慢性乙肝定期随访管理.ppt

慢性乙肝定期随访管理 方方 清清 宜昌市中心医院感染科宜昌市中心医院感染科 2013-5-25n治疗前的病情评估期：初治准备充分n治疗期间的病情监测：优化治疗，管理耐药n治疗结束后的病情监测：举例：（1）不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV-DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。（2）对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，建议每6个月进行HBV-DNA、ALT、AFP和B超检查。（3）对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV-DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查。n早期肝癌的筛查：对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是肝细胞癌高危患者（40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每36个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现肝细胞癌。对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。慢性乙肝的随访慢性乙肝的随访慢性乙肝规范治疗是全球性的问题C.Cohen，et al.Is chronic hepatitis B being undertreated in the United States?Journal of Viral Hepatitis,2010,一方面美国全国估计慢性HBV感染者总数在140万-200万人口之间，一方面每年只有5万人左右在接受抗病毒药物处方治疗。怎么解释这两者之间的巨大差距？估算30%感染者已经被发现，25%符合治疗指征。2.5-5%的慢性HBV感染者，占估计符合治疗指征人群的不足10%，接受了抗病毒治疗。（美国2000年以来10年接受抗病毒治疗人群总数不足8万人）。（1）接受医疗服务人群所占比例低(30%)（2）接受规范性规范性医疗服务的人群比例低(2.5%-5%;10%)Hepatology 2011,Chotiyaputta WPersistence and adherence to nucleos(t)ide analogue treatment for chronic hepatitis B慢性乙肝规范治疗的障碍n最大障碍是：病人接受乙肝检查、诊断和治疗的比例水平太低。n其次已经获得诊断和已经接受治疗患者差距大 美国CDC2011年Update on the Recommended HBV Screening in the United States主要障碍来源体系障碍机构障碍人的障碍从慢性乙肝临流看慢性乙肝随访管理的依从性（1）n全国HBsAg1.2亿（10%），携带者9000万（75%），慢性乙型肝炎3000万（25%）;肝硬化600万（5%），肝癌30万(慢性肝炎肝硬化的1%);每年慢性乙肝药物治疗的花费超过9000亿人民币。死亡报告：80%肝硬化与肝癌为HBsAg（+）；每年导致死亡35万人（1/340，肝癌和非肝癌各半)；5年临流：n发病率：10%-20%肝炎进展至肝硬化；20%-23%代偿期肝硬化进展至失代偿肝硬化；6%-15%的肝炎和肝硬化进展至肝癌；n存活率：代偿期肝硬化55%，失代偿期肝硬化14%，原发性肝癌5%13年临流:原发性肝癌发生率和死亡率在5%-10%。梁晓峰 2005 中华流中国3岁以上人群乙型肝炎血清流行病学研究从慢性乙肝临流看慢性乙肝随访管理的依从性（2）n大宜昌市:405万人口,估算HBsAg（+）40万,慢性乙型肝炎10万,每年死亡1176人；肝硬化和肝癌各600人左右；n理论随访次数：携带者2次/年（30万人，约60万次），其他4次/年（10万人，约40万次/年），合计100万例次/年（2-3亿门诊费用）n2011年度我院慢性乙肝医疗服务工作量和构成比例：肝病科门诊就诊量5500人次，肝炎肝硬化肝癌合计1195例次，肝炎病人比例为27.8%（322/1195），晚期肝硬化病人比例为21.1%（254/1195），肝癌病人比例为50.7%（609/1195），n晚期肝癌病人比例超过50%。肝癌病人质量较差，手术例次约50例（8.2%），仅1例（0.16%）为小肝癌（40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每36个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现肝细胞癌。n对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。2005年和2010年中国慢性乙型肝炎防治指南 内容无变化中国慢性乙型肝炎防治指南 患者随访（欧洲指南）患者随访（欧洲指南）n第一步：治疗前需要病情评估，于是合适的动态随访是关键基础。2003 Gut.M-F Yuen，et al A large population study of spontaneous HBeAgseroconversion and acute exacerbation of chronic hepatitis B infection:implications for antiviral therapyHepatology 2011,Chotiyaputta WPersistence and adherence to nucleos(t)ide analogue treatment for chronic hepatitis BFigure 1 Relationships between Quality Improvement(QI and Evidence-Based Medicine(EBM).(a)sequence of EBM followed by QI;(b)EBM uses clinical knowledge to inform individual clinical decisions about patient care;(c)QI focus on improving recurrent problems in the processes of care(Acronyms:GIN Guidelines International Network;d EPOCdEffective Practice and Organisation of Care Group;IHIdInstitute for Healthcare Improvement;BEMEdBest Evidence Medical Education).not surprising.In one 16-year follow-up study on hepatitis B screening in 1,487 patients in Alaska in the USA,pproximately 70%of patients had only 1 AFP measurement and 50%had 2 measurements.(11)2000;Hepatology McMahon BJ et al.Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infectedwith chronic hepatitis B:a 16-year population-based study.Hepatology2000;32:842-6.2004 新加坡：Although 64%of our subjects are not on regularfollow-up,2000;Hepatology McMahon BJ et al.Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infectedwith chronic hepatitis B:a 16-year population-based study.n即按医嘱用药(包括不滥用药物、不擅自停药)n生活方式改善(包括戒除烟酒、注意饮食合理营养、规律作息、避免劳累)n保持乐观情绪n定期复查。内涵简介n慢性乙肝定期随访管理的内涵n与定期复查的区别n意义现状研究n治疗依从性n随访依从性n早期肝癌筛查依从性全国性统一随访系统的建立n我国在乙肝患者的发病、诊疗、随访、预后等全方位的登记管理方面，缺乏全国性统一的随访系统。此次乙肝随访平台将借鉴中国肾移植科学登记系统、爱尔兰国家丙肝数据库等国内外成功经验，面向设有肝病、感染、消化等相关科室的三级以上医疗机构开放，各参与中心将定期召开会议，对数据进行统计分析，分享数据分析报告，了解全国流行病学情况，并为政府及卫生行政管理部门制定乙肝相关管理政策和法规提供依据。n经卫生部批准，中国肝炎防治基金会协调中华医学会肝病学分会决定，建立中国乙肝随访与临床科研平台(简称：CR-HepB)，于2012年6月9日正式启动，首批15家中心成员医院单位已经加入这一平台项目。小结n慢性乙肝定期随访管理非常有必要，且是大势所趋。n初步对慢性乙肝定期随访管理的内涵进行了探索。