剖宫产麻醉操作规范.ppt

剖宫产手术麻醉操作规范剖宫产手术麻醉操作规范 曲元曲元 黄宇光黄宇光 人民卫生出版社人民卫生出版社 2012.9普洱市人民医院麻醉科 云海利 母母？婴婴？两条生命两条生命l经常面对l风险较大：社会因素、病情因素l如何保障母婴安全麻醉操作规范麻醉操作规范l麻醉选择及术前准备l区域麻醉l全身麻醉l急诊剖宫产的麻醉麻醉前评估麻醉前评估l病史及体格检查：包括以往麻醉史、气道情况及腰椎的情况l化验室检查：椎管内麻醉重点关注血小板计数和凝血功能检查l胎儿的评估l注意事项：胃动力和胃食管括约肌功能减退、胃酸分泌增加，无论是否禁食，所有产妇均视为饱胃患者术前准备术前准备l充分沟通，签署麻醉同意书l充分认识产妇的生理变化，特别是心血管系统变化最大l准备好麻醉器械和药品（麻黄碱）l不论选择哪种麻醉方法，麻醉后都应尽量保持子宫左侧移位麻醉选择麻醉选择l麻醉选择取决于手术紧急程度、母婴状态以及患者的要求l全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉都能满足手术要求l 区域麻醉区域麻醉l可降低气管插管失败率和胃内容物误吸的风险？l提高胎儿娩出后1-5分钟Apgar评分？l区域阻滞中局麻药药效作用在孕妇是增强的，局麻药物剂量可能下降30%蛛网膜下腔阻滞（一）蛛网膜下腔阻滞（一）l优点：起效快、效果好、局麻药所致副作用少l缺点：低血压l常用方法：最常用重比重布比卡因（用10%GS稀释)6-10mg，有效时长1.5-2h，超过15mg容易发生低血压。可以通过适当预先扩容或准备麻黄碱升压。局麻药中加入少量芬太尼（15-25ug）、吗啡（0.1-0.25mg)、舒芬太尼等减少手术牵拉蛛网膜下腔阻滞（二）蛛网膜下腔阻滞（二）l常用方法：布比卡因轻比重腰麻（用注射用水稀释）6-10mg，常用浓度0.125-0.25%，有效时长30min,低血压发生率低l罗哌卡因（只限于耐乐品）10-15mg，常用浓度0.125-0.25%（用注射用水稀释）硬膜外阻滞硬膜外阻滞l是剖宫产手术常用的麻醉方法，母婴安全性高l常用穿刺点L1-L2或L2-L3，常用局麻药1.5-2.0%利多卡因或0.5%布比卡因l孕妇硬膜外血管常处于充盈状态，翻动体位可能造成硬膜外导管进入血管或蛛网膜下腔l试验药物用利多卡因、罗哌卡因或左布比卡因l加入芬太尼（2ugml)或舒芬太尼（0.5 ugml）有助于改善麻醉效果腰硬联合麻醉（腰硬联合麻醉（CSEA)l综合了硬膜外阻滞和腰麻各自的优点l近10年来广泛用于剖宫产手术的麻醉l采用“针过针”技术l穿刺点常选择L2-L3区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之低血压（仰卧综合征）低血压（仰卧综合征）lSBP低于100mmHg或低于基础值的20%l发生率和严重程度取决于阻滞平面、产妇体位以及是否采取了预防性措施l药物处理首选麻黄碱，但对无禁忌症的患者，去氧肾上腺素升压效果更好l加强麻醉后血压监测是降低低血压风险的关键区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之局麻药毒性反应局麻药毒性反应l比其他患者发生率更高l硫喷妥钠50-100mg可以终止抽搐，小剂量丙泊酚也可以抑制抽搐，但必须做好插管准备l布比卡因心脏毒性强，一旦发生严重中毒，很难复苏l胺碘酮对治疗由布比卡因引起的室性心动过速有一定的疗效区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后头痛头痛（PDPH)l典型症状为由平卧位转为坐位或直立位时出现剧烈头痛，咳嗽或突然活动时加剧，平卧时缓解。疼痛性质为钝痛，并感头部发沉。疼痛部位为枕部向头顶反射甚至达全额及颈部，伴四肢轻度无力。多在48小时内出现。伴随症状有恶心、呕吐、情绪低沉、视觉改变（发生率0.4%）和听觉失衡（发生率0.4%）区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后头痛头痛（PDPH)lPDPH最常见原因为脑脊液丢失。脑脊液减少，对脑的保护作用减少；脑脊液减少后反射性引起脑血管扩张，刺激血管周围张力感受器，导致偏头痛lPDPH高发人群：年轻、女性、孕产妇和产后妇女。60岁以上老年人很少发生区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后头痛头痛（PDPH)l预防措施区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后头痛头痛（PDPH)l腰穿针：22G5.0-26%，25G或27G0.4%l针尖斜面：与硬脊膜纤维平行者损伤小l针尖的设计：笔尖式发生率低l穿刺角度：侧入法较好（“封口”效应）l病人体位：俯卧位和坐位较好（松弛）l所用药物：发生率利多卡因布比卡因丁-复合物卡因普鲁卡因。加入葡萄糖增加发生率，而加入肾上腺素或芬太尼降低发生率区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之全脊麻全脊麻l大量局麻药进入蛛网膜下腔，引起广泛神经阻滞，意识不清、瞳孔扩大、呼吸停止、低血压、心动过缓甚至室性心律失常或心搏骤停l预防：回吸、强调首次剂量不超过局麻药腰麻用量、观察时间不少于5分钟。若发生硬膜意外穿破而继续使用硬膜外麻醉时，应少量分次给药并严密监测l治疗：对症支持区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之脊髓或硬膜外血肿脊髓或硬膜外血肿l椎管内麻醉后24小时内出现严重背痛、肌无力、括约肌功能障碍、截瘫。诊断依据临床症状、体征、和影像学检查l预防：操作轻柔，尽量避免反复穿刺；有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免使用椎管内麻醉区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之脊髓或硬膜外血肿脊髓或硬膜外血肿l血小板计数低于80109L时，风险增加l静脉普通肝素治疗至少停药4小时，拔管后1小时方可再使用肝素l使用低分子肝素预防血栓12小时、治疗血栓24小时后方能实施椎管内穿刺置管或拔管；穿刺后24小时，拔管后2小时方能再用l单独使用阿司匹林或其它NSAIDs不增加风险l治疗在于及时区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之短暂神经征（短暂神经征（TNS）l腰麻作用消失后24小时内的单侧或双侧臀部疼痛，多数患者并存背痛，少数表现为大腿前部或后部的感觉迟钝。为锐痛、刺痛或钝痛痉挛性疼痛、烧灼痛。通常活动能改善，夜间加剧。多数疼痛为中重度，90%患者可以一周内自行缓解无神经学阳性体征区域麻醉的并发症之区域麻醉的并发症之短暂神经征（短暂神经征（TNS）l病因：局麻药毒性、穿刺针损伤l预防：最低有效浓度和最低有效剂量l治疗：首先排除血肿或脓肿。最有效的治疗药物为NSAIDs，无效者加用阿片类药物。也可热敷，伴肌肉痉挛可使用环苯扎林。全身麻醉全身麻醉l优点：诱导迅速、血液动力学稳定、易于控制气道l缺点：气管插管失败率高（1:300对1:2000）、反流误吸率高（1:400-500对1:2000）、诱导过程容易出现低氧血症（功能残气量下降20%）全身麻醉实施全身麻醉实施l有条件时诱导前给予抗酸药、采用左侧倾斜30度体位、高流量（6Lmin）给氧去氮3-5min、手术各项准备完成后才开始诱导，以减少胎儿暴露于麻醉药下的时间、按压环状软骨直至确定气管导管在正确位置以及气囊充气为止、避免过度通气，以免减少子宫血流、减少挥发性气体麻醉药的流量（小于0.75MAC），以免影响子宫收缩全麻药物对新生儿的影响全麻药物对新生儿的影响l硫喷妥钠：最常用，4-7mgkg,对新生儿无明显影响，同时可能对新生儿有脑保护作用l氯胺酮：1-1.5mgkg,对新生儿无明显影响，适用于血压较低的产妇l丙泊酚：剂量大于2.5mgkg,可能抑制新生儿呼吸，同时易引起低血压，影响新生儿血供l依托咪酯：剂量3mgkg,适用于低血压及心功能较差者，作用与硫喷妥钠相似全麻药物对新生儿的影响全麻药物对新生儿的影响l肌肉松弛剂：都安全l苯二氮卓类：易透过胎盘，影响新生儿评分l氧化亚氮：可促进子宫收缩l异氟烷、安氟烷等：高浓度抑制子宫收缩，与50%氧化亚氮复合麻醉效果较好，对宫缩影响轻，对新生儿无明显影响急诊剖宫产的麻醉急诊剖宫产的麻醉l指征：大出血（前置胎盘、胎盘置入、胎盘早剥、子宫破裂)、脐带脱垂和严重的胎儿窘迫l麻醉选择取决于手术的紧急程度和母婴状况，情况允许时可选择区域麻醉；饱胃患者选择全麻时，麻醉结束前可置入胃管以减少误吸风险l全麻取出胎儿前可采用浅麻醉，取出胎儿后再加深麻醉缩宫素缩宫素l对血管平滑肌有直接松弛作用，一次性大量使用可导致低血压，应稀释后缓慢输注。单次推荐剂量5单位l严重心脏病是缩宫素使用的禁忌证谢谢！谢谢！