临床微生物标本的采集与运送-眉山人民医院.ppt

临床微生物标本的采集与运送 眉山市人民医院检验科眉山市人民医院检验科 郭涛弦郭涛弦微生物检验的重要性在医学高度发展，新的抗菌药物不断涌现的今天，感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点现代感染性疾病的新特点低免疫人群增多未知病原,条件致病或非致病病原引起感染多新、老病原体的耐药性明显增强我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！微生物让人类步步为营，检验误差发生率哪个阶段最高60%以上实验误差发生在分析前1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。分析前质量控制获得准确结果的重要环节基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.送检标本应注明来源和检验目的如何提高细菌阳性检出率？标本采集时机 标本采集方法 标本的质与量 标本的运送与保存 镜检筛选合格标本（退检制度）高质量、多种分离培养基 培养环境常见不合格标本主要有以下问题：标本采集时间错误容器错误标本量不足标本采集延误标本未及时正确运送以及暂存条件错误。最有价值的细菌学检测项目血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液血培养标本采集与运送血培养概念:采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定/药敏试验.完整的血培养过程 医师开出医嘱 护理人员收集送检样本 实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物 三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果目前血培养的问题：采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗血流感染与血培养的规范实践“只有在发热时，才需要进行血培养。”关于血培养指征想采就采答 案：血培养的指征当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”关于采血时机06030时间(分钟)体温血培养采血时机细菌浓度答 案：采集血培养样本的最佳时间尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”关于采血套数及部位基本概念 成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。采血套数表皮葡萄球菌的临床意义阳性套数 采集套数 临床意义污染可能 无法确认112123122333026007510097953100003337025023套血培养，有助于污染的判断。Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。答 案：关于血培养套数与采血部位 每位患者每次采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进判断“两套血培养采集间隔无特殊要求。”关于采血间隔答案：关于标本采集间隔时间对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集23 套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行 抗 菌 药 的 经 验 治 疗。如 果 24 小 时 内 报 告 阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。“每瓶采集多少血液无特殊要求。”关于采血量50403020100采血量(ml)与检出率的关系1009080706051015202530354045505560%RelativeYieldmlOverall血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例答 案：关于采集血液量采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本 2 个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”关于各种血液标本的采集顺序 污染率的指标是 3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）答案：采各种血液标本的先后顺序 血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。“消毒的重点是足够量的消毒剂。”关于皮肤及培养瓶消毒皮肤消毒程序：推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。碘町作用1min 碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒）培养瓶的消毒程序：1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。”关于培养瓶的储存温度不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案：关于未用培养瓶的储存温度“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入35的温箱。”关于夜班血培养的送检培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。答案：关于夜班血培养的送检“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。”关于采血部位不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。答案：关于从静脉留置装置直接采血血培养标本的拒收 瓶子上帖的标签错误或未帖标签。血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。血液凝固。上呼吸道标本上呼吸道感染：绝大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；导致咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳、鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和传染性单核细胞增多症并存。不同的采样拭子对标本的检测结果有影响吗?棉+木棍抑菌区域的产生由于棉中所含的脂肪酸以及从木棒中渗出的树脂和甲醛。咽拭子运送培养基可以运送需氧、厌氧、苛养菌4或RT24或48小时建议用于病原菌培养而不是涂片的标本送检。痰培养标本采集与运送病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。咳痰途经口咽部不可避免地受到污染我国痰细菌培养现状 标本送检率低 苛养菌检出率极低 结果重复性差 报告速度慢 感染菌与污染菌不易区分 药敏结果与治疗反应存在差距下呼吸道感染病原学诊断注意事项 痰标本的正确采集（包括导痰）痰标本及时运送和处理的重要性 痰标本的洗涤与匀化 痰涂片：质量评估和细菌、真菌初步报告 接种平板：质量与质控，血、巧克力、麦康凯、沙保弱 培养环境：CO2 培养时间：24h，48h 菌落观察要点 结果报告：所有菌种（群），包括半定量 临床意义判定 其他病原体的检测：结核、真菌、厌氧菌、非典型病原体下呼吸道感染病原学诊断注意事项咳痰标本的采集标本采集方法 医师或护士直视下采集标本 病人先漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液 临床上约半数咳痰标本不合格！关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰合格不合格不能归类标本数率标本数率标本数率标准1474033.9925366.1*80.1标准2358325.611097.9*930966.5标准3483234.5916965.5标准4911565.1488634.9标准5637845.6762354.45种筛选标准判断14001份痰标本合格率比较注：标准2：卫生部医政局全国临床检验操作规程咳痰标本不合格，退检吗？如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个，白细胞小于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。几种下呼吸道直接采集的标本经气管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）经胸壁针刺吸引（transthoracic needleaspiration,TNA）经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）经支气管镜直接吸引 防污染样本毛刷（protective specimenbrush,PSB）开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB）经人工气道吸引分泌物（endotracheal痰培养的送检次数对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。痰培养的运送和保存尽快（2h）送至实验室。如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h。厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量。被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。痰培养的拒收光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显。没有标签或贴错标签。运送容器选择不当或有渗漏。标本采集不符合要求。同一天同一试验重复送检2次。延时送至实验室的标本。尿培养标本采集与运送你知道吗？尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。多次收集或24小时尿不能用作培养。申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分析非常重要，尤其只有少量尿液标本。室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过24小时。尿培养标本清洁中段尿导尿导管尿经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液送检标本以晨起第一次尿液为佳不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保存不超过8h清洁中段尿液尽量取早晨第一次尿液弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿详细告知病人以下操作步骤女性病人 收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗尿道区域 分开阴唇，开始排尿 排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿男性病人 回缩包皮并清洗龟头 排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿导尿管尿液集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中耻骨上穿刺吸取尿液常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合2cm处进针刺入膀胱；取20ml尿液；置于无菌容器中并送往实验室。可用于厌氧菌检测革兰氏阳性菌我院主要检出革兰氏阳性菌为葡萄球菌。葡萄球菌药敏中有三个主要试验：a青霉素、b苯唑西林、c头孢西叮。这三种药敏试验的敏感性可推测其对目前临床上使用的所有内酰胺类抗菌药物的敏感性。对青霉素敏感的葡萄球菌对其它青霉素类、头孢菌素类、内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类也敏感。对青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对不耐酶的青霉素（如氧苄西林、阿莫西林和哌拉西林）耐药，但对其它耐酶的青霉素、内酰胺酶抑制剂复合药、相关头孢菌素和碳青霉烯类也敏感。耐苯唑西林（头孢西叮）菌株，也就是MRS则对目前所有内酰胺酶类抗菌药物耐药，所以没有必要对所有内酰胺酶类抗菌药物进行药敏试验。革兰氏阴性菌我院检出革兰氏阴性菌大部为肠杆菌科细菌主要包括：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。他们所产超广谱内酰胺酶和AmpC酶给我们临床用药带来了很大的困难，如何分析我们的药敏报告：产超广谱内酰胺酶对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药，临床用药无效。产AmpC酶菌株对一代至三代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类及抗假单胞菌青霉素均耐药，但对碳青霉烯类、第四代头孢菌素敏感。革兰氏阴性菌我院检出革兰氏阴性菌大部为肠杆菌科细菌主要包括：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。他们所产超广谱内酰胺酶和AmpC酶给我们临床用药带来了很大的困难，如何分析我们的药敏报告：产超广谱内酰胺酶对所有青霉素类、头孢菌素和氨曲南耐药，临床用药无效。产AmpC酶菌株对一代至三代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类及抗假单胞菌青霉素均耐药，但对碳青霉烯类、第四代头孢菌素敏感。一些其他的常用试验药物及其代表的药物 药物菌种药敏结可被推测的抗菌药物四环素所有（除葡萄球菌属和不动杆菌属）多西环素、米诺环素、金霉素、地美环素、土霉素、美他环素红霉素 革兰阳性球菌罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素克林霉素所有林可霉素头孢唑啉肠杆菌科所有头孢菌素敏感谢谢!