稳定内酰胺酶的稳定性差性差性差性差阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强替替卡卡西西林林：对对绿绿脓脓杆杆菌菌作作用用较较好好，对对其其它它G G-菌菌作作用强于阿莫西林用强于阿莫西林阿阿洛洛西西林林：对对G G+，G G-及及部部分分厌厌氧氧菌菌均均有有良良好好抗抗菌菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效美美洛洛西西林林：抗抗菌菌谱谱与与阿阿洛洛西西林林相相似似，对对绿绿脓脓杆杆菌菌抗菌活性较强抗菌活性较强复合青霉素复合青霉素1.1.一种半合成广谱青霉素加一种半合成耐酶青霉素一种半合成广谱青霉素加一种半合成耐酶青霉素2.2.半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂头孢菌素头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克罗三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗一代头孢菌素一代头孢菌素对对G G+菌（除菌（除VREVRE、MRSAMRSA外）有良好作用外）有良好作用对对G G-菌作用差菌作用差对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差半衰期短、不易透过血脑屏障半衰期短、不易透过血脑屏障有一定肾毒性有一定肾毒性二代头孢菌素二代头孢菌素兼顾兼顾G G+及及G G-菌菌对对-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加半衰期较短，无显著肾毒性半衰期较短，无显著肾毒性三代头孢菌素三代头孢菌素对对G-菌作用强对对G+作用大多较差对对-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性四代头孢菌素四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强对球菌作用增强其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。氨曲南头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染 头孢西丁、头孢美唑 氧头孢类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项1.1.半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，小时，为时间依赖性，需分次给药为时间依赖性，需分次给药2.2.溶液易分解，现用现配溶液易分解，现用现配（青青霉霉素素在在溶溶液液中中很很易易形形成成青青霉霉烯烯酸酸和和体体内内蛋蛋白白 形成青霉噻唑蛋白与形成青霉噻唑蛋白与IgEIgE结合导致过敏性休克）结合导致过敏性休克）3.3.存在交叉过敏存在交叉过敏喹诺酮类（人工合成）喹诺酮类（人工合成）对对G G+，G G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用，可作为二线抗结核药物作用，可作为二线抗结核药物诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、加替沙星、莫西沙星帕珠沙星、加替沙星、莫西沙星浓度依赖性浓度依赖性,18,18岁以下禁用岁以下禁用大环内酯类大环内酯类1.1.1.1.对对对对G G G G-、G G G G+菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强2.2.2.2.主要使用在主要使用在主要使用在主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌原体：支原体、衣原体、军团菌原体：支原体、衣原体、军团菌原体：支原体、衣原体、军团菌3.3.3.3.辅助抗绿脓杆菌辅助抗绿脓杆菌辅助抗绿脓杆菌辅助抗绿脓杆菌氨基糖苷类氨基糖苷类1.1.对对G G-菌有强效，抗结核菌有强效，抗结核2.2.对部分对部分G G+菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效3.3.对厌氧菌无效对厌氧菌无效4.耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性5.5.神经肌肉接头阻滞神经肌肉接头阻滞神经肌肉接头阻滞神经肌肉接头阻滞其它其它夫西地酸：二线抗球菌药夫西地酸：二线抗球菌药万万古古霉霉素素（去去甲甲万万古古霉霉素素）：对对G G+菌菌有有强强效效，对对G G-菌无效菌无效替替考考拉拉宁宁：糖糖肽肽类类抗抗生生素素，半半衰衰期期长长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于一天一次给药，仅用于G G+菌感染菌感染MRSAMRSA利奈唑胺：多肽类抗生素，用于利奈唑胺：多肽类抗生素，用于MRSAMRSA、VREVRE肺炎常见致病菌肺炎常见致病菌一、一、社区获得性感染（社区获得性感染（CAP）二、二、院内获得性感染（院内获得性感染（HAP）三兄弟：肺炎球菌三兄弟：肺炎球菌PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌三姐妹：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌三姐妹：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌杆菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、绿脓杆菌等杆菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、绿脓杆菌等球菌：球菌：MRSA、CoNS、VRE绿脓杆菌药物的选择绿脓杆菌药物的选择(联合联合)1.哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦2.头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3.头孢他定头孢他定4.碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）碳青霉烯类（美罗培南、比阿培南）5.氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）6.氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）7.多粘菌素多粘菌素:可利斯安可利斯安8.阿奇霉素阿奇霉素:辅助作用辅助作用抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理1.干扰细菌细胞壁的合成 2.损伤细菌细胞膜 3.影响细菌蛋白质的合成 4.抑制细菌核酸的合成 5.抑制细菌叶酸代谢 抗菌药物的耐药机理抗菌药物的耐药机理1.细菌细胞壁通透性下降细菌细胞壁通透性下降 2.细菌细胞上抗生素靶位改变细菌细胞上抗生素靶位改变 3.产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素 4.细胞膜上缺少细胞色素的电子通道细胞膜上缺少细胞色素的电子通道 5.外膜蛋白通道发生改变外膜蛋白通道发生改变 6.在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变 7.排泄力提高，又称外排泵现象排泄力提高，又称外排泵现象ESBL：超广谱内酰胺酶 三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑甲氧氨基侧三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑甲氧氨基侧链来对抗导致早期链来对抗导致早期 内酰胺类抗菌素耐药的内酰胺类抗菌素耐药的 内酰胺酶，人们认为这些抗菌素不可能与内酰胺酶，人们认为这些抗菌素不可能与 内内酰胺酶的活性部位结合，将它们称为酰胺酶的活性部位结合，将它们称为“超广谱超广谱 内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素”，所以把能水解这些，所以把能水解这些“超广谱超广谱 内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素”的的 内酰胺酶叫作内酰胺酶叫作“超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶”-内酰胺环结构图-内酰胺环结构图治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择1.-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂2.头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）3.碳青霉烯类抗生素（首选）4.第四代头孢菌素不推荐使用5.非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药AmpC-内酰胺酶-内酰胺抗生素对诱导性AmpC酶的诱导能力产AmpC酶细菌感染的抗生素选择第四代头孢菌素第四代头孢菌素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素对其敏感的非对其敏感的非-内酰胺类抗生（如氨基甙类、喹内酰胺类抗生（如氨基甙类、喹诺酮类），诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药但也可能通过其他机制产生耐药SSBLs=AmpC+ESBLsSSBLs=AmpC+ESBLs抗生素使用实例抗生素使用实例1 患者，男，患者，男，15岁岁 因因“发热伴咳嗽发热伴咳嗽2天天”于当地医院就诊，门诊行胸片提示于当地医院就诊，门诊行胸片提示肺部感染，血常规提示血象高，遂住院治疗，给予肺部感染，血常规提示血象高，遂住院治疗，给予“青霉素青霉素”，“头孢一代头孢一代”，“头孢二代头孢二代”，“头孢三代头孢三代”抗感染治抗感染治疗，不断升级抗生素，但治疗近十天患者体温仍没有下降，疗，不断升级抗生素，但治疗近十天患者体温仍没有下降，血象仍高。转上级医院。血象仍高。转上级医院。*该患者应考虑哪一类病原体感染？该患者应考虑哪一类病原体感染？*为什么从青霉素到头孢三代不断升级抗生素治疗后，为什么从青霉素到头孢三代不断升级抗生素治疗后，患者的体温仍然不能下降？患者的体温仍然不能下降？*若考虑为球菌感染，其耐药的主要机制是什么？若考虑为球菌感染，其耐药的主要机制是什么？*针对这种情况，应当如何准确选择抗生素？针对这种情况，应当如何准确选择抗生素？问题问题抗生素使用的基础临床抗生素使用的基础临床（二）（二）临床常用抗真菌药物临床常用抗真菌药物l l1.1.多烯类多烯类多烯类多烯类:两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B Bl l2.2.三唑类三唑类三唑类三唑类:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑l l3.3.棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净l l4.4.其它其它其它其它可与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的可与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代酸和氨基酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代谢而抑制其生长。谢而抑制其生长。两性霉素两性霉素B作用机制作用机制三唑类三唑类作用机制作用机制抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶，使麦抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶，使麦角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑制其生长繁殖。制其生长繁殖。氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑棘白菌素类棘白菌素类作用机制作用机制卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净能抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的一种基本成份能抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的一种基本成份(1，3)-D-葡聚糖的合成，从而破坏了真菌细胞壁，抑制真葡聚糖的合成，从而破坏了真菌细胞壁，抑制真菌生长。而哺乳类动物的细胞中不存在菌生长。而哺乳类动物的细胞中不存在(1,3)-D-葡聚糖。葡聚糖。常用抗真菌常用抗真菌药物的覆盖面物的覆盖面伏立伏立康唑康唑两性霉两性霉素素B B伊曲伊曲康唑康唑卡泊卡泊芬净芬净烟烟烟烟曲曲曲曲霉霉霉霉土土土土曲曲曲曲霉霉霉霉黄黄黄黄曲曲曲曲霉霉霉霉组组组组织织织织胞胞胞胞浆浆浆浆菌菌菌菌属属属属足足足足放放放放线线线线病病病病菌菌菌菌属属属属白白白白色色色色念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌黑黑黑黑曲曲曲曲霉霉霉霉光光光光滑滑滑滑念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌热热热热带带带带念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌近近近近平平平平滑滑滑滑念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌克克克克柔柔柔柔念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌新新新新型型型型隐隐隐隐球球球球菌菌菌菌皮皮皮皮炎炎炎炎芽芽芽芽生生生生菌菌菌菌粗粗粗粗球球球球孢孢孢孢子子子子菌菌菌菌镰镰镰镰刀刀刀刀菌菌菌菌属属属属曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属临床常见的真菌主要有：临床常见的真菌主要有：念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉、念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉、肺孢子菌肺孢子菌(卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫)白念白念曲霉曲霉烟曲烟曲黄曲黄曲隐球菌隐球菌毛霉毛霉侵袭性肺部真菌感染（侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的诊断）的诊断宿主因素宿主因素 粒缺粒缺 10 d 体温体温 38并伴有以下情况之一：并伴有以下情况之一：两个月内持续的中性粒细胞减少两个月内持续的中性粒细胞减少 10d 应用激素应用激素3周以上周以上 一个月内接受免疫抑制剂治疗一个月内接受免疫抑制剂治疗 有慢性基础病有慢性基础病,长期住长期住ICU,长期机械通气长期机械通气,体内体内 留置导管留置导管,全胃肠外营养全胃肠外营养,长期广谱抗生素治疗长期广谱抗生素治疗 侵袭性真菌感染病史侵袭性真菌感染病史 GVHD AIDS 临床特征临床特征主要特征主要特征:侵袭性肺曲霉感染侵袭性肺曲霉感染CT特征特征:早期出现胸膜下密度增高早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征 肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎CT特征特征:两肺毛玻璃样肺间质病变征，两肺毛玻璃样肺间质病变征，伴有低氧血症。伴有低氧血症。次要特征次要特征:(1)肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征(2)影像学出现新的肺部浸润影影像学出现新的肺部浸润影(3)持续发热持续发热4d，积极的抗细菌治疗无效，积极的抗细菌治疗无效微生物学检查微生物学检查 痰直接镜检发现菌丝，真菌培养痰直接镜检发现菌丝，真菌培养2次次(+)(包括曲霉属、包括曲霉属、镰刀霉属、毛霉菌镰刀霉属、毛霉菌)BALF直接镜检发现菌丝，真菌培养直接镜检发现菌丝，真菌培养(+)痰或痰或BALF直接镜检或培养隐球菌直接镜检或培养隐球菌(+)痰或痰或BALF发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 血血GM（半乳甘露聚糖抗原）试验（半乳甘露聚糖抗原）试验(+)2次（曲霉）次（曲霉）血血G（1,3-D-葡聚糖）试验葡聚糖）试验(+)2次（毛霉、隐球菌无次（毛霉、隐球菌无效）效）血、胸水隐球菌抗原血、胸水隐球菌抗原(+）1拟诊拟诊：至少符合：至少符合1项宿主因素，项宿主因素，1项主要或项主要或2项次要肺部项次要肺部感染的临床特征感染的临床特征2临床诊断临床诊断：拟诊：拟诊+1项微生物学检查依据项微生物学检查依据3确诊确诊：拟诊：拟诊+下列下列1项微生物学或组织病理学依据：项微生物学或组织病理学依据：（1）酵母菌（念珠菌、隐球菌）酵母菌（念珠菌、隐球菌）:肺活检标本用组织化学肺活检标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或或)假菌丝。肺活检标假菌丝。肺活检标本、胸水或血酵母菌培养阳性，或镜检发现隐球菌本、胸水或血酵母菌培养阳性，或镜检发现隐球菌（2）霉菌（曲霉、毛霉）霉菌（曲霉、毛霉）:肺活检标本检出菌丝或球形体肺活检标本检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。，并发现伴有相应的肺组织损害。肺活检标本、胸水或血霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属肺活检标本、胸水或血霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。和青霉属真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。（3）肺孢子菌（卡氏肺囊虫）肺孢子菌（卡氏肺囊虫）:肺活检标本染色、肺活检标本染色、BALF或痰中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。或痰中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。