审方药师与药学诊断-反冲力.ppt

审方药师与药学诊断大余县人民医院冯春雷内容提要一、审方药师与药学诊断一、审方药师与药学诊断二、药学诊断判断标准二、药学诊断判断标准 三、用药审查评价三、用药审查评价背景背景二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012版）实施细则版）实施细则4.14.3.6药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。【C】1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【B】符合“C”，并。4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【A】符合“B”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。三次提到“审核”，可见审核处方重要性。一、审方药师与药学诊断审方药师是指在调剂处方过程中担任处方审核的药师。调剂处方过程：即6个步骤:收方、检查处方、调配处方、包装贴标签、复查处方、发药。审方药师责任重大：药学服务的直接参与者负责监督医师不合理处方医嘱保障患者合理用药的药学卫士患者安全用药的守门人审方的做法药店：远程审方一种新颖的药师服务模式，药店安装“视屏电话”，买药多了“安全补丁”。医院义工：临床药学网已开通为网站会员远程审方，是药师、实习生提供处方审查水平的好地方。必须引起医院药师的重视。我国审方药师的现状：学历、职称偏低；药学专业知识不足；医学知识不足；审方药师数量严重不足；药师自己不重视审方工作。药学诊断的定义诊断：诊断：是一种基本的医疗思维活动，医生通过诊察和思维，对就诊者所患疾病作出的判断。诊断学：诊断学：研究诊断疾病的基本理论，基本技能和临床思维方法的学科。临床诊断：临床诊断：了解和观察病情的基础上推断出的结论。药学诊断是研究疾病药物治疗的基本理论，基本技能和临床药学思维方法的学科。药学诊断是指药学专业人员利用自身所掌握的药学知识，结合临床知识，根据患者的具体情况而对其进行的与药物相关问题的归纳、判断与总结。不同患者面对同种药物，可能得出不同的药学诊断结果。临床诊断与药学诊断的差异内容临床诊断药学诊断症状与体征与疾病相关性否对症等、与用药相关性生活史必须了解了解过敏与用药史为主检验与检查多依赖用药否干扰药源性疾病考虑少排除或避免、强项医源性疾病引起因素判断否引起用药对症、防治判断合理性按处方管理办法规定，审方内容应包括：(1)认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性；(2)审核处方用药的适宜性(“六审”)；(3)对存在用药安全问题的处方，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上；(4)对药品滥用和用药失误的处方，在拒绝调剂的同时应及时告知处方医师；(5)对严重药品滥用和用药失误的处方，审方药师应按有关规定报告。要求审方药师在如此短的时间内完成以上审方流程，审方质量必然大打折扣，否则将发生窗口患者排长队、患者对药房满意度下降等情况，这是院、科领导绝不容许发生的。而美国药房的药师一个正常工作日仅审方86张。要有效杜绝审方表面化、形式化，真正把好审方质量关，就必须增加审方药师的数量。药学诊断与审方药师关系药学诊断是审方药师工具，应用药学诊断，提高工作技能和药学服务质量与临床诊断相匹配，表明医院药学工作模式已经开始慢慢的越来越贴近临床，容易与临床沟通药学诊断具有一定的局限性，例如其属于被动式药学服务的一种，从处方内发现了问题后，并未接触到药物治疗在方案设计上的内容。药学诊断的内容1药物用法、用量的分析给药方式的正确性。临床上的给药方式有多种，从注射方面看，有肌内注射、皮下注射等，从口服方面看，有吞服、含服等；药物剂量的正确性。在药学诊断中，大剂量药物与过量药物的药效不同，因此在药学诊断中需注意对当中不同进行区分；药物适用性。每一位患者的体质差异，相同的药物对于体质特殊的患者而言，所起到的效果也不尽相同。在药学诊断中，需判断所用药物的适用性，若不适于患者，尽可能使用药效相似的其他药物来替代；2治疗方面的相关问题未根据药物适应证用药。在治疗中，给予患者应用的治疗药物与患者的临床症状不相符。药物血药浓度的检测。在药物治疗中，若药物对于个别患者的差异影响较为突出，应及时判断有无必要监测患者的血药浓度，并合理判断监测内容，重复给药。在给予患者进行药物治疗中所应用药物，药效相似的有两种或是两种以上，导致药物治疗效果出现了叠加的现象；药物效果观察。在治疗期间，若给予患者应用的药物未出错而始终未能取得理想的治疗效果，则需对转换治疗药物进行考虑，治疗费用。在给予患者用药时，应考虑多种药效相似的药物进行考虑，在保证疗效的前提下，选择费用最低的药物，以减少患者的治疗费用；3药物的相互作用分析与其他药物的相互作用。就药效而言，对于治疗中的已确定的西药、中成药或是中药等药物，多种药物聚集在一起是可能会引起已知的(或是未知的)相互作用，在相互作用下，治疗效果、不良反应等有被影响的可能；与食物的相互作用。在治疗期间，患者所食用的食物(包括酒、保健食品等)与其应用的药物之间，可能会发生已知的(或是未知的)相互作用，在相互作用下，药物的疗效可能会受到影响；与临床检验的相互作用。患者在服用某些药物后，可能会改变一些临床检验指标，从而应用诊断的结果；与疾病的相互作用。不少药物均存在禁忌证、慎用人群等方面的要求，若患者误用此类药物，在相互作用下，极易引起不良后果。尤其是在给予儿童、孕妇等用药时，需特别注意；4药源性问题(药物诱发性问题)分析药物依赖问题。患者对药物具有精神上依赖现象，或是对药物具有戎断症状；药物不良反应。一些患者在用药后，不但未取得预期的疗效，反而出现不良反应；药物过敏问题。一些患者对于某些药物可能会出现过敏反应，因此需及时对患者的过敏反应进行及时判断；5药物的药动学分析在分析药动学时，主要是从3点相关的因素入手：可变因素。以苯巴比妥、华法林等药物为例，两种药物放在一起，药物的疗效会互相影响，进而改变了药物在患者体内的代谢情况，最终影响了药物的治疗效果；病理因素。一些疾病会对药物的代谢情况产生影响，进而是药物代谢发生改变，例如断肠综合征、肝功能受损、肾功能衰竭等疾病；不可变因素。受患者本身的不可变因素(例如种族、年龄与性别等)影响，也会对药物的代谢情况产生影响，6对患者的用药指导在对患者进行用药教育过程中，需从2个方面人手：以患者的用药情况为依据，教育患者相关药物在应用方面的知识；对患者或是医务人员在用药方面的错误习惯进行纠正，并教育其正确的用药知识；2.7其他关于预防用药。患者有无需要采取接种治疗或是预防用药治疗；关于长期用药。患者有无需要采取长期用药进行巩固治疗；未治疗。受病情发展影响，患者未能及时进行治疗而出现相关的症状，然而此类症状不属于药源性症状。二、药学诊断判断标准二、药学诊断判断标准药学诊断判断参考标准药学诊断判断参考标准依据卫生部（政策性+技术性）规范：处方管理办法医院处方点评管理规范（试行）抗菌药临床应用指导原则关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知等规定制定。依据技术性规范：说明书、诊疗常规、治疗指南、专家共识等。（一）药学诊断判断标准（一）药学诊断判断标准1不规范处方1-1.处方的内容缺项，书写不规范或难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或与留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（药师签名缺项）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.修改缺签名与修改日期或超剂量缺原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药临床应用管理规定开抗菌药处方的；1-15.中药饮片处方未按规定排列或未标注特殊要求的。1-16.药库录入差错，导致电子处方、医嘱不规范处方。2用药不适宜处方2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。如病历包括用药计划是否合理、调整用药是否记载用药分析评估、出现不良反未及时处理者与记载、与用药相关的检查是否完善等。3超常处方3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（二）抗菌药药学诊断判断标准（二）抗菌药药学诊断判断标准合理性判断主要参照抗菌药临床应用指导原则，并根据具体应用情况分为合理、不合理。三、用药审查评价三、用药审查评价一、用药审查评价项目一、用药审查评价项目1.用药评价用药评价：给药途径；灭菌注射用水500ml，静滴；滴耳剂用于滴眼剂；给药剂量（量少、足量、过量等）；给药时间（时刻、间隔、疗程等）。2.选药与规定适应症的符合性评价：选药与规定适应症的符合性评价：是否以规定的适应症、根据以往的经验、循证的医学文献为依据。如抗菌治疗：绝对指征：已确诊药敏试验提示各种细菌性感染；衣原体、支原体、立克次体感染；弓形体病、肺孢子虫病等。相对指征：不能排除继发或混合细菌感染；白细胞高或低：WBC10109L或WBC1109L；有分泌物；人工植入物或心、脑、骨关节的类切口手术，通过腔道的类切口手术及开放性创伤手术、瘢痕松解术及美容手术等；心肺复苏术或器官、骨髓移植术后，恶性肿瘤白细胞低的患者。无指征：已确诊非感染性疾病且无继发或合并细菌感染者，常见病毒感染或过敏性疾病抗菌治疗；无上述相对指征，病历无用药目的说明怀疑“感染”。3.生理病理状态评价生理病理状态评价：特定人群相宜性：如新生儿、儿童，年龄禁忌症老年，减少剂量性别差异：男性、女性（经期、妊娠、产褥哺乳、更年期）特定疾病相宜性；如肝肾功能不全等4.禁忌评价：禁忌评价：存在规定的禁忌症禁用忌用慎用：一般提醒医师、患者注意；存在潜在的、延伸的禁忌症，如运动员使用兴奋剂、影响精密操作用药-司机用阿托品；5.执行注意点：执行注意点：对注意事项的执行遵从情况；患者应遵从；医生、护士应执行；药师需要发药交代，防止患者用药错误。6.配伍评价：配伍评价：配伍变化：规定的、已出现的、潜在的。药物相互作用：规定的、潜在的/经验的/循证的、可能已出现的。联合用药指征：如抗菌药使用，病原学尚不明确且有合并症的严重感染；单一药物不能控制的2种或2种以上病原菌混合性感染，如肠穿孔所致腹膜炎；单一药物不能控制的难治性感染，如细菌性心内膜炎、急性细菌性脑膜炎、坏死性筋膜炎或败血症等。二、用药效果的观察二、用药效果的观察1.药物的疗效：预期的效果显效、有效、效果不明显；非预期的效果如新的治疗效果。2.药品不良反应（ADR）报告与记载：一般的预期的ADR；需要关注的ADR新的、严重的、罕见的等。三、安全性三、安全性1.药物本身的安全级别-特殊管制药、抗菌药管理级别、剂量数量级（g、mg、ug）、生物活性烈度等。2.机体反应的安全性-出现不良反应的程度、禁忌症的覆盖程度、对注意事项的执行情况。3.效益/风险=安全性大小的评估等。四、有效性四、有效性1.药物本身的药效性条件药效的性质（病因治疗、对症治疗、预防治疗等）；2.药物推荐选用的级别（第一线药物或首选药、第二线药物或备选药）；3.机体反应有效性的程度治愈、缓解、无效。五、经济性五、经济性1.同一种化学单体：各种市售商品名药品的品种和价格、药动学、药效学调查及比对。2.同一类药理作用机理或药理效应的化学单体：各种市售通用名、商品名药品的种类和价格调查、药动学、药效学调查。3.患者在当前社会消费水平中的地位：较高、中等、较低、最低；有无医农保险的支持。4.效益/成本=经济性收益的评估等。5.对药品生产企业、药品经营企业的了解评价等。六、适当性六、适当性 适当的用药对象适当的药品适当的给药途径适当的剂量和时间适当的治疗目标等七、监测环节七、监测环节 1.用药监测的必要性：血药浓度监测的药物：安全度小庆大霉素、茶碱、地高辛、锂制剂高度必要监测的药物：影响肝肾功能一般必要检测的药物：影响血细胞非必要监测的药物等。2.用药监测的方法：肝肾功能检查等。八、反馈环节八、反馈环节 1.反馈的方式：沟通预警通报处罚2.反馈信息对原治疗方案的干预程度：九、药师常用参考文献九、药师常用参考文献 药品说明书临床用药须知临床治疗指南与共识新编药物学临床药理学临床药物治疗学药物临床信息参考等。十、药师常用网络十、药师常用网络丁香园丁香园 http:/ http:/ http:/ 242525307中国药学服务义工中国药学服务义工1群群 398456624合理用药合理用药1+1 124446883江西省临床药师江西省临床药师 64173342小结1.认识审方药师的重要性2.明确审方药师的责任3.提高审方药师的准入条件：提高职称底线，增加学历要求应要求具有审方经验4.制订审方药师的业务标准熟悉药品掌握基本的医学知识熟悉常见疾病的诊疗常规熟悉相关法律、法规、政策，审方药师的行为保障和工作准则解释和评价处方沟通技巧5.加大审方药师的培养力度从学校培养：未引起重视从药师中培养：能力不足，流于形式从护师中培养：转抄医嘱把关实行审方药师分科制临床药师审查处方更重要是药师有危机感，克服守旧心理障守旧心理障碍碍，终身自学！O(_)O谢谢