急性腹痛的诊断思路和处理流程.ppt

急性腹痛的诊断思路和处理流程急性腹痛的诊断思路和处理流程特点特点l急性腹痛是临床最常见急症之一急性腹痛是临床最常见急症之一l病因繁杂，病情多变，涉及学科广病因繁杂，病情多变，涉及学科广l诊断困难，误诊、漏诊率高诊断困难，误诊、漏诊率高l诊断处理不当，常可造成严重后果诊断处理不当，常可造成严重后果l病因病因l病情评估与危险分层病情评估与危险分层l诊断思路与流程诊断思路与流程l救治原则救治原则l注意事项注意事项l导致急性腹痛的常见疾病导致急性腹痛的常见疾病病因病因l弥漫性腹痛弥漫性腹痛l右上腹痛右上腹痛l右下腹痛右下腹痛l左上腹痛左上腹痛l左下腹痛左下腹痛病因病因l消化系统消化系统l泌尿系统泌尿系统l生殖系统生殖系统l心血管系统心血管系统l其他：血液系统其他：血液系统 呼吸系统呼吸系统 带状疱疹带状疱疹 腰肌损腰肌损伤伤 病因病因l外科系统外科系统l内科系统内科系统出血出血 缺血缺血 梗阻梗阻 穿孔穿孔 炎症炎症病情评估与危险分层病情评估与危险分层l早期诊断早期诊断l危险分层危险分层l正确分流正确分流l科学救治科学救治 l先救命后辨病先救命后辨病 诊断思路与流程诊断思路与流程l先救命后辨病先救命后辨病 l重视病史：现病史，既往史，个人史等重视病史：现病史，既往史，个人史等l重视特殊人群：老弱病残孕重视特殊人群：老弱病残孕l先常见病，后罕见病先常见病，后罕见病l先考虑局部，后考虑全身先考虑局部，后考虑全身l熟悉常用辅助诊断方法的使用熟悉常用辅助诊断方法的使用诊断思路与流程诊断思路与流程l病史与症状：病史采集务求细致病史与症状：病史采集务求细致l体格检查：视、触、叩、听体格检查：视、触、叩、听l辅助检查：辅助检查：实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三实验室检查：粪便常规、血液检查、心梗三项、项、HCG、尿常规、腹水检查、脱落细胞学、尿常规、腹水检查、脱落细胞学检查等检查等 影像学检查：超声检查、影像学检查：超声检查、X线检查、线检查、CT和和MRI检查检查诊断思路与流程诊断思路与流程l年龄、性别年龄、性别l既往史既往史l疼痛部位疼痛部位l疼痛性质疼痛性质l伴发症状伴发症状年龄年龄l婴婴幼幼儿儿多多见见先先天天性性消消化化道道畸畸形形，尤尤其其是是胃胃肠肠道道(肠肠闭闭锁锁或或狭狭窄窄，肛肛门门闭闭锁锁、先先天天性性肥肥厚厚性性幽幽门门狭狭窄窄等等)及及胆胆道道(先先天天性胆道闭锁或狭窄性胆道闭锁或狭窄)l幼幼儿儿多多见见肠肠寄寄生生虫虫病病、肠肠套套叠叠、疝疝嵌嵌顿等顿等 年龄年龄l青青壮壮年年多多见见急急性性阑阑尾尾炎炎、胃胃肠肠穿穿孔孔、肠肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等l老老年年人人则则胃胃肠肠道道癌癌肿肿及及并并发发症症(穿穿孔孔、梗梗阻阻、出出血血)，胆胆结结石石或或胆胆囊囊炎炎及及血血管管疾疾病多见。病多见。性别性别l女女多多于于男男急急性性胆胆道道疾疾病病、胰胰腺腺炎炎。男男多多于女于女溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻。l妇妇产产科科疾疾病病，如如急急性性附附件件或或盆盆腔腔炎炎，异异位位妊妊娠娠或或破破裂裂，卵卵巢巢囊囊肿肿蒂蒂扭扭转转，子子宫宫破裂、穿孔等及痛经。破裂、穿孔等及痛经。病史病史l突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结突然发作剧痛多为胆道蛔虫症、胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死l持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻l初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症 l暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食刺激或不洁食暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转，疝嵌顿等扭转，疝嵌顿等 既往史既往史l应应重重点点询询问问既既往往有有否否引引起起急急性性腹腹的的病病史史，有有无无类类似似发发作作史史；月月经经生生产产史史、外外伤伤史史及及有有害害物物接接触触史史等。等。l有有类类似似发发作作史史者者应应考考虑虑胆胆石石症症、胆胆囊囊炎炎、泌泌尿尿系系结结石石、慢慢性性阑阑尾尾炎炎或或慢慢性性胃胃炎炎急急性性发发作作，溃溃疡疡病病活活动动或或出出血血、穿穿孔孔，疝疝反反复复嵌嵌顿顿，胃胃肠肠神神经经官官能能症等症等。既往史既往史l手手术术史史 溃溃疡疡病病胃胃次次全全切切除除术术后后吻吻合合口口溃溃疡疡、出出血血或或狭狭窄窄，肠肠粘粘连连或或粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻，膈膈下下或盆腔脓肿等。或盆腔脓肿等。l女女性性病病人人应应注注意意有有无无痛痛经经史史，闭闭经经且且发发生生急急性性腹腹痛痛者者应应考考虑虑异异位位妊妊娠娠、早早期期流流产产，若若伴伴休克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等休克，应高度疑及异位妊娠破裂内出血等 疼痛特点疼痛特点腹腔内疾病急性腹痛的特点腹腔内疾病急性腹痛的特点 常伴有消化道症状常伴有消化道症状常有与进食有关的诱因常有与进食有关的诱因腹部体征较明显且固定腹部体征较明显且固定无腹外及全身疾病表现。无腹外及全身疾病表现。疼痛特点疼痛特点外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点 l腹痛突然发作，剧烈，急剧发展。腹痛突然发作，剧烈，急剧发展。l发发病病短短期期内内白白细细胞胞明明显显增增高高，中中性性及及杆杆状状核核增增高高，中毒血象，进行性贫血等。中毒血象，进行性贫血等。l可可有有腹腹膜膜刺刺激激征征(腹腹肌肌紧紧张张呈呈板板状状，压压痛痛、反反跳跳痛痛明显明显)及肝浊音界缩小或消失。及肝浊音界缩小或消失。l可有内出血综合征，。可有内出血综合征，。l急急诊诊腹腹透透可可见见膈膈下下游游离离气气体体、高高度度胀胀气气、鼓鼓肠肠或或胃胃扩张、梯形液气平面等。扩张、梯形液气平面等。疼痛特点疼痛特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 l腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。l症症状状与与体体征征不不一一致致，主主观观感感觉觉腹腹痛痛剧剧烈烈，表表情情痛痛苦苦，但但检检查查腹腹部部体体征征不不显显著著，多多腹腹软软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。局部轻压痛或压痛，无反跳痛。l发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。l急诊腹透无阳性发现。急诊腹透无阳性发现。疼痛部位疼痛部位 最早发生腹痛及压痛最明显的部位往往提示最早发生腹痛及压痛最明显的部位往往提示发生病变的部位发生病变的部位l右上腹右上腹 腹内病变腹内病变 肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆石症，肝脓肿，肝癌，胆囊炎，胆石症，溃疡病穿孔，右隔下脓肿溃疡病穿孔，右隔下脓肿 腹外病变腹外病变 右下肺炎、脓肿，右侧右下肺炎、脓肿，右侧胸膜炎，胸膜炎，右肾结石右肾结石 疼痛部位疼痛部位左上腹左上腹l腹内病变腹内病变 急性胃炎，胃溃疡活动期，急性急性胃炎，胃溃疡活动期，急性胰腺炎及癌，结肠脾曲病变胰腺炎及癌，结肠脾曲病变(炎症、肿瘤等炎症、肿瘤等)，左膈下脓肿，脾梗塞、脓肿，左膈下脓肿，脾梗塞、脓肿 l腹外病变腹外病变 左下肺炎、胸膜炎，心绞左下肺炎、胸膜炎，心绞 痛、心肌梗死，左肾结痛、心肌梗死，左肾结石石 疼痛部位疼痛部位脐周脐周l腹内病变：急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗阻，腹内病变：急性肠炎、肠蛔虫病，肠梗阻，肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎 l腹外病变：腹外病变：糖尿病，尿毒症，铅、汞、砷中糖尿病，尿毒症，铅、汞、砷中毒，药物中毒等毒，药物中毒等疼痛部位疼痛部位右下腹右下腹l腹内病变：急性阑尾炎，右侧腹股沟疝嵌顿，腹内病变：急性阑尾炎，右侧腹股沟疝嵌顿，肠结核或阿米巴，局限性肠炎，异位妊娠，肠结核或阿米巴，局限性肠炎，异位妊娠，右侧卵巢囊肿蒂扭转右侧卵巢囊肿蒂扭转 l腹外病变：右肾或输尿管结石腹外病变：右肾或输尿管结石 疼痛部位疼痛部位左下腹左下腹 l腹内病变：腹内病变：左半结肠炎症，左腹股沟疝嵌顿，左半结肠炎症，左腹股沟疝嵌顿，异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转异位妊娠，左侧卵巢囊肿蒂扭转l腹外病变：左肾或输尿管结石腹外病变：左肾或输尿管结石 疼痛部位疼痛部位弥漫或不定处弥漫或不定处 l腹内病变：急性胃、肠穿孔，急性腹膜炎，腹内病变：急性胃、肠穿孔，急性腹膜炎，机械性肠梗阻、大网膜扭转机械性肠梗阻、大网膜扭转 l腹外病变：腹外病变：尿毒症，腹型过敏性紫癜，腹型尿毒症，腹型过敏性紫癜，腹型癫痫，癫痫，神经官能症神经官能症 疼痛部位疼痛部位绞痛及放射痛绞痛及放射痛 l胆绞痛胆绞痛 右上腹痛向右肩胛及右背部放射右上腹痛向右肩胛及右背部放射 l胰腺绞痛胰腺绞痛 上腹或中上腹部向左侧腰背部放射上腹或中上腹部向左侧腰背部放射 l小肠绞痛小肠绞痛 脐周剧痛脐周剧痛 l肾绞痛肾绞痛 肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射射 l子宫或直肠病变绞痛子宫或直肠病变绞痛 腰骶部或下腹部剧痛或坠痛腰骶部或下腹部剧痛或坠痛 l胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛胃十二指肠溃疡穿孔因隔肌腹面受刺激而感肩痛伴发症状伴发症状伴伴发热发热 l先先发发热热后后腹腹痛痛多多为为不不需需手手术术治治疗疗的的内内科科性性疾疾病病(常为急性炎症常为急性炎症)。l先先腹腹痛痛后后发发热热的的多多为为外外科科或或妇妇产产科科疾疾病病，且且常常需需手手术术治治疗疗(如如急急性性消消化化道道穿穿孔孔、腹腹膜膜炎炎、肠肠梗梗阻阻、异位妊娠破裂、内脏破裂出血等异位妊娠破裂、内脏破裂出血等)。l急急性性腹腹痛痛伴伴寒寒战战、高高热热，应应考考虑虑急急性性化化脓脓性性胆胆囊囊炎炎、胆胆管管炎炎，腹腹腔腔或或腹腹内内脏脏器器的的化化脓脓性性病病变变(膈膈下下或或盆盆腔腔脓脓肿肿、化化脓脓性性腹腹膜膜炎炎)，下下肺肺炎炎症症或或脓脓肿等。肿等。伴发症状伴发症状伴呕吐伴呕吐l急急性性腹腹痛痛伴伴呕呕吐吐者者常常为为急急性性胃胃、胆胆囊囊、胰胰腺腺等等炎炎症症，肠肠梗梗阻阻，胆胆道道或或泌泌尿尿道道结结石石嵌嵌顿顿，胃型感冒，肠套叠，痛经，神经官能症等。胃型感冒，肠套叠，痛经，神经官能症等。伴发症状伴发症状伴腹泻、血便、便秘伴腹泻、血便、便秘l腹腹痛痛伴伴腹腹泻泻：急急性性肠肠炎炎、痢痢疾疾、急急性性盆盆腔腔炎炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。急性阑尾炎、高位肠梗阻等。l腹腹痛痛伴伴血血便便：绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻、肠肠套套叠叠、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、坏坏死死性性肠肠炎炎、缺缺血血性性疾疾病病(栓栓塞塞或或血栓形成血栓形成)等。等。l腹腹痛痛伴伴便便秘秘或或停停止止排排便便及及肛肛门门排排气气：为为习习惯惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。或非习惯性便秘、肠梗阻等。伴发症状伴发症状 伴腹胀伴腹胀l急性胃扩张、肠梗阻、便秘、尿潴留等急性胃扩张、肠梗阻、便秘、尿潴留等 伴发症状伴发症状伴黄疸伴黄疸l右右上上腹腹痛痛伴伴黄黄疸疸者者多多为为肝肝、胆胆系系统统疾疾病病(炎炎症症、结石、肿瘤等结石、肿瘤等)。l中中上上腹腹或或左左中中上上腹腹痛痛伴伴黄黄疸疸多多为为胰胰腺腺(炎炎症症、结石、肿瘤结石、肿瘤)或脾脏病变或脾脏病变(脾梗死脾梗死)。l右右上上腹腹痛痛伴伴寒寒战战、高高热热、黄黄疸疸，应应考考虑虑急急性性胆胆囊囊炎炎，胆胆结结石石嵌嵌顿顿伴伴炎炎症症，急急性性化化脓脓性性胆胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。伴发症状伴发症状伴膀胱刺激征或血尿伴膀胱刺激征或血尿l多为急性泌尿系感染、结石嵌顿多为急性泌尿系感染、结石嵌顿l部部分分阑阑尾尾炎炎、盆盆腔腔脓脓肿肿也也可可引引起起膀膀胱胱刺刺激激征征，应注意鉴别。应注意鉴别。伴发症状伴发症状伴强迫体位伴强迫体位l辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道功功能能性性疾疾病病；拒按多为器质性疾病拒按多为器质性疾病l强迫蜷曲侧卧位多为胃肠道穿孔强迫蜷曲侧卧位多为胃肠道穿孔伴发症状伴发症状伴腹水伴腹水l伴伴血血性性腹腹水水：腹腹腔腔内内脏脏或或异异位位妊妊娠娠破破裂裂，恶恶性性肿肿瘤瘤腹腹腔腔内内转转移移，腹腹膜膜恶恶性性肿肿瘤瘤，少少数数结结核性渗出性腹膜炎等核性渗出性腹膜炎等l脓性腹水：化脓性腹膜炎。脓性腹水：化脓性腹膜炎。l浑浑浊浊腹腹水水：尤尤其其是是含含胃胃肠肠内内容容物物，提提示示胃胃肠肠道穿孔道穿孔l胆胆汁汁性性腹腹水水：化化脓脓性性胆胆囊囊炎炎或或胆胆管管炎炎破破裂裂致致胆汁性腹膜炎。胆汁性腹膜炎。伴发症状伴发症状 伴休克伴休克l急急性性内内出出血血：腹腹腔腔内内脏脏器器破破裂裂或或异异位位妊妊娠娠破破裂。裂。l急性穿孔致弥漫性腹膜炎。急性穿孔致弥漫性腹膜炎。l腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转。l腹腹腔腔内内急急性性血血管管性性病病变变(肠肠系系膜膜动动脉脉栓栓塞塞或或静静脉血栓形成脉血栓形成)。l急性心肌梗死或休克型肺炎。急性心肌梗死或休克型肺炎。伴发症状伴发症状伴包块伴包块l应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转、腹主动脉夹层或扭转、腹主动脉夹层l有无压痛有无压痛l包块性质包块性质l大小有无变化大小有无变化 救治原则救治原则l病情评估病情评估l维持基本生命征稳定维持基本生命征稳定l一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减一般治疗：建立静脉通路，禁饮食，胃肠减压，液体复苏压，液体复苏l药物治疗：对症治疗，对因治疗药物治疗：对症治疗，对因治疗l外科手术：判断手术适应征，及时手术外科手术：判断手术适应征，及时手术注意事项注意事项l维持生命体征为第一位维持生命体征为第一位l掌握手术指征掌握手术指征l考虑到腹腔外疾病考虑到腹腔外疾病l重视胃肠减压和肛诊重视胃肠减压和肛诊l动态观察病情变化动态观察病情变化l镇痛镇痛临床常见的急性腹痛疾病特点临床常见的急性腹痛疾病特点l阑尾炎阑尾炎l急性胆囊炎急性胆囊炎l急性胰腺炎急性胰腺炎l上消化道穿孔上消化道穿孔l异位妊娠破裂异位妊娠破裂l肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞l肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成l腹主动脉夹层腹主动脉夹层阑尾炎阑尾炎l多多无无诱诱因因l转移性右下腹痛转移性右下腹痛l最常见的腹腔感染原因最常见的腹腔感染原因l体温升高、白细胞高，体温升高、白细胞高，需动态观察需动态观察l注意非典型病例，误诊率高注意非典型病例，误诊率高l老年人、妊娠、儿童临床表现特殊老年人、妊娠、儿童临床表现特殊 急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 l中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤急骤l右上腹明显压痛，右上腹明显压痛，向右肩及背部放射，向右肩及背部放射，MurphyMurphy征阳性，或可触及炎性肿大胆囊征阳性，或可触及炎性肿大胆囊l常伴常伴恶恶心、呕吐、心、呕吐、发热发热、毒血症，可有、毒血症，可有轻轻度度黄疸黄疸 l单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎急性胰腺炎 l暴饮暴食后急骤起病暴饮暴食后急骤起病l可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射射l上腹压痛，脐部及左肋部可见淤斑，转移性上腹压痛，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性浊音可阳性胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔 l中年男性多见，有溃疡病史中年男性多见，有溃疡病史l突然发作性上腹剧痛，随后可扩散至全腹，突然发作性上腹剧痛，随后可扩散至全腹，剧烈持续刀割样，肌痉挛明显呈板样强直，剧烈持续刀割样，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音缩小消失，转移性浊音肝浊音缩小消失，转移性浊音(+)(+)，肠鸣音消，肠鸣音消失失 l分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期期异位妊娠破裂异位妊娠破裂 l见于育龄妇女，有停经史见于育龄妇女，有停经史l急性腹痛，阴道流血量少，发病突然先一侧急性腹痛，阴道流血量少，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著l有转移性浊音，失血性休克征有转移性浊音，失血性休克征 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞l中中老老年年多多见见，有有动动脉脉硬硬化化或或心心瓣瓣病病，心心房纤颤史房纤颤史l起起病病急急，腹腹中中部部剧剧烈烈持持续续性性阵阵发发加加剧剧，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，l呕吐物血样，血便、可出现休克呕吐物血样，血便、可出现休克l镇痛剂、解痉剂不能缓解。镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成 l有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫）压迫）l起病缓，腹中部持续性钝痛起病缓，腹中部持续性钝痛压压痛及肌痛及肌紧张紧张，肠麻痹，肠麻痹，转转移性移性浊浊音音()l常伴黑便或血便常伴黑便或血便肾、输尿管结石肾、输尿管结石 l发作突然，过去可能有反复发作史发作突然，过去可能有反复发作史l腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，病人坐腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，病人坐卧不宁，向外生殖器放射，卧不宁，向外生殖器放射，肾区可有叩痛肾区可有叩痛l常伴恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热常伴恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热 心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死l不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛l性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关按压无关lECG和心肌酶可帮助诊断和心肌酶可帮助诊断主动脉夹层主动脉夹层l好发于中年以上的高血压动脉硬化病人好发于中年以上的高血压动脉硬化病人l发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降降l有时可扪及腹部搏动性包块有时可扪及腹部搏动性包块神经官能性腹痛神经官能性腹痛l精神因素是重要的发病基础精神因素是重要的发病基础l排除一切腹部器质性病变后方能诊断排除一切腹部器质性病变后方能诊断