急性肺栓塞的精准医疗-何建国.ppt

何建国何建国中国医学科学院阜外医院中国医学科学院阜外医院医医学学博博士士。现现任任国国家家心心血血管管病病中中心心、北北京京协协和和医医学学院院、中中国国医医学学科科学学院院阜阜外外心心血血管管病病医医院院肺肺血血管管病病中中心心主主任任、心心血血管管内内科科教教授授、主主任任医医师师、博博士士研研究究生生导导师师、心心血血管管疾疾病病国国家家重重点点实实验验室室PIPI，担担任任中中华华医医学学会会心心血血管管病病分分会会肺肺血血管管病病学学组组副副组组长长、院院所所学学术术委委员员会会委委员员、院院所所学学位位评评定定委委员员会会委委员员、院院所所高高级级专专业业技技术术职职务务聘聘任任委委员员会会委委员员、中中华华医医学学杂杂志志编编委委、中中华华心心血血管管病病杂杂志志编编委委、中中国国循循环环杂杂志志编编委委、Pulmonary Pulmonary CirculationCirculation编编委委，全全国国肺肺动动脉高压培训基地主任，国际肺血管病研究院专家委员。脉高压培训基地主任，国际肺血管病研究院专家委员。从从事事心心血血管管病病内内科科临临床床医医疗疗、科科学学研研究究及及教教学学工工作作3030年年余余。曾曾承承担担多多项项科科学学研研究究项项目目，包包括括：“十十二二.五五”国国家家科科技技支支撑撑计计划划重重大大项项目目课课题题“肺肺循循环环疾疾病病及及其其心心功功能能的的研研究究”、“十十一一.五五”国国家家科科技技支支撑撑计计划划重重大大项项目目课课题题“提提高高肺肺动动脉脉高高压压诊诊治治水水平平的的研研究究”等等。作作为为中中国国地地区区PIPI承承担担了了多多项项国国际际多多中中心心药药物物临临床床试试验验。获获中中华华人人民民共共和和国国教教育育部部科科技技进进步步一一等等奖奖一一项项，第第一一完完成成人人，在在国国内内外外专专业业期期刊刊发发表表文文章章120120余余篇篇，其其中中SCISCI论论文文5050余余篇篇。主主编编肺肺血血管管病病专专著著1 1部部，主主审审1 1部部。右右心心衰衰竭竭诊诊断断和和治治疗疗中中国国专专家家共共识识的的通通讯作者。讯作者。急性肺栓塞的精准医疗急性肺栓塞的精准医疗何建国何建国国家心血管病中心国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院中国医学科学院阜外医院 基本概念基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念基本概念深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.基本概念基本概念肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出 血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。临床表现临床表现临床表现无特异，多种多样临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状；重者1516个肺段，可发生休克或猝死。呼吸困难最常见，约占84%90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的呼吸困难基础上突然加重，活动后明显，程度不等。咯血：约占10%30%，常提示合并肺梗死，多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色。临床表现临床表现胸痛：约占40%70%，与呼吸有关，吸气时加重。胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状，通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起。晕厥：约占13%，可以是首发症状，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，多伴有低血压、右心衰竭，严重者导致肺血流中断，发生猝死。其它：咳嗽，多为干咳，或有少量白痰，少数患者伴有喘息发作。也有的患者伴发腹痛，可能与膈肌刺激或肠缺血有关。典型的“呼吸困难、胸膜性疼痛和咯血”者仅占肺栓塞的28%。临床表现临床表现突发呼吸频率增快窦性心动过速肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。胸骨左缘第二、三肋间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。右心功能不全时可出现明显的颈静脉充盈、搏动增强，肝颈静脉返 流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液，闻及心包磨擦音。可有低热，多为血栓性静脉炎或血栓吸收热，筛查项目筛查项目确诊项目确诊项目心电图血气分析D-二聚体下肢静脉超声-下肢静脉血栓形成超声心动图可见间接征象X线胸片肺动脉CTA超声心动图-主肺动脉可见血栓肺动脉造影磁共振肺动脉造影放射性核素肺通气灌注显像实验室检查实验室检查部分患者可出现心肌损伤标志物（肌钙蛋白，肌红蛋白、CKMB、NT-proBNP)升高，往往提示预后不良，属重 症患者。白细胞多正常或偏高。lD-二聚体敏感性高，特异性低，可疑低危患者如果D-二聚体正常可以排除急性肺栓塞。部分急性肺栓塞患者D-二聚体正常lD-二聚体异常升高常提示体内存在异常血栓活动。l除外引起D-二聚体升高的其他情况生理性因素：高龄、妊娠、口服避孕药物疾病状态：脑血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭l对于年龄小于50岁的患者，D-二聚体的标准界值为500g/L；对于年龄大于50岁的患者，2014年指南推荐使用年龄校正的界值：年龄10g/L。如65岁患者为例，D-二聚体界值为650g/L。D-二聚体二聚体动脉血气分析动脉血气分析肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症（PaO280mmHg）大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差 （P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2 正常不能除外肺栓塞心电图的诊断价值心电图的诊断价值心电图是疑诊肺栓塞的重要线索是反映治疗效果的简易手段是误诊为冠心病、心肌缺血、心肌梗死的“罪魁祸首”需要动态观察其演变心电图表现心电图表现窦性心动过速T波倒置和ST段下降S1QT型1-4倒置QRS电轴多数右偏SSS征和顺钟向转位右室肥厚 完全性或不完全性右束支 传导阻滞胸部胸部X线检查线检查-多数急性患者无明显改变多数急性患者无明显改变区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透过度增加。未受累部分可呈现纹理相应增多。肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。如果发生肺梗死，可有三角形阴影，基底接近胸膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影。胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。累及范围较大可出现肺动脉高压征象肺动脉段膨突，右下肺动脉 增宽1.5mm。右心房室增大。上上述述胸胸部部放放射射线线征征象象不不是是特特异异性性的的，X线线胸胸片片也也可可完完全全正正常常，因因此此，正正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。超声心动图超声心动图直接诊断、提示诊断、鉴别诊断直接诊断、提示诊断、鉴别诊断间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压 差增加及右心房室增大等。超声心动图：心腔大小形态、超声心动图：心腔大小形态、心肌结构、瓣膜运动。心肌结构、瓣膜运动。超声心动图观察心脏解剖结构超声心动图观察心脏解剖结构短轴切面：右室扩大，左室呈“D”形三尖瓣反流速度峰值4.8m/s，计算跨瓣压差为92mmHg,提示重度肺动脉高压 超声心动图测三尖瓣反流速度超声心动图测三尖瓣反流速度肺动脉增强肺动脉增强CT-确诊急性肺栓塞的首选检查确诊急性肺栓塞的首选检查肺动脉增强CT，如螺旋CT和电子束CT可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。肺动脉肺动脉CT CT 造影造影放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注显像灌注显像确诊急性肺栓塞的备选检查确诊急性肺栓塞的备选检查如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变，可诊断肺栓塞如肺通气和灌注显像均异常，不能诊断肺栓塞，可见于任何肺实质性 疾病（包括肺梗死），如需进一步明确诊断时，可行增强CT或肺动 脉造影检查。23核素肺通气灌注扫描不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变。肺灌注肺灌注肺通气肺通气肺动脉造影肺动脉造影-极少情况下需要肺动脉造影进行确诊急性肺栓塞极少情况下需要肺动脉造影进行确诊急性肺栓塞 肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。肺动脉造影常见的征象有：肺动脉造影常见的征象有：肺动脉及其分支充盈缺损栓子堵塞造成的肺动脉截断现象肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强。栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样。肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞。双肺多发肺栓塞以右肺为主Wells 评分评分原始版本原始版本简化版本简化版本PE 或 DVT病史1.51心率100次/分1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11癌症活动期11有DVT的临床征象31不能以其他疾病解释31临床可能性临床可能性三级评分 低度可能0-1N/A 中度可能2-6N/A 高度可能7N/A二级评分 PE不太可能0-40-1 PE很可能52 肺栓塞临床预测评分肺栓塞临床预测评分修订后日内瓦评分修订后日内瓦评分原始版本原始版本简化版简化版PE或DVT病史31心率：75-94 次/分 95 次/分3512过去一个月内有手术或骨折史21咯血21癌症活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛伴单侧水肿4165岁11临床可能性临床可能性三级评分 低度可能0-30-1 中度可能4-102-4 高度可能115二级评分 PE不太可能0-50-2 PE可能63 肺栓塞临床预测评分肺栓塞临床预测评分指标指标原始版本原始版本简化版本简化版本年龄年龄1分（80岁时）男性+10分-癌症+30分1分慢性心衰+10分1分慢性肺部疾病+10分脉率110 次/分+20分1分收缩压30次/分钟+20分-体温36+20分-精神状态改变+60分-动脉氧合血红蛋白饱和度125 分 极高死亡风险(10.024.5%)肺栓塞严重指数肺栓塞严重指数早期死亡风险早期死亡风险 危险参数和评分危险参数和评分休克或低血压PESI 分级III-V级或sPESI评分1影像学检查发现RV功能障碍b心脏生物标记物c高危+（+）d +（+）d中危中-高危-+均阳性中-低危-+一项阳性或均阴性e低危-可选择性评估或均阴性e急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层b：超声检查RV功能障碍表现包括：RV扩张和/或舒张末期RV/LV直径比例增加；RV游离壁运动功能减退；三尖瓣返流速度增加。CT检查发现舒张末期RV/LV内径比例增加。c：心肌损伤标记（血浆肌钙蛋白I或T升高）或右心功能障碍引起心衰（血浆NT-proBNP升高）。d:对于有休克或低血压的病人，不用再计算PESI等级或行实验室检查。e：对于PESI分级I-II级或sPESI评分0分的患者，如心脏生物标记物升高或影像学检查发现有RV功能障碍的，应归在中-低危。危。伴休克或低血伴休克或低血压的可疑的可疑PE立即行立即行CT血管造影血管造影不可行不可行(病人病情太重或无病人病情太重或无行行CT的条件）的条件）心心脏超声超声RV负荷荷过重重否否寻找其他引起血流找其他引起血流动力学不力学不稳定定的原因的原因是是无其他可做无其他可做检查或或病人状病人状态不不稳定定在病人情况在病人情况稳定且有定且有CT设备时可行可行行行CT血管造血管造影影阳性阳性PE特异治特异治疗：再灌注再灌注阴性阴性寻找其他引起血流找其他引起血流动力学不力学不稳定的原因定的原因可疑高危可疑高危PE患者诊断流程患者诊断流程无休克或低血无休克或低血压的可疑的可疑PE评估估PE临床可能性床可能性低低/中度中度临床可能床可能性或性或PE不太可能不太可能D-二聚体二聚体阴性阴性阳性阳性CT血管造影血管造影无无PE无需无需PE抗凝治抗凝治疗确确认PEPE抗凝抗凝治治疗高度高度临床可能床可能性或性或PE可能可能CT血管造影血管造影无无PE无需无需PE抗凝治抗凝治疗或或再再进行行进一步一步检查确确认PEPE抗凝治抗凝治疗可可疑疑非非高高危危PE患患者者的诊断流程的诊断流程临床可疑床可疑PE有无休克或低血有无休克或低血压？按高危患者按高危患者诊断流断流程程高危高危再灌注治再灌注治疗按非高危患者按非高危患者诊断断流程流程临床床风险评估估（PESI或或sPESI)中危中危右心功能障碍右心功能障碍/实验室室检查异常异常中高危中高危抗凝、抗凝、监护、再灌注再灌注中低危中低危住院治住院治疗、抗凝抗凝低危低危可考可考虑早期出院、家早期出院、家庭治庭治疗进一步分层进一步分层是是否否确诊确诊PEPESI分分级级I-II级级或或sPESI=0分分PESI分分 级级 III-I级或级或sPESI1分分确诊确诊PE均有均有只只有有一一项项或均无或均无治疗策略治疗策略推荐级别推荐级别证据等级证据等级伴休克或低血压伴休克或低血压PE（高危）（高危）高危PE患者立即静脉应用普通肝素行抗凝治疗I C溶栓治疗I B有溶栓禁忌或溶栓治疗失败者行外科肺动脉栓子清除术I C有全量系统性溶栓禁忌或治疗失败者，经皮导管指导溶栓治疗也可作为外科肺动脉栓子清除术的替代选择Iia C急性肺栓塞治疗推荐急性肺栓塞治疗推荐推荐推荐级别级别证据证据等级等级不伴休克或低血压不伴休克或低血压PE患者（中或低危）患者（中或低危）抗凝治疗：肠道外抗凝药物联合抗凝治疗：肠道外抗凝药物联合VKA高度或中度PE临床可能的患者应立即起始肠道外抗凝治疗IC急性PE患者推荐用LMWH或磺达肝素行肠道外抗凝治疗IA除肠道外抗凝治疗，口服VKA也被推荐，目标INR为2.5（2.0-3.0）IB抗凝治疗：新型口服抗凝药抗凝治疗：新型口服抗凝药肠道外抗凝治疗联合口服利伐沙班（15mg Bid 3周，后20mg Qd维持）可作为肠道外抗凝药物联合VKA的替代选择IB肠道外抗凝治疗联合口服阿哌沙班（10mg Bid 1周，后5mg Bid维持）可作为肠道外抗凝药物联合VKA的替代选择IB达比加群可作为急性期肠道外抗凝治疗后口服VKA的替代选择（年龄80岁或合用维拉帕米：150 mg Bid或 110 mg Bid）IB依度沙班可作为急性期肠道外抗凝治疗后口服VKA的替代选择IB有严重肾脏损害者不推荐应用新型口服抗凝药物IIIA急性肺栓塞治疗推荐急性肺栓塞治疗推荐推荐推荐级别级别证据证据等级等级不伴休克或低血压不伴休克或低血压PE患者（中或低危）患者（中或低危）再灌注治疗再灌注治疗不伴休克或低血压的PE患者不推荐行常规初始系统溶栓IIIB中高危PE患者应严密监护，以早期识别血流动力学失代偿，并及时起始“救援”再灌注治疗IB伴血流动力学失代偿临床特征的中高危PE患者，应考虑行溶栓治疗IIaB对于行溶栓治疗有很高的出血风险的中高危PE患者，可考虑行外科肺动脉栓子清除术IIbC对于行溶栓治疗有很高的出血风险的中高危PE患者，可考虑行经皮导管指导溶栓治疗IIbB早期出院和家庭治疗早期出院和家庭治疗低危急性PE患者，可考虑早期出院，在家行抗凝治疗IIaB急性肺栓塞治疗推荐急性肺栓塞治疗推荐溶栓治疗溶栓治疗-指南建议的指南建议的PEPE溶栓药物溶栓药物链激酶250 000IU静脉负荷量，给药时间30分钟，继以100 000IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静滴2小时尿激酶4400IU/Kg静 脉 负 荷 量，给 药 10分 钟，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静滴2小时rt-PA100mg静滴2小时或0.6mg/Kg静滴15分钟（最大剂量50mg）溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症适应症：表现为心源性休克及/或持续低血压的高危PE患者，几乎无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一些中危患者全面考虑出血风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗不用于低危患者。溶栓治疗绝对禁忌症溶栓治疗绝对禁忌症 绝对禁忌症a 任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中 6个月内缺血性卒中 中枢神经系统损害或肿瘤 近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤 最近1月内胃肠道出血 已知出血 a对于急性心肌梗死患者而言属于溶栓的绝对禁忌症对于危及生命的高危PE患者则可能是相对禁忌症。溶栓治疗相对禁忌症溶栓治疗相对禁忌症 相对禁忌症 6个月内短暂缺血发作 口服抗凝药 孕妇及产后1周内 不可压迫的穿刺 创伤性复苏 顽固高血压（收缩压180mmHg）进展性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 大部分肺栓塞患者不需要导管取栓或碎栓治疗（证据级别：1C）对依从性好且病情不稳定不能进行静脉溶栓的患者，或者病情危重来不及静脉溶栓治疗的肺栓塞患者，可进行导管取栓或碎栓治疗（证据级别：2C）导管取栓或碎栓治疗导管取栓或碎栓治疗 介入治疗介入治疗 手术治疗手术治疗大部分肺栓塞患者，不建议行肺动脉血栓切除术治疗。（证据级别：1C）对于依从性好且无法接受溶栓治疗的患者，或者病情危重来不及溶栓治疗的患者可行肺动脉血栓切除术治疗。（证据级别：2C）肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术推荐用于考虑行早期再灌注治疗，或肾功能严重受损（肌酐清除率30 ml/min），或严重肥胖的PE患者。首先给予负荷剂量2000-5000IU或按80IU/Kg静脉注射，继以18IU/Kgh持续静脉滴注。开始治疗最初24h内需每4小时测定APTT，并据此调整肝素剂量，调整后3h再次测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值得1.5-2.5倍。治疗稳定后，每日测APTT一次。使用普通肝素第3-5日复查血小板计数，若需较长时间使用，则在第7-10日和14日复查。若患者出现血小板计数迅速下降超过50%，或将至100109/L,应立即停用。普通肝素普通肝素APTT普通肝素剂量调整普通肝素剂量调整秒控制倍数35903.0停药1小时，后速度减少3 U/kg*h 根据根据APTT调整普通肝素用量表调整普通肝素用量表剂量剂量用法用法依诺肝素(Enoxaparin)1.0 mg/kg 或 1.5 mg/kgQ12h 或 Qd亭扎肝素(Tinzaparin)175 U/kg Qd达替肝素(Dalteparin)100 IU/kg 或 200 IU/kgQ12h 或 Qd那曲肝素(Nadroparinc)86 IU/kg 或 171 IU/kgQ12h 或 Qd磺达肝素(Fondaparinux)5 mg(体重 100 kg)Qd 低分子肝素和磺达肝素治疗肺栓塞的用量低分子肝素和磺达肝素治疗肺栓塞的用量推荐推荐级别级别证据证据等级等级一过性（可逆性）因素引起的PE，口服抗凝治疗3个月IB 无原因的PE，口服抗凝治疗至少3个月I A首次出现无原因PE且低出血风险者，应考虑延长口服抗凝治疗的时间IIaB再次出现无原因PE者，应考虑无限期口服抗凝治疗IB在延长口服抗凝治疗是必要时，利伐沙班(20 mg Qd)、达比加群(年龄80岁或合用维拉帕米：150 mg Bid或 110 mg Bid)或阿哌沙班(2.5 mg Bid)可作为VKA的替代选择IIaB延长口服抗凝治疗者，应定期评价维持抗凝治疗的风险-获益比IC拒绝或难以耐受任何类型的口服抗凝药物者，可考虑口服阿司匹林预防第二次VTE的发生IIbB伴癌症的PE患者，应在头3-6个月皮下应用LMWH（依体重调整剂量）IIaB伴癌症的PE患者，在癌症被治愈前，应考虑无限期延长口服抗凝治疗IIaC 抗凝治疗疗程推荐抗凝治疗疗程推荐推荐级别推荐级别证据等级证据等级急性PE且抗凝绝对禁忌的患者，应考虑置入下腔静脉滤器（IVC）IiaC接受治疗剂量的抗凝后，仍复发PE者，应考虑置入下腔静脉滤器IIa C不推荐PE患者常规置入下腔静脉滤器IIIA 下腔静脉滤器推荐下腔静脉滤器推荐病例病例1:1:女性，58岁，第一天，气短、心悸看门诊，医生未重视，患者回家，门诊心电图。第二天，气短症状加重看急诊 发病第三天，怀疑非ST段抬高心梗收入CCU心电图肺动脉肺动脉CT CT 造影造影溶栓前溶栓前 溶栓后次日溶栓后次日溶栓后溶栓后21天天 病例病例2 2 女性，61岁，因活动后胸闷，气短四十余天，加重六天入院。查体：查体：体温：36；呼吸：24次/分；血压120/80 mmHg；心率80次/分；A2P2，胸骨左缘4肋间闻及/6收缩期杂音。超声心动图提示：右心扩大，右室前后径40mm，估测肺动脉收缩压50mmHg,左心室舒张末内径35mm，EF50%N末端脑钠肽原（NT-PROBNP）985.3 pg/ml凝 血 指 标：凝 血 酶 原 时 间（PT）16.3S,部 分 凝 血 活 酶 时 间（APTT）49.1S,国际标准比值（INR）为1.36动脉血气分析：pH 7.54，PCO2 26.8 mmHg,PO2 64 mmHg心电图示：窦性心动过速，QIIITIII，顺钟向转位肺动脉增强肺动脉增强CTCT提示：提示：两肺多发肺栓塞两肺多发肺栓塞 D-二聚体：1.84g/ml 下肢血管多普勒超声提示：右下肢股浅静脉血栓形成。患者既往体健，无药物和食物过敏史。根据临床表现及相关检查，确诊为急性肺栓塞，肺动脉高压；危险分层：中高危 病例病例3 3 男性，29岁，因活动后胸闷半月，胸痛2天入院。一月前曾出现右下肢 肿胀疼痛。查体：查体：血压100/80mmHg，心率115次/分，右下肢肿胀。超声心动图提示：右心室扩大，右室前后径33mm，左心室舒张末内径41mm，EF65%，估测肺动脉收缩压56mmHgNT-PROBNP：570.8pg/ml；D-二聚体：4.71g/ml；凝血指标：PT：13.9S,APTTS：43.4S,INR：1.08血气分析示：PH 7.43，PCO2 27.40mmHg,PO2 70.10mmHg心电图示：窦性心动过速，SIQIIITIII，不完全性右束支传导阻滞，顺钟向转位肺动脉增强CT提示：两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干下肢血管多普勒超声提示：右股静脉血栓形成根据病史体征及相关检查诊断为急性肺栓塞，肺动脉高压。危险分层：中高危 病例病例4男性，80岁，2015年10月2日晚上8点开始，突发气短、心悸、剑突下不适、恶心呕吐，1小后被送到江西省某某市人民医院急诊科诊治。心电图：窦性心动过速，胸前导联V1-V6 ST段压低，T波倒置。X线胸片：肺部感染，（左肺上叶和中叶透光度增强，肺纹理明显减少）超声心动图：急诊科、呼吸科、心内科均未做，10月3日晚11时许在领导的帮助下补做超声心动图，左室收缩功能正常。D-二聚体：正常范围血气分析：低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒急诊科医生考虑患者肺部感染和低氧，故收入呼吸科进一步诊治呼吸科医生考虑心电图改变因为心脏病所致，将患者转至心血管内科进一步诊治心血管内科医生诊断广泛非ST段抬高（心内膜下）心肌梗死10月3日上午8时许患者出现低血压，用多巴胺和去甲肾上腺素不能维持血压，10月3日中午12时许转入ICU进一步诊治，并进行气管插管机械通气等抢救措施。10月4日上午11时许心脏电机械分离，肺动脉造影显示左侧肺动脉大量缺支，右肺动脉大量充盈缺损，抢救无效，患者死亡。2015年6月因左侧股骨颈骨折做髋关节置换术，术后出现左下肢肿胀急性肺栓塞可防、可治、可治愈，关键是提高诊断意识，减少漏诊和误诊。尽早发现、尽早治疗可以改善预后，甚至挽救生命。加强鉴别诊断仔细评估风险与获益，慎重溶栓、腔静脉滤器。规范抗凝治疗工作单位：国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院职称：主任医师、教授、博士生导师职务：肺血管病中心主任院内兼职:院所学术委员会委员 院所学位审定委员会委员 院所高级技术职称聘任委员会 院所药事委员会委员 院所设备与耗材管理委员会委员学术兼职:中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长 中国医师协会心血管内科医师分会委员中华医学杂志编委中华心血管病杂志编委中国循环杂志常务编委何建国简介何建国简介国家心血管病中心 阜外医院是全国最大的心血管病专科医院，是国家心血管病医疗、科研、预防和人才培养的重要基地；院所凭借雄厚的专业技术实力以及“敬业、仁爱、求实、攀登”的传统精神，打造出“阜外”品牌，在国内外享有盛誉。肺血管病中心简介肺血管病中心简介 悠久的历史：成立于1972年，在阜外医院成立肺循环研究基地。独特的研究方向：国内最早专门以肺血管病特别是肺动脉高压、肺栓塞、右心疾 病和右心衰竭的临床和基础研究为主攻方向。国内一流的专家及其团队：程显声等肺血管病专家队伍 朱晓东院士和胡盛寿教授-外科专家队伍 刘玉清院士和戴汝平教授-放射学科专家队伍 刘秀杰教授和何作祥教授-核医学专家队伍 阮英茆教授-病理学专家队伍国家心血管病中心国家心血管临床研究中心国家心血管病重点实验室教育部重点学科,卫生部重点专科年肺血管病患者住院总数超过3000人次开展国际多中心合作参加国际肺血管研究机构（PVRI）的活动承担多项国家重大项目和国际合作，发表高水平的学术论文，尤其是出版了两本专著肺血管病学（1993）和右心疾病基础和临床（2008）。肺血管病中心简介肺血管病中心简介 拥有40个床位的肺血管病专业特色病房每年收治各种肺血管病3000余例肺血管病中心工作团队肺血管病中心工作团队院领导悉心指教院领导悉心指教全体同仁共同努力全体同仁共同努力进一步加强国际合作与交流进一步加强国际合作与交流2010年8月11日在中国医学科学院阜外心血管病医院举行了“阜外-Imperial国际肺血管病研究中心”成立及签字仪式。国际肺血管病研究中心主任：何建国、Martin R Wilkins国家心肺循环国家心肺循环-肺栓塞和肺动脉高压网肺栓塞和肺动脉高压网:谢谢谢谢！