《重症监护护理》.ppt

第四章第四章重症监护重症监护危重病的监护与治疗是60年代末新兴的一门临床学科。宗旨：为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务。临床基地：ICU（Intensive Care Unit）。加强医疗病房(intensive care unit,ICU)ICU即加强医疗病房或重症监护病房的简称。对收治在ICU的危重病病人，不失时机地给予延续性支持治疗，并针对病因进行积极治疗，最终控制原发病，挽救病人生命。加强医疗病房（ICU）的3个主体 它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施，运用正确的学术思想和准确的高技术治疗措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。目的目的提高抢救成功率提高抢救成功率降低伤残率和死亡率降低伤残率和死亡率减少并发症减少并发症ICU概述概述危重病医学：以危及生命的急性重症病人为服务对象，更多地注意由不同基础疾病所诱发单个或多个器官的急性功能衰竭及各器官之间的相互作用，并把器官功能的损伤作为疾病延续发展过程中不同阶段的组成部分。ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。60年代，综合性ICU相继出现，使住院危重患者的医疗模式发生根本性变革1970年美国危重病医学会(society of critical care medicine)宣告成立，标志着危重病医学作为一门新兴学科的出现70年代美国90%的医院都设立了ICU铁肺重症监护病房的最早尝试 我国危重病医疗专科ICU1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元 1982年中国医学科学院北京协和医院建立了我国第1张现代意义的ICU病床1984年北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)80年代末国内许多大医院相继建立ICU1991年中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病医学教研室，开展危重病医学教育1994年卫生部成立危重病学培训基地2004年将成立中华医学会危重病专业委员会我国危重病医疗专科ICU概念模糊 命名不一致从事ICU的医师和护士在学术和专业素质水平上，依然存在较大的差距ICU与相关专科的关系，阻碍了危重患者转入ICU治疗 ICU的主要工作内容 利用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则。解除与控制原发病。使用人工手段对重症病人提供各器官功能支持。加强营养支持。预防感染，提供免疫功能支持。第一节 ICU的设置与管理一、ICU的设置（一）（一）ICU模式综合性综合性ICU（general ICU）专科专科ICUCCU，冠心病监测治疗，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit)RICU，呼吸系统疾病，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)EICU，急诊，急诊ICU(emergency care unit)PICU，儿科，儿科ICU(pediatric ICU)部分综合部分综合ICU SICU外科外科ICU(surgical ICU)麻醉科麻醉科ICU一、一、ICUICU的设置的设置(二)ICU的规模500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%2%，一个ICU812张床每张床占地不小于20平方米，床位间隔大于1.5m温度2022，相对湿度50-60一、一、ICUICU的设置的设置(二)ICU的规模监护站设置：所有病床的中央地区，设中心监护仪及记录仪、计算机（与检验、影像联网）一、一、ICUICU的设置的设置(二)ICU的规模监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度监测仪、血气分析仪、心电图机。治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏装置、血液净化仪、麻醉机等。其他：床头前安置带氧气、负压吸引、压缩空气等插头装置，每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐，以及其他设备。血氧饱和仪血氧饱和仪除颤器除颤器监护仪监护仪呼吸机呼吸机监护系统基本结构临床医生临床医生功能康复功能康复理疗师理疗师语言训练师语言训练师社会工作者社会工作者专业护士专业护士职业治疗师职业治疗师语言训练语言训练心理康复心理康复药物治疗药物治疗健康教育健康教育生命支持生命支持(二二)ICUICU的规模的规模 人员编制：人员编制：人员编制：人员编制：医生与床位比医生与床位比医生与床位比医生与床位比1.521.52：1 1护士与床位比护士与床位比护士与床位比护士与床位比3434：1 1 其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员一、ICU的设置一、一、ICU的设置的设置ICU护士素质标准（护士素质标准（1）ICU护士应是本学科中护士应是本学科中技术技术最全面、应变最全面、应变（综合）（综合）能力能力最强，在临床实践及护理科研方面最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员起重要作用的专职监护人员专业证专业证书书在欧美护士毕业在欧美护士毕业后还需进行后还需进行6-126-12个月的专业培训个月的专业培训有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 ICU护士素质标准（2）二、ICU的管理（一）（一）基本功能基本功能1、有心肺复苏能力、有心肺复苏能力 2、呼吸道管理及氧疗能力、呼吸道管理及氧疗能力3、持续生命体征和有创血流动力学监测能力、持续生命体征和有创血流动力学监测能力4、紧急作心脏临时性起搏能力、紧急作心脏临时性起搏能力5、对各种检验结果做出快速反应能力、对各种检验结果做出快速反应能力6、各脏器功能较长时间支持能力、各脏器功能较长时间支持能力7、进行全肠道外静脉营养支持能力、进行全肠道外静脉营养支持能力8、熟练进行各种监测技术及操作技术能力、熟练进行各种监测技术及操作技术能力9、在病人转送过程中有生命支持的能力、在病人转送过程中有生命支持的能力二、ICU的管理（二）（二）服务对象服务对象ICU服务对象服务对象危重病人危重病人危重病人危重病人：指病情危重，处于生死关头，随时有生命危险的患者。：指病情危重，处于生死关头，随时有生命危险的患者。主要服务对象主要服务对象(1)(1)创伤、休克、感染引起创伤、休克、感染引起MODSMODS者者(2)(2)心肺脑复苏后继续支持心肺脑复苏后继续支持(3)(3)严重的多发性复合伤严重的多发性复合伤(4)(4)理化因素所致危急病症理化因素所致危急病症(5)(5)严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛(6)(6)术后重症患者或高龄术后意外高危者术后重症患者或高龄术后意外高危者(7)(7)严重水电解质酸碱渗透压失衡严重水电解质酸碱渗透压失衡(8)(8)严重代谢障碍性疾病严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)(9)(9)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者(10)(10)器官移植后监测器官移植后监测一、一、ICU收容与治疗收容与治疗收治主要非适应症：收治主要非适应症：1、已经脑死亡或皮质下存活的病人;2、急性传染病;3、并无急性症状的慢性病人;4、恶性肿瘤晚期;5、临终前症状或老龄自然死亡过程;6、原发病无法控制，其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人。二、ICU的管理（三）组织领导（三）组织领导院长领导下的科主任负责制院长领导下的科主任负责制科主任负责科内全面工作科主任负责科内全面工作实行独立加开放相结合的原则实行独立加开放相结合的原则护士长负责护士长负责ICU的管理工作的管理工作二、ICU的管理（四）规章制度 各级医务人员的岗位责任制各级医务人员的岗位责任制查房制度查房制度交接班制度交接班制度消毒隔离制度消毒隔离制度观察记录制度观察记录制度设备使用、维修与保养制度设备使用、维修与保养制度【ICU中需掌握的特殊护理技术】建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和道和swan-swan-ganzganz导管插入技术等）导管插入技术等）机械通气的应用机械通气的应用急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）复、心、脑、肺复苏技术等）急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术颈穿颈穿锁穿锁穿二、ICU的管理(六六)ICU医疗管理模式医疗管理模式开放式开放式半开放式半开放式封闭式封闭式开放式开放式医医疗疗由由原原专专科科医医师师或或科科室室负负责责，重重大大医医疗疗决决定定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责护理人员为护理人员为ICU主体，根据专科医师的要求工作主体，根据专科医师的要求工作ICU医师多为兼职，医师多为兼职，无全无全职职ICU医师医师优点：专科医师对原发病比较熟悉优点：专科医师对原发病比较熟悉缺缺 陷陷(1)专专科科医医师师还还有有其其它它医医疗疗任任务务，不不可可能能专专心心看看护护转转入入ICU的的危危重重患患者者，甚甚至至24h 应召难以做到应召难以做到(2)原原专专科科医医师师难难以以达达到到危危重重病病医医学学的的专专业业要要求求，对对血血流流动动力力学学、血血液液滤滤过过、呼呼吸吸机机支支持持治治疗疗等等监监测测和和治治疗疗技技术术缺缺乏乏深深入入了了解解，使使ICU的的高高技技术术设备难以发挥最佳效益设备难以发挥最佳效益(3)如如原原专专科科医医师师将将大大量量的的精精力力放放在在ICU危危重重患患者者的的救救治治上上，则则必必然然影影响响其其原专业的提高原专业的提高开放式的管理模式弊大于利开放式的管理模式弊大于利半开放式半开放式医疗：医疗：ICU医师和原专科医师共同管理医师和原专科医师共同管理ICU为主体的管理模式为主体的管理模式以专科医师为主体的管理模式以专科医师为主体的管理模式谁谁是是管管理理主主体体，谁谁就就在在医医嘱嘱、医医疗疗操操作作和管理上占主导地位和管理上占主导地位优点优点原专科医师的专业优势原专科医师的专业优势ICU医师在危重病监测和治疗方面的专长医师在危重病监测和治疗方面的专长两两者者相相长长，使使危危重重患患者者获获得得最最佳佳的的医医疗疗服服务务缺陷缺陷虽虽然然存存在在管管理理主主体体，但但两两者者在在合合作作中中往往往往会会遇遇到难以协调的学术矛盾到难以协调的学术矛盾处处理理不不好好，可可能能影影响响危危重重患患者者的的救救治治水水平平和和ICU职能的发挥职能的发挥封闭式封闭式医疗活动完全由医疗活动完全由ICU医师负责医师负责专专科科问问题题由由ICU医医师师邀邀请请专专科科医医师查房或会诊，进行协调解决师查房或会诊，进行协调解决优点优点危重患者的医疗责任明确危重患者的医疗责任明确ICU能够充分发挥其监测和治疗的优势能够充分发挥其监测和治疗的优势该该模模式式对对ICU医医师师的的专专业业要要求求较较高高，而而且且要要求求ICU医医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况封封闭闭式式ICU医医疗疗管管理理模模式式是是目目前前被被欧欧美美及及港港澳澳地地区区最最常采用的一种模式常采用的一种模式三、ICU感染控制内源性感染：内源性感染：即患者入至ICU前已发生感染，或在病情危重时，肠黏膜屏障作用减弱，导致肠道内细菌入血发生感染。外源性或医源性感染：外源性或医源性感染：即患者在ICU住院期间，因病室环境不良，空气菌群集中或通过某些不严格的治疗护理操作和ICU患者所接受的有创监护技术等，造成ICU患者发生的感染。三、ICU感染控制易感因素易感因素不同病种与不同部位感染的危重患者集中在ICU治疗护理，即为发生交叉感染的潜在因素严重创伤后，患者存在不同部位的伤口或大手术后的切口，使患者成为易感染者ICU患者常有多个脏器损伤，抵抗力及自我保护力下降，成为易感原因之一各种先进的监测治疗技术使入侵性有创伤口日益增多，从而成为病人易发生院内感染的直接原因 ICU患者多接受过广谱抗生素的治疗，利于其他耐药菌株感染或真菌感染ICU护理人员缺乏，造成护理质量下降，是造成交叉感染的重要因素之一三、ICU感染控制医院内感染的预防医院内感染的预防 增加 ICU单间病房数量，用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人。限制人员的出入。ICU病室的清洁管理应类似于手术室，进出ICU应更换工作衣，换拖鞋入室。重视医护人员手消毒工作。在给其它病人做治疗或护理时，必须在洗手后工作。重视有创病人的局部护理工作。所有有创导管拔除时均要做细菌培养，以协助病室内流行病学的调研。一次性物品的使用。严格执行消毒隔离制度。重视室内卫生清洁工作,做到病室空气消毒以 40甲醛 12mlm3、高锰酸钾 6gm3混匀消毒，封闭 24h后打开通风。合理应用抗生素。所有应用抗生素要力求合理，有可能的话，尽可能在做细菌培养及药敏试验后选用抗生素。引流物及分泌物的管理。做好晨晚间护理。做好严重感染性疾病的隔离工作。对于气管切开及介入性治疗应尽早终止。第二节 危重病人监护监护监护:是以一定的监测仪器对病情进行连续床边观察，随时根据病情变化做出相应的处理决策，从而达到挽救濒死患者生命，使重症患者转危为安、病情趋于正常稳定的临床效果。接收病人的基本途径 急 诊 病 人急 诊 科ICU 病房手手 术术 室室（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）小儿科小儿科产科产科外科外科一、一、ICU收容与治疗收容与治疗（一）收治程序：（一）收治程序：病人所在科室医师(专科医师)会诊申请 ICU医师会诊明确病情转入，并常规下病危通知书。（二）治疗原则：（二）治疗原则：ICU医师主要任务：医师主要任务：解决威胁病人生命的主要问题全身器官功能的监测与支持。专科医师主要任务：专科医师主要任务：经常巡视由其转入到ICU的病人，并向ICU医师提出自己的治疗方案。及时响应ICU任何时候提出的会诊请求。ICU接收新病人流程确认接收新病人及大致入科时间新病人准备新 病 人 入 科通知医生安全平稳地将患者转运至ICU，转运过程中注意保持呼吸道通畅，防止各种引流管和输液管脱出，脱去外衣裤并除去各种饰物交予家属取舒适卧位，按病情需要选择合适的给氧方式给氧、连接各种心电监护导联，发现异常情况及时给予相应的处理测量生命体征，做好危重病护理记录工作及重要体征的评估，与转科的医生、护士或麻醉师做好交接班，掌握患者基本情况 迅速简单的评估全身情况，处理紧急医嘱，妥善固定各种引流管道并做好适当标记清醒患者给予解释，介绍环境、稳定情绪取得配合，烦躁患者给予适当束缚或按医嘱镇静，向患者本人或家属询问相关情况，做好记录，急诊病人填写入院护理评估表；并向家属介绍各项规章制度，留下家属联系电话抽血化验送检、医嘱的处理、执行一、一、ICU收容与治疗收容与治疗ICU中的监测一般按脏器分系统进行。中的监测一般按脏器分系统进行。九大部分九大部分:即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，对其功能障碍称为首要，对其功能障碍称为“三衰三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭为多脏器功能衰竭(MODS)。二、监护内容及监护分级二、监护内容及监护分级监护内容监护内容监测内容依次为：监测内容依次为：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量等20余项。常规监护项目：常规监护项目：T、P、R、BP、HR、SPO2、心电图、动脉血气、胸部X线、尿量及尿比重、血、尿常规、液体出入平衡量等。危重病人监护：危重病人监护：包括常规项目、CVP、ABP、PAWP、PCWP、CO、CI、BUN、Cr、VT、VC、血浆电解质、血糖等。二、监护内容及监护分级二、监护内容及监护分级监护分级监护分级在在ICU，根据病人全身脏器的功能状况，根据病人全身脏器的功能状况及对监测水平的不同需求，从重到轻一及对监测水平的不同需求，从重到轻一般分为般分为I级监测。级监测。二、监护内容及监护分级二、监护内容及监护分级级监测级监测：三级监测适用于经过积极治疗,已脱离危险的恢复期病人和大手术后的病人,生命指征平稳,但仍需要在ICU观察治疗者。其监测内容属ICU常规监测项目,包括:心电图、无创血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、液体出入平衡,每日或隔日测血、尿、便常规,血生化、血糖、血气。必要时进行肝功、尿素氮及床旁胸片等检查。二、监护内容及监护分级二、监护内容及监护分级级监测：级监测：二级监测适用于具备一个脏器衰竭的指征,需进行受损脏器支持治疗者。其监测项目包括并增加ICU常规监测项目的频度。并根据受损脏器,重点选择相应的监测项目,如血流动力学监测,呼吸功能监测,肝、肾功能监测,脑功能监测等多项指标。并根据病情,随时检查,随时记录。对可能继发的其他脏器功能改变,也应采取针对性的监测手段,以便于及时采取保护和治疗措施。必要时做造影、超声及CT等检查,以协助诊断和治疗。二、监护内容及监护分级二、监护内容及监护分级I级监测：级监测：一级监测适用病情危重，多系统功能障碍，支持治疗监护项目需累及两个以上脏器衰竭病人,这种病人病情重、变化快、复杂且死亡率高。其监测项目除包括常规项目及受损脏器功能监测外，对其他脏器功能亦应进行全面检测，以病情的进展，随时检查，随时记录。并需每日测体重，计算热、氮平衡，观察每小时甚至每分钟尿量。检测项目中，有创监测多，必要时可做连续颅内压监测。第三节 监测技术血流动力学监测血流动力学监测心电图监测心电图监测呼吸功能监测呼吸功能监测体温监测体温监测脑功能监测脑功能监测肾功能监测肾功能监测动脉血气和酸碱监动脉血气和酸碱监测测一血流动力学监测无创血流动力学监测：无创血流动力学监测：是应用对组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各种参数。有创血流动力学监测：有创血流动力学监测：是经体表插入各种导管或监测探头到心脏和/或血管内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数。一血流动力学监测心率监测心率监测动脉压监测动脉压监测中心静脉压监测中心静脉压监测肺动脉压监测肺动脉压监测心排出量监测心排出量监测一血流动力学检测（一）心率监测（一）心率监测 1、正常值：正常成人安静时心率应在、正常值：正常成人安静时心率应在60100次次/分分 2、临床意义、临床意义：对心排血量的影响对心排血量的影响求算休克指数求算休克指数估计心肌耗氧估计心肌耗氧（一）心率监测（一）心率监测对心排血量的影响对心排血量的影响 在一定范围内，在一定范围内，HR增加，增加，CO增加增加CO=SVHR心率过快心率过快 160次次/分：由于心室舒张期缩分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，短，心室充盈不足，SV减少，减少，CO减少减少心率过慢心率过慢 50次次/分，分，CO减少减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏（一）心率监测（一）心率监测求算休克指数求算休克指数休克指数休克指数=HR/SBp 提示失血量提示失血量血容量正常时，血容量正常时，=0.5失血量占血容量的失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的失血量占血容量的30%50%，1（一）心率监测（一）心率监测估计心肌耗氧估计心肌耗氧MVOMVO2 2与与HRHR呈正比呈正比RppRpp HRSBp正常值：正常值：12000 12000提示心肌氧耗增加提示心肌氧耗增加（二）动脉压监测（二）动脉压监测、正常值：、正常值：SBP/DBP=90140/6090mmHg、影响因素、影响因素:心排血量心排血量循环血容量循环血容量周围血管阻力周围血管阻力血管壁的弹性血管壁的弹性血液粘滞度血液粘滞度（二）动脉压监测（二）动脉压监测、测量方法测量方法 无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压（自动间断测压法）动脉穿刺插管直接测压：反映每一心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能（左心室的收缩功能）无创血压与有创血压监测的比较方法优点缺点无创血压监测无创伤，重复性好；操作简便易掌握；适用范围广；自动化测压，按需定时，省时省力；袖套式测压测平均动脉压尤为准确.不能够连续监测；不能反映每一心动周期的血压变化；不能显示动脉压波形；易受肢体活动和袖带影响；可引起肢体神经缺血、麻木等并发症 有创血压监测可反映每一心动周期的收缩压、舒张压和平均压；易取动脉血标本；手术时可描记动脉波形了解心脏情况，判断是否有心律失常；体外循环时能连续监测动脉压 有创伤性，穿刺技术和测压原理要求较高；最主要并发症是局部血栓形成，造成有肢体缺血、坏死等；其他并发症，包括出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等（二）动脉压监测（二）动脉压监测、临床意义、临床意义：（1)：克服个脏器的临界关闭压：克服个脏器的临界关闭压,保证脏器的供血保证脏器的供血;（2)：维持冠状动脉灌注压：维持冠状动脉灌注压(CPP=DBP-LVEDP);（3)：是心动周期血管内平均压力，反映脏器组：是心动周期血管内平均压力，反映脏器组织灌注的良好的指标之一。织灌注的良好的指标之一。正常值正常值 60100mmHgMAP=DBp+1/3脉压脉压=（SBP+2DBP）1/3（4）脉压：与每搏量和血容量有关。血容量不足时，脉）脉压：与每搏量和血容量有关。血容量不足时，脉压缩小。压缩小。有创动脉管压测量装置示意图 压力袋；袋装肝素生理盐水；压力计；持续冲洗装置；桡动脉穿刺套官针；旋锁接头延长管；换能器；监视仪（三）中心静脉压监测（三）中心静脉压监测(CVP)1 中心静脉压的概念：指胸腔内上、下腔静脉的中心静脉压的概念：指胸腔内上、下腔静脉的压力压力2 监测血管：颈内静脉置管或锁骨下静脉置管、监测血管：颈内静脉置管或锁骨下静脉置管、股静脉置管股静脉置管3 组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉收缩压及张力和静脉毛细血管压压及张力和静脉毛细血管压4 作用：反映右心室前负荷和血容量作用：反映右心室前负荷和血容量5 正常值为正常值为5-12cmH2O（三）中心静脉压监测（三）中心静脉压监测(CVP)6、临床意义：、临床意义：主要反映右心室前负荷和血容量主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值有很高的价值低（低（25）：右心充盈不佳或血容量不）：右心充盈不佳或血容量不足足高（高（1520）：右心功能不良）：右心功能不良（三）中心静脉压监测（三）中心静脉压监测(CVP)7、适应证：、适应证：各类大中型手术，尤其是心血管，颅脑和胸各类大中型手术，尤其是心血管，颅脑和胸部大而复杂的手术；部大而复杂的手术；各种类型的休克；各种类型的休克；脱水、失血和血容量不足；脱水、失血和血容量不足；右心功能不全；右心功能不全；大量静脉输血、输液或需要静脉高能量营养大量静脉输血、输液或需要静脉高能量营养治疗者。治疗者。（三）中心静脉压监测（三）中心静脉压监测(CVP)8、注意事项、注意事项:判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误；判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误；将玻璃管零点置于第四肋间右心房水平腋中将玻璃管零点置于第四肋间右心房水平腋中线；线；确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气、管道无扭曲等；空气、管道无扭曲等；测压时确保静脉内导管通畅无阻；测压时确保静脉内导管通畅无阻；加强管理，严格遵守无菌操作。加强管理，严格遵守无菌操作。CVP的测定装置的测定装置（三）中心静脉压监测（三）中心静脉压监测(CVP)9、影响、影响CVP的因素：的因素：病理因素病理因素：心衰高血容量不足低神经因素神经因素：交感N兴奋高低压感受器作用加强低药物因素药物因素：快速补液、收缩血管药高血管扩张药或洋地黄低麻醉和插管：麻醉和插管：动脉压高高胸膜腔内内压高高 其他其他：缺氧、肺动脉高压CVP高（三）中心静脉压监测（三）中心静脉压监测(CVP)10、主要并发症、主要并发症:感染：感染：2%10%出血和血肿；出血和血肿；其它：包括气胸、血胸、气栓、血栓、神其它：包括气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴管损伤等。经和淋巴管损伤等。中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理心理护理心理护理 置管前：针对病情告诉病人中心静脉置管的目置管前：针对病情告诉病人中心静脉置管的目的，置管中的配合，置管后的注意事项的，置管中的配合，置管后的注意事项置管后：应鼓励病人适当活动，避免剧烈活动，置管后：应鼓励病人适当活动，避免剧烈活动，避免动作幅度过大，导致导管的意外滑脱避免动作幅度过大，导致导管的意外滑脱中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理置管前置管前-病人的准备病人的准备了解病人颈部及胸部状况了解病人颈部及胸部状况检查血小板计数检查血小板计数选择穿刺点选择穿刺点体位：垂头仰卧位体位：垂头仰卧位中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理置管中的配合置管中的配合 操作由医师完成操作由医师完成协助消毒局部皮肤及抽取局部麻醉药，备用适量协助消毒局部皮肤及抽取局部麻醉药，备用适量肝素水肝素水严密监测呼吸及循环各参数严密监测呼吸及循环各参数穿刺时若误入动脉必须有效按压穿刺时若误入动脉必须有效按压中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理置管后的护理置管后的护理（1）中心静脉导管中输入药物应注意）中心静脉导管中输入药物应注意根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快避免过快推注药物，以免引起导管前端的摆动注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和沉淀物阻塞管道输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管输注乳剂可能发生脂肪性沉积，应先输入或同时用液体送静脉营养液应尽量避免与其它药液于同一路输入中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理置管后的护理置管后的护理（2）保持导管通畅）保持导管通畅肝素水冲洗管道输液或治疗2-5ml肝素水封管关闭三通或导管锁抽血后立即冲洗中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理置管后的护理置管后的护理（3）使用双腔或多腔导管时）使用双腔或多腔导管时（4）预防空气栓塞）预防空气栓塞中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理置管后的护理置管后的护理（5）导管相关性感染的护理）导管相关性感染的护理穿刺点每日至少换药一次，出现渗血应加压止穿刺点每日至少换药一次，出现渗血应加压止血。当敷料潮湿、松动、变误时必须更换敷料血。当敷料潮湿、松动、变误时必须更换敷料保持测压系统密闭可以有效预防感染的发生保持测压系统密闭可以有效预防感染的发生敷料：纱布、透明贴膜和不透明贴膜敷料：纱布、透明贴膜和不透明贴膜局部出现红肿或有分泌物立即拔除导管，进行细局部出现红肿或有分泌物立即拔除导管，进行细菌培养菌培养导管与接口导管与接口中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理机械性并发症的护理机械性并发症的护理（1）导管阻塞）导管阻塞（2）血栓）血栓（3）外部导管破裂）外部导管破裂中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理拔除中心静脉置管的护理拔除中心静脉置管的护理（1）拔管）拔管（2）安全拔管）安全拔管（四）肺动脉压监测（四）肺动脉压监测1、基本原理：、基本原理：心室舒张终末，主动脉瓣和肺动脉瓣均心室舒张终末，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，二尖瓣开放关闭，二尖瓣开放肺动脉瓣至主动脉肺动脉瓣至主动脉瓣间形成一个密闭的液流内腔瓣间形成一个密闭的液流内腔肺血管阻力正常时：肺血管阻力正常时：LVEDPPADP PAWP PCWP测量测量PAWP可间接用于监测左心功能可间接用于监测左心功能（四）肺动脉压监测（四）肺动脉压监测2、适应症：、适应症：ARDS并发左心衰时、低血容量休克应并发左心衰时、低血容量休克应用扩容治疗、实施各类大手术的高危患用扩容治疗、实施各类大手术的高危患者者循环功能不稳定者循环功能不稳定者区分心源性和非心源性肺水肿区分心源性和非心源性肺水肿（四）肺动脉压监测（四）肺动脉压监测3、监测方法：、监测方法：器材和监护仪：器材和监护仪：Swan-Ganz漂浮导管漂浮导管 心电图心电图机等机等（四）肺动脉压监测（四）肺动脉压监测绝对禁忌证绝对禁忌证三尖瓣、肺动脉瓣狭窄三尖瓣、肺动脉瓣狭窄右心房、右心室内有肿物右心房、右心室内有肿物法罗氏四联症法罗氏四联症感染性心内膜炎感染性心内膜炎相对禁忌证相对禁忌证严重的心率失常严重的心率失常凝血障碍凝血障碍近期置起搏导管者近期置起搏导管者免疫抑制和临终状态免疫抑制和临终状态缺乏必要的设备及技术熟练的医护人员时缺乏必要的设备及技术熟练的医护人员时漂浮导管的监护技术4、插管方法：、插管方法：右侧颈内静脉右侧颈内静脉选择静脉选择静脉静脉穿刺静脉穿刺送后导引钢丝，退出穿送后导引钢丝，退出穿刺针刺针通过导引钢丝插入静脉扩张器，拔除导通过导引钢丝插入静脉扩张器，拔除导引钢丝引钢丝将鞘管沿静脉扩张器插入静脉，拔除将鞘管沿静脉扩张器插入静脉，拔除扩张器扩张器将漂浮导管沿鞘管插入将漂浮导管沿鞘管插入漂浮导管插入漂浮导管插入15-20cm左右即可进入右心房左右即可进入右心房漂浮导管的监护技术5、注意事项：、注意事项：导管顶端应位于左房同一水平的肺动脉第一节导管顶端应位于左房同一水平的肺动脉第一节分支分支漂浮导管前端最佳嵌入部位应在肺动脉较大分漂浮导管前端最佳嵌入部位应在肺动脉较大分支，充气时显示支，充气时显示PAWP的波形和压力值，放气的波形和压力值，放气时显示时显示PA波形和波形和PASP、PADP、PAP值值应在呼气终末测应在呼气终末测PAWP温度稀释法测温度稀释法测CO每次测压前需重新调整换能器的位置每次测压前需重新调整换能器的位置测压后要将测压管道与肺动脉测压管道连接测压后要将测压管道与肺动脉测压管道连接 漂浮导管的监护技术6、并发症：、并发症：1.1.心律失常心律失常2.2.气囊破裂气囊破裂3.3.血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞4.4.肺栓塞肺栓塞5.5.导管扭曲，打结，损伤心内结构导管扭曲，打结，损伤心内结构6.6.肺出血和肺动脉破裂肺出血和肺动脉破裂7.7.感染感染并发症之一并发症之一心律失常心律失常 常见常见当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜预防方法预防方法导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过处理处理暂停，后退导管，静脉注射利多卡因暂停，后退导管，静脉注射利多卡因并发症之二并发症之二气囊破裂气囊破裂 气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人预防预防导管储存温度低于导管储存温度低于20充气量小于充气量小于1.5ml处理处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子并发症之三并发症之三血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞导管周围血栓导管周围血栓导管尖端血栓导管尖端血栓预防预防抽取标本后冲洗彻底抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂并发症之四并发症之四肺栓塞肺栓塞血栓血栓导管尖端过深导管尖端过深气囊长期嵌顿气囊长期嵌顿预防预防导管位置导管位置气囊冲气小于气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理并发症之五并发症之五导管扭曲、打结等导管扭曲、打结等在在X线透视下解开，退出线透视下解开，退出置管前应特别注意检查导管质量置管前应特别注意检查导管质量并发症之六并发症之六肺出血和肺动脉破裂肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血预防预防不过度充气不过度充气PAWP监测时间缩短监测时间缩短并发症之七并发症之七感染感染 可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等等预防预防 无菌技术无菌技术（四）肺动脉压监测（四）肺动脉压监测7、临床意义、临床意义评估左右心室功能；评估左右心室功能；指导治疗指导治疗选择最佳的选择最佳的PEEP通过压力波形分析，可帮助确定漂通过压力波形分析，可帮助确定漂浮导管位置。浮导管位置。（五）心排血量测定正常值正常值4-8L/min4-8L/min。指每分钟心脏的射。指每分钟心脏的射血量。血量。意义：是反映心泵功能的重要指标意义：是反映心泵功能的重要指标测定方法：测定方法：无创方法和有创方法无创方法和有创方法1 1）无创）无创心肌阻抗心动图、多普勒心肌阻抗心动图、多普勒等等2 2）有创）有创温度热稀释法等温度热稀释法等（五）心排血量测定温度热稀释法温度热稀释法常用的测量心排出量的方法，是目前临床上判常用的测量心排出量的方法，是目前临床上判断心功能的金标准，能方便迅速地得到断心功能的金标准，能方便迅速地得到CO的的数值。数值。通过通过Swan-Ganz导管向右房注射导管向右房注射2-10的冷的冷生理盐水作为指示剂，其随血液的流动而被稀生理盐水作为指示剂，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀释时间稀释曲线（右心房和肺动脉的温差及传导时间），曲线（右心房和肺动脉的温差及传导时间），然后计算并显示结果。然后计算并显示结果。（五）心排血量测定多普勒多普勒无创伤无创伤通过胸骨上、经食管等多种途径获得通过胸骨上、经食管等多种途径获得（五）心排血量测定注意事项：注意事项：1 1、指示剂水温与肺动脉温差：、指示剂水温与肺动脉温差：10102 2、量：成人、量：成人10ml10ml，小儿小儿5ml5ml3 3、速度：速度：4 41313秒完成秒完成4 4、计算、计算COCO时，有些参数需要输入电脑。时，有些参数需要输入电脑。如体表面积（如体表面积（BSABSA）等。）等。（五）心排血量测定临床意义：临床意义：11了解心泵功能了解心泵功能22通过绘制心功能曲线，判断心功能与通过绘制心功能曲线，判断心功能与前、后负荷的关系前、后负荷的关系33指导心血管治疗指导心血管治疗44诊断心衰和低排综合征诊断心衰和低排综合征二二 心电图检测心电图检测（ECG）（一）应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药（一）应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。大手术时的监测。（二）临床意义：（二）临床意义：1、及时发现和识别心律失常；、及时发现和识别心律失常；2、诊断心肌缺血或心肌梗塞；、诊断心肌缺血或心肌梗塞；3、监测电解质改变；、监测电解质改变；4、观察起搏器的功能。、观察起搏器的功能。DP-2.0型手持式心电图分析仪型手持式心电图分析仪(三导联）三导