上消化道出血中西医护理.pptx

上上消化消化道道出血中西医护理出血中西医护理四病区四病区 王亚瑜王亚瑜一定义二病因五治疗与护理上消化道出血的中西医护理上消化道出血的中西医护理四辅助检查三临床表现六中医辨证施护七健康指导上消化道出血中消化道 出血下消化道出血一、定义 上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血：屈氏韧带以上屈氏韧带以上的消化道，的消化道，包括包括食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠病变引起的出病变引起的出血，胃空肠吻合术血，胃空肠吻合术后的空后的空后的空后的空肠病变出血亦肠病变出血亦属这一范围属这一范围 。上消化道大出血：上消化道大出血：上消化道大出血：上消化道大出血：指在数小时内失血量指在数小时内失血量超超出出10001000或循环血容量的或循环血容量的 二、病因 食管胃底静脉曲张破裂（食管胃底静脉曲张破裂（常见常见)消化性溃疡（消化性溃疡（常见常见）急性糜烂出血性胃炎（急性糜烂出血性胃炎（常见常见)胃癌胃癌(常见常见）胆道出血胆道出血 胰腺疾病胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤疾病、应激相关胃粘膜损伤 1 1食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管损伤等。异物、食管损伤等。以以食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血最常见。最常见。二、病因 2 2胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病:最常见为消化性溃疡最常见为消化性溃疡 其次急性糜烂出血性胃炎、胃癌。其次急性糜烂出血性胃炎、胃癌。二、病因 3 3肝胆疾病：肝胆疾病：肝硬化门脉高压、肝癌、肝动脉瘤破裂、胆道结石、肝硬化门脉高压、肝癌、肝动脉瘤破裂、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌 4.4.胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌破裂等。胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌破裂等。二、病因三、临床表现 1.1.呕血、黑粪、便血呕血、黑粪、便血 2.2.失血性周围失血性周围 循环衰竭循环衰竭 3.3.氮质血症氮质血症 4.4.发热发热 5.5.血象血象 1 1、是上消化道出血的特征性表是上消化道出血的特征性表是上消化道出血的特征性表是上消化道出血的特征性表现现现现 2 2、均有黑粪，但不一定有呕血。均有黑粪，但不一定有呕血。均有黑粪，但不一定有呕血。均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度取决于出血部位、量及速度取决于出血部位、量及速度取决于出血部位、量及速度 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，、呕血多为咖啡色或棕褐色，、呕血多为咖啡色或棕褐色，、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块量大可为鲜红色或伴血凝块量大可为鲜红色或伴血凝块量大可为鲜红色或伴血凝块 4 4、需与下消化道出血及其它、需与下消化道出血及其它、需与下消化道出血及其它、需与下消化道出血及其它原因引起的黑便相鉴别原因引起的黑便相鉴别原因引起的黑便相鉴别原因引起的黑便相鉴别1 1）量大速度快：）量大速度快：鲜红色鲜红色或或暗红色暗红色。2 2）胃内停留时间长：）胃内停留时间长：咖啡色咖啡色（1 1 1 1）呕血）呕血）呕血）呕血（2 2 2 2）黑便）黑便）黑便）黑便 1 1）量大、肠内停留时间短：）量大、肠内停留时间短：暗红色暗红色稀便稀便 2 2）量少、肠内停留时间长：）量少、肠内停留时间长：稠厚稠厚黑便黑便三、临床表现 三、临床表现1.1.呕血、黑便、便血呕血、黑便、便血2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3.3.氮质血症氮质血症4.4.发热发热5.5.血象血象1 1、是上消化道大出血最重要是上消化道大出血最重要是上消化道大出血最重要是上消化道大出血最重要的临床表现。的临床表现。的临床表现。的临床表现。2 2、程度随出血量多少而异。、程度随出血量多少而异。、程度随出血量多少而异。、程度随出血量多少而异。3 3、表现：脉搏细速、血压下、表现：脉搏细速、血压下、表现：脉搏细速、血压下、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在降、收缩压在降、收缩压在降、收缩压在80mmhg80mmhg以下，以下，以下，以下，呈休克状态。呈休克状态。呈休克状态。呈休克状态。4 4、老年人死亡率高。、老年人死亡率高。、老年人死亡率高。、老年人死亡率高。临床表现临床表现轻度出血轻度出血10102020中度出血中度出血20202929重度出血重度出血 30 30症状症状头晕、头晕、无力无力等症状等症状冷汗、四肢厥冷、冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快、心慌、脉搏增快、烦躁、口渴烦躁、口渴神志不清、面色苍白、心率加神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、明显口渴，淡漠。吸急促、明显口渴，淡漠。血压血压100mmHg100mmHg80mmHg120120次次/min/min尿量尿量开始减少开始减少减少，减少，20ml/h20ml/h20ml/h20ml/h2 2失血性周围循环竭失血性周围循环竭 出血量估计出血量估计三、临床表现 三、临床表现1.1.呕血、黑便呕血、黑便2.2.失血性失血性循环衰竭循环衰竭3.3.氮质血症氮质血症4.4.发热发热5.5.血象血象1 1、可分肠源性、肾前性、肾性、可分肠源性、肾前性、肾性、可分肠源性、肾前性、肾性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 2 2、出血后数小时血尿酸氮开始、出血后数小时血尿酸氮开始、出血后数小时血尿酸氮开始、出血后数小时血尿酸氮开始上升，上升，上升，上升，24-4824-48小时达高峰，小时达高峰，小时达高峰，小时达高峰，3-43-4天天天天后恢复正常。后恢复正常。后恢复正常。后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，如、在补足血容量的情况下，如、在补足血容量的情况下，如、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出尿素氮持续升高，提示有继续出尿素氮持续升高，提示有继续出尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。血或出血未停止。血或出血未停止。血或出血未停止。三、临床表现1.1.呕血、黑便呕血、黑便2.2.失血性循环衰竭失血性循环衰竭3.3.氮质血症氮质血症4.4.发热发热5.5.血象血象1 1、失血性贫血，正细胞正色素、失血性贫血，正细胞正色素、失血性贫血，正细胞正色素、失血性贫血，正细胞正色素性性性性2 2、出血、出血、出血、出血3-43-4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；3 3、出血、出血、出血、出血2424小时内网织红细胞即小时内网织红细胞即小时内网织红细胞即小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未升高，如持续升高，提示出血未升高，如持续升高，提示出血未升高，如持续升高，提示出血未停止；停止；停止；停止；4 4、出血后、出血后、出血后、出血后2-52-5小时，白细胞可达小时，白细胞可达小时，白细胞可达小时，白细胞可达10-2010-2010109 9/L/L；血止后；血止后；血止后；血止后2-32-3天恢天恢天恢天恢复正常复正常复正常复正常.四、辅助检查 1.1.实验室检查：血象的变化有助于估计出血量及动态观实验室检查：血象的变化有助于估计出血量及动态观察有无出血。察有无出血。2.2.胃镜检查：是目前上消化道出血胃镜检查：是目前上消化道出血病因诊断的首选病因诊断的首选检查检查方法，应尽早在方法，应尽早在出血出血24-4824-48小时内小时内进行急诊检查。进行急诊检查。3.X3.X线剂造影检查：在出血停止前且病情基本稳定数天后线剂造影检查：在出血停止前且病情基本稳定数天后进行为宜。进行为宜。五、治疗与护理一、一般治疗护理：出血活动期、出血停止后一、一般治疗护理：出血活动期、出血停止后（饮食、活动、情绪）（饮食、活动、情绪）二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血 1 1、药物止血、药物止血 2 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管，TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血1 1、卧床休息、体位、卧床休息、体位、卧床休息、体位、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸头偏一侧，保持呼吸头偏一侧，保持呼吸头偏一侧，保持呼吸道通畅。道通畅。道通畅。道通畅。2 2、监测血压、脉搏。、监测血压、脉搏。、监测血压、脉搏。、监测血压、脉搏。3 3、测血常规、红细、测血常规、红细、测血常规、红细、测血常规、红细胞压积、电解质、肝胞压积、电解质、肝胞压积、电解质、肝胞压积、电解质、肝肾功能。肾功能。肾功能。肾功能。一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血 1 1、药物止血、药物止血 2 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管，TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血1 1、呕血与黑便情况。、呕血与黑便情况。、呕血与黑便情况。、呕血与黑便情况。2 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情、神志变化、脉搏、血压和呼吸情、神志变化、脉搏、血压和呼吸情、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况况况况3 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量。小时尿量。小时尿量。小时尿量。4 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮。红细胞压积与血尿素氮。红细胞压积与血尿素氮。红细胞压积与血尿素氮。5 5、必要时进行中心静脉压测定、老、必要时进行中心静脉压测定、老、必要时进行中心静脉压测定、老、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护。年患者常需心率与心电图监护。年患者常需心率与心电图监护。年患者常需心率与心电图监护。五、治疗与护理一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血1 1、积极补充血容量、积极补充血容量、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输立即配血、大号针静脉输立即配血、大号针静脉输立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于好保持血红蛋白不低于好保持血红蛋白不低于好保持血红蛋白不低于90-100g/l90-100g/l4 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病5 5、补液量根据失血量决定、补液量根据失血量决定、补液量根据失血量决定、补液量根据失血量决定6 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量年病人最好根据中心静脉压调整输液量年病人最好根据中心静脉压调整输液量年病人最好根据中心静脉压调整输液量五、治疗与护理一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血 1 1、药物止血、药物止血 2 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管，TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血 一、一般止血药一、一般止血药一、一般止血药一、一般止血药1 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg4-8mg加加加加以生理盐水以生理盐水以生理盐水以生理盐水100ml100ml，口服、胃镜或内镜下注入，口服、胃镜或内镜下注入，口服、胃镜或内镜下注入，口服、胃镜或内镜下注入.2 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入3 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩凝聚性和粘附性，使血管收缩凝聚性和粘附性，使血管收缩凝聚性和粘附性，使血管收缩4 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用慎用慎用慎用5 5、维生素、维生素、维生素、维生素K1K1：为肝胀合成凝血因子所必需的：为肝胀合成凝血因子所必需的：为肝胀合成凝血因子所必需的：为肝胀合成凝血因子所必需的药物药物药物药物五、治疗与护理一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血 1 1、药物止血、药物止血 2 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管，TIPS TIPS、内镜下止血、内镜下止血 二、抑酸药二、抑酸药二、抑酸药二、抑酸药1 1、H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2 2、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑雷贝拉唑、埃索美拉唑雷贝拉唑、埃索美拉唑雷贝拉唑、埃索美拉唑五、治疗与护理一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血 1 1、药物止血、药物止血 2 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管，TIPSTIPS、内镜下止血内镜下止血 三、降门脉压药三、降门脉压药三、降门脉压药三、降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、垂体后叶素、垂体后叶素、垂体后叶素、加压素加压素加压素加压素 2 2、血管扩张药、血管扩张药、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、硝酸甘油、硝酸甘油、硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定酚妥拉明、消心痛、心痛定酚妥拉明、消心痛、心痛定酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素、生长抑素、生长抑素-善宁善宁善宁善宁(奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽)五、治疗与护理 气囊压迫止血气囊压迫止血优点:止血彻底止血彻底缺点:痛苦并发症多痛苦并发症多五、治疗与护理钛夹圈套器内镜下止血内镜下止血出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1 1、反复呕血，或大便次数增多，或、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色黑便转为暗红色血血便，便，2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高网织红计数持续升高 4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止继续出血或出血尚未停止胃热壅盛气虚血溢上消化道出血上消化道出血六、中医辨证施护肝火犯胃（一）胃热壅盛胃热壅盛主证 脘脘腹腹胀胀闷闷，甚甚则则作作闷闷，吐吐血血色色红红或或紫紫黯黯，常常夹夹食食物物残残渣渣，口口臭臭，便便秘秘或或大大便便色色黑黑，舌舌红红苔苔黄黄腻腻，脉脉滑数滑数。六、中医辨证施护（一）胃热壅盛（一）胃热壅盛饮食调护：大量吐血者应禁食，大量吐血者应禁食，出血停止后可予清淡、易消化的流质、半流质饮出血停止后可予清淡、易消化的流质、半流质饮食，食，可饮用鲜藕汁、马齿苋汁等，可饮用鲜藕汁、马齿苋汁等，忌辛辣、肥甘之品及粗糙饮食，勿暴饮暴食。忌辛辣、肥甘之品及粗糙饮食，勿暴饮暴食。六、中医辨证施护中药内治：清胃泻火、化瘀止血方选：泻心汤合十灰散加减。方选：泻心汤合十灰散加减。常用药有大黄、黄连、牡丹皮、茜草、侧柏叶等。常用药有大黄、黄连、牡丹皮、茜草、侧柏叶等。胃痛灼热者可予白芍粉、黄连粉各胃痛灼热者可予白芍粉、黄连粉各1.5g1.5g，温开水调服。，温开水调服。28六、中医辨证施护大黄大黄黄连黄连牡丹皮牡丹皮茜草茜草（二）肝火犯胃型肝火犯胃型主证 吐吐血血鲜鲜红红或或紫紫暗暗，口口苦苦胁胁痛痛，心心烦烦易易怒怒，舌舌质质红红绛绛，脉脉弦数弦数。六、中医辨证施护（二）肝火犯胃型二）肝火犯胃型饮食调护：大量吐血者应禁食，出血停止后可大量吐血者应禁食，出血停止后可予清淡、易消化的流质、半流质饮食，可饮用鲜予清淡、易消化的流质、半流质饮食，可饮用鲜藕汁、马齿苋汁等，忌辛辣、肥甘之品及粗糙饮藕汁、马齿苋汁等，忌辛辣、肥甘之品及粗糙饮食，勿暴饮暴食。食，勿暴饮暴食。六、中医辨证施护中药内治：治以泻肝清胃，凉血止血为法方选方选:龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤加减。31六、中医辨证施护龙胆草龙胆草生地黄生地黄（三）气虚血溢型（三）气虚血溢型主证 吐吐血血缠缠绵绵不不止止，时时轻轻时时重重，血血色色暗淡，神神疲疲乏乏力力，心心悸悸气气短短，面面色色苍白，大大便便色黑，舌质舌质淡，脉，脉细弱。六、中医辨证施护（三（三）气虚血溢型）气虚血溢型饮食调护：大量吐血者应禁食。大量吐血者应禁食。出血停止后饮食宜选富有营养和易于消化的流质或半出血停止后饮食宜选富有营养和易于消化的流质或半流质饮食，可常食藕、红枣、桂圆、山药、莲子等，流质饮食，可常食藕、红枣、桂圆、山药、莲子等，饮食不宜过凉，以防伤脾。饮食不宜过凉，以防伤脾。忌烟酒忌烟酒六、中医辨证施护中药内治：治以健脾、益气摄血为法方选方选:归脾汤加减归脾汤加减常用药：黄芪、党参、白术、当归、炮姜、炙甘草等。常用药：黄芪、党参、白术、当归、炮姜、炙甘草等。34六、中医辨证施护六、中医辨证施护健脾益气，改善胃部不适特色中医护理特色中医护理（一）（一）穴位按摩穴位按摩六、中医辨证施护促使腠理疏松、经脉调和特色中医护理特色中医护理（二）穴位贴敷（二）穴位贴敷 取穴中脘、神阙、足三里等取穴中脘、神阙、足三里等六、中医辨证施护特色中医护理特色中医护理（三）耳穴埋豆（三）耳穴埋豆 取穴肾上腺、前列腺、垂体前叶、膈、脾取穴肾上腺、前列腺、垂体前叶、膈、脾;配穴为食管、配穴为食管、贲门、胃、十二指肠、神门、枕、肾等贲门、胃、十二指肠、神门、枕、肾等肾上腺肾上腺前列腺前列腺神门神门十二指肠十二指肠脾区脾区食管食管贲门贲门胃胃膈膈肾肾七、健康教育1、向患者讲解消化道出血的向患者讲解消化道出血的诱因诱因，治疗原发病，以防复发。，治疗原发病，以防复发。2 2、注意精神调摄，避免注意精神调摄，避免情志情志过极，消除紧张、恐惧、忧虑过极，消除紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。等不良情绪。3 3、起居有常，、起居有常，劳逸劳逸适度、保证适度、保证睡眠睡眠。4 4、适宜进食、适宜进食清淡、易消化、富营养清淡、易消化、富营养食物。忌食辛辣香燥、食物。忌食辛辣香燥、油腻炙烤之物，油腻炙烤之物，戒烟限酒戒烟限酒。5 5、避免外感邪气避免外感邪气以耗伤正，随季节变化及时增减衣被。以耗伤正，随季节变化及时增减衣被。6 6、加强体育锻炼加强体育锻炼，如气功、太极拳、八段锦等，增强机，如气功、太极拳、八段锦等，增强机体抵抗力体抵抗力。7 7、告知告知复查时间复查时间 、指征。、指征。39七、健康教育THANKS