心肺复苏2019版.doc

心肺复苏概述
北京积水潭医院急诊科 赵斌

一、心肺复苏的概念
心肺复苏是是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，既用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。
心肺复苏术 (CPR) 是所有急救技术中最基本的救命技术，它不需要高深理论和复杂仪器设备，也不需要复杂技艺，只要按照规范化要求去做，就可能将猝死患者起死回生。但是， CPR 不仅在大众中未普及，即使在医务人员中，真正的规范化操作者也很少。这也是马拉松比赛中发生猝死而无人救治或救治不及时的重要原因。
二、导致心脏骤停和呼吸骤停的原因
（一）导致心脏骤停的原因
1. 室颤
2. 缓慢性心律失常或心室停搏
3. 持续性室速
4. 无脉性电活动
5. 心室破裂
6. 心脏压塞
7. 心脏流入流出道的急性机械梗阻
（二）导致呼吸骤停的原因
1. 溺水
2. 卒中
3. 气道异物阻塞
4. 吸入烟雾
5. 会厌炎
6. 药物过量
7. 电击伤
8. 窒息
三、心肺复苏指南
我国针对心肺复苏较规范的培训，起源于 2000 年。 2000 年《心肺复苏和心血管急救国际指南》发布，从那时起，我国才开始对临床医生和公众进行规范化的心肺复苏培训。
自 2000 年，国际心肺复苏组织提出规范化的心肺复苏标准后，每隔 5 年，组织都会对心肺复苏指南进行修改。 2005 年， AHA 和 ICLOR 组织来自世界各地从事 CRP 和 ECC 的专家在美国对 2000 年指南进行修改，期间又广泛征求了世界各地专家的意见， 2005 版指南在 2005 年 12 月 13 日的《 Circulation 》上刊出。 AHA 和 ICLOR 于 2010 年 1 月 31 日 -2 月 6 日，在美国举行了 2010 心肺复苏指南国际科学共识推荐会，对 2005 年指南进行修订， 2010 版指南在 2010 年 10 月 18 日由 AHA 发表。
PPT9 显示的是 2010 年发表在《 Circulation 》上的心肺复苏指南。
新指南具有以下特点：新指南得到国际组织的认可，它突出了循证医学的准则，提供一个当前最科学最有效的救生方法，而且新指南的建议不带强迫性。我们在依据指南进行培训时，应该结合临床的具体情况，具体分析。
四、心肺复苏技术的发展史
心肺复苏技术在 20 世纪 60 年代后逐渐完善，一直沿用至今， PPT11 图中三人 Kouwenhoven 、 Knickerbocker 和 Jude 对胸外按压术进行了研究和描述，使胸外按压术被推广使用。
PPT12 中显示的是“心肺复苏之父” Peter Safar ，他将口对口人工呼吸和胸外按压有机结合起来组合为基本的心肺复苏术。
Zoll 首次报道应用电休克除颤抢救成功 1 例室颤患者。在 20 世纪 60 年代，同时出现口对口人工呼吸、胸外心脏按压、心脏电击除颤，三项技术是现代心肺复苏的标志。
1974 年， AHA 制定了第一个心肺复苏指南，并先后在 1980 年、 1986 年、 1992 年进行了 3 次修订。欧洲在 1989 年成立欧洲复苏委员会，在 1992 年制定欧洲心肺复苏指南，分别在 1996 年、 1998 年进行了 2 次修订。 2000 年 2 月， AHA 公布了 2000 国际心肺复苏和心血管急救指南，确定该指南在全球范围内应用。 2005 年在 ECC 及 CRP 治疗推荐国际会议上，对 2000 国际心肺复苏和心血管急救指南进行修订。 2010 年 10 月 18 日 AHA 发表 2010 版国际心肺复苏和心血管急救指南。
在 2000 年的指南中，强调了“生存链”的概念。它是近代心肺复苏的重要进步。生存链是指为使受难者获得最佳生存必需的干预措施，在生存链中任何一个环节或中断都决定着 EMS 的不良结局。如 PPT14 所示，第一个环是打求救xx，第二个环是心肺复苏，第三个环是电击除颤，第四个环是在高级心肺支持（包括机械通气和输液治疗）。对于猝死的病人，生存链环环相扣，不可中断。
2010 年的心肺复苏指南将生存链多加了一个环，包括尽早识别与激活 EMSS ；尽早实施 CPR ； 快速除颤：如有指征应快速除颤；有效的高级生命支持（ ALS ）；综合的心脏骤停后处理。
五、心脏骤停事件的特征
易发时间 ： 白天（ 8 － 18 点占 3/4 ）。
易发地点：家中（大约占 2/3 ）。
易发人群：年龄 >50 岁的男性（大约 3/4 ）。
引发原因：室颤引起的心脏骤停占 2/3 。
六、除颤时机—尽早除颤原则
引起心脏骤停的最主要心律失常是室颤，而治疗室颤的唯一有效方法是电除颤。研究证实，在心脏骤停发生 1 分钟内行电除颤，患者存活率可达 90% ，以后每延迟除颤时间 1 分钟，复苏的成功率下降 7%-10% 。指南要求对心脏骤停患者立即开始电除颤，院外应在 5 分钟内完成，院内 3 分钟完成。
20 世纪 80 年代后期，先后研究出现体内和体外自动除颤器（ AED ），使得第一时间对患者进行除颤成为可能。国外在很多公共场所都放置有 AED ，一旦病人出现心脏骤停，经过培训的医务人员或公众就 可以使用 AED 尽早给患者进行除颤，不必等到急救人员到达现场。
1998 年正式提出早期应用 AED 进行除颤的重要性。 AED 的使用可将猝死患者生存率提高到 50% 。 AED 是 21 世纪心脏骤停的“灭火器”。
七、心肺复苏的三个阶段
心肺复苏包括成人基础生命支持、高级心脏血管的生命支持、复苏后处理 3 个阶段。
（一）成人基础生命支持
1. 检查意识
通过轻拍病人或呼叫病人检查病人意识是否清楚。
2. 紧急呼救
一旦发现病人意识不清或呼吸状况不好时，应在第一时间内呼叫紧急救治系统，如： 120 、 999 ；或其他医务人员，并带来 AED 。由溺水、药物过量等引发的心脏骤停，先作 5 个周期 CPR 后，再呼叫。
3. 检查循环（如 PPT23 所示）
在 2010 年的心肺复苏指南中将检查循环作为第三步。这时需要触摸颈动脉，如有循环，只进行人工呼吸，频率为 10-12 次 / 分， 2 分钟后再评价循环的情况。如果病人循环停止，这时应给病人进行心脏按压，如果病人循环还存在，仍然继续按每分钟 10-12 次的频率继续给病人进行人工呼吸。但需要注意的是，判断循环时间不要超过 10 秒。
4. 心脏按压（如 PPT24 所示）
（ 1 ）按压部位：胸骨下半段，两乳头连线的中点。
（ 2 ）按压手法：双手掌跟重叠在一起，其它手指尽量不与胸部皮肤接触，按压时两肘关节伸直，放松时手掌不可离开胸骨，按压和放松时间为 1 ︰ 1 ，放松时胸廓须完全回到正常位置。心脏按压效果的好坏，与按压手法正确与否密切相关。
（ 3 ）按压频率：至少 100 次 / 分。
（ 4 ）按压深度：至少 5cm 。
（ 5 ）按压与通气比例： 30 ︰ 2 。有时把它称作一个周期，平常所说的给病人进行 5 个周期 CPR ，即包括按压 30 次、 2 次通气，一共 5 次。
2000 年是先开放病人气道，给病人进行人工呼吸，其次再给病人进行心脏按压，而 2010 年是先判断病人的循环，给病人进行有效循环后，再考虑开放气道，给病人进行人工呼吸。从“ A-B-C ”变更为“ C-A-B ”的原因主要包括以下几点：绝大多数成人心脏骤停是室颤或无脉性室速心脏骤停，这类患者中，心肺复苏最关键的措施是心脏按压和早期除颤。在 A-B-C 顺序中，胸外按压常常会因为施救者开放气道实施口对口人工呼吸，延迟胸外按压。 50% 以上的心脏骤停者没有得到任何目击者心肺复苏。可能的原因是 A-B-C 顺序，该顺序是施救者觉得最难的一步，即开放气道和口对口呼吸。以胸外按压作为第一步，可使那些不会或不愿实施通气的施救者，至少可以做单纯胸外按压。新生儿骤停的原因多为呼吸原因，除非已知为心脏病因，否则一般仍用 A-B-C 顺序。
5. 开放气道
放置病人为仰卧位，对无头、颈部损伤的用仰头举颏法打开气道；对有头、颈部损伤的用推举下颌法打开气道。 PPT26 图中可以看到，左图是仰头举颏法，右图是推举下颌法。正常情况下，仰头举颏法开放气道最完全，也是对病人开放气道最首选的方法，但如果病人有头颈椎损伤，若使用仰头举颏法会加重颈椎的损伤。
对疑有颈椎损伤且使用推举下颌法不能有效打开气道者，为了救命，仍然可以使用仰头举颏法。
在开放气道前，将病人头部偏向一侧，清理病人口腔的分泌物。
6. 人工呼吸（如 PPT28 所示）
如果没有呼吸，通过口对口、口对鼻、口对面罩等，实施 2 次人工呼吸，每次吹气时间大于 1 秒，有效的吹气可看到胸廓的起伏。如果病人胸廓有起伏，说明人工呼吸有效，如果没有起伏，说明人工呼吸无效，这时要注意检查气道是否完全打开，病人是否口腔有异物，做人工呼吸时，口有没有包紧病人的口，手是否捏紧了病人的鼻子等。
进行人工呼吸时，应避免用力或快速吹气。
如果有呼吸气囊，也可以通过简易呼吸器给病人实施人工呼吸，同样是按压 30 次，给病人 2 次人工气囊吹气（如 PPT29 所示）。
7. 除颤
除颤器包括非同步除颤和同步除颤，对于室颤的患者，应在第一时间内选择非同步除颤 1 次。除颤功率的选择，单向波除颤器为 360J ；双向波除颤器为 200J 。然后迅速进行 5 个周期的 CPR 。
除颤越早，病人救治成功的机会越高。 PPT31 所示的一项研究显示，在救治前 10 分钟内，除颤每延迟 1 分钟成功率下降 10% 。所以要求我们尽早进行除颤。
除颤电击板放置的位置，一个电极板置于右锁骨下方、胸骨右缘第二肋间；另一个电极板置于左乳头下方心尖处，其中心位于左腋前线第五肋间。（如 PPT32 所示）
如果选择单向波除颤器，它的除颤电流向一个方向流动，每次除颤时，只须 1 次，功率为 360J 。（如 PPT33 所示）
实际使用更多的是双向波除颤器，除颤时电流向正反两个方向流动， 150J 双相波除颤可以获得 200J 单相波除颤的临床效果，可减少对心肌损害。双相波除颤在能量≤ 200J 是安全有效的。（如 PPT34 所示）
心肺复苏有效指标包括以下几项：
（ 1 ）瞳孔：复苏有效时，可见瞳孔由大变小。
（ 2 ）面色（口唇）：复苏有效，可见面色由紫绀转为红润。
（ 3 ）颈动脉搏动：按压有效时，每一次按压可以摸到一次动脉搏动。如若停止按压后，脉搏仍然跳动，则说明患者心跳已恢复。有条件时可测到血压在 60/40mmHg 左右。
（ 4 ）神志：复苏有效，可见患者有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。
8. 恢复体位
在病人有了呼吸和心跳后，为了防止气道阻塞和误吸将其放置恢复体位，最理想的恢复体位是稳定的、接近真正侧卧、头部稳定及胸部没有压力限制呼吸（如 PPT36 所示）。应避免在仰卧位时，病人分泌物导致的呼吸窒息。
PPT37 显示的是 2005 年和 2010 年基础生命支持的主要更新要点。 2005 年，提倡先开放气道，人工呼吸，心脏按压；而 2010 年，一旦判定病人没有呼吸、循环，应在第一时间内先给病人进行心脏按压。
（二）高级心血管生命支持
这部分知识只需要临床医生要掌握，主要开展的地点是各医院抢救室、急诊室。
1. 通气与给氧
病人一旦经过基础生命支持，恢复自主循环，就会被转送到医院的急诊科，对于这一类的病人，首先要给病人进行有效的通气。
通气的基本目标是使病人得到充分氧合，给予 100% 的纯氧，氧分压高可以加大动脉血液中氧的溶解度，进而加强氧的运输。最好使用气管插管，也可用喉罩（减少反流和误吸）和口咽管（防止舌下坠）或其他通气设备。通过观察双侧胸廓起伏、上腹部和双侧肺部听诊以及对二氧化碳波形图的定量检测，确认和监测气管插管的位置。
PPT40 显示的是二氧化碳波形图。通过该波形图可以检测气管插管是否正确插到病人的气管中。如果气管插管插到病人的胃中，二氧化碳波形图没有波形。
持续的二氧化碳波形图是确认和监测气管插管的正确位置最可靠的方法。由于血流必须流经肺循环才有二氧化碳呼出，因此二氧化碳波形图也是监测胸外按压是否有效和自主循环恢复的指标。 PetCO 2 减低可见于无效胸外按压、心输出量下降或循环恢复后再骤停的患者，与此相反，自主循环的恢复可使 PetCO 2 迅速飙升。
在插入气管插管后，监护人员应记录其深度，以门齿为标记，并确保这个深度。当气管插管证实和固定后，应拍胸片，以证实气管内导管末端位于隆突以上。持续胸外按压能增加冠脉的灌流，一旦病人有气道保护，通气就不需与胸腔按压同步，通气者以 8-10 次 / 分，进行通气。
2. 心肺复苏给药途径
（ 1 ）外周静脉：易操作，不中断心肺复苏，但到达中央循环需 1-2 分钟，药物峰值浓度低。
（ 2 ）中心静脉：操作复杂，中断心脏按压。
（ 3 ）气管内给药：是静脉给药量的 2-2.5 倍，用生理盐水稀释至 5-10ml 直接注入气道。
（ 4 ）骨内给药：骨髓通道提供一个不萎陷的静脉丛。
（ 5 ）脐静脉通道：是新生儿较好的给药途径。
（ 6 ）心内注射给药目前已经少用，增加冠脉损伤，心包填塞和气胸的危险。
3. 心肺复苏首选药物
心肺复苏首选的药物是肾上腺素，它可通过激动肾上腺素能受体，在心肺复苏时增加心肌和脑的供血。但其肾上腺素能作用可增加心肌做功，减少心内膜血供。一般给药剂量为 1mg/ 次，如果效果不理想，间隔 3-5 分钟，再给一次。
4. 抗心律失常药物使用原则
（ 1 ）即刻使用药物治疗依赖病情是否稳定。
（ 2 ）病情不稳定时首选电复律。
（ 3 ）所有的抗心律失常药物都有致心律失常的作用。
（ 4 ）最好不要使用多种抗心律失常药物。
（ 5 ）如果用药无效应考虑电除颤 / 转复。
（ 6 ）如果存在心功能受损，大多数抗心律失常药都会使心功能不全加重。
（ 7 ）在无脉电活动（ PEA ） / 心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品。
（ 8 ）对难以鉴别、节律规整的单形性宽 QRS 波群心动过速，推荐考虑使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施。
5. 常用的抗心律失常药物
（ 1 ）胺碘酮：影响钠、钾、钙通道且具有肾上腺能阻滞作用，室颤 / 室速患者除颤无效时，首选胺碘酮。开始剂量为 300mg ，用 20 毫升 5 ％葡萄糖溶液稀释后快速静脉推注，如果室颤 / 室速复发，再加用 150mg 静注，然后以 1mg/min 维持 6 小时，再以 0.5mg/min 维持直至总量达到 2g 。
（ 2 ）镁盐：能有效终止尖端扭转性室速。硫酸镁 1-2g 稀释在 5 ％葡萄糖溶液 10ml ， 5-10 分钟静脉推入。
（ 3 ）利多卡因：如果没有胺碘酮可以使用这种药物替代，但是不能与胺碘酮合用。初始剂量 1-1.5mg/kg ，最大剂量 3mg/kg 。
（ 4 ）阿托品：适用于有血流动力学障碍的心动过缓，剂量是 1mg/3-5 分钟，总量可达 3mg 。
6. 碳酸氢钠的应用
呼吸、心跳停止时，病人由于缺氧，可存在代谢性酸中毒，如果酸中毒情况较明显，这时需要给予碳酸氢钠治疗。但使用碱剂不能改善预后。高钾血症、碳酸氢钠治疗敏感的酸中毒、三环类抗抑郁药引起的心律失常以及长时间心搏骤停后恢复自身血流患者。用量：首次剂量 50-100ml 静脉注射，以后根据血气测定结果用药（或每 10min 重复首剂量 1/2 ，连用 1-3 次，直至 pH>7.25 为止）。
碳酸氢钠的给予一定不要过快、过多、积极的给予，必须依据血气分析结果，谨慎使用。因为一旦碱给多了，病人就会出现碱中毒，加重病人的低氧血症。
（三）复苏后处置
1. 复苏后处置的主要目
（ 1 ）提供呼吸和循环支持，以使组织器官（特别是脑）得到良好灌注。
（ 2 ）迅速将患者转入急诊室及设备齐全的 ICU 。
（ 3 ）查询病情恶化的促发因素。
（ 4 ）采取治疗措施预防心脏骤停再发。
2. 心肺复苏后的处理原则和措施
（ 1 ）维持有效循环。
（ 2 ）维持呼吸。
（ 3 ）防止脑缺氧和脑水肿。
（ 4 ）防止急性肾衰。
（ 5 ）纠正水电质紊乱和酸碱平衡，防止继发感染，改善肠功能。
（ 6 ）一旦恢复自主循环，应在 ICU 进行骤停后续综合治疗，同时请专家进行多学科的的会诊和治疗，并对神经系统的功能进行评估，并使用低温治疗。
PPT52 显示的是 2010 年心肺复苏指南的图表。
八、终止心肺复苏的指标
（一）现场抢救人员停止 CPR 的条件
1. 自主呼吸及心跳已有良好恢复。
2. 尤其他人接替抢救，或有医师到场承担了复苏工作。
3. 有医师到场，确定患者已死亡。
（二）在医院内如有条件确定下列指标方可考虑终止 CPR
1. 脑死亡
标准如下：
（ 1 ）有明确的病因，而且为不可逆性。
（ 2 ）脑干反射消失。
（ 3 ）对疼痛无运动反应。
（ 4 ）呼吸停止， PCO 2 ≥ 60mmHg 。
（ 5 ）证实试验阳性。
（ 6 ） 6h 重复检查结果无变化。　　　　　　
2. 无心跳及脉搏
有以上脑死亡诊断标准的 1-4 点，加上无心跳，再加上已做 CPR 30min 以上，可以考虑患者真正死亡，可终止复苏。
（三）临床常用终止心肺复苏的指征
1. 瞳孔散大固定
2. 对光反射消失
3. 呼吸未恢复
4. 深反射活动消失
5. 心电图成直线
九、预防
尽早建立健康的生活方式，特别是饮食习惯，在疾病发生之前进行预防。在无冠状动脉疾病临床表现的人群中，特别是青年人中，明确和降低可逆性危险因素。在冠状动脉疾病进行性加重并有临床表现的患者中，明确和降低可逆性危险因素。使普通民众了解心肌梗死的早期表现，能尽早将患者尽快送至 EMS 系统。