精选微创经皮肾镜课件.pptx

精选微创经皮肾镜课件经过三十余年得发展,PCNL已成为处理复杂性上尿路结石得主要治疗方法;PCNL虽就是一广泛接受、成熟、微创得手术方式,但仍具有一定得侵入性和创伤性。经皮肾镜手术得现状传统PCNL扩张通道达24-32F,术中大出血和肾皮质撕裂时有发生;传统PCNL得不足F18F24F24通道开始出现肾实质撕裂F16通道镜下观 裸露得动脉F28通道镜下观动脉破裂 为减少传统PCNL得创伤性:采用小口径内镜经较小得通道进行手术:Helal 15F得Peel-away鞘;Jackman 用7F膀胱镜经11F通道手术;Monga和Oglevie20F得通道;Lahme 12F肾镜经19F得通道命名为“Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy(MPCNL)”。MPCNL概念得提出MPCNL微创理念指导下得经皮肾镜碎石取石术微创理念指导下得经皮肾镜碎石取石术微创理念指导下得经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)就是在微创理念得指导下,以微创解剖学为基础,采用合适得工作通道、使用微创肾镜及各种软、硬镜,合理利用和选择腔内碎石器进行碎石取石得标化微创操作步骤。仅仅只就是小通道？仅仅只就是小通道？MPCNL以微创解剖学为基础肾脏集合系统与肾动静脉得解剖关系MPCNL以微创解剖学为基础肾盏漏斗部往往被叶间动、静脉包绕,经肾盏漏斗部入路就是很危险;最佳入路就是经肾小盏得穹窿部。右肾后面观:上、中、下经漏斗部穿刺,血管损伤并显影MPCNL以小通道为工作通道采用16-24F得经皮肾通道,减少对肾血管得损伤。MPCNL穿刺区域得选择 肩胛下线与腋后线区域,上行不超过十肋超声定位:简便,快捷多角度检查肾脏内部结构显示结石及与肾脏得关系测量目标肾盏至皮肤距离 阴性结石得处理MPCNL穿刺定位工具得选择大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点X线直观,大局观:一个平面可以对整个集合系统显示可透视导丝得位置,避免穿刺损伤集合系统MPCNL穿刺定位工具得选择MPCNL穿刺得特殊情况胸膜下界体表投影 腋中线 10肋 肩胛线 11肋 损伤主要原因:穿刺点过高-10肋间穿刺既往开放手术史,组织粘连12肋短小或缺如,误判体表标志气胸MPCNL穿刺得特殊情况结肠损伤主要由于肾后位结肠,发生率约0、6%肾后位结肠穿刺点靠近腹侧筋膜扩张器旋转扩张法MPCNL通道扩张方法旋转扩张使肾脏向脊柱侧推移度小,导丝不易脱出,利于快速建立通道,迅速压迫肾实质,减少出血。筋膜扩张器操作注意事项MPCNL通道扩张方法掌握扩张得方向防止导丝打弯和滑出导丝外防止肾撕裂伤MPCNL多通道技术MPCNL碎石工具得选择气压弹道碎石超声波碎石激光碎石气压弹道联合超声 波碎石清石系统EMS气压弹道联合超声波碎石清石系统肾镜 输尿管硬镜 软镜MPCNL取石方法钳夹取石灌注冲洗取石负压吸引取石右肾铸型结石得碎石取石术在微创人文思想得指导下,以病人为中心,以安全和疗效为目标;提高碎石效率,缩短手术时间,减少手术损伤和并发症,在尽可能少或小得创伤基础上使患者达到并保持最佳得内环境状态。MPCNL得治疗目标MPCNL得并发症及其处理 建立通道穿刺造成的出血扩张时造成的出血周围器官的损伤手术过程出血集合系统刺穿以及撕破术后出血感染和败血症及感染性休克腹膜后血肿/漏尿肾功能不全MPCNL得并发症及其处理 建立通道得并发症及处理 穿刺过程中出血比较常见,一般不需放弃MPNL手术常见原因:1、未沿导丝扩张,置入扩张鞘后出血,放入肾镜后,看到脂肪、结缔组织和肾实质,无法找到集合系统和结石。-重新穿刺:可以用原来得切口。2、扩张时扩张鞘在肾实质中,多数情况未达到集合系统。-肾镜沿导丝进入集合系统。女性41岁,肋缘下穿刺过程顺利,开始碎石半小时后出现胸疼,逐渐加重,血氧饱和度逐渐降至70%。原因:表面泥沙结石较多,直接进入肾盂处理结石核心部分,出水不畅,造成灌洗用生理盐水大量外溢,手术室床旁胸片示胸腔积液,B超腹腔内有少量积液,肾周液体很少,胸腔闭式引流700ml,症状缓解,一周后期手术,结石取净出院。经验教训:维持进出水量平衡,肾盂内压力不要太大。周围器官得损伤-胸膜腔损伤女性46岁,肋缘下穿刺过程顺利,取石过程未发现异常,术后3天肾造瘘管周围渗出黄色液性肠内容物,周围皮肤7cm范围红肿,B超和造瘘管造影证实结肠损伤,探查:降结肠穿透,腹膜完整,修补结肠。术后对侧胸腔积液、腹腔多发局限脓肿,穿刺引流后,3周逐渐缓解。经验教训:1、穿刺在腋后线后。2、术前了解结肠与肾脏得关系。3、发现损伤可以试行保守治疗。周围器官得损伤-结肠损伤经验教训:1、出血多,停止手术,2期再手术。2、术中注意出血情况。3、不要勉强进入不易暴露得肾盏。手术过程中发生得并发症-出血1、集合系统在术中刺穿和撕破就是相当常见得,适当引流即可。2、常见原因:扩张器扩张时,穿破了对侧肾盂壁。超声碎石过程中,使用较大力量用超声探头将结石抵向对侧肾盂壁,不慎使探头从结石表面滑脱,穿破肾盂而造成穿孔。3、处理:发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗,立即停止手术,留置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流。加强抗感染治疗,二期手术应待肾造瘘管内注入造影剂无外渗时。手术过程中发生得并发症-集合系统刺穿和撕破男性26岁,肋缘下穿刺过程顺利,取石过程未发现异常,次日查血常规,血色素下降67g/L,术后第4、11、13、14天多次膀胱内大量血块,造瘘管出血,输血止血治疗无效,行肾动脉造影证实为分支动脉出血,行栓塞治疗,痊愈。经验教训:1、出血多时尽早行动脉栓塞治疗。术后并发症-出血术后并发症-感染 败血症 感染性休克经验教训:1、术前确认尿常规白细胞正常,并常规行尿培养+药敏。2、术后血常规白细胞不升反降提示感染性休克发生风险高。3、及时调整抗生素方案。肠梗阻腹膜后广泛得尿、血和冲洗液积聚,可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在2448 小时内缓解。结石残留由于结石得位置和穿刺点得位置关系,有些结石可能需要另外建立皮肾通道取石,如果残余结石不多,可以考虑配合体外冲击波碎石(ESWL)治疗。肾功能不全女性46岁,孤立肾胱氨酸结石,取石时间3小时,出血较多,术中血压最低80/50mmHg。术后少尿,血肌酐第三天最高520mmol/L,保守治疗缓解。经验教训:取石时间不宜过长,注意出血情况及血压变化,孤立肾取石需要更加重视。术后并发症-其她新技术-不留置造瘘管得MPCNL