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急急 救救 技技 术术 新新 进进 展展 气管插管术是抢救呼吸道阻塞，呼吸停止及需全气管插管术是抢救呼吸道阻塞，呼吸停止及需全气管插管术是抢救呼吸道阻塞，呼吸停止及需全气管插管术是抢救呼吸道阻塞，呼吸停止及需全身麻醉手术病人的最重要措施之一。是急诊工作中最身麻醉手术病人的最重要措施之一。是急诊工作中最身麻醉手术病人的最重要措施之一。是急诊工作中最身麻醉手术病人的最重要措施之一。是急诊工作中最常用抢救技术。常用抢救技术。常用抢救技术。常用抢救技术。气气 管管 插插 管管 术术一、适应症：一、适应症：1 1、各种呼吸肌瘫痪、呼吸抑制或呼吸心跳骤停。、各种呼吸肌瘫痪、呼吸抑制或呼吸心跳骤停。、各种呼吸肌瘫痪、呼吸抑制或呼吸心跳骤停。、各种呼吸肌瘫痪、呼吸抑制或呼吸心跳骤停。2 2、严重创伤所致的呼吸困难或呼吸停止。、严重创伤所致的呼吸困难或呼吸停止。、严重创伤所致的呼吸困难或呼吸停止。、严重创伤所致的呼吸困难或呼吸停止。3 3、各种药品所致的呼吸抑制。、各种药品所致的呼吸抑制。、各种药品所致的呼吸抑制。、各种药品所致的呼吸抑制。4 4、需气管内麻醉的手术病人。、需气管内麻醉的手术病人。、需气管内麻醉的手术病人。、需气管内麻醉的手术病人。二、禁忌症：二、禁忌症：1 1、绝对禁忌：、绝对禁忌：、绝对禁忌：、绝对禁忌：X X片或临床症状、体征提示颈椎片或临床症状、体征提示颈椎片或临床症状、体征提示颈椎片或临床症状、体征提示颈椎 不稳定。不稳定。不稳定。不稳定。2 2、强相对禁忌：疑颈椎骨折或颈椎退行性、强、强相对禁忌：疑颈椎骨折或颈椎退行性、强、强相对禁忌：疑颈椎骨折或颈椎退行性、强、强相对禁忌：疑颈椎骨折或颈椎退行性、强 直性、风湿性关节炎。直性、风湿性关节炎。直性、风湿性关节炎。直性、风湿性关节炎。3 3、其它：昏迷程度不深、患者烦躁咬导管或牙、其它：昏迷程度不深、患者烦躁咬导管或牙、其它：昏迷程度不深、患者烦躁咬导管或牙、其它：昏迷程度不深、患者烦躁咬导管或牙 关紧闭等。关紧闭等。关紧闭等。关紧闭等。三、准备：三、准备：三、准备：三、准备：1 1、相关准备、相关准备、相关准备、相关准备A A 建立输液通道建立输液通道建立输液通道建立输液通道B B 心电监护、除颤仪的准备心电监护、除颤仪的准备心电监护、除颤仪的准备心电监护、除颤仪的准备2 2、与操作关准备、与操作关准备、与操作关准备、与操作关准备A A 氧源及球囊供氧设备氧源及球囊供氧设备氧源及球囊供氧设备氧源及球囊供氧设备B B 吸引装置吸引装置吸引装置吸引装置C C 气道清理气道清理气道清理气道清理D D 喉镜喉镜喉镜喉镜E E 气管导及内导金属休气管导及内导金属休气管导及内导金属休气管导及内导金属休F F 气管切开盘气管切开盘气管切开盘气管切开盘3 3、气管内药物、气管内药物、气管内药物、气管内药物A A 麻醉药（利多卡因等）麻醉药（利多卡因等）麻醉药（利多卡因等）麻醉药（利多卡因等）B B 镇静剂镇静剂镇静剂镇静剂C C 肌松药（卡肌宁等）肌松药（卡肌宁等）肌松药（卡肌宁等）肌松药（卡肌宁等）4 4、病人的准备、病人的准备、病人的准备、病人的准备A A 给给给给100%100%氧氧氧氧3030秒秒秒秒B B 移去假牙等移去假牙等移去假牙等移去假牙等气管插管术的正确操作关键在于细致准备。气管插管术的正确操作关键在于细致准备。气管插管术的正确操作关键在于细致准备。气管插管术的正确操作关键在于细致准备。四、方法四、方法1 1、安装喉镜、镜片、检查灯源，是否安紧，以防脱落。、安装喉镜、镜片、检查灯源，是否安紧，以防脱落。、安装喉镜、镜片、检查灯源，是否安紧，以防脱落。、安装喉镜、镜片、检查灯源，是否安紧，以防脱落。2 2、选择合适导管、选择合适导管、选择合适导管、选择合适导管3 3、检查球囊是否漏气、检查球囊是否漏气、检查球囊是否漏气、检查球囊是否漏气4 4、选择合适属丝作内导条、距尖端、选择合适属丝作内导条、距尖端、选择合适属丝作内导条、距尖端、选择合适属丝作内导条、距尖端2-32-3mm5 5、采用头、采用头、采用头、采用头“过仰位过仰位过仰位过仰位”、颈椎外伤者除外，以利于暴露声门、颈椎外伤者除外，以利于暴露声门、颈椎外伤者除外，以利于暴露声门、颈椎外伤者除外，以利于暴露声门6 6、助手位于右侧、一手执吸引管及气管导管、一手向后压环状软骨、助手位于右侧、一手执吸引管及气管导管、一手向后压环状软骨、助手位于右侧、一手执吸引管及气管导管、一手向后压环状软骨、助手位于右侧、一手执吸引管及气管导管、一手向后压环状软骨、闭合食道、防止返流、误吸；固定会厌。闭合食道、防止返流、误吸；固定会厌。闭合食道、防止返流、误吸；固定会厌。闭合食道、防止返流、误吸；固定会厌。7 7、左手执喉镜、右手食指、拇指开口、从右侧口角进入、将舌推开、左手执喉镜、右手食指、拇指开口、从右侧口角进入、将舌推开、左手执喉镜、右手食指、拇指开口、从右侧口角进入、将舌推开、左手执喉镜、右手食指、拇指开口、从右侧口角进入、将舌推开、吸引分泌物。吸引分泌物。吸引分泌物。吸引分泌物。8 8、镜片越过舌表面，寻找声门。、镜片越过舌表面，寻找声门。、镜片越过舌表面，寻找声门。、镜片越过舌表面，寻找声门。9 9、看清声门。迅速进入约、看清声门。迅速进入约、看清声门。迅速进入约、看清声门。迅速进入约2cm2cm，移去喉镜、内导丝、打气，移去喉镜、内导丝、打气，移去喉镜、内导丝、打气，移去喉镜、内导丝、打气5-105-10mlml1010、成人：约固定于、成人：约固定于、成人：约固定于、成人：约固定于22cm22cm处，处，处，处，“TT-TT”TT-TT”原则原则原则原则1111、确定呼吸音双侧有无差别，是否在胃内、确定呼吸音双侧有无差别，是否在胃内、确定呼吸音双侧有无差别，是否在胃内、确定呼吸音双侧有无差别，是否在胃内1212、记录：导管位置；呼吸音；固定长度；胸片结果。、记录：导管位置；呼吸音；固定长度；胸片结果。、记录：导管位置；呼吸音；固定长度；胸片结果。、记录：导管位置；呼吸音；固定长度；胸片结果。五、注意事项五、注意事项1 1、合适气管导管：成人：男性、合适气管导管：成人：男性、合适气管导管：成人：男性、合适气管导管：成人：男性F32-34F32-34；女性：；女性：；女性：；女性：F28-32F28-32；儿童：年龄（岁）儿童：年龄（岁）儿童：年龄（岁）儿童：年龄（岁）+18+182 2、呼吸困难或停止者，先作人工呼吸或面罩给氧，改善、呼吸困难或停止者，先作人工呼吸或面罩给氧，改善、呼吸困难或停止者，先作人工呼吸或面罩给氧，改善、呼吸困难或停止者，先作人工呼吸或面罩给氧，改善 病人缺氧状态。病人缺氧状态。病人缺氧状态。病人缺氧状态。3 3、熟悉颈部解剖、动作轻柔、避免以齿为支点作撬动作。、熟悉颈部解剖、动作轻柔、避免以齿为支点作撬动作。、熟悉颈部解剖、动作轻柔、避免以齿为支点作撬动作。、熟悉颈部解剖、动作轻柔、避免以齿为支点作撬动作。4 4、插管后应常规听双肺呼吸音。、插管后应常规听双肺呼吸音。、插管后应常规听双肺呼吸音。、插管后应常规听双肺呼吸音。5 5、插管后常规第一次吸痰，留置时间一般不超过、插管后常规第一次吸痰，留置时间一般不超过、插管后常规第一次吸痰，留置时间一般不超过、插管后常规第一次吸痰，留置时间一般不超过4848小时，小时，小时，小时，6 6小时放松一次，小时放松一次，小时放松一次，小时放松一次，5 5分钟后注入空气充盈气囊。分钟后注入空气充盈气囊。分钟后注入空气充盈气囊。分钟后注入空气充盈气囊。6 6、拔管前、病人应清醒，有咳嗽反射，双肺呼吸音正常。、拔管前、病人应清醒，有咳嗽反射，双肺呼吸音正常。、拔管前、病人应清醒，有咳嗽反射，双肺呼吸音正常。、拔管前、病人应清醒，有咳嗽反射，双肺呼吸音正常。反向气管插管反向气管插管 在在不不适适合合喉喉镜镜下下插插管管的的病病人人适适用用。颈颈短短，颈颈 面面外外伤伤，下下颌颌骨折，鼻外伤病人，骨折，鼻外伤病人，两两种种方方法法导导入入，一一是是把把气气管管插插管管穿穿过过橡橡皮皮管管，沿沿橡橡皮皮管管插插入气管。入气管。另另一一种种方方法法是是把把橡橡皮皮管管穿穿过过导导管管，在在导导管管口口部部固固定定，然然后后自颈外拉橡皮管，连同气管插管一起拉进声门。自颈外拉橡皮管，连同气管插管一起拉进声门。鼻气管插管术鼻气管插管术目目前前麻麻醉醉科科已已比比较较广广泛泛使使用用。此此法法适适应应口口腔腔有有病病不不适适合合自口内放入。自口内放入。首首先先用用2%Decine及及肾肾上上腺腺素素收收敛敛一一侧侧鼻鼻腔腔，然然后后自自一一侧侧鼻鼻孔孔靠靠中中隔隔和和鼻鼻底底放放入入插插管管，在在喉喉镜镜观观察察下下，用用McGills钳或用小钩将导管插进声门下，自鼻外固定钳或用小钩将导管插进声门下，自鼻外固定气管插管盲插术气管插管盲插术不适合用喉镜插管的病人可考虑盲插，不适合用喉镜插管的病人可考虑盲插，操作方法：操作方法：体位平卧，颈伸直，头稍后仰。体位平卧，颈伸直，头稍后仰。口腔及咽可以用口腔及咽可以用2%decaine麻醉。麻醉。自自鼻鼻或或口口放放入入插插管管：医医生生用用手手指指触触到到会会厌厌尖尖，管管子子从从右右侧侧放放入入至至口口咽咽部部后后使使管管子子沿沿正正中中线线向向下下放放，一一边边放放一一边边用用面面部部试试管管检检查查是是否否有有气气感感觉觉或或听听到到，听听到到或或感感觉觉有有气气表表示示管管子子已已到到喉喉入入口口部部，即即喉喉前前道道，可可吸吸气气瞬瞬间间迅迅速速插插入入或或在在呼气末尾放入。呼气末尾放入。不能顺利放入，其原因可能是：不能顺利放入，其原因可能是：检查管子是否在正中；检查管子是否在正中；管口是否有气；管口是否有气；向后压迫甲状软骨；向后压迫甲状软骨；用用手手捏捏甲甲状状软软骨骨后后两两侧侧梨梨状状窝窝，使使管管子子不不滑滑入入食食道道然然后后再再选择时机放入选择时机放入在纤维喉镜引导下插管在纤维喉镜引导下插管 常用于颈部短，肥胖的病人，直达镜不易暴露喉和声门时，常用于颈部短，肥胖的病人，直达镜不易暴露喉和声门时，在在鼻鼻腔腔及及咽咽腔腔喷喷雾雾1%-2%地地卡卡因因液液，在在一一侧侧鼻鼻腔腔放放入入纤纤维维喉喉镜镜至至会会厌厌下下，喉喉入入口口处处，看看到到声声门门后后，然然后后把把纤纤维维喉喉镜镜放放到到会会厌厌上上，靠靠近近一一侧侧杓杓会会厌厌皱皱襞襞处处。此此时时把把插插管管自自咽咽放放入入，沿沿舌舌背背向下放入会厌入口时，在纤维喉镜引导下把插管插入声门向下放入会厌入口时，在纤维喉镜引导下把插管插入声门 此法安全可靠。此法安全可靠。气管切开术 气气管管切切开开术术是是病病人人发发生生呼呼吸吸困困难难，为为解解除除或或防防止止上上呼呼吸吸道道梗梗阻阻，挽挽救救病病人人生生命命垂垂危危的的一一种种急急救手术。救手术。适应症适应症 1 1、各种原因所致的喉阻塞、喉外伤、喉痉挛；、各种原因所致的喉阻塞、喉外伤、喉痉挛；、各种原因所致的喉阻塞、喉外伤、喉痉挛；、各种原因所致的喉阻塞、喉外伤、喉痉挛；2 2、下呼吸道异物、分泌物贮留所致的呼吸困难；、下呼吸道异物、分泌物贮留所致的呼吸困难；、下呼吸道异物、分泌物贮留所致的呼吸困难；、下呼吸道异物、分泌物贮留所致的呼吸困难；3 3、各种原因所致的呼吸功能衰竭需用呼吸器进行、各种原因所致的呼吸功能衰竭需用呼吸器进行、各种原因所致的呼吸功能衰竭需用呼吸器进行、各种原因所致的呼吸功能衰竭需用呼吸器进行 人工呼吸者；人工呼吸者；人工呼吸者；人工呼吸者；4 4、凡气管插管超过、凡气管插管超过、凡气管插管超过、凡气管插管超过48h48h，而病情无改善者；，而病情无改善者；，而病情无改善者；，而病情无改善者；5 5、施行口、舌、咽、颈部大手术，为保证围手术、施行口、舌、咽、颈部大手术，为保证围手术、施行口、舌、咽、颈部大手术，为保证围手术、施行口、舌、咽、颈部大手术，为保证围手术 期气道通畅，宜先做气管切开术。期气道通畅，宜先做气管切开术。期气道通畅，宜先做气管切开术。期气道通畅，宜先做气管切开术。禁忌证禁忌证 有严重出血性疾病。有严重出血性疾病。方法方法（一）常规气管切开术（一）常规气管切开术1.1.体位：仰卧位，肩下垫枕，头向后仰，头颈固定于正中位。体位：仰卧位，肩下垫枕，头向后仰，头颈固定于正中位。体位：仰卧位，肩下垫枕，头向后仰，头颈固定于正中位。体位：仰卧位，肩下垫枕，头向后仰，头颈固定于正中位。2.2.常规消毒、局部麻醉。常规消毒、局部麻醉。常规消毒、局部麻醉。常规消毒、局部麻醉。3.3.左手拇指及中指固定病人的甲状软骨，在颈前正中线左手拇指及中指固定病人的甲状软骨，在颈前正中线左手拇指及中指固定病人的甲状软骨，在颈前正中线左手拇指及中指固定病人的甲状软骨，在颈前正中线 作作作作34cm34cm长纵形切口，上自环状软骨下缘、下至术者胸骨长纵形切口，上自环状软骨下缘、下至术者胸骨长纵形切口，上自环状软骨下缘、下至术者胸骨长纵形切口，上自环状软骨下缘、下至术者胸骨 上凹，暴露出气管软骨环。上凹，暴露出气管软骨环。上凹，暴露出气管软骨环。上凹，暴露出气管软骨环。4.4.用尖刀切开第用尖刀切开第用尖刀切开第用尖刀切开第3 3、4 4气管环，切口大小与套管外径相应。气管环，切口大小与套管外径相应。气管环，切口大小与套管外径相应。气管环，切口大小与套管外径相应。5.5.立即插入气管导管，将带子固定于颈部。立即插入气管导管，将带子固定于颈部。立即插入气管导管，将带子固定于颈部。立即插入气管导管，将带子固定于颈部。（二）紧急气管切开术（二）紧急气管切开术 在在在在严严严严重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难时时时时，如如如如0000喉喉喉喉阻阻阻阻塞塞塞塞，食食食食指指指指固固固固定定定定甲甲甲甲状状状状软软软软骨骨骨骨下下下下缘缘缘缘，右右右右手手手手持持持持刀刀刀刀，在在在在环环环环甲甲甲甲膜膜膜膜处处处处作作作作一一一一横横横横切切切切口口口口，直直直直达达达达喉喉喉喉腔腔腔腔，迅迅迅迅速速速速用刀柄或血管绀将切口分开，插入气管套管。用刀柄或血管绀将切口分开，插入气管套管。用刀柄或血管绀将切口分开，插入气管套管。用刀柄或血管绀将切口分开，插入气管套管。注意事项注意事项注意事项注意事项 1.1.术中必须保持头部正中位。术中必须保持头部正中位。术中必须保持头部正中位。术中必须保持头部正中位。2.2.切开气管环时不能偏斜。切开气管环时不能偏斜。切开气管环时不能偏斜。切开气管环时不能偏斜。3.3.术中应严密止血，防止术后出血。术中应严密止血，防止术后出血。术中应严密止血，防止术后出血。术中应严密止血，防止术后出血。4.4.术毕观察呼吸，观察伤口有无出血、皮下气肿、气胸，术毕观察呼吸，观察伤口有无出血、皮下气肿、气胸，术毕观察呼吸，观察伤口有无出血、皮下气肿、气胸，术毕观察呼吸，观察伤口有无出血、皮下气肿、气胸，纵隔气肿。纵隔气肿。纵隔气肿。纵隔气肿。5.5.套管固定牢靠，松紧合适。套管固定牢靠，松紧合适。套管固定牢靠，松紧合适。套管固定牢靠，松紧合适。6.6.定时吸出呼吸道分泌物，内套管每日清洗煮沸三次。定时吸出呼吸道分泌物，内套管每日清洗煮沸三次。定时吸出呼吸道分泌物，内套管每日清洗煮沸三次。定时吸出呼吸道分泌物，内套管每日清洗煮沸三次。7.7.紧急气管切开前，呼吸困难者应吸气或先作气管内插管。紧急气管切开前，呼吸困难者应吸气或先作气管内插管。紧急气管切开前，呼吸困难者应吸气或先作气管内插管。紧急气管切开前，呼吸困难者应吸气或先作气管内插管。8.8.拔管前先试堵管，拔管前先试堵管，拔管前先试堵管，拔管前先试堵管，3535日即自愈。日即自愈。日即自愈。日即自愈。9.9.外套管可每外套管可每外套管可每外套管可每2424周更换一次。周更换一次。周更换一次。周更换一次。胸部按压胸部按压 胸胸部部按按压压技技术术包包括括在在胸胸骨骨下下半半部部一一系系列列有有节节律律的的施施加加压压力力。此此种种促促进进循循环环按按压压，可可以以全全面面地地增增加加胸胸内内压压和和/或或直直接接按按压压心心脏脏。在在按按压压同同时时进进行行正正规规的的人人工工呼呼吸吸，可可经经按按压压将将血血经经心心脏脏循循环环至至肺肺部部，从从而而可可以以获获得得足足够够的氧以维持生命。的氧以维持生命。手的正确位置手的正确位置救护者的手放于患者靠近患者一侧的肋部下面。救护者的手放于患者靠近患者一侧的肋部下面。将将手手指指沿沿助助缘缘向向上上移移至至胸胸部部下下部部中中央央，肋肋骨骨与与胸骨下部相连接处。胸骨下部相连接处。将将一一手手掌掌跟跟部部放放在在胸胸骨骨下下部部，另另一一手手放放在在位位于于骨骨长长轴轴处处。如如此此可可以以保保持持主主要要的的按按压压力力施施加加于于胸胸骨上，而减少发生肋骨骨折的机会。骨上，而减少发生肋骨骨折的机会。手指交错，必须不接触胸部。手指交错，必须不接触胸部。正确的按压技术：正确的按压技术：双双肘肘固固定定，两两臂臂伸伸直直。使使每每次次胸胸部部指指压压冲冲击击力力可可以以直直接接施施加加于于胸胸骨骨处处。如如果果冲冲压压力力不不能能直直接接向向下下，躯躯干干就会转动；减弱部分力量，因而使胸部按压效果差。就会转动；减弱部分力量，因而使胸部按压效果差。对对正正常常身身材材的的成成人人，胸胸骨骨要要被被压压下下至至按按近近3.5-5cm（11/1-2in）。）。去去除除胸胸部部按按压压力力可可以以使使血血液液流流至至肺肺部部和和心心脏脏。每每次次按按压压后后，压压力力必必须须完完全全解解除除，使使胸胸部部回回到到正正常常位位置置。动动脉脉在在胸胸部部按按压压时时为为最最高高，在在按按压压期期间间是是按按压压解解除除周周期期的的50%。因因此此，需需要要鼓鼓励励救救护护者者长长时时维维持持胸胸部部按按压压。胸胸部部按按压压速速率率较较快（每分钟快（每分钟100次次/min）。比速率为）。比速率为60次次/min者更易完全。者更易完全。双双手手不不可可离离开开胸胸部部或或改改变变位位置置，否否则则手手就就会会离离开开正正确确的的位置。位置。CPR时各种改善血流新技术：时各种改善血流新技术：充气背心充气背心CPR，间歇腹部按压间歇腹部按压CPR（IAC-APR），），按压按压-减压减压CPR，生命之拐生命之拐电复律术电复律术除颤仪的工作原理除颤仪的工作原理 电电除除颤颤及及电电复复律律是是让让一一个个电电压压极极高高、时时间间极极短短、流流量量极极小小的的电电流流通通过过纤纤维维颤颤动动的的心心脏脏，使使心心肌肌纤纤维维同同时时除除极极，然然后后同同时时复复极。从而恢复有组织地、协调地收缩。极。从而恢复有组织地、协调地收缩。电极放置电极放置标标准准位位置置：一一电电极极放放置置于于胸胸骨骨上上端端右右缘缘即即在在右右锁锁骨骨下下缘缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线另一电极放置在左乳头外的左腋前线后后前前位位置置：一一电电极极放放置置在在心心前前区区，另另一一电电极极放放置置于于心心后后区区或左肩胛与脊柱间。或左肩胛与脊柱间。绝大多数紧急情况下，为使用方便都用标准位置。绝大多数紧急情况下，为使用方便都用标准位置。在在除除极极过过程程中中，皮皮肤肤与与电电极极接接触触越越紧紧密密，电电阻阻越越小小，效效果果就就越越好好,在在患患者者皮皮肤肤与与电电极极间间涂涂一一层层低低电电阻阻的的介介质质有有助助于于低低皮皮肤肤电电阻阻。在在除除颤颤时时，除除患患者者外外，任任何何人人不不得得与与电电极极有有直直接或间接接触，否则有被电击的危险。接或间接接触，否则有被电击的危险。除颤时机除颤时机若若患患者者心心跳跳骤骤停停在在两两分分钟钟之之内内，而而且且心心电电显显示示心心室室纤纤颤颤时时，应应尽尽可可能能快快地地进进行行电电击击除除颤颤。如如果果患患者者心心跳跳停停止止时时间间不不能能肯肯定定，但但心心电电显显示示确确有有心心室室纤纤颤颤时时，应应立立即即采采取取基基本本生生命命支支持持措措施施，如如口口对对口人工呼吸及胸外心脏按压，同时立即准备电击除颤。口人工呼吸及胸外心脏按压，同时立即准备电击除颤。除颤仪之操作步骤除颤仪之操作步骤打开除颤仪的电源；打开除颤仪的电源；将除颤电极涂以导电糊放在标准位置上；将除颤电极涂以导电糊放在标准位置上；确定除颤仪非同步位置；确定除颤仪非同步位置；设置除颤仪之电能、充电电容器；设置除颤仪之电能、充电电容器；再次核对心电图证实是否确有室颤；再次核对心电图证实是否确有室颤；检检查查核核实实无无任任何何人人与与患患者者有有直直接接或或间间接接接接触触后后，适适当当加加压压于于两两电电极极（约约10斤斤压压力力），同同时时有有两两手手拇拇指指同同时时压压迫迫放放电电开开关关，此此时时可可见见病病人人全全身身骨骨骼骼收收缩缩，此此即即放放电电成成功功之之表表现现。如无骨骼肌收缩，则应检查仪器安装是否正确；如无骨骼肌收缩，则应检查仪器安装是否正确；重重复复检检查查心心电电图图，如如心心室室纤纤颤颤仍仍然然存存在在，则则应应立立即即重重复复电击一次；电击一次；如如果果心心电电节节律律性性恢恢复复，应应立立即即检检查查脉脉搏搏，若若脉脉搏搏不不能能触触及，须立即开始基本生命支持；及，须立即开始基本生命支持；如如果果第第二二次次除除颤颤不不成成功功，亦亦应应立立即即继继续续心心肺肺复复苏苏、给给氧氧、肾上腺素、碳酸氢钠等，然后进行第三次除颤。肾上腺素、碳酸氢钠等，然后进行第三次除颤。AED除颤器除颤器锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 适应证适应证 禁忌证禁忌证 1.1.拟定穿刺侧有上腔静脉回流障碍征象者；拟定穿刺侧有上腔静脉回流障碍征象者；拟定穿刺侧有上腔静脉回流障碍征象者；拟定穿刺侧有上腔静脉回流障碍征象者；2.2.穿刺部位皮肤感染者；穿刺部位皮肤感染者；穿刺部位皮肤感染者；穿刺部位皮肤感染者；3.3.凝血机制障碍、有出血倾向者；凝血机制障碍、有出血倾向者；凝血机制障碍、有出血倾向者；凝血机制障碍、有出血倾向者；4.4.肺气肿或气胸病人；肺气肿或气胸病人；肺气肿或气胸病人；肺气肿或气胸病人；5.5.锁骨下区域有手术外伤史者；锁骨下区域有手术外伤史者；锁骨下区域有手术外伤史者；锁骨下区域有手术外伤史者；6.6.不合作的病人。不合作的病人。不合作的病人。不合作的病人。方法方法 1.1.体位：患者仰卧，肩颈部垫高，头部过伸后仰并转向体位：患者仰卧，肩颈部垫高，头部过伸后仰并转向体位：患者仰卧，肩颈部垫高，头部过伸后仰并转向体位：患者仰卧，肩颈部垫高，头部过伸后仰并转向 穿刺点的对侧；穿刺点的对侧；穿刺点的对侧；穿刺点的对侧；2.2.部位：（部位：（部位：（部位：（1 1）锁骨下入路：常用，选取锁骨中点的内）锁骨下入路：常用，选取锁骨中点的内）锁骨下入路：常用，选取锁骨中点的内）锁骨下入路：常用，选取锁骨中点的内 侧侧侧侧12cm12cm处之锁骨下缘进行，锁骨下动脉与静脉伴行，处之锁骨下缘进行，锁骨下动脉与静脉伴行，处之锁骨下缘进行，锁骨下动脉与静脉伴行，处之锁骨下缘进行，锁骨下动脉与静脉伴行，并位于深面。并位于深面。并位于深面。并位于深面。3.3.准备好所有穿刺物品；准备好所有穿刺物品；准备好所有穿刺物品；准备好所有穿刺物品；4.4.按照无菌操作，局麻；按照无菌操作，局麻；按照无菌操作，局麻；按照无菌操作，局麻；5.5.将左手拇指置于锁骨下缘锁骨中内将左手拇指置于锁骨下缘锁骨中内将左手拇指置于锁骨下缘锁骨中内将左手拇指置于锁骨下缘锁骨中内1/31/3交界处，食指置于胸交界处，食指置于胸交界处，食指置于胸交界处，食指置于胸 骨上切迹，穿刺过程中保持穿刺针与胸廓呈骨上切迹，穿刺过程中保持穿刺针与胸廓呈骨上切迹，穿刺过程中保持穿刺针与胸廓呈骨上切迹，穿刺过程中保持穿刺针与胸廓呈1020010200的角度，的角度，的角度，的角度，并轻轻回抽注射器使其保持负压。使穿刺针贴紧锁骨下缘，并轻轻回抽注射器使其保持负压。使穿刺针贴紧锁骨下缘，并轻轻回抽注射器使其保持负压。使穿刺针贴紧锁骨下缘，并轻轻回抽注射器使其保持负压。使穿刺针贴紧锁骨下缘，沿锁骨下静脉的体表投影连线向胸骨上切迹继续进针，一沿锁骨下静脉的体表投影连线向胸骨上切迹继续进针，一沿锁骨下静脉的体表投影连线向胸骨上切迹继续进针，一沿锁骨下静脉的体表投影连线向胸骨上切迹继续进针，一 旦刺入静脉后立刻有回血进入注射器。穿刺一定深度后，旦刺入静脉后立刻有回血进入注射器。穿刺一定深度后，旦刺入静脉后立刻有回血进入注射器。穿刺一定深度后，旦刺入静脉后立刻有回血进入注射器。穿刺一定深度后，若还未见回流血，可慢慢退针，同时保持注射器内负压，若还未见回流血，可慢慢退针，同时保持注射器内负压，若还未见回流血，可慢慢退针，同时保持注射器内负压，若还未见回流血，可慢慢退针，同时保持注射器内负压，有时在退针过程中有回血；有时在退针过程中有回血；有时在退针过程中有回血；有时在退针过程中有回血；6.6.见有回血后，旋转针尖斜面使其向下（指向患者的脚），见有回血后，旋转针尖斜面使其向下（指向患者的脚），见有回血后，旋转针尖斜面使其向下（指向患者的脚），见有回血后，旋转针尖斜面使其向下（指向患者的脚），再进针数毫米，确保针尖完全位于血管腔内，此时可抽再进针数毫米，确保针尖完全位于血管腔内，此时可抽再进针数毫米，确保针尖完全位于血管腔内，此时可抽再进针数毫米，确保针尖完全位于血管腔内，此时可抽 吸到充足的回血；吸到充足的回血；吸到充足的回血；吸到充足的回血；7.7.撤去注射器，并立即用手指堵住穿刺针的尾部，以防空撤去注射器，并立即用手指堵住穿刺针的尾部，以防空撤去注射器，并立即用手指堵住穿刺针的尾部，以防空撤去注射器，并立即用手指堵住穿刺针的尾部，以防空 气进入血管形成气栓。一手扶住穿刺针，另一只手迅速气进入血管形成气栓。一手扶住穿刺针，另一只手迅速气进入血管形成气栓。一手扶住穿刺针，另一只手迅速气进入血管形成气栓。一手扶住穿刺针，另一只手迅速 将导管沿穿刺针针孔置入血管腔内。将导管置入将导管沿穿刺针针孔置入血管腔内。将导管置入将导管沿穿刺针针孔置入血管腔内。将导管置入将导管沿穿刺针针孔置入血管腔内。将导管置入1010cmcm 左右再次回抽，回血应通畅；左右再次回抽，回血应通畅；左右再次回抽，回血应通畅；左右再次回抽，回血应通畅；8.8.退出穿刺针，将导管与静脉输液管道连结，固定。退出穿刺针，将导管与静脉输液管道连结，固定。退出穿刺针，将导管与静脉输液管道连结，固定。退出穿刺针，将导管与静脉输液管道连结，固定。注意事项注意事项 1.1.首首首首次次次次穿穿穿穿刺刺刺刺失失失失败败败败后后后后应应应应将将将将穿穿穿穿刺刺刺刺针针针针完完完完全全全全退退退退出出出出，检检检检查查查查针针针针管管管管是是是是否否否否通畅。通畅。通畅。通畅。2.2.有时在穿刺时，旋转斜面，再进针数毫米；有时在穿刺时，旋转斜面，再进针数毫米；有时在穿刺时，旋转斜面，再进针数毫米；有时在穿刺时，旋转斜面，再进针数毫米；3.3.在取下注射器和插入导管时，应严防空气进入血管；在取下注射器和插入导管时，应严防空气进入血管；在取下注射器和插入导管时，应严防空气进入血管；在取下注射器和插入导管时，应严防空气进入血管；4.4.在在在在使使使使用用用用针针针针内内内内导导导导管管管管穿穿穿穿刺刺刺刺时时时时，如如如如果果果果置置置置入入入入导导导导管管管管的的的的过过过过程程程程中中中中遇遇遇遇到到到到阻阻阻阻力力力力，严严严严禁禁禁禁沿沿沿沿穿穿穿穿刺刺刺刺针针针针退退退退出出出出导导导导管管管管。这这这这时时时时可可可可将将将将穿穿穿穿刺刺刺刺针针针针和和和和导导导导管同时退出并重新穿刺。管同时退出并重新穿刺。管同时退出并重新穿刺。管同时退出并重新穿刺。中心静脉压测定中心静脉压测定 中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压是是是是指指指指近近近近心心心心端端端端上上上上、下下下下腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉的的的的压压压压力，可反映右房内压力的改变及右心功能。力，可反映右房内压力的改变及右心功能。力，可反映右房内压力的改变及右心功能。力，可反映右房内压力的改变及右心功能。1.1.中心静脉测压装置包括测压玻璃管、量尺、输液瓶、中心静脉测压装置包括测压玻璃管、量尺、输液瓶、中心静脉测压装置包括测压玻璃管、量尺、输液瓶、中心静脉测压装置包括测压玻璃管、量尺、输液瓶、无色塑料导管及三通接头。无色塑料导管及三通接头。无色塑料导管及三通接头。无色塑料导管及三通接头。2.2.病人平卧，尾端与压力测定管三通接头相连，使测压病人平卧，尾端与压力测定管三通接头相连，使测压病人平卧，尾端与压力测定管三通接头相连，使测压病人平卧，尾端与压力测定管三通接头相连，使测压 管与静脉管相通，测定腔静脉压力（即为测压管液柱管与静脉管相通，测定腔静脉压力（即为测压管液柱管与静脉管相通，测定腔静脉压力（即为测压管液柱管与静脉管相通，测定腔静脉压力（即为测压管液柱 的高度），测压完毕扭动三通接头，关闭测压管，开的高度），测压完毕扭动三通接头，关闭测压管，开的高度），测压完毕扭动三通接头，关闭测压管，开的高度），测压完毕扭动三通接头，关闭测压管，开 放输液管继续输液。放输液管继续输液。放输液管继续输液。放输液管继续输液。测量方法测量方法3.3.测压数据的临床意义测压数据的临床意义测压数据的临床意义测压数据的临床意义（1 1）成人中心静脉压正常值为）成人中心静脉压正常值为）成人中心静脉压正常值为）成人中心静脉压正常值为0.81.60.81.6kPakPa(612cmH2O)(612cmH2O)，小儿，小儿，小儿，小儿 0.41.330.41.33kPakPa(310cmH2O)(310cmH2O)。（2 2）成人中心静脉压低于）成人中心静脉压低于）成人中心静脉压低于）成人中心静脉压低于0.80.8kpakpa(6cmH2O)(6cmH2O)，见于血容量不足，当，见于血容量不足，当，见于血容量不足，当，见于血容量不足，当 补充血容量后，中心静脉压应回升到正常水平；如补充血容补充血容量后，中心静脉压应回升到正常水平；如补充血容补充血容量后，中心静脉压应回升到正常水平；如补充血容补充血容量后，中心静脉压应回升到正常水平；如补充血容 量后，血压仍低，且中心静脉压高于量后，血压仍低，且中心静脉压高于量后，血压仍低，且中心静脉压高于量后，血压仍低，且中心静脉压高于10cmH2O10cmH2O，则提示心机，则提示心机，则提示心机，则提示心机 能不全；若压力高达能不全；若压力高达能不全；若压力高达能不全；若压力高达15cmH2O15cmH2O以上，则有发生肺水肿的危险，以上，则有发生肺水肿的危险，以上，则有发生肺水肿的危险，以上，则有发生肺水肿的危险，此时应给快速毛地黄制剂，亦可用酚妥拉明静滴。此时应给快速毛地黄制剂，亦可用酚妥拉明静滴。此时应给快速毛地黄制剂，亦可用酚妥拉明静滴。此时应给快速毛地黄制剂，亦可用酚妥拉明静滴。（3 3）低中心静脉压亦可见于败血症高热所致的血管扩张。中心静脉）低中心静脉压亦可见于败血症高热所致的血管扩张。中心静脉）低中心静脉压亦可见于败血症高热所致的血管扩张。中心静脉）低中心静脉压亦可见于败血症高热所致的血管扩张。中心静脉 压增高还可见于血容量不足而心功能不全的病人。在心衰刚刚压增高还可见于血容量不足而心功能不全的病人。在心衰刚刚压增高还可见于血容量不足而心功能不全的病人。在心衰刚刚压增高还可见于血容量不足而心功能不全的病人。在心衰刚刚 开始时，中心静脉压可以正常，此时双肺可能出现细湿罗音。开始时，中心静脉压可以正常，此时双肺可能出现细湿罗音。开始时，中心静脉压可以正常，此时双肺可能出现细湿罗音。开始时，中心静脉压可以正常，此时双肺可能出现细湿罗音。故必须观察病人的脉搏、血压、尿量及胸部体征等故必须观察病人的脉搏、血压、尿量及胸部体征等故必须观察病人的脉搏、血压、尿量及胸部体征等故必须观察病人的脉搏、血压、尿量及胸部体征等 注意事项注意事项 1.1.中心静脉压测压管的零点必须固定的病人仰卧位的腋中线中心静脉压测压管的零点必须固定的病人仰卧位的腋中线中心静脉压测压管的零点必须固定的病人仰卧位的腋中线中心静脉压测压管的零点必须固定的病人仰卧位的腋中线 上，相当于右心房中点的水平。病人体位改变时，应重新上，相当于右心房中点的水平。病人体位改变时，应重新上，相当于右心房中点的水平。病人体位改变时，应重新上，相当于右心房中点的水平。病人体位改变时，应重新 较正测压表上零点的位置。较正测压表上零点的位置。较正测压表上零点的位置。较正测压表上零点的位置。2.2.导管尖端必须插至上、下腔静脉近右心房处。导管尖端必须插至上、下腔静脉近右心房处。导管尖端必须插至上、下腔静脉近右心房处。导管尖端必须插至上、下腔静脉近右心房处。3.3.保持导管通畅，防止导管扭折。保持导管通畅，防止导管扭折。保持导管通畅，防止导管扭折。保持导管通畅，防止导管扭折。4.4.静脉导管不宜留置过久，一般不超过五天，以免发生静脉静脉导管不宜留置过久，一般不超过五天，以免发生静脉静脉导管不宜留置过久，一般不超过五天，以免发生静脉静脉导管不宜留置过久，一般不超过五天，以免发生静脉 炎或静脉栓塞。炎或静脉栓塞。炎或静脉栓塞。炎或静脉栓塞。5.5.穿刺部位用无菌纱布覆盖，每日更换。穿刺部位用无菌纱布覆盖，每日更换。穿刺部位用无菌纱布覆盖，每日更换。穿刺部位用无菌纱布覆盖，每日更换。6.6.测压时若压力波动大，多示导管插入右心室，此时，应将测压时若压力波动大，多示导管插入右心室，此时，应将测压时若压力波动大，多示导管插入右心室，此时，应将测压时若压力波动大，多示导管插入右心室，此时，应将 导管稍向后退。导管稍向后退。导管稍向后退。导管稍向后退。腹腔灌洗腹腔灌洗 适应证适应证 1.1.腹部损伤或急腹症经一般方法及腹腔穿刺不能明确者；腹部损伤或急腹症经一般方法及腹腔穿刺不能明确者；腹部损伤或急腹症经一般方法及腹腔穿刺不能明确者；腹部损伤或急腹症经一般方法及腹腔穿刺不能明确者；2.2.腹部炎性疾病如化腔性腹膜炎、坏死性胰腺炎、腹腔腹部炎性疾病如化腔性腹膜炎、坏死性胰腺炎、腹腔腹部炎性疾病如化腔性腹膜炎、坏死性胰腺炎、腹腔腹部炎性疾病如化腔性腹膜炎、坏死性胰腺炎、腹腔 内脓肿需注入抗生素者；内脓肿需注入抗生素者；内脓肿需注入抗生素者；内脓肿需注入抗生素者；3.3.急性肾功衰竭施行腹膜透析。急性肾功衰竭施行腹膜透析。急性肾功衰竭施行腹膜透析。急性肾功衰竭施行腹膜透析。方法方法 1.1.病人排空尿液，取仰卧位。病人排空尿液，取仰卧位。病人排空尿液，取仰卧位。病人排空尿液，取仰卧位。2.2.腹壁皮肤消毒、局麻。腹壁皮肤消毒、局麻。腹壁皮肤消毒、局麻。腹壁皮肤消毒、局麻。3.3.在左或右下腹麦氏点处或腹中线脐下在左或右下腹麦氏点处或腹中线脐下在左或右下腹麦氏点处或腹中线脐下在左或右下腹麦氏点处或腹中线脐下3cm3cm处切开皮肤处切开皮肤处切开皮肤处切开皮肤2.52.5cmcm 长小切口，逐层入腹或用套管针，与复壁呈长小切口，逐层入腹或用套管针，与复壁呈长小切口，逐层入腹或用套管针，与复壁呈长小切口，逐层入腹或用套管针，与复壁呈300300角刺入腹腔，角刺入腹腔，角刺入腹腔，角刺入腹腔，拔出针芯，插入多孔硅胶管或腹膜透析管约拔出针芯，插入多孔硅胶管或腹膜透析管约拔出针芯，插入多孔硅胶管或腹膜透析管约拔出针芯，插入多孔硅胶管或腹膜透析管约2030cm2030cm，用三，用三，用三，用三 通接头连接输液管和引流管。腹腔严重感染者需用两条灌洗通接头连接输液管和引流管。腹腔严重感染者需用两条灌洗通接头连接输液管和引流管。腹腔严重感染者需用两条灌洗通接头连接输液管和引流管。腹腔严重感染者需用两条灌洗 管，可用两个三通接头，互相连接后再连接输液器和引流管，可用两个三通接头，互相连接后再连接输液器和引流管，可用两个三通接头，互相连接后再连接输液器和引流