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血液透析院感培训血液透析医院感染事件回顾医疗机构血液透析室管理规范血液透析室的医院感染管理123CONTENTS目录血液透析医院感染事件回顾血液透析医院感染事件回顾第一部分第一部分血液透析医院感染事件回顾随便上网一搜，就发现近年来类似事件在全国各地的透析中心时有发生：2009年2月，山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院血液透析感染丙肝；2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透患者感染丙肝；2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事件；2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件；2014年9月，安徽寿县医院7名血透病人感染丙肝；2016年2月，这次轮到了陕西镇安县.血液透析医院感染事件回顾新闻看上去很美的样子，标准的程式：发现问题（镇安县医院例行复查传染病，26例患者丙肝阳性），指出问题的严重性（找专家站台，丙肝感染的后果很糟糕），找到问题的根源（一笔带过，少数医护人员操作不规范），然后解决问题（该问责问责，该下岗下岗，患者该治疗继续治疗）。坏事最终变成了好事，皆大欢喜。但是，外行看热闹，内行看门道。新闻真的把问题的关键说清楚了吗？丙肝到底是怎么传染到血液透析患者体内的呢？该透析室是否是复用透析器？新闻中提到的整改措施中分机器、分区什么的，真的是问题的关键吗？换句话说，导致这次丙肝院内感染的罪魁祸首到底是什么呢？经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程，而导致的一起院内感染事件，目前，已启动调查问责机制，各项处置工作正在进行中。20152015年新加坡最严重院年新加坡最严重院内感染，内感染，“医院幽灵医院幽灵”无处不在无处不在据新加坡当地媒体报道，2222名患者中共有8 8人死亡，其中四名因可能因感染丙型肝炎病毒导致的并发症和败血症死亡，三名在进行了彻底评估后确认并非因丙型肝炎病毒感染而死亡，还有一名患者的死亡原因尚未确认。感染的2222人中，年龄最小的2424岁，其余均在5050至6060岁。初步调查显示，感染的源头可能来源于静脉注射剂。新加坡中央医院于20152015年1010月6 6日的发布会上表示，医院毫无保留地道歉，将不遗余力检讨程序，并且调查所有可能造成感染的来源。该事件中央医院负全责，医院将不遗余力地检讨一切流程及检查所有可能的感染来源，防止事故再次发生。新加坡卫生部表示，已针对这起医疗事故成立独立评审委员会，负责确定新加坡中央医院已采取一切可能的措施，调查感染发生的原因以及补救薄弱环节。新加坡中央医院是前总理李光耀临终前住过的医院，据知情人士透露，该事件初步认为可能“怪罪于胰岛素针管”，但这仅仅为猜测，最终的调查结果尚未公布。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点原因分析：原因分析：首先，肾病患者发生院内感染最大的可能是在透析过程中透析器和医护人员双手消毒不彻底。在这方面地坛医院的做法是将患有丙肝、乙肝、艾滋病等传染性疾病的肾病患者与其他患者分开进行透析，每名患者有单独的透析器。此外，医护人员在为患者进行穿刺之后，要使用手消液严格做好手卫生，在这个过程当中，会有护士长以及感控负责人对此进行监督。事实上，为了避免发生交叉感染，在北京，几乎所有患有丙肝等经血液传播传染病的肾病患者都被要求到佑安医院、地坛医院以及302302医院这三家传染病专科进行透析。其次，重复使用针头导致感染。不过现代医院基本上针头都为一次性耗材，重复使用针头不太可能。最后，不排除有人使用一些方法故意将丙肝病毒传病给患者，但是这种情况发生的概率微乎其微。每次事件医院在医院感染管理方面存在缺陷：血液透析室管理不规范：分区、专机、专人、物品固定、病原学筛查等。存在操作不规范：手卫生、环境和物表清洁消毒、血透机的消毒、复用透析器处理多个环节不规范等。不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。美国KDIGO早在2011年就发表了一部关于血液透析患者丙肝感染的指南。让我们来看看吧。关于透析患者HCV的预防，该指南中是如此建议的：3.1Hemodialysisunitsshouldensureimplementationof,andadherenceto,strictinfection-controlproceduresdesignedtopreventtransmissionofblood-bornepathogens,includingHCV.(Strong)IsolationofHCV-infectedpatientsisnotrecommendedasanalternativetostrictinfection-controlproceduresforpreventingtransmissionofblood-bornepathogens.(Weak)TheuseofdedicateddialysismachinesforHCVinfectedpatientsisnotrecommended.(Moderate)Wheredialyzerreuseisunavoidable,itissuggestedthatthedialyzersofHCV-infectedpatientscanbereusedprovidedthereisimplementationof,andadherenceto,strictinfection-controlprocedures.(Weak)3.2Infection-controlproceduresshouldincludehygienicprecautions(Tables18and19)thateffectivelypreventthetransferofbloodorfluidscontaminatedwithbloodbetweenpatients,eitherdirectlyorviacontaminatedequipmentorsurfaces.(Strong)Itissuggestedtointegrateregularobservationalauditsofinfection-controlproceduresinperformancereviewsofhemodialysisunits.(Weak)翻译一下：3.1血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施,防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。(强)不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。(弱)不推荐HCV感染患者专用透析机。(中)在血液透析器复用的透析中心,在HCV患者透析器复用不可避免情况下,建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。(弱)3.2感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施,防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。(强)建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。(弱)这怎么跟我国SOP的要求不一致呢？咱们要求必须分机器分区，美国咋还不推荐分机器呢？换句话说，同一台机器，如果先给丙肝患者透完了之后，再给下一个阴性患者透析，第二个患者是否会被传染上丙肝呢？首先，从理论上讲，如前所述，丙肝病毒的直径是36-40纳米，而透析器的膜孔径是5-15个纳米。40个纳米的个头，要通过5-15个纳米的膜孔径，您可以想象一个胖子挤门缝时的场景。所以，理论上，丙肝病毒是不会通过透析器的膜进入透析机里面去的。具体来说：如果说透析器反渗导致感染，必须同时满足如下三个条件：病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧不可能；病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是单向流动的不可能；第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧不可能。这就是美国KDIGO指南中针对HCV患者不建议专机透析的理论依据。这一观点也在DOPPS研究中得到了证实：隔离措施对于控制HCV感染并无特殊益处。既然不是专机专区问题，那么，又会是什么问题呢？在KDIGO指南中关于HCV的预防中，更加强调的是医护人员的标准操作规程。这其中，手卫生问题应该是最关键的因素。具体应当如何做呢？在KDIGO指南中，做出的是如下建议：在接触病人或透析设备前后，工作人员必须采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和冲洗，在没有明显污染时可用含酒精干洗手液擦手；除洗手外，工作人员在照护病人或接触任何可能的污染表面必须戴一次性手套，离开透析时脱下手套；病人到达和离开透析应该洗手或采用含酒精干洗手液擦手。而我国SOP中，对手卫生问题是如下建议的：那么，还剩下最后一个环节了：透析器的复用问题。所谓复用，指的是透析器的重复使用。我国目前没有完全禁止复用透析器，但应该满足如下几个条件：一、可复用透析器。如果标称一次性透析器的进行复用，违规；二、全自动复用机复用。如果进行手工复用，违规；三、透析用的管路不允许复用。如果管路复用，违规。想象一下，一拨患者下机了，大部分是复用的透析器，而如果还是手动复用，所有复用的透析器都扔在一个大池子里。这时，如果有一例丙肝感染患者，那么，在不进行严格消毒和隔离措施的情况下，是否其他透析器也都容易沾染上丙肝病毒？思前想后，也只有这一种可能，能够造成短期内如此大规模的丙肝院内感染。而且，从之前发生的几次其他医院的丙肝感染报道中，不正规的复用透析器正是导致大规模感染的关键因素。可惜，这一次，至少截止目前从新闻中得到的信息中，关于这一最关键的因素，仍是语焉不详。前面的层层剥笋，此次陕西镇安县血透室丙肝感染事件的真正元凶似乎已经能够露出水面了，那就是不正规的进行复用透析器。只不过，这一点尚没有任何证据支持，全是我个人的一种猜。还有几个需要说明的问题：首先，复用并不是原罪。美国很多透析中心直至目前还在复用，单支透析器甚至能够复用80次之多。一个患者每年仅需两支透析器，想一想都觉得好省钱。所以，从经济学角度考虑，我甚至认为，复用透析器在若干年后还有可能慢慢重新成为主流真的能给国家省钱呀！但一定要正规复用，那种如同手工作坊式的复用模式必将慢慢淘汰。其次，看一下这张KDIGO指南中的图：这是世界各国（没有中国数据）透析患者HCV感染比例。可以看到，即使透析质量最高的日本，其透析患者中HCV阳性的比例都高达20%，其他国家中甚至有高达68%的。这说明，血透患者确实是丙肝的高发人群。在我国目前这种血透发展水平良莠不齐，而透析患者井喷式增长的时代，发生类似于陕西镇安这种事件，偶然中也确实有很多的必然性。这至少说明我们的透析事业还有很多亟需改善和加强的地方。但是，请万万不要因为这些个案而对整个透析事业进行摸黑。您可能也注意到了，文章最前面所提到的几个案例，绝大多数都是基层的医院。而国内大部分透析做的比较到位的医院，其交叉感染率甚至是可以降低到0的。医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范 卫医政发卫医政发201020103535号号第二部分第二部分第二十四条 血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。第二十五条 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。第二十六条 血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。第二十七条 血液透析室的工作区域应当达到以下要求：（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到医院消毒卫生标准中规定III类环境的要求。（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。第二十八条 血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。第二十九条 血液透析室应当按照医院感染管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第三十条 每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。第三十一条 血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。第三十二条 医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。第三十三条 血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1 1次。第三十四条 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。第三十五条 血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。第三十六条 血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。第三十七条 医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照医院感染管理办法及有关规定进行报告。血液透析国家法律法规卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发201032号）及附件医疗机构血液透析室基本标准（试行）医疗机构血液透析室管理规范（卫医政发201035号）卫生部关于印发血液净化标准操作规程（2010版）的通知（卫医管发201015号）及附件血液净化标准操作规程（2010版）血液透析器复用操作规范（卫医发2005330号）血液透析及相关治疗用水（YY0572-2015）（强制性行业标准）血液透析及相关治疗用水处理设备常规控制要求（YY/T1269-2015）血液透析室的医院感染管理制度血液透析室的医院感染管理制度第三部分第三部分1工作人员管理工作服：进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋，应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。如操作时，工作衣被血液、体液污染时，应及时更换。口罩和防护眼罩：血透病人上机和下机时或进行无菌操作时，应戴一次性外科口罩,当口罩潮湿或有污染时应立即更换。血透病人上机和下机时需戴防护眼罩。鞋套或更鞋：进入血透室换鞋或使用鞋套。工作帽：不需常规戴工作帽，当血透病人上机和下机时或进行无菌操作时需戴工作帽。手卫生：严格执行E-5洗手条例。人员数量：必须保证有足够的医护人员。手套：进行无菌操作时，需戴无菌手套。血透病人上机和下机时或接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，戴清洁乳胶手套。病人治疗结束后及时摘手套，并洗手。治疗不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如工作人员手部有伤口，给梅毒或HIV感染病人进行操作时，应戴双层手套。有传染性疾病者应休息至无传染性时方可恢复上班。预防接种：建议注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者）。每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。2病人管理对于空气传播的感染，病人病情允许，应为病人佩戴口罩。感染病人做好消毒隔离措施，梅毒阳性病人及HIV阳性病人转专科医院治疗，肝炎病人在指定的区域和机器接受治疗。在机器上有标识。3访客管理病人家属在等待室等候，请勿进入血透室，请保持周围环境整洁、安静、请勿吸烟、随手关门，有事请按门铃或与血透室护理站联系。血透病人从病员通道进入血透室，工作人员从员工通道进入血透室。限制非科内工作人员进入血透室。以宣传画廊、小册子读物等多种形式，介绍医院感染及其预防的基本知识。4建筑布局和相关设施的管理血透室设置在清洁、安静的区域，布局合理。设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化区，治疗室、储存室、办公室、更衣室、准备室等。配备足够的手卫生设施。医疗区域设置洗手池，并配备擦手纸。5物品管理血透仪：每班消毒，仪器表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，有污染或血迹时，先用吸湿材料除去可见污染物，再用1500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。餐桌：每班用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，有污染或血迹时先用吸湿材料除去可见污染物，再用1500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位、治疗台面、操作台面等物体表面，保持室内清洁干燥。医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表等，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，先用吸湿材料除去可见污染物，再用1500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，应使用清水擦抹。床单、被套、枕套每班更换，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。透析器、透析管路、内瘘穿刺针应一次性使用。6环境管理空气：机械通风是保持空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。准备室、透析治疗区、治疗室每天定时用空气消毒器进行消毒。墙面和门窗：办公区域应保持无尘和清洁。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，先用吸湿材料除去可见污染物，再用1500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。血透室和准备室用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，有血迹或体液污染时，先用吸湿材料除去可见污染物，再用1500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。地面：办公区域、污物间、洗手间、储藏室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。血透室和准备室地面用500mg/L含氯消毒剂，有血迹或体液污染时，先用吸湿材料除去可见污染物，再用1500mg/L含氯消毒剂消毒。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次，可用消毒剂浸泡消毒。禁止在血透室内摆放干花、水养或土养植物。7抗菌药物管理参见医院抗菌药物临床应用指导原则。8废物管理处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，如乳胶手套、口罩防止体液接触暴露和锐器伤。医院有污水消毒处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。若系统出现故障，应将感染性液体与含万金消毒片等配置成含氯浓度为1000mg/L的液体混合作用至少30min后再倾倒入下水道。废物按照E-17废物处理制度处理。室内盛装废物的容器应保持清洁，及时更换。9监测与监督加强透析液制备输入过程的质量监测，每次透析结束后做好终末消毒处理。对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。常规每月监测：空气、反渗水、医生护士手、操作台、透析器进出口。医院感染管理人员应定期巡视血透室，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。某医院血透室一角传染病筛查花名册，冰箱药品购进小药盒分病人存放参考近几年血透院感爆发事件，简单谈几点个人今后对透析所监督检查的重点，仅供参考布局流程：应布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。办公区域：医务人员更衣室、办公室、值班室等工作（清洁）区域：水处理间、配液间、库房、工作（污染）区域：复用间（可选。如设置应注意：清洗消毒区域属于污染区、消毒后透析器储存属于清洁区）、清洗消毒间、医废暂存间治疗区域：治疗室（相对独立）、普通透析治疗区、隔离透析治疗区、专用手术室（可选）、接诊区、候诊区第一点规章制度：至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度（包括使用及维护）、患者登记和医疗文书管理制度、人员培训制度、医务人员职业安全管理制度、还有各室（水处理间、配液间、复用间、库房等）工作制度、各种应急预案等。流程规范：制订相关诊疗技术规范和操作规程。消毒：所有正在使用中消毒剂容器上均有配制时间、配制浓度、消毒作用时间、配制人签名等标识；消毒容器加盖严密。水处理间：水处理间应保持干燥，水、电分开。面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上；地面进行防水处理并设置地漏。室温合适，隔音和通风条件良好。水处理设备应避免日光直射。水处理机的自来水供给量满足要求，入口处安装压力表，压力符合设备要求。查看水处理机显示是否正常，显示数据与登记记录是否相符。第二点查阅各种监测资料：透析用水细菌培养每月1次，内毒素检测每季度1次。【注：2015年3月2日发布的血液透析及相关治疗用水（YY0572-2015）规定：透析用水细菌数100cfu/ml，干预水平是最大允许水平的50%；内毒素含量0.25EU/ml，干预水平是最大允许水平的50%。透析用水的化学污染物情况每年测定1次，由CMA认证的实验室出具报告。软水硬度注：SOP未标注数值，建议按生产试纸的厂家说明进行及游离氯（0.1mg/L）检测每周1次。第三点纯水的pH值应维持在57（SOP未规定测定周期，建议每周1次）。透析液中的电解质及浓度监测每月1次（包括钙、镁、钾、钠）。透析液细菌培养每月1次，内毒素检测每季度1次，每台透析机每年至少检测1次。透析液细菌数100cfu/ml，内毒素0.25EU/ml。环境卫生学监测每季度1次，细菌总数分别为：空气4cfu/（5min.直径9cm平皿）；物表10cfu/cm2；手10cfu/cm2；第三点库房医疗用品库：存放透析器、管路、穿刺针等耗材。各类物品应分区分架放置，标识明确；一次性医疗用品不得席地而放。查看有无过期、无证等产品。被服库：床单、被套、枕套等物品数量可以满足患者一人一用一更换。有条件应干库、湿库分开。治疗室:按照医院消毒卫生标准中III类环境进行管理。医废间:按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。透析废水应排入医疗污水系统。第四点