异地就医费用报销协议书.docx

异地就医费用报销协议书甲方：（姓名）、身份证号码（以下简称甲方）乙方：（姓名）、身份证号码（以下简称乙方）鉴于甲方在异地就医期间产生的相关费用，为明确双方的权益和责任，甲乙双方经友好协商，并依据相关法律、法规达成如下协议：一、报销范围1. 甲方在异地就医期间因治疗疾病产生的医疗费用，包括但不限于诊疗费、检查费、手术费等；2. 甲方在异地就医期间因住宿、饮食、交通等生活费用；3. 甲方在异地就医期间因购买药品、医疗器械等产生的费用。二、报销规定1. 甲方在异地就医期间产生的费用应当提供有效的发票、费用清单和相关证明文件予乙方，以便乙方核实甲方的费用真实性和合理性；2. 乙方应当在收到甲方提交的费用清单后，在五个工作日内向甲方报销符合规定的费用款项；3. 乙方对甲方提交的费用清单有异议的，应当及时告知甲方，并提供相应的理由和证明材料。三、报销限额1. 甲方在异地就医期间的报销限额为（具体金额），超出限额部分由甲方自行承担；2. 甲方需按照乙方的要求提供相关医保或商业保险的理赔申请材料，以便获取额外的费用报销。四、争议解决甲乙双方因履行本协议发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，应提交有管辖权的人民法院解决。五、协议的生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为甲方异地就医期间；2. 双方一致同意，在异地就医期满后，本协议自动终止。六、其他事项1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力；2. 本协议涉及的所有内容及争议解决适用中华人民共和国法律；3. 如本协议的任何条款因相关法律法规的修改而无效或不合法，不影响其他条款的效力。甲方：（签名） 乙方：（签名）日期： 日期：