心血管外科麻醉-医学课件.ppt

心血管病人手术的麻醉沈阳军区总医院麻醉科 孙莹杰Anesthesia for cardiovascular surgery主要内容主要内容12心脏手术麻醉方法心脏手术麻醉方法3心脏手术麻醉要点心脏手术麻醉要点4心脏手术麻醉前准备心脏手术麻醉前准备心脏手术麻醉概述心脏手术麻醉概述血管活性药物应用血管活性药物应用52心脏手术麻醉概述3心血管麻醉和综合麻醉的区别l心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的发展仅仅发展仅仅50余年，余年，l仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于仅其它领域，仅其它领域，l也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。4麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键v心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。v如把心血管手术的成功看作万里长征，成功如把心血管手术的成功看作万里长征，成功的麻醉诱导只是完成了第一步，而且还不能的麻醉诱导只是完成了第一步，而且还不能认是最重要的一步。认是最重要的一步。v脏器保护、循环调控、血液保护、应激反应、脏器保护、循环调控、血液保护、应激反应、内环境稳定和电介质平衡诸多问题均明显影内环境稳定和电介质平衡诸多问题均明显影响心血管手术的成功和病人最终的康复。响心血管手术的成功和病人最终的康复。5 心血管麻醉的质量直接关系到病人的转归v最能反应心血管麻醉的质量为同类手术的围术最能反应心血管麻醉的质量为同类手术的围术期并发症、期并发症、ICUICU滞留时间、住院天数和住院死滞留时间、住院天数和住院死亡率亡率 。v麻醉医生的水平及麻醉质量与病人术后的转归麻醉医生的水平及麻醉质量与病人术后的转归密切相关，密切相关，v心外科医生对麻醉的依赖最为强烈，心外科医生对麻醉的依赖最为强烈，v因而，心外科医生与麻醉医生的关系也最为密因而，心外科医生与麻醉医生的关系也最为密切。切。6心脏手术麻醉过五关心脏手术麻醉过五关 1 1、麻醉诱导关、麻醉诱导关 2 2、体外循环关、体外循环关 3 3、心脏复苏关、心脏复苏关 4 4、停体外循环关、停体外循环关 5 5、鱼精蛋白关、鱼精蛋白关7心脏手术麻醉诱导五步骤心脏手术麻醉诱导五步骤1 1、检查麻醉机、监护仪、检查麻醉机、监护仪.连接连接ECGECG，SpOSpO2 22 2、开放粗大静脉、开放粗大静脉3 3、动脉穿刺置管、动脉穿刺置管4 4、全麻诱导插管、全麻诱导插管5 5、中心静脉置管、中心静脉置管(Swan-(Swan-GanzGanz导管导管)8心脏手术麻醉维持五原则心脏手术麻醉维持五原则1 1、保持血流动力学稳定、保持血流动力学稳定2 2、保持平稳的深麻醉、保持平稳的深麻醉3 3、降低心肌缺血和心梗发生率、降低心肌缺血和心梗发生率4 4、做好五大保护（心肌、肺、脑、肾、血液）、做好五大保护（心肌、肺、脑、肾、血液）5 5、术后镇静，镇痛，早期拔管、术后镇静，镇痛，早期拔管9心脏手术麻醉前准备心脏手术麻醉前准备10麻醉前准备总的要求1 12 23 3改善病人心脏功能和全身状态改善病人心脏功能和全身状态治疗和控制并发症、调整心血管治疗用药治疗和控制并发症、调整心血管治疗用药作好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑作好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑和恐惧心理和恐惧心理11麻醉前准备治疗药物准备治疗药物准备v洋地黄类药物洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前，主张术前24-48h或或当日停用，当日停用，低血K+毒性致心律失常 原因 术中留有余地v-受体阻滞药（受体阻滞药（-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞药和钙通道阻滞药(calcium channel blockers)，不，不主张术前停药，主张术前停药，可调整用药。可调整用药。12麻醉前准备治疗药物准备治疗药物准备v抗高血压药，一般不主张在术前停药。抗高血压药，一般不主张在术前停药。v术前使用血管紧张素转换酶抑制剂术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑 和芬太尼诱导后，约50发生低血压v利尿药利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂，一般主张术前停用利尿剂23天或调天或调整，注意补钾。整，注意补钾。13先心病患儿麻醉前准备我国小儿术前禁食禁饮时间建议(h)摄入种类摄入种类禁食时间禁食时间清饮料清饮料2母乳母乳4配方奶配方奶6牛奶牛奶6固体食物固体食物8小儿术前禁食指南（小儿术前禁食指南（2009）14先心病患儿麻醉前准备先心病患儿术前禁食水先心病患儿术前禁食水v6 6月以内的婴儿月以内的婴儿 ，麻醉前，麻醉前6 6小时停止进牛奶和小时停止进牛奶和食物，麻醉前食物，麻醉前2 2小时可进糖水或果汁。小时可进糖水或果汁。v6-366-36月麻醉前月麻醉前6 6小时，小时，3636月以上麻醉前月以上麻醉前8 8小时小时停止进牛奶和食物，麻醉前停止进牛奶和食物，麻醉前3 3小时可进糖水或小时可进糖水或果汁。果汁。15先心病患儿麻醉前准备小儿禁食注意事项小儿禁食注意事项v择期手术及接台手术的，禁食择期手术及接台手术的，禁食2小时后可在病房静脉补充含小时后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。禁食时也应补液。v需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理v对误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予对误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予H2受体阻滞剂受体阻滞剂(如雷如雷米替丁米替丁1.5-2mgkg或西米替丁或西米替丁7.5mgkg)。v对于术前需口服用药的患儿，允许术前对于术前需口服用药的患儿，允许术前1-2小时，药片研碎小时，药片研碎服下后饮入服下后饮入0.25-0.5mlkg清水。清水。小儿术前禁食指南（小儿术前禁食指南（2009）16麻醉前用药心血管病人手术麻醉前用药特点心血管病人手术麻醉前用药特点消除焦虑紧张，消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。又要避免呼吸、循环抑制。针对心血管病特点的用药针对心血管病特点的用药17麻醉前用药v镇静药镇静药v麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制）v抗胆碱能药物抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在麻醉后需要时应用）v针对心脏病患者的治疗用药针对心脏病患者的治疗用药要重视心理疏导与心理安慰！要重视心理疏导与心理安慰！要重视心理疏导与心理安慰！要重视心理疏导与心理安慰！18先心病患儿麻醉前用药肌肌注注口口服服哌替啶哌替啶1mgkg-1或吗啡或吗啡0.05-0.2mgkg-1东莨菪碱东莨菪碱0.01mgkg-1 或阿托品或阿托品0.02mgkg-1咪唑安定咪唑安定0.5mgkg-1氯胺酮氯胺酮10-12mgkg-1。紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安19冠心病术前药物治疗目标目标减少心肌氧需减少心肌氧需增加冠状动脉血流增加冠状动脉血流增加冠状动脉血流量已受限，应以减少心肌耗氧量为主。增加冠状动脉血流量已受限，应以减少心肌耗氧量为主。20冠心病麻醉前用药v麻醉前用药应稍偏重麻醉前用药应稍偏重 ，使病人安静嗜睡。，使病人安静嗜睡。v安定安定5mg5mg口服，吗啡口服，吗啡0.1-0.2mg0.1-0.2mgkg-1kg-1、东莨菪、东莨菪碱碱0.01mg0.01mgkg-1kg-1；v理想的麻醉前用药：理想的麻醉前用药：入室呈嗜睡状态，无焦虑紧张，表情淡漠，对入室呈嗜睡状态，无焦虑紧张，表情淡漠，对周围的一切漠不关心；周围的一切漠不关心；心率心率 异氟烷异氟烷=地氟烷地氟烷=七氟烷七氟烷不同程度影响正常或功能不全心肌的左室后不同程度影响正常或功能不全心肌的左室后负荷的决定因素负荷的决定因素不同程度增加了心肌对肾上腺素致心律失常不同程度增加了心肌对肾上腺素致心律失常的敏感性的敏感性不同程度地抑制压力感受器反射性调控动脉不同程度地抑制压力感受器反射性调控动脉压力的能力压力的能力吸入麻醉药与心血管功能吸入麻醉药与心血管功能48吸入麻醉药与冠脉循环吸入麻醉药与冠脉循环 v吸入麻醉药是弱的冠脉扩张剂吸入麻醉药是弱的冠脉扩张剂v即使病人有窃血的解剖倾向，临床使用浓度下即使病人有窃血的解剖倾向，临床使用浓度下不会引起冠脉窃血不会引起冠脉窃血v对心肌可逆或不可逆性缺血都具有保护作用对心肌可逆或不可逆性缺血都具有保护作用49肌肉松弛药肌肉松弛药50常用肌肉松弛药常用肌肉松弛药的起效时间的起效时间起效时间 非去极化类 甾 类 苄异喹啉特快起效(4 min)哌库溴铵多库氯铵51常用肌肉松弛药的有效作用时间有 效作用时间 非去极化类 甾 类 苄异喹啉 去极化类去极化类超短时效(50min)泮库溴铵哌库溴铵多库氯铵52肌松药残留阻滞作用的评估肌松药残留阻滞作用的评估（20092009专家共识）专家共识）专家共识）专家共识）53体外循环与麻醉处理体外循环与麻醉处理54体外循环关1 1、防止主动脉插管出血、防止主动脉插管出血2 2、防止主动脉插管进入夹层、防止主动脉插管进入夹层3 3、防止腔静脉插管撕裂、防止腔静脉插管撕裂4 4、防止气栓、防止气栓5 5、防止抗凝不足、防止抗凝不足55体外循环与麻醉处理在在 CPB CPB 开始前，麻醉处理的目是要为体外循开始前，麻醉处理的目是要为体外循环创造良好的条件。环创造良好的条件。在在 CPB CPB 过程中则主要应防止病人意识清醒和过程中则主要应防止病人意识清醒和维持血流动力学相对稳定。维持血流动力学相对稳定。56体外循环与麻醉处理1如有指征应追加麻醉药物或如有指征应追加麻醉药物或 （和）肌松药。（和）肌松药。因为因为 CPB 开始后血液被稀释，麻醉药物的血浆浓度迅速下降，可出现转流期清醒。开始后血液被稀释，麻醉药物的血浆浓度迅速下降，可出现转流期清醒。在开始在开始 CPB 前前，应注意：，应注意：57体外循环与麻醉处理在开始在开始 CPB 后后，应注意：，应注意：静脉血引流插管应无空气阻塞。静脉血引流插管应无空气阻塞。流经动脉插管的血液的颜色流经动脉插管的血液的颜色如病人头面部瘀血示上腔静脉回血受阻，如病人头面部瘀血示上腔静脉回血受阻，如右侧头面部单侧变为苍白可能是主动脉如右侧头面部单侧变为苍白可能是主动脉 插管插入无名动脉，应告知术者予以调整。插管插入无名动脉，应告知术者予以调整。心脏有无过于胀大的表现。心脏有无过于胀大的表现。58体外循环与麻醉处理在开始在开始 CPB 过程中过程中，应注意：，应注意：在心脏停止跳动后立即在心脏停止跳动后立即停止通气停止通气。在开始转流后往往立即出现在开始转流后往往立即出现低血压低血压。转流中特别是在复温期间可出现转流中特别是在复温期间可出现意识恢复意识恢复，必要时追加药物。必要时追加药物。心脏恢复跳动后即应开始作心脏恢复跳动后即应开始作肺内通气肺内通气 。59体外循环与麻醉处理在在CPB中也可出现血管阻力增高，中也可出现血管阻力增高，血压上升血压上升，主要原因为主要原因为应激反应应激反应：应激反应应激反应体内儿茶酚胺释放体内儿茶酚胺释放肾素肾素-血管紧张素系统被激活血管紧张素系统被激活前列腺素的改变前列腺素的改变低温引起周围血管收缩低温引起周围血管收缩麻醉过浅，致麻醉过浅，致应激反应强烈应激反应强烈非搏动性血流使部分微循环关闭非搏动性血流使部分微循环关闭60心脏复苏和体外后处理心脏复苏和体外后处理心脏复苏和体外后处理心脏复苏和体外后处理61心脏复苏关心脏复苏关表现表现原因原因u心脏不跳不颤心脏不跳不颤u心脏出现细颤心脏出现细颤u心脏出现粗颤心脏出现粗颤u心脏自动复跳心脏自动复跳,传导阻滞传导阻滞u心脏复跳后出现心脏复跳后出现ST段抬高段抬高v心脏过胀心脏过胀v冠状冠状A损伤损伤v主主A瓣返流瓣返流v冠状冠状A吻合口栓塞或不通吻合口栓塞或不通v心脏畸形未矫正好心脏畸形未矫正好62心脏复跳心脏复跳纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素小心脏兴奋性差，肾上腺素+硝酸甘油硝酸甘油63停体外循环关停体外循环关1 1、血压不好不停、血压不好不停2 2、血气不好不停、血气不好不停3 3、心电不好不停、心电不好不停4 4、温度不够不停、温度不够不停5 5、HbHb60g/L6mmol/L6mmol/L不停不停7 7、呼吸不好不停、呼吸不好不停64心肺转流后阶段心肺转流后阶段血流动力学稳定性：维持容量状态充足，维持灌血流动力学稳定性：维持容量状态充足，维持灌注压和适宜的心率与节律。注压和适宜的心率与节律。止血：一旦心血管系统稳定，且外科医师认为出止血：一旦心血管系统稳定，且外科医师认为出血问题在可控范围之内，可以应用鱼精蛋白进行血问题在可控范围之内，可以应用鱼精蛋白进行中和。中和。鱼精蛋白：最初鱼精蛋白：最初2 23 3分钟内给予分钟内给予2550mg2550mg，并观察，并观察血流动力学变化。血流动力学变化。65鱼精蛋白关1 1、低血压、低血压 2 2、呼吸道阻力、呼吸道阻力3 3、肺血管阻力、肺血管阻力4 4、肺水肿、肺水肿5 5、鱼精蛋白不足或过量、鱼精蛋白不足或过量66心脏手术麻醉要点心脏手术麻醉要点心脏手术麻醉要点心脏手术麻醉要点67心脏病人麻醉冠心病冠心病先心病先心病风心病风心病心脏病心脏病68瓣膜病瓣膜病病变病变心率心率(bpm)节律节律前负荷前负荷外周血管阻外周血管阻力力心肌变心肌变力力避免二尖瓣二尖瓣狭窄狭窄65-80稳定稳定不变或不变或增加增加不变或增加不变或增加不变不变心动过速肺血管收缩二尖瓣二尖瓣关闭不关闭不全全85-95稳定稳定不变不变减少减少不变或不变或减少减少心动过缓心肌抑制主动脉主动脉瓣狭窄瓣狭窄70-85窦性窦性增加增加不变或增加不变或增加不变或不变或减少减少心动过速低血压室性心律失常主动脉主动脉瓣关闭瓣关闭不全不全85-100窦性窦性不变或不变或增加增加不变或减少不变或减少不变不变心动过缓联合瓣膜病：根据病变性质、主次、程度综合考虑联合瓣膜病：根据病变性质、主次、程度综合考虑 69二尖瓣狭窄（MS）麻醉管理要点避免避免避免避免HRHR，适当控制，适当控制，适当控制，适当控制液体，防止左房压进液体，防止左房压进液体，防止左房压进液体，防止左房压进一步升高形成肺水肿一步升高形成肺水肿一步升高形成肺水肿一步升高形成肺水肿注意防止左房血栓脱注意防止左房血栓脱注意防止左房血栓脱注意防止左房血栓脱落落落落注意保护心功能，防注意保护心功能，防注意保护心功能，防注意保护心功能，防治心律失常治心律失常治心律失常治心律失常麻醉管理要点麻醉管理要点MS左室充盈受限左室充盈受限SV（CO=SVHR）HR心室充盈心室充盈左室萎缩左室萎缩左室功能左室功能左心衰左心衰MS左房压左房压（容易形成血（容易形成血栓）栓）肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭风湿性心脏病为全心炎，常风湿性心脏病为全心炎，常合并一定程度的心肌损害，合并一定程度的心肌损害，容易发生心衰、心律失常容易发生心衰、心律失常病理生理特点病理生理特点70二尖瓣关闭不全(MR)麻醉管理要点避免心动过缓避免心动过缓避免心动过缓避免心动过缓降低后负荷降低后负荷降低后负荷降低后负荷适当补充血容量适当补充血容量适当补充血容量适当补充血容量增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力,重重重重症患者积极症患者积极症患者积极症患者积极IABPIABP麻醉管理要点麻醉管理要点HR返流量返流量返流量返流量CO末梢血管阻力增加可末梢血管阻力增加可使使CO进一步减少进一步减少病理生理特点病理生理特点71主动脉瓣狭窄(AS)麻醉管理要点避免心动过速，避免心动过速，避免心动过速，避免心动过速，维持正常心率维持正常心率维持正常心率维持正常心率避免末梢血管扩避免末梢血管扩避免末梢血管扩避免末梢血管扩张，低血压时可用张，低血压时可用张，低血压时可用张，低血压时可用单纯单纯单纯单纯-受体兴奋药受体兴奋药受体兴奋药受体兴奋药维持血压，以保证维持血压，以保证维持血压，以保证维持血压，以保证心肌供血，防止心心肌供血，防止心心肌供血，防止心心肌供血，防止心肌缺血肌缺血肌缺血肌缺血麻醉管理要点麻醉管理要点HR心脏负荷SV伴左室肥大时，容易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降病理生理特点病理生理特点72主动脉瓣关闭不全(AR)麻醉管理要点避免舒张压过低避免舒张压过低避免舒张压过低避免舒张压过低维持冠状动脉供血维持冠状动脉供血维持冠状动脉供血维持冠状动脉供血维持稍稍增快的维持稍稍增快的维持稍稍增快的维持稍稍增快的HRHR，减少返流，减少返流，减少返流，减少返流末梢血管阻力既末梢血管阻力既末梢血管阻力既末梢血管阻力既要防止阻力增大，要防止阻力增大，要防止阻力增大，要防止阻力增大，又要防止过低使又要防止过低使又要防止过低使又要防止过低使DBPDBP下降下降下降下降维持有效循环血维持有效循环血维持有效循环血维持有效循环血量量量量麻醉管理要点麻醉管理要点主动脉关闭不全舒张压 冠状动脉供血不全HR返流末梢血管阻力增大返流病理生理特点病理生理特点73联合瓣膜病变联合瓣膜病变v以哪种病变为主来决定处理原则，以哪种病变为主来决定处理原则，v尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对药物的血流动力学反应来随时调节用药的种类对药物的血流动力学反应来随时调节用药的种类及剂量及剂量v寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配，寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配，以维持最佳的血流动力学状态以维持最佳的血流动力学状态74冠心病人麻醉管理要点?维持心肌氧的供需平衡应力求做到维持心肌氧的供需平衡应力求做到维持心肌氧的供需平衡应力求做到维持心肌氧的供需平衡应力求做到：1.1.血压的变化（升高或降低血压的变化（升高或降低血压的变化（升高或降低血压的变化（升高或降低)不应超过术前的不应超过术前的不应超过术前的不应超过术前的20202.MAP2.MAPPCWPPCWP55mmHg55mmHg3.MAP3.MAP和心率的比值和心率的比值和心率的比值和心率的比值1 1、CPBCPB前大于前大于前大于前大于1.21.24.4.维持收缩压在维持收缩压在维持收缩压在维持收缩压在90mmHg90mmHg以上以上以上以上5.5.尤其应避免在心率增快的同时血压下降尤其应避免在心率增快的同时血压下降尤其应避免在心率增快的同时血压下降尤其应避免在心率增快的同时血压下降原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血供供需需75冠心病人麻醉管理要点?应用正性肌力药的指征应用正性肌力药的指征应用正性肌力药的指征应用正性肌力药的指征:PCWPPCWP16mmHg16mmHg，MAPMAP70mmHg70mmHg或收缩压或收缩压或收缩压或收缩压90mmHg90mmHg，CICI2.2 L2.2 Lminminm2m2，SvO2SvO26565 从所谓从所谓“安全安全”、“保险保险”的角度，的角度，常规或预防性使用正性肌力药物对病人不利常规或预防性使用正性肌力药物对病人不利76冠心病人麻醉管理要点?围术期硝酸甘油治疗的指征：围术期硝酸甘油治疗的指征：围术期硝酸甘油治疗的指征：围术期硝酸甘油治疗的指征：动脉压超过基础压动脉压超过基础压动脉压超过基础压动脉压超过基础压2020PCWPPCWP16mmHg16mmHgPCWPPCWP波形上波形上波形上波形上A A和和和和V V波波波波20mmHg20mmHg或或或或A A、V V波高于波高于波高于波高于PCWPPCWP平均值平均值平均值平均值5mmHg5mmHg以上以上以上以上STST段改变大于段改变大于段改变大于段改变大于1mm1mm区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常急性左或右室功能失常急性左或右室功能失常急性左或右室功能失常急性左或右室功能失常冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛77v尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用v预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好v术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平v血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓冠心病人冠心病人麻醉管理要点78冠心病人麻醉管理要点v围术期心肌缺血的预防重于治疗围术期心肌缺血的预防重于治疗v心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率灌注压，减慢心率v心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药心肌缺血由冠脉痉挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滞药物是钙通道阻滞药v硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛作无预防作用，也无预防冠脉痉挛或动脉桥痉挛作用用79冠心病人麻醉管理要点维持血流动力学稳定措施的注意事项：维持血流动力学稳定措施的注意事项：Trendeleburg体位（注意对脑循环的不利）补充血容量（注意后期超负荷，必要时后期取头高位及小剂量利尿）重新暴露（使心脏逐渐适应）减轻麻醉（慎重！可用对心脏抑制较轻的药物维持麻醉，而减少对血压的影响）应用升压药（防止冠状动脉痉挛及肺血管阻力增加的不利）右胸膜打开（避免心脏受压和大静脉右室扭曲）右肺单肺通气以避免左肺膨胀所致的心脏运动而改善手术径路80冠心病人麻醉管理要点v中转的原因：血流动力学不稳定中转的原因：血流动力学不稳定v定义中转定义中转CPBCPB的适应证是困难的的适应证是困难的v通常以下列数值为指标且经过治疗持续通常以下列数值为指标且经过治疗持续15min15minCI1.5L/min/m2SvO260%MAP2mmST段改变和段改变和/或完全心血管虚脱或完全心血管虚脱81先心病病人的麻醉1先心脏分类及麻醉原则：先心脏分类及麻醉原则：左向右分流左向右分流避免避免SVR和和PVR；PAWP15mmHg右向左分流右向左分流避免避免SVR和和PVR；PAWP15mmHg体肺循环血流混合体肺循环血流混合肺血多者同（左肺血多者同（左右）右）肺血少者同（右肺血少者同（右左）左）心室流出道阻塞心室流出道阻塞防心肌抑制和心动过缓防心肌抑制和心动过缓82血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用83去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 药理特点药理特点药理特点药理特点+1+1 受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药 输注速度输注速度30ng/kg30ng/kgminmin主要兴奋主要兴奋1受体，产生心脏作用受体，产生心脏作用增加心肌收缩力、增加心肌收缩力、心率、传导，但作用弱于心率、传导，但作用弱于Adr；输注速度输注速度50ng/kg50ng/kgminmin 兴奋兴奋1受体，缩血管作用受体，缩血管作用（对谁好，对谁不好）（对谁好，对谁不好）皮肤、粘膜肾脏脑、肝脏、小肠骨骼肌皮肤、粘膜肾脏脑、肝脏、小肠骨骼肌 仅冠脉扩张仅冠脉扩张（心肌代谢产物腺苷增加、血压至灌注（心肌代谢产物腺苷增加、血压至灌注压升高所致），压升高所致），SBP（心肌耗氧增加）、（心肌耗氧增加）、DBP（冠脉（冠脉血流增加）、血流增加）、MAP升高，升高，HR缓慢，缓慢，CO不变或下降不变或下降84去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南1.1.升压升压终极血管加压药：终极血管加压药：危及生命的低血压，危及生命的低血压，其它药物无效，必须想到该药（心脑灌注）其它药物无效，必须想到该药（心脑灌注）p除非因为心功能极差引起的低血压，血管除非因为心功能极差引起的低血压，血管（尤其小动脉）对血压的影响最为强大（尤其小动脉）对血压的影响最为强大p强大的强大的作用（小动脉直接升压、小静脉作用（小动脉直接升压、小静脉回心血量）回心血量）+轻度轻度11作用（单独对升压作作用（单独对升压作用不明显，但结合用不明显，但结合作用有效）作用有效）分分 析析85去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素临床解析临床解析临床解析临床解析临床解析临床解析2.2.对心、脑灌注好对心、脑灌注好，目前广泛用于，目前广泛用于心外、脑外心外、脑外，如如CABGCABG、颈动脉剥脱、脑动脉瘤等（灌注），、颈动脉剥脱、脑动脉瘤等（灌注），临床上有超越去氧肾上腺素趋势临床上有超越去氧肾上腺素趋势分分 析析p升高升高BPBP灌注开瓣压（灌注开瓣压（esp.SBPesp.SBP 90mmHg 90mmHg，MAP 65mmHgMAP 65mmHg，冠脉：舒张灌注冠脉：舒张灌注）p升高心、脑升高心、脑压力压力/阻力阻力，有利局部灌注，有利局部灌注p对对HRHR影响较小，利于心脏氧供影响较小，利于心脏氧供/氧耗氧耗 受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药86去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素临床解析临床解析临床解析临床解析临床解析临床解析3.3.高排低阻分布休克好高排低阻分布休克好：（休克指南休克指南）esp.esp.感感染、过敏、体外循环后染、过敏、体外循环后分分 析析p处理逻辑合适：升高外周阻力，升高处理逻辑合适：升高外周阻力，升高BPBP 灌注开瓣压灌注开瓣压p心排更有效（收缩直截通路、血流充分配）心排更有效（收缩直截通路、血流充分配）p对对HRHR影响较小影响较小梗阻性化脓性胆管炎梗阻性化脓性胆管炎 输血反应（升压，血流输血反应（升压，血流动力学，过敏原？）动力学，过敏原？）体外体外 受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药87去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素临床解析临床解析临床解析临床解析临床解析临床解析4.4.NE+NE+多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：ICUICU万金油万金油 受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药分分 析析p升压强大，但末梢（微循环）升压强大，但末梢（微循环）？p强心（增加强心（增加COCO）、末梢（微循环），但压力？）、末梢（微循环），但压力？p黄金组合：长期应用，既看疗效，还看预后黄金组合：长期应用，既看疗效，还看预后88去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素疑问疑问疑问疑问疑问疑问、受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药疑问疑问1 1：为什么不是去氧肾上腺素？：为什么不是去氧肾上腺素？就是那么一点点就是那么一点点1NENE升压更强大升压更强大降降HRHR，麻醉医生的偏好，短期用（术中）可，麻醉医生的偏好，短期用（术中）可肾血管？肠粘膜血管收缩！受害者和起始者！肾血管？肠粘膜血管收缩！受害者和起始者！疑问疑问2 2：NENE老药新用还是再认识？老药新用还是再认识？肾血管收缩！血管过度收缩！不用的理由肾血管收缩！血管过度收缩！不用的理由灌注压力不也升高了？压力灌注压力不也升高了？压力/阻力？阻力？再分配再分配89去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药p与酚妥拉明合用，主要保留其与酚妥拉明合用，主要保留其效应。效应。p与硝酸甘油合用，治疗与硝酸甘油合用，治疗PHPH伴右心衰。伴右心衰。其它：其它：其它：其它：90去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素注意事项注意事项注意事项注意事项注意事项注意事项1.1.维持维持维持维持维持维持SBPSBPSBPSBPSBPSBP在在在在在在90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg、MAP 65mmHgMAP 65mmHgMAP 65mmHgMAP 65mmHgMAP 65mmHgMAP 65mmHg2.2.2.2.必须直接动脉测压、注意液体管理、必须必须直接动脉测压、注意液体管理、必须必须直接动脉测压、注意液体管理、必须必须直接动脉测压、注意液体管理、必须必须直接动脉测压、注意液体管理、必须必须直接动脉测压、注意液体管理、必须中心静脉给药，必须监测尿量、中心静脉给药，必须监测尿量、中心静脉给药，必须监测尿量、中心静脉给药，必须监测尿量、中心静脉给药，必须监测尿量、中心静脉给药，必须监测尿量、ECGECGECGECGECGECG（维持（维持（维持（维持（维持（维持尿量尿量尿量尿量尿量尿量0.5ml/kg0.5ml/kg0.5ml/kg0.5ml/kg0.5ml/kg0.5ml/kg h h h h h h）3.3.3.3.小剂量小剂量小剂量小剂量小剂量小剂量NENENENENENE并用小剂量多巴胺，可有效维持并用小剂量多巴胺，可有效维持并用小剂量多巴胺，可有效维持并用小剂量多巴胺，可有效维持并用小剂量多巴胺，可有效维持并用小剂量多巴胺，可有效维持肾脏灌注压和肾脏功能肾脏灌注压和肾脏功能肾脏灌注压和肾脏功能肾脏灌注压和肾脏功能肾脏灌注压和肾脏功能肾脏灌注压和肾脏功能（？）（？）（？）（？）（？）（？）4.4.4.4.一旦漏出应用一旦漏出应用一旦漏出应用一旦漏出应用一旦漏出应用一旦漏出应用0.25%0.25%0.25%0.25%0.25%0.25%普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因1015ml1015ml1015ml1015ml1015ml1015ml局部局部局部局部局部局部封闭封闭封闭封闭封闭封闭或酚妥拉明稀释后局部注射或酚妥拉明稀释后局部注射或酚妥拉明稀释后局部注射或酚妥拉明稀释后局部注射或酚妥拉明稀释后局部注射或酚妥拉明稀释后局部注射 受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药91肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用输注速度受体药理作用SVRCO25ng/kgmin（2g/min）2血管（血管（2 2受体占优的冠脉和受体占优的冠脉和骨骼肌血管扩张）、骨骼肌血管扩张）、支气管平滑肌松弛25120ng/kgmin（210g/min）1+21作用显著心脏作用，即增加心脏作用，即增加心肌收缩力、心率、传导心率、传导120ng/kgmin（10g/min）+1+2作用显著缩血管作用：（：（1 1）小动脉和）小动脉和毛细血管前括约肌明显，静脉毛细血管前括约肌明显，静脉和大动脉作用较弱。（和大动脉作用较弱。（2 2）皮）皮肤、粘膜、肝、肾、肠系膜收肤、粘膜、肝、肾、肠系膜收缩明显。脑肺血管收缩弱，有缩明显。脑肺血管收缩弱，有时因血压升高而被动扩张时因血压升高而被动扩张大剂量大剂量 抑制炎性介质，升高血糖（促进糖原、脂肪分解，抑制胰岛素释放）、受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药92肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素临床应用解析临床应用解析临床应用解析临床应用解析临床应用解析临床应用解析1.1.低心排量综合征（心外，老药新用，国外低心排量综合征（心外，老药新用，国外取代多巴胺，少用、小用、尽早停用）取代多巴胺，少用、小用、尽早停用）、受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药p常用常用25120ng/kgminp50ng/kgmin开始，有效后开始，有效后1030ng/kgmin维持维持93肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素临床应用解析临床应用解析临床应用解析临床应用解析临床应用解析临床应用解析、受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药问：国外用于替代多巴胺，为什么国内不这样？问：国外用于替代多巴胺，为什么国内不这样？答：答：1.1.习惯习惯 2.2.国内只有多巴胺效果不好后才用，此类多国内只有多巴胺效果不好后才用，此类多为危重病人，因此让人觉得应用此药病人可能为危重病人，因此让人觉得应用此药病人可能会有问题会有问题帮助而不是鞭打：帮助而不是鞭打：AdrAdr VS.DA VS.DA一直被模仿，从未被超越一直被模仿，从未被超越94肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素注意事项注意事项注意事项注意事项注意事项注意事项中心静脉给药中心静脉给药中心静脉给药中心静脉给药与与与与-受体阻滞剂（氟哌利多、氯丙嗪）合用，受体阻滞剂（氟哌利多、氯丙嗪）合用，受体阻滞剂（氟哌利多、氯丙嗪）合用，受体阻滞剂（氟哌利多、氯丙嗪）合用，产生严重低血压（逆转作用）产生严重低血压（逆转作用）产生严重低血压（逆转作用）产生严重低血压（逆转作用）大剂量快速静推可致高血压、脑出血和严重心律大剂量快速静推可致高血压、脑出血和严重心律大剂量快速静推可致高血压、脑出血和严重心律大剂量快速静推可致高血压、脑出血和严重心律失常，尤其在缺氧或高碳酸血症时更易发生失常，尤其在缺氧或高碳酸血症时更易发生失常，尤其在缺氧或高碳酸血症时更易发生失常，尤其在缺氧或高碳酸血症时更易发生高龄慎用，高龄慎用，高龄慎用，高龄慎用，高血压、器质性心脏病、甲亢禁用高血压、器质性心脏病、甲亢禁用高血压、器质性心脏病、甲亢禁用高血压、器质性心脏病、甲亢禁用 提高血糖提高血糖提高血糖提高血糖、受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药95多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用药理作用F 病人对多巴胺反应不同，用药应个体化病人对多巴胺反应不同，用药应个体化、受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药输注速度输注速度（g/kgmin）兴奋受体兴奋受体作用作用0.52D1肾脏、肠系膜血管扩肾脏、肠系膜血管扩张张2101心肌收缩力增加心肌收缩力增加SBP，DBP或轻度或轻度，外，外周总阻力常无改变周总阻力常无改变5g/kgmin，刺激内源性去甲刺激内源性去甲肾上腺素释放，肾上腺素释放，1020、1缩血管作用，肾脏血缩血管作用，肾脏血流减少流减少96多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺临床应用解析临床应用解析临床应用解析临床应用解析临床应用解析临床应用解析 治疗治疗治疗治疗治疗治疗休克休克休克休克休克休克首选药（尤其适于血管处于扩张首选药（尤其适于血管处于扩张首选药（尤其适于血管处于扩张首选药（尤其适于血管处于扩张首选药（尤其适于血管处于扩张首选药（尤其适于血管处于扩张状态如败血症病人，以及伴心缩乏力、尿状态如败血症病人，以及伴心缩乏力、尿状态如败血症病人，以及伴心缩乏力、尿状态如败血症病人，以及伴心缩乏力、尿状态如败血症病人，以及伴心缩乏力、尿状态如败血症病人，以及伴心缩乏力、尿量减少而容量已补足者，增加肾脏、肠系量减少而容量已补足者，增加肾脏、肠系量减少而容量已补足者，增加肾脏、肠系量减少而容量已补足者，增加肾脏、肠系量减少而容量已补足者，增加肾脏、肠系量减少而容量已补足者，增加肾脏、肠系膜血流）膜血流）膜血流）膜血流）膜血流）膜血流）低心排综合征低心排综合征低心排综合征低心排综合征低心排综合征低心排综合征，尤其体外循环后。与多巴，尤其体外循环后。与多巴，尤其体外循环后。与多巴，尤其体外循环后。与多巴，尤其体外循环后。与多巴，尤其体外循环后。与多巴酚丁胺联合应用治疗心源性休克，效果优酚丁胺联合应用治疗心源性休克，效果优酚丁胺联合应用治疗心源性休克，效果优酚丁胺联合应用治疗心源性休克，效果优酚丁胺联合应用治疗心源性休克，效果优酚丁胺联合应用治疗心源性休克，效果优于单独应用（于单独应用（于单独应用（于单独应用（于单独应用