肝癌治疗二.ppt

肝癌治療現況肝癌治療現況與個案討論與個案討論和信治癌中心醫院和信治癌中心醫院2024/5/12綱要綱要流行病學與危險因子 診斷與追蹤分期與預後 治療2024/5/13診斷診斷Workup肝炎檢查HepatitisBand/orC是否轉移最常轉移的地方:肺、腹部淋巴結、骨頭。肝功能Bilirubin,transaminase,ALP,LDH,albuminChild-Pughclassificationtocompensated(classA)ordecompensatedcirrhosis(classBorC)臨床是否有肝門靜脈高壓PT/INR,CBC,renalfunction2024/5/14治療方法治療方法依病人情況訂製治療方法，準則為治療參考用。因為新的治療與適應症正快速發展中。治療方法多依賴有限專家按照腫瘤期別來選擇治療，主要是按手術上的發現來分期，因此適用的只有5%可進行開刀的病人。Livertransplantation(CLT/LDLT)PEI/RFASystemictreatmentCurativetreatments50%to75%at5yrsRandomizedcontrolledtrials40%to50%at3yrsvs10%at3yrsChemoembolismSingleIncreasedAssociateddiseasesNormalNoYesTerminalstage(D)SymptomatictreatmentStageA-COkuda1-2,PST0-2,Child-PughA-BPortalpressure/bilirubin3nodules3cmIntermediatestage(B)Multinodular,PST0Okuda3,PST2,Child-PughCStageDVeryearlystage(0)Single2cmCarcinomainsituEarlystage(A)Singleor3nodules3cm,PST0Advancedstage(C)Portalinvasion,N1,M1,PST1-2PST0,Child-PughAStage0ResectionBCLC分期與治療策略分期與治療策略LlovetJMetal.Lancet.2003;362:1907-1917.2024/5/16肝部分切除肝部分切除(Partialhepatectomy)BCLC分期與治療策略:1.Stage 0(very early),PST 0,Child-Pugh A Single 2cm,carcinoma in situ 2.Stage A(early),PST 0,Child-Pugh A-B,single,portal pressure/bilirubin(normal)2024/5/17肝部分切除肝部分切除(Partialhepatectomy)治癒性部分肝切除是肝癌最好的治療方式。CT檢查沒有証據有肝臟血管的入侵,沒有肝門靜脈高壓，肝功能正常。長期無復發的存活率是 40%。5年存活高達 90%.腫瘤破裂，可能腹腔轉移與手術後的癒後差。如有肝硬化的手術死亡風險是沒有肝硬化的兩倍。肝臟移植肝臟移植(Livertransplantation)BCLC分期與治療策略:1.Stage A(early),PST 0,Child-Pugh A-B,single,portal pressure/bilirubin(Increased),associated diseases(No)2.Stage A(early),PST 0,Child-Pugh A-B,3 nodules 3 cm,associated diseases(No)2024/5/18肝臟移植MilanCriteria(Stage1and2)移植後，5年存活率超過70%。ruleofseven(最大腫瘤的長度cm+腫瘤數目7):5年的存活率可達71%.5-yr 復發:15%+沒有血管入侵與肝外擴散單一腫瘤5cm三顆腫瘤都少於3cmMazzaferroV,etal.NEnglJMed.1996;334:693-699.LlovetJM.JGastroenterolHepatol.2002;17(suppl3):S428-S433.PEI(經啤酒精注射經啤酒精注射)/RFA(無線電頻率繞無線電頻率繞灼治療術灼治療術)BCLC分期與治療策略:1.Stage A(early),PST 0,Child-Pugh A-B,single,portal pressure/bilirubin(Increased),associated diseases(Yes)2.Stage A(early),PST 0,Child-Pugh A-B,3 nodules 3 cm,associated diseases(Yes)PEI:percutaneous ethanol injection RFA:radiofrequency ablation2024/5/1102024/5/111經皮酒精注射經皮酒精注射(Percutaneousethanolinjection)便宜，需要超音波引導下，對2cm以下的腫瘤可造成100%壞死。對5公分的腫瘤，可縮小至50%。在 Childs A的病人，成功腫瘤壞死可以達到5年存活率的機率是50%。2024/5/112局部治療局部治療病人選擇與禁忌PEI腫瘤40%ofnormal,oraplateletcount40,000/microL。2024/5/113無線電頻率繞灼治療無線電頻率繞灼治療(radiofrequencyablation)5cm的肝腫瘤，其方式乃將一特殊之探針透過導引下，將針插入腫瘤內部，體外接無線電頻電流發生器，將能量傳入腫瘤，癌細胞會隨電流變化產生熱量，使蛋白質產生凝固性壞死達到治療的目的。由於電流發生器可經由探針頭之感應器傳回之溫度感應，自動由電腦調整能量的輸出，以免發生過熱或不夠熱的情況，另外探針頭之傘狀設計可設定欲治療的範圍，較能掌控治療之成效，反觀酒精注射治療於溶液射出後無法掌握其流向，兩者大有不同。無線電頻率繞灼治療無線電頻率繞灼治療與酒精注射比較之下，它較少用於腫瘤小於2cm，對大的腫瘤的效果較好。臨床試驗對局部的腫瘤有較好控制效果。此種治療之應用已有近十年之經驗，文獻報告上對3cm以下之病變，有90%以上之治療成效幾乎可與外科手術切除相當，但對於較大之腫瘤可與其它方法合併使用亦有不錯之效果。治療之併發症:腹痛、發燒、肝機能變化，嚴重有血胸、腹腔內出血、膽管狹窄等，但發生率不高，若有出血傾向，太多之腹水已有大量轉移則不適合治療。2024/5/115局部治療局部治療病人選擇與禁忌RFA不能手術且腫瘤沒有擴散。有些醫師會限制於肝硬化Child-Pugh class A 效果最好是在單一腫瘤 3)2024/5/120TACE相對禁忌，非絕對Serumbilirubin2mg/dLLDH425units/LAST100units/LTumorburdeninvolving50%oftheliverCardiacorrenalinsufficiencyAscites,recentvaricealbleed,orsignificantthrombocytopenia2024/5/121全身治療全身治療(Systemictreatment)BCLC分期與治療策略:1.Stage C(advanced),PST 1-2,Child-Pugh A-B,N1,M1Systemic treatment for advanced HCC Systemic chemotherapy(化療)Molecular target therapy(分子標靶治療)2024/5/122一般考量一般考量化學治療並不建議化學治療並不建議對化療效果不好，許多抗化療基因的表現，如p-glycoprotein,glutathione-S-transferase,heat shock proteins,and mutations in p53.存活的決定因素不在腫瘤的悪性度或化療的效果，而是肝功能，而且化療在肝功能不全下，病人很難適應化療。臨床在肝癌全身化療的研究，東西方病人族群不同。東方多為B或C肝帶原、年輕。西方多超過60歲，因喝酒有肝硬化。化療對有肝硬化病人，也較無效。對活動力差、有腹水、肝門靜脈栓塞或,or serum bilirubin 2.0 mg/dL，化療是沒有好處。2024/5/123化療化療ChemotherapyDoxorubicinandmitoxantrone反應率20%(75mg/m2).劑量越低，效果越差。5-Fluorouracil毒性低，肝功能不全時，劑量不需調整。與leucovorin共用，反應率可達28%。口服Capecitabine反應率25%。Gemcitabine,irinotecan,andthalidomideGemcitabine(1250mg/m2onceweekly)效果維持較長，中位數是13星期。Irrinotecan:腫瘤穩定。2024/5/124合併化療Cisplatin-based(反應率%)Cisplatinplusdoxorubicin18%and49%Cisplatin/mitoxantrone/infusion5-FU24%and27%。Cisplatin,epirubicinandinfusional5-FU15%Cisplatin,doxorubicinpluscapecitabine24%接續低劑量infusionalcisplatinplusinfusional5-FU47%Cisplatinpluscapecitabine6%and20%2024/5/125結論結論化療反應率約為20%，但有效時間有限。存活中位數很短 4.4 to 11.6 months2024/5/126Thalidomide對一些悪性腫瘤，可能有不正常血管增生。在一些小型試驗，單一藥物治療用於肝癌。整體反應率overallresponseratesof3%-7%穩定stablediseaseratesof6%-33%存活期中位數medianoverallsurvivaltimesof0.8-6.8months一年存活率14%-27.3%2024/5/127Thalidomide副作用Adverseeffects嗜睡、疲倦、困倦便秘神經病變Neuropathy皮膚紅疹血液毒性(貧血,血小板低下,白血球低下)四肢末梢血管栓塞與肺栓塞。2024/5/1282024/5/129SignaltransductionbyPDGFR-familykinasesandBRAF2024/5/130治療治療分子標靶治療MoleculartargettherapyEGFR:Erlotinib,cetuximabVEGFR:Sorafenib,bevacizumab,sunitinibTheRaf/MAPkinase-ERKkinase(MEK)/extracellularsignalregulatedkinase(ERK)pathway:Sorafenib2024/5/1312024/5/1322024/5/133肝癌的標靶治療肝癌的標靶治療肝癌細胞的 MEK1有過度的表現，會增加腫瘤細胞的生長與阻止細胞凋零。The core proteins of HCV 有高的 Raf-1 活性，增加腫瘤的生成。所以能夠抑止 Raf kinase，可能會有治療的效果。2024/5/134SystemicmoleculartargettherapySorafenib(Nexavar)多標靶口服小分子smallmoleculetyrosinekinaseinhibitor(TKI)thatinhibitsRafkinase與阻斷細胞內VEGFR,FLT3,PDGFR,andfibroblastgrowthfactorreceptor-1.適應症無法切除HCC晚期腎癌(AdvancedRCC)2024/5/135標靶治療標靶治療Dosinginformationofsorafenib400mg口服一天2次，空腹。飯前一小時或飯後兩小時。降低sorafenib濃度,concomitantusewithstrongCYP3A4inducers(eg,StJohnsWort,dexamethasone,phenytoin,carbamazepine,rifampin,rifabutin,phenobarbital)應避免。2024/5/136標靶治療標靶治療監測sorafenib是否有出血症狀每星期量血壓皮膚毒性(手-足皮膚反應與紅疹)INR(當與warfarin併用)心肌梗塞或心肌缺血的症狀。血液副作用晚期肝癌的治療晚期肝癌的治療新標靶藥物1,2BrivanibErlotinibLinifanibSunitinibBevacizumabRamucirumabEverolimusSorafenibcombinationtherapy1Sorafenib+chemotherapySorafenib+anothertargetedagent1.FinnRS.ClinCancerRes.2010;16:390-397.2.TanakaS,etal.JGastroenterol.2011;46:289-296.2024/5/13848歲男性有慢性HCV。沒有輸血紀錄，但年輕時有5年之久使用注射藥品。喝酒多年，5年前戒酒。目前症狀是疲倦，腳裸水腫。身體檢查有蜘蛛狀血管瘤在胸部。可摸到堅實的肝、脾臟、輕微腳裸水腫、沒有腹水。Lab:AST85U/L,ALT140U/L,alkalinephosphatase125U/L,serumbilirubin1.2mg/dL,albumin2.8g/dL.WBC:3,200/Ul,plateletcount85,000/uL.SerumAFPisnormal.肝臟超音波:heterogenousliverwithnodiscretemasses,anenlargedspleen,andasmallamountofascites.腹部CT:anenlargedspleen,intra-abdominalvarices,asmall,nodularliverwitha3-cmhyperechoicmassintherightlobe,amildamountofascites,andapatentportalvein.Biopsy:awell-differentiatedHCC.治療先考慮開刀。開刀前評估的死亡率太高，因為肝太小與有肝門靜脈太高。病人可考慮肝臟移植，等腫瘤可拿乾淨後。目前沒有肝捐贈者。病人接受3次皮下絕對ethanol注射，每3個月做CT追蹤。6個月後，考慮移植。病人發現右邊肝門靜脈血栓，已有腫瘤侵入。已不符移植條件。化療不考慮，因為肝臟功能變壞、白血球低、血小板低。他死於4個月後，從診斷到死共11個月。2024/5/139個案一個案一46歲男性有 2型糖尿病,高血壓,和慢性B型肝炎，最近被診斷有肝癌，而且侵犯至右心房。在1/27/2010住院做TACE*1。3月因12指腸潰瘍腹痛住院。給了PPI與 tramadol 後。病人體重增加，尿量減少。雙腳水腫、腹漲，右心功能變差，只能走幾步路，懷疑腫瘤吃進右心房。3/16接受TACE，病人家屬了解治療的風險。Dull pain over epigastric area was also complained and controlled with morphine 5mg q6h and q4h prn.BUN/Cr=43/2.2,total bilirubin=3.7,got/gpt=103/69 General condition:better spirit than yesterdayVital signs:fever to 38.5C last night without chillnessMental status:alert and orientedHeart sound:tachycardia,murmur(+)Abdomen:soft,tenderness(-),guarding(-)Extremities:swelling and pitting edema of bilateral legsUrine output:1430ml,I/O=+730ml2024/5/140個案一個案一:ProblemlistHCC 腫瘤破裂 s/p TACE on 3/16，腫瘤入侵至右心房,內視鏡有輕微食道靜脈瘤。發燒,post-TACE related,注意感染症狀。追蹤 liver function and Hb/Hct懷疑右心臟衰竭體重增加(81.4-92.8 in 8 days),肺音乾淨不要給水，續用利尿劑Acute on chronic renal failure,partial improved after hydrationBUN/CRN=33/2.34 checked on 3/18,recheck renal function after three days of hydrationDuodenal ulcer,A2:continue PPI usingType 2 DM and hypertension:AC sugar=185,BP=120/80mmHg2024/5/141個案二個案二周先生 88歲男性，有冠狀動脈血管疾病用藥5年。慢性便秘使用Austin;insomnia on Ativan regular;hepatitis B carrier for more than 14 years.心臟用藥:aspirin 100mg,clopidogrel 75mg qd,carvedilol 6.25mg bid.2001因不正常肝功能，發現有肝腫瘤，診斷肝癌，手術切除。2004/12/14復發，做TACE。在2005年11月與2006年一月，做PET檢查，發現S6有腫瘤復發。隨後在2006/03 and 2007/06，因為腫瘤復發又做了兩次TACE，沒有甚麼副作用。自2007/06在門診追蹤。2009/09，在CT 發現在肝臟 S3 與 S6處有腫瘤。AFP level正常。病人沒有體重減輕、排便沒有變化、沒有腹痛、嘔心。收住院做TACE.2024/5/142考試考試(是非題是非題)1.()肝癌為台灣癌症發生率的第四位。男女比 3:1。2.()肝癌唯一可能治癒的方法是手術。3.()化療的反應率有40%，且延長存活。