临床(手术与非手术)科室质量安全管理与持续改进评价标准..doc

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邯 钢 医 院
临床（手术与非手术）科室质量安全管理与持续改进评价标准(250分)
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
一、
质
量
管
理
（40）
1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进

一
条
缺
陷
扣
3
分

2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全例会
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改

3、制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程
①缺全员培训计划
②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉
③无开展新技术新业务工作培训
④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
⑤缺乏代表科室特色及水平的技术项目

二、
医
疗
规
范
（40）
1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作
未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”

一
条
缺
陷
扣
5
分

2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施
①医师对规范内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施

3、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，合理使用血液与血液制品，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益
①医师对《规范》内容不了解
②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
③血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证
④未落实告知程序、告知内容不全面
⑤未维护、尊重患者权益或对输血的必要性、不良反应、继发感染、输血前相关实验室检查的必要性不了解

三、
医
疗
安
全
（40）
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并登记、讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录
①科室人员2人以上对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》记录
③医护人员不掌握紧急封存病历及现场实物的程序
④未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报一次扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
⑨无医疗法律法规学习、培训记录

一
条
缺
陷
扣
2.5
分

2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性
异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告，每漏报1次扣0.5分

（续表）
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
三、
医
疗
安
全
（40）
3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①未认真执行《流程》的有关规定
②危重患者未及时组织全科讨论
③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分

一
条
缺
陷
扣
2
分

4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容，对告知时间、内容应有记录，并须医患双方签字确认
①对告知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实告知程序，每例次扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益
⑤对入院患者的监管，有事外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）

四、
医
疗
质
量
控
制
（40）
考核卫生行政部门规定的单病种病例和本专科前5位住院病种，重点考核：
1、诊断与鉴别诊断格 入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员
①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分
②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分
③非主治医师及以下人员确定诊断，每例次扣0.5分

一
条
缺
陷
扣
2
分

2、治疗方案的正确性 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对实施诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分
②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，违背1次扣0.5分
③诊疗方案中缺避免并发症的内容
④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容
⑤对诊疗计划变更或调整原因与背景未进行讨论及记录

3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）
医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜
①医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情不相关
②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）项目缺乏适宜性
③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整

4、用药的合理性与安全性 处方、医嘱要以诊疗规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是抗生素应用的合理性（适应证、剂量、途径、疗程、档次、联合应用等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报
抗菌药物预防用药不符合基本原则，抗菌药物临床应用不合理
①抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持
②药物过敏无记载
③对药物不良反应和安全评估无处置意见
④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录
⑤同类药物重复应用
⑥应用与本病诊治无关的药物
⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待

5、处理急危重症患者的应急反应能力 制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位
①缺科室急危重症患者应急处理预案
②科室人员对应急处理预案不熟悉
③未进行模拟训练，处理急危重症患者忙乱无序
④科室人员不能熟练操作相关抢救设备
⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理
⑥缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通

（续表）
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
五、
医
疗
核
心
制
度
（40）
13项核心制度知晓率达到100％
抽查考核不合格，每人次扣0.5分

一
条
缺
陷
扣
2
分

1、三级查房制度：严格遵守认真执行查房制度，保证查房次数，上级医师查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密和患者隐私
①查房次数不足
②上级医师查房准备工作不充分
③上级医师查房程序不规范
④上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用
⑦查房过程中泄露医密和患者隐私，加重了患者思想负担及精神压力

2、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定并安全转入接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
①未执行“首诊医师负责制”
②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象
③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者，每人次扣1分
④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师
⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室

3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中
①死亡病例未讨论
②讨论时间超过规定期限
③病历中缺讨论记录
④死亡病例讨论记录不规范

4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或首席医师主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），会诊应在24小时内完成，急会诊在10分钟内完成
①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊
②会诊、讨论不及时
③病历中缺会诊讨论记录
④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人扣1分
⑤疑难、危重病例讨论记录不规范

5、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班
①危重患者未进行书面及床头双交接班
②未坚守工作岗位，出现脱岗
③值班人员有事外出未告知去向
④交接班本存在漏交或漏接情况

六、
围
术
期
管
理
制
度
（40）
1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价（年龄与全身状况）、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和公司级领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科
①大中型手术未进行术前讨论
②病历中缺讨论记录
③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况
④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和公司级领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科
⑤患者术前准备不充分或必查项目未做
⑥预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求

一
条
缺
陷
扣
2
分

2、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范围
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
④医师超越权限签发手术通知单

（续表）
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
六、
围
术
期
管
理
制
度
（40）
3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③未签订手术麻醉同意书
④手术知情同意书无上级医师签名

一
条
缺
陷
扣
2
分

4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断
①科室未制定常规手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断

5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
①术后未及时随访
②未进行并发症的预防控制
③出现不应该发生的并发症

6、落实病房与手术室之间检查与交接制度
①运送患者时未进行确认
②患者交接时无记录及签字

月考评结果： 扣分： 总分：

检查人员签名：

检查日期： 年 月 日

邯 钢 医 院
ICU质量安全管理与持续改进评价标准(200分)
项目
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、
质
量
管
理
（40）
1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进

一
条
缺
陷
扣
3
分

2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全例会
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理

3、对医护人员进行心肺复苏技能培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划、有记录
①未进行心肺复苏技能培训
② 抽查考核不合格，每人次扣0.5分

4、制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程
①缺全员培训计划
②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉
③无开展新技术新业务工作培训
④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
⑤缺乏代表科室特色及水平的技术项目

二、
医
疗
规
范
（40）
1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作制定患者收入、转出ICU标准、原则及流程，确保患者得到连贯的医疗服务
①未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”
②缺患者收入、转出的有关规定或落实不到位

一
条
缺
陷
扣
3
分

2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施
①医师对规范内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施

3、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，合理使用血液与血液制品，有督查记录及处理措施
①医师对规范内容不了解
②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用

4、有基本和必备抢救设备与设施目录，其配置符合二级医院数量要求，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用制度和操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备
①缺抢救设备与设施配置目录
②无专人管理抢救设施
③缺交接班记录及保养记录
④抢救设备不齐全或存在故障
⑤缺人工呼吸机和其他抢救设备使用制度和操作规程
⑥医疗人员不能熟练操作人工呼吸机和其他抢救设备

（续表）
项目
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
三、
医
疗
安
全
（40）
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务处，并登记、讨论，有医疗法律法规部门规章的学习培训记录
①科室人员2人以上对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》记录
③医护人员不掌握紧急封存病历及现场实物的程序
④未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
⑦发生医疗差错或事故后未及时报告医务处，每漏报一起扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故

一
条
缺
陷
扣
2.5
分

2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性
①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分

3、认真执行《邯钢医院急危重患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①未认真执行“流程”的有关规定
②危重患者抢救未进行全科讨论
③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分

4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容，对告知时间、内容应有记录，并须医患双方签字确认
①对告知内容不了解
②未落实告知程序告知内容不全面
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益

四、
医
疗
质
量
控
制
（40）
1、收住患者的适宜性。制定患者入出科“危重程度评分”评价制度，并得到落实，有实施记录
①缺患者入出科“危重程度评分”评价制度
②缺“危重程度评分”评价制度实施记录

一
条
缺
陷
扣
1.5
分

2、诊疗方案的正确性。患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，能够体现急救医学的国内外进展。诊疗方案中有避免并发症的内容。病程记录中有诊疗方案实施的内容
①患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定，违背1次扣1分
②诊疗方案中缺防止并发症的内容
③病程记录中缺诊疗方案及实施的内容
④诊疗方案内容不能体现急救医学的当前国内外进展

3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜
①检查或处理缺乏适宜性
②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性

4、用药的合理性与安全性，重点是抗生素及“胃肠道外营养”使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持
①抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持
②药物过敏无记载
③对药物不良反应和安全评估无处置意见
④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报
⑤同类药物重复应用
⑥应用与本病诊治无关的药物
⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待
⑧“胃肠道外营养”应用缺乏适应证

（续表）
项目
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
四、
医
疗
质
量
控
制
（40）
5、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位
①缺科室急危重症患者应急处理预案
②科室人员对应急处理预案不熟悉
③未进行模拟训练，处理急危重症患者忙乱无序
④科室人员不能熟练操作相关抢救设备
⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理
⑥缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通

一
条
缺
陷
扣
2
分

五、
医
疗
核
心
制
度
（40）
1、13项核心制度知晓率达到100％
抽查考核不合格，每人次扣0.5分

一
条
缺
陷
扣
2.5
分

2、三级查房制度：认真执行查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密
①查房次数不足
②上级医师查房准备工作不充分
③上级医师查房程序不规范
④三级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用
⑦查房过程中泄露医密和患者隐私，加重了患者思想负担及精神压力

3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周进行内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中
①死亡病例未讨论
②讨论时间超过规定期限
③病历中缺讨论记录

3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按病情及时进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24小时内完成
①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊
②会诊、讨论不及时
③病历中缺会诊讨论记录
④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人扣0.5分

5、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者要进行书面及床头双交接班，每班有记录，记录内容真实与病历记录一致
①危重患者未进行书面及床头双交接班
②未坚守工作岗位，出现脱岗
③有事外出未告知值班人员去向
④医师交接班本存在漏交或漏接情况

月考评结果： 扣分： 总分：

检查人员签名：

检查日期： 年 月 日

邯 钢 医 院
急诊科质量安全与持续改进评价标准(200分)
项目
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、
质
量
管
理
（50）
1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
传染病漏报率为零，急诊抢救成功率≥85％，急诊病历甲级率≥90％
①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进

一
条
缺
陷
扣
3
分

2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全例会
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理

3、对医护人员进行心肺复苏等急救知识及操作培训，有计划、有记录。医院每半年抽查考核1次
①缺人员培训计划
②缺培训记录
③抽查考核不合格，每人次扣0.5分

4、制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平
①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或夫知识更新内容
②员工对质量管理要求不熟悉
③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉
④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分
⑤无开展新技术、新业务工作培训
⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目
⑧缺临床工作统计数据资料

二、
医
疗
规
范
（50）
1、急会诊要求会诊医师必须在按电话后10min内到达。急诊抢救记录与留观病历书写规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见
①急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达
②病历书写与抢救记录，不符合规范要求
③无24h内上级医师查房记录

一
条
缺
陷
扣
4
分

2、有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）；急诊患者留观不超过48小时
①缺急诊工作流程
②未落实急诊工作流程
③绿色通道不畅通，抢救延时
④未在规定时间内完成处置流程
⑤急诊患者留观超过48小时

3、有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备
①缺抢救设备与设施配置目录
②无专人管理抢救设施与设备
③缺交接班记录及保养记录
④抢救设备不齐全或存在故障
⑤缺抢救设备操作规程
⑥员工不能熟练操作设备

（续表）
项目
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
三、
医
疗
安
全
（50）
1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进，有医疗法律法规部门规章学习培训计划
①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进

一
条
缺
陷
扣
2
分

2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全例会
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分

4认真执行《邯钢医院急危重患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班
①未认真执行《流程》的有关规定
②危重患者未及时组织全科讨论
③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分

5、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容，对告知时间、内容应有记录，并须医患双方签字确认
①对告知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实告知程序，每例次扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益

6、有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊断常规”，并熟练掌握和应用
①缺“急危重症患者处理应急预案”
②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉
③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”
④员工对中毒、外伤等“突出意外伤害事件抢救预案”不熟悉
⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演练
⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”
⑦员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱

7、有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位
①缺科室“人员紧急替代制度”
②替代人员不明确或通讯联络工具畅通或不能及时到位
③缺替代人员急救培训记录

（续表）
项目
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
四、
核
心
医
疗
制
度
（50）
1、13项核心制度知晓率达到100％
抽查考核不合格，每人次扣0.5分

一
条
缺
陷
扣
1.5
分

2、急诊首诊负责制度：首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定并安全转入收治科室前，首诊医师要对患者全面负责
①未执行“急诊首诊医师负责制”
②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象
③首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分
④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊
⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室

3、晨会与值班交接班 制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录。危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知去向
①医师交接班本存在漏交或漏接情况
②危重患者未进行书面及床头双交接班
③值班人员有事外出未告知去向
④未坚守工作岗位，出现脱岗

4、抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速
①缺抢救工作制度
②未落实抢救工作制度
③因抢救不及时，导致不良后果

5、优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间
①缺“根据病情优先获得诊疗的程序”
②医师未对急危重症患者进行优先诊治
③医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治
④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时

存在的问题共 项 扣 分 总分：

检查人员签名：

检查日期：

邯 钢 医 院
麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准(200分)
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
一、
质
量
管
理
（50）
1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进

一
条
缺
陷
扣
4
分

2、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全例会
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理

3、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程
①缺全员培训计划或无知识更新内容
②员工对质量管理要求不熟悉
③未开展新技术新业务工作培训
④无开展新技术