4邵逸夫医院同期颅骨修补加VP分流术的诊治经验.pptx

邵逸邵逸夫医院同期夫医院同期颅骨修骨修补加加VP分流分流术的的诊治治经验浙江大学医学院附属邵逸夫医院神浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科外科 郭洪彬郭洪彬 王王义荣等荣等颅骨修骨修补术被广泛被广泛认为是开是开颅手手术后解决后解决颅骨缺骨缺损的一种好方的一种好方法。在行大骨瓣减法。在行大骨瓣减压术后后继而出而出现的需要的需要进行行VP分流分流术的的脑积水是另一个亟需解决的水是另一个亟需解决的问题，发生率大生率大约在在5%-15%（Meyer et al.,2017）。引文引文颅骨缺骨缺损和和脑积水确水确实有可能同有可能同时出出现在一个病人身上。解决在一个病人身上。解决颅骨缺骨缺损和和脑积水的理想方法尚无共水的理想方法尚无共识，同，同样的的问题是同期是同期颅骨修骨修补和和VP分流分流术是否会增加并是否会增加并发症的症的风险。有文献有文献显示，同期示，同期进行行颅骨修骨修补加加VP分流分流术比分期手比分期手术发生生并并发症的可能性更高症的可能性更高(45.7%43 of 94 vs.11.6%22 of 189;OR,4.31;95%CI,2.25-8.23;P 0.0001)(Mustroph et al.,2017)）。）。如此高的并如此高的并发症症发生率的确生率的确让人沮人沮丧。在在这里，我里，我们介介绍了一种在邵逸夫医院成功了一种在邵逸夫医院成功实施的改良了的同施的改良了的同期期颅骨修骨修补加加VP分流分流术的的术式。式。这种种经过仔仔细设计与多次与多次实施，与施，与单纯的的颅骨修骨修补术加上加上单纯的的VP分流分流术有有较多的不同。多的不同。病病例例资料料获取，回取，回顾性分析。性分析。通通过检索浙江大学医学院附属邵逸夫医院的病例索浙江大学医学院附属邵逸夫医院的病例库，自，自2013年年8月至月至2018年年8月，共月，共523例患者行例患者行颅骨修骨修补术，共有，共有240例例患者行患者行脑积水分流水分流术。在一次住院期在一次住院期间，既做了，既做了颅骨修骨修补术，又做了，又做了脑积水分流水分流术的的病例有病例有46例。例。方方法：法：诊断断脑积水的水的标准准为：1)Evan氏指数氏指数 0.3,2)侧脑室室渐进性性扩大大;3)侧脑室室颞角和三角和三脑室室扩大大;4)在在CT影像上，影像上，侧脑室周室周围可可见低密度影低密度影;5)临床表床表现符合符合,6)tap试验阳性阳性脑积水所致的水所致的脑膨出分膨出分为3种种类型：完全膨出型，部分膨型：完全膨出型，部分膨出型和凹陷型出型和凹陷型沿原去骨瓣减沿原去骨瓣减压手手术切口切开切口切开头皮。灵活皮。灵活选择VP分流分流术的手的手术切口，可切口，可选择在在1，颅骨修骨修补术的的对侧钻孔并穿刺孔并穿刺,2，预计侧脑室穿刺点位于原骨窗室穿刺点位于原骨窗边缘的，可的，可选择在在钛网上打孔并穿刺。网上打孔并穿刺。在耳后上方另做一切口，在耳后上方另做一切口，连接分流装置的重力接分流装置的重力阀，在，在脐旁做一旁做一切口用来放置分流管的腹腔端。切口用来放置分流管的腹腔端。手手术方法方法-切口切口我医我医疗中心于中心于2015年添置了年添置了Medtronic surgical navigation system,StealthStation S7,并常并常规应用到用到VP shunt中去，在神中去，在神经导航下行航下行侧脑室室穿刺穿刺时,做到了一次穿刺成功率做到了一次穿刺成功率100%.手手术方法方法-导航航我医我医疗中心已中心已经有成熟的有成熟的团队完成完成颅骨修骨修补术和和VP分流分流术，每年每年举行行脑积水学水学习班班,通通过交交流和学流和学习，手，手术方法达成高度方法达成高度一致。一致。术中使用三中使用三维塑形的塑形的钛网网作作为颅骨修骨修补的材料，也的材料，也可根据患方需求，可根据患方需求，选择聚聚醚醚酮或自体骨作或自体骨作为修修补材料。但与一般的手材料。但与一般的手术不不同的是同的是,有有时需要在需要在钛网上网上于于侧脑室穿刺孔的位置打室穿刺孔的位置打孔孔.)手手术方法方法-材料材料case 1：以以聚聚醚醚酮（PEEK）为修修补材料的同期材料的同期颅骨骨修修补加加VP的病例一例。的病例一例。case 2：以自体骨回置的行同期：以自体骨回置的行同期颅骨修骨修补加加VP分流分流术的的病例一例。病例一例。手手术采用的是德国采用的是德国贝朗公司生朗公司生产的的Miethke proGAV可可编程体外程体外调压式分流系式分流系统装置。但根据手装置。但根据手术的的实际情况情况,对分流管的分流管的连接接进行了改良行了改良,以保以保证分流管尽量少弯折分流管尽量少弯折,重力重力阀的位置在耳后保持的位置在耳后保持竖直而不是水平位直而不是水平位.皮下皮下积液及液及脑脊液漏的脊液漏的预防措施防措施:钛网与硬网与硬脑膜之膜之间用用丝线悬吊吊.穿刺口穿刺口处止血止血彻底底,采用荷包采用荷包缝合并固定合并固定.期初期初压力力调节值设定在定在12 至至16cm水柱。水柱。手手术方法方法-并并发症防范症防范所有的病人在所有的病人在术后后3天内均行天内均行颅脑CT检查，以早期，以早期发现颅内内继发性的血性的血肿，第二次，第二次调节分流分流阀的的压力力阈值是在是在术后后9天左右。天左右。调压后后还需再次复需再次复查颅脑CT，根据，根据实际情况决定是否再次情况决定是否再次调节，以免分流，以免分流阀的的压力力阈值被被调得太低而引起得太低而引起颅内出血等并内出血等并发症。症。本本组病人中没有病人病人中没有病人术后后发生皮下、生皮下、颅内或腹腔感染内或腹腔感染.Specifically,有一例病人因外有一例病人因外伤后行双后行双侧去骨瓣减去骨瓣减压术,术后左后左侧切口有感染切口有感染,而右而右侧切口愈合正常切口愈合正常.先行右先行右侧颅骨修骨修补术,another 4 months later,再行左再行左侧同期同期颅骨修骨修补加加VP分流分流术,左左侧同期同期颅骨修骨修补加加VP分流分流术采用的是左采用的是左侧原开原开颅手手术的切的切口口,患者患者术后随后随访,无感染复无感染复发。结果：果：手手术相关的并相关的并发症的症的发生率低。生率低。2例患者例患者术后后发生硬膜外血生硬膜外血肿，经过保守治保守治疗后好后好转，1例患者例患者术后后发生生癫痫，通，通过抗抗癫痫药物可以控制。物可以控制。1,主主诉：外：外伤后意后意识不清不清2月余。月余。2，患者，患者2月前因月前因头部外部外伤被送至当地医院就被送至当地医院就诊，急，急诊行行“双双侧额颞部开部开颅血血肿清除清除术+去骨瓣减去骨瓣减压术”。3，后，后转至康复医院行康复治至康复医院行康复治疗。4，高，高压氧等治氧等治疗后，患者意后，患者意识仍不清。仍不清。典型病例一：病史介典型病例一：病史介绍A，B，C显示患者两侧巨大的颅骨缺损，缺损区头皮皮瓣张力高且向外显著扩张，侧脑室显著扩大D为同期颅骨修补加VP分流术后的CT；E shows the projection of the shunt device on the skull；F显示分流管在胸腹部走行正常。男男 69岁1.1.入院入院8个月前因个月前因车祸致致头部外部外伤在某院行左在某院行左侧开开颅颅内血内血肿清除清除术加去加去骨瓣减骨瓣减压术2.4个月前个月前诊断断为脑积水行水行右右侧脑室腹腔分流室腹腔分流术。典型病例典型病例 二二E图示在我院第一次手示在我院第一次手术，即分流管，即分流管结扎扎术，F图示分流示分流管管结扎后，扎后，脑室室较前有膨前有膨出出.G图示示术中在穿刺点中在穿刺点对应位置的位置的钛网上网上钻孔一个；孔一个；H图提提示正在神示正在神经导航下行航下行侧脑室前角穿刺，穿刺室前角穿刺，穿刺针在在颅内行内行径中；径中；I图示示钛网和分流管均已安装网和分流管均已安装妥。妥。J、K、L示同期示同期颅骨修骨修补术后的后的颅脑和胸部和胸部CT的复的复查结果。果。男，男，50岁。车祸外外伤开开颅术后后3个个月月查体：神志清，精神体：神志清，精神软，GCS评分分 4+4+5典典型病例型病例 3入院后，告知可选择同期颅骨修补+VP分流术，患方经过商量后选择左侧颅骨修补术。图示为术后次日CT。术后患者意识状态较前变差，GCS评分3+2+4，图示为颅骨修补术后4天的颅脑CT平扫。颅骨修骨修补术后后4天，急天，急诊行右行右侧脑室腹腔分流室腹腔分流术的的CT结果。果。对于一些皮瓣区于一些皮瓣区张力高，完全膨出型的病例，力高，完全膨出型的病例，如典型病例如典型病例1，在我，在我们看来，必看来，必须同期行同期行颅骨骨修修补和和VP分流分流术，单纯的的颅骨修骨修补术和和VP都都效果不好。如果效果不好。如果进行行VP分流分流术而不同而不同时进行行颅骨修骨修补术，脑脊液脊液压力无法力无法调节到合适的到合适的范范围；如果只；如果只单纯行行颅骨修骨修补术而不而不同期同期行行VP分流，由于患者的大分流，由于患者的大脑过度膨出，修度膨出，修补材材料无法放置到位。料无法放置到位。探探讨：典型病例一必：典型病例一必须同期手同期手术前面的典型病例前面的典型病例2，患者先在某兄弟医院，患者先在某兄弟医院进行了行了简单的的VP分流分流术，而未行，而未行颅骨修骨修补术。我。我们认为这种做法是种做法是应该禁止的。禁止的。因因为在在未行未行颅骨修骨修补术的情况下，缺的情况下，缺损区皮瓣不固定，随着区皮瓣不固定，随着颅内内压的的变化，皮瓣回出化，皮瓣回出现隆起或凹陷；隆起或凹陷；单靠靠VP分流是不可能分流是不可能将将颅内内压调整到合适的相整到合适的相对稳定定值的，即使有一个可的，即使有一个可调节的的压力分流装置。力分流装置。探探讨：典型病例典型病例2果不其然，果不其然，4月后病人病情月后病人病情恶化，被化，被转到我院行到我院行颅骨修骨修补术。我我们评估，如果不提高分流估，如果不提高分流阀的的压力，直接行力，直接行颅骨修骨修补术，术后硬膜外后硬膜外积液或血液或血肿的可能性的可能性较大。由于患者的分流装置不能大。由于患者的分流装置不能提高提高压力力阈值，我，我们首先将分流管首先将分流管结扎使其失效，一周后同期扎使其失效，一周后同期行行颅骨修骨修补术和和VP分流分流术。分流装置的初始。分流装置的初始压力力阈值设为16cm水柱（水柱（见典型病例典型病例2），），术后后10天降至天降至9cm水柱，未出水柱，未出现硬膜外硬膜外积液、硬膜下水液、硬膜下水肿等并等并发症，症，术后后2周左右出院。周左右出院。有学者有学者认为，当患者需要同，当患者需要同时进行行这两种手两种手术时，尤其当患者的大，尤其当患者的大脑肿胀时，手，手术前前应考考虑通通过腰椎或腰椎或脑室穿刺引流室穿刺引流脑脊液以控制脊液以控制颅内内压，避免并，避免并发症症(Mustroph et al.,2017)。我我们对这种种观点持点持怀疑疑态度。度。单单通通过腰椎穿刺，只能放出少量腰椎穿刺，只能放出少量脑脊液，效果脊液，效果较差且不持差且不持续，并且由于缺乏，并且由于缺乏颅骨支撑，很骨支撑，很难将将颅内内压稳定在合理范定在合理范围内。如果放置腰大池引流，内。如果放置腰大池引流，颅内内压可以可以调节，但是，但是颅内感染的内感染的风险又增加。一旦又增加。一旦发生生颅内感染，第二内感染，第二阶段的分流手段的分流手术必必须推推迟至少至少6周以控制感染。更重要的是，由于周以控制感染。更重要的是，由于继发性性颅内感染，内感染，可能需要再次手可能需要再次手术移除移除刚刚植入的人工植入的人工修修补材料，材料，这对患者来患者来说可可能是相当不利的能是相当不利的.不同的声音不同的声音侧脑室穿刺口的室穿刺口的选择和和处理是理是预防硬膜下防硬膜下积液和硬膜下血液和硬膜下血肿的的措施之一。措施之一。穿刺口一般穿刺口一般选择在骨窗的在骨窗的边缘地地带，一是因，一是因为边缘地地带的硬的硬脑膜膜较缺缺损中心地中心地带的活的活动度小，利于穿刺和固定，二是因度小，利于穿刺和固定，二是因为侧脑室室额角的常角的常规的穿刺点往往就在骨窗的的穿刺点往往就在骨窗的边缘地地带。在修。在修补材材料上打孔后再行料上打孔后再行侧脑室室额角穿刺，穿刺后将穿刺口角穿刺，穿刺后将穿刺口处的硬的硬脑膜膜也也悬吊在吊在钛网上。网上。并并发症的防治症的防治Meyer等做等做过比比较同期同期颅骨修骨修补术加加VP分流分流术与分期手与分期手术的的回回顾性性队列研究列研究(Meyer et al.,2017，包括，包括颅骨修骨修补术相关的相关的感染和感染和VP分流相关的感染，分流相关的感染，结果示感染率无明果示感染率无明显差异。差异。Heo等（等（Heo等，等，2014）认为同期同期颅骨修骨修补加加VP分流分流术应被被避免，因避免，因为在他在他们的研究中，接受同期的研究中，接受同期颅骨修骨修补加加VP分流分流术治治疗的患者的并的患者的并发症的几率更高症的几率更高(Heo et al.,2014)。然而根据。然而根据他他们的数据，（同期的数据，（同期组和分期和分期组）感染率并无）感染率并无统计学差异。学差异。这表明感染与所表明感染与所选择的手的手术方式无关。方式无关。是否增加感染率？是否增加感染率？本本组资料中，料中，术后手后手术部位感染率部位感染率为0.但，本研究本但，本研究本质上是回上是回顾性研究，因此不能提供性研究，因此不能提供强有力的有力的证据据来支持我来支持我们的的观点。点。样本量也小，病人的本量也小，病人的选择上存在上存在选择偏移。偏移。我我们的研究的研究证明，随着技明，随着技术的的进步和步和设备的更新，降低同期的更新，降低同期颅骨修骨修补加加VP分流分流术的并的并发症是可能的。症是可能的。64岁男性。男性。因因车祸致致伤头部在当地医部在当地医院行双院行双侧大骨瓣开大骨瓣开颅颅内内血血肿清除清除术加去骨瓣减加去骨瓣减压术术后后14天，神志仍不清，天，神志仍不清，发热，两，两侧手手术切口愈合切口愈合不佳，有液体渗出。不佳，有液体渗出。典型病例典型病例4转入我院急入我院急诊时颅脑CT。血血肿基本清除。基本清除。急急诊于两于两侧手手术切口切口局部清局部清创缝合。合。仍有仍有脑脊液漏。脊液漏。再次局部清再次局部清创缝合，同合，同时行腰大池外引流，每日行腰大池外引流，每日PVP湿敷。湿敷。脑脊液培养提示脊液培养提示热带假假丝酵母菌感染。酵母菌感染。长达达3个月余的抗真菌治个月余的抗真菌治疗。合并有反复肺部感染，行气管切开合并有反复肺部感染，行气管切开术。合并有肺栓塞，双合并有肺栓塞，双侧下肢深静脉血栓，行速碧林治下肢深静脉血栓，行速碧林治疗。抗抗真菌治真菌治疗后复后复查脑脊液脊液连续6次培养阴性。次培养阴性。但患者意但患者意识水平反而下降。水平反而下降。复复查颅脑CT提示提示脑积水形成，同水形成，同时左左侧颞叶在抗凝治叶在抗凝治疗后出后出现高密度影，考高密度影，考虑出血。出血。如何解决如何解决脑积水水问题？停用速碧林后，血停用速碧林后，血肿吸收，再次启用速碧林。吸收，再次启用速碧林。患者意患者意识水平下降，伴随着反复的肺部感染，出水平下降，伴随着反复的肺部感染，出现了耐碳青霉了耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯类鲍曼不曼不动杆菌。杆菌。再次复再次复查颅脑CT（距上一（距上一张PPT所示所示时间一个月）。一个月）。此此时的的脑积水如何解决？水如何解决？体温体温变化及抗生素使用情况化及抗生素使用情况MDT讨论家属家属选择行同期行同期颅骨骨钛网修网修补加加VP分流分流术。术后意后意识水平明水平明显好好转，体温逐步回复正常，拆，体温逐步回复正常，拆线后出院。后出院。手手术后后1个半月余随个半月余随访，体温正常，有，体温正常，有时有遵嘱有遵嘱动作。作。