异地就医费用结算协议书.docx

异地就医费用结算协议书甲方：（姓名）（以下简称“甲方”）身份证号码/护照号码：（编号）联系地址：（地址）联系电话：（电话）乙方：（姓名）（以下简称“乙方”）身份证号码/护照号码：（编号）联系地址：（地址）联系电话：（电话）为了明确甲方在异地就医时的费用结算方式及相关事宜，甲、乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经友好协商，达成以下协议：一、就医费用承担责任1. 甲方在异地就医期间发生的医疗费用由甲方自行承担。2. 乙方在接待甲方期间提供的医疗协助和费用报销服务，不包含甲方在医疗机构产生的费用。二、费用结算方式1. 甲方在异地就医期间，支付医疗费用后，可向乙方提交相关费用发票、费用清单等材料进行费用报销。2. 乙方将按照甲方提交的费用发票、费用清单等材料，按法定规定的程序进行费用审核，并在审核通过后按规定的方式进行费用结算。三、费用结算时间1. 甲方提交完整的费用发票、费用清单等材料后，乙方将于收到甲方材料之日起的合理时间内进行审核，并在审核通过后尽快进行费用结算。2. 甲方在费用结算过程中如有疑问或异议，应及时与乙方联系并提供相应的解释及证明材料予以核实。四、协议的变更与解除1. 甲、乙双方可根据需要协商对本协议的部分或全部条款进行变更或解除，达成书面协议后生效。2. 任何一方解除本协议应提前书面通知对方，解除通知自送达之日起生效。五、争议解决凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决；如协商不成，申请人应向甲方或乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他1. 本协议采用中文文本，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期自协议签订之日起至双方履行完毕并结清所有相关费用之日止。甲方：乙方：签字/盖章：签字/盖章：日期：日期：