检查阴道、宫颈.ppt

v病史采集及书写v体格检查v良好的交流对于评估患者的病情和治疗是十分必要的v交流的技巧:全身心投入全身心投入丰富的知识丰富的知识和睦友善的态度和睦友善的态度 信任信任需要幽默吗？需要幽默吗？病史的真实性、系统性和完整性，很大程病史的真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊方法和技巧度上取决于问诊方法和技巧1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.月经史6.婚育史7.个人史8.家族史一般一般项项目目v姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯v住址、入院时间、采史时间、供史者主要症状或体征持续时间主要症状或体征持续时间(概括性：概括性：2020字以内字以内,采用采用术语术语)例例:停经停经1212周，阴道流血周，阴道流血2 2天，腹痛天，腹痛1 1小时小时 妇科普查发现妇科普查发现“子宫肌瘤子宫肌瘤”1 1月月 G G2 2P P0 0孕孕37+637+6周，见红周，见红3 3小时小时主诉主诉v围绕主诉围绕主诉发生、演变、诊疗全过程发生、演变、诊疗全过程起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状特点主要症状特点病因和诱因病因和诱因伴随症状伴随症状相关的阳性及阴性资料相关的阳性及阴性资料诊疗经过诊疗经过饮食睡眠体重二便饮食睡眠体重二便现病史现病史既往史既往史v既往的身体状况既往的身体状况v一般状况，疾病史一般状况，疾病史v手术外伤史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，传染病史，预防接种史，过敏过敏史，输血史，输血史等史等v系统回顾系统回顾 月经史初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状、初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状、LMP/PMPLMP/PMP、闭经日期、绝经年龄闭经日期、绝经年龄LMPLMP：Last menstrual periodLast menstrual period末次月经日期末次月经日期PMPPMP：Previous menstrual periodPrevious menstrual period前次月经日期前次月经日期 患者女，患者女，27岁，诉岁，诉8月份没来月经，上次月经是月份没来月经，上次月经是7月月16日。初日。初二来月经，一般提前二来月经，一般提前2天来，每次前天来，每次前2天量较多，后面天量较多，后面3-4天较少，天较少，伴有轻度腰酸下腹痛。伴有轻度腰酸下腹痛。婚育史婚育史婚姻史婚姻史(婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄)男方健康状况男方健康状况生育史生育史足足-早早-流流-存（存（2-0-1-22-0-1-2）孕孕2 2产产1 1（G G2 2P P1 1）计划生育措施计划生育措施个人史个人史v出生地，曾居住地区出生地，曾居住地区v烟、酒等不良嗜好烟、酒等不良嗜好家族史家族史v父母父母v兄弟、姐妹兄弟、姐妹 健康状况健康状况v子女子女讨讨 论论 在询问病史中对于离题太远和唠叨的在询问病史中对于离题太远和唠叨的病人你如何处理？病人你如何处理？1 1、请根据以下资料写出主诉：、请根据以下资料写出主诉：患者女，患者女，4242岁，诉近岁，诉近1 1年来经量增多，劳累年来经量增多，劳累后有腰酸后有腰酸 患者女，患者女，3535岁，下腹痛岁，下腹痛2 2天，近天，近1 1月白带多月白带多有异味有异味讨讨 论论2 2、请根据以下资料写出现病史，需做哪些病史、请根据以下资料写出现病史，需做哪些病史采集：采集：2828岁，停经两月，不规则阴道流血岁，停经两月，不规则阴道流血 4040岁，外阴瘙痒，白带异常岁，外阴瘙痒，白带异常 2626岁，孕岁，孕7 7+月，阴道流血月，阴道流血 v病史采集及书写病史采集及书写v体格体格检查检查体格检查体格检查v生命体征v全身检查v腹部检查v盆腔检查-妇科检查盆腔检查基本要求盆腔检查基本要求v检查仔细，动作轻柔检查仔细，动作轻柔v检查前排尽小便检查前排尽小便(先留尿检先留尿检)v更换一次性垫单更换一次性垫单v膀胱截石位膀胱截石位v避免经期检查。如有出血又必须检查者，检查前应避免经期检查。如有出血又必须检查者，检查前应？v对对无无性性生生活活史史者者禁禁作作双双合合诊诊及及阴阴道道窥窥器器检检查查。必必要要时时行行？v男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会妇科妇科检查步骤检查步骤-1-1v外阴部检查外阴部检查外阴发育及阴毛分布外阴发育及阴毛分布外阴新生物、皮肤病变外阴新生物、皮肤病变阴道前庭阴道前庭处女膜处女膜阴道口阴道口有无阴道壁及子宫脱垂有无阴道壁及子宫脱垂妇科妇科检查步骤检查步骤-2-2v阴道窥器检查阴道窥器检查未婚者未经本人同意，禁用未婚者未经本人同意，禁用窥器检查窥器检查放置和取出放置和取出妇科妇科检查步骤检查步骤-3-3v阴道视诊阴道视诊有无畸形：阴道隔、双阴道有无畸形：阴道隔、双阴道有无新生物有无新生物,溃疡，囊肿溃疡，囊肿阴道分泌物有无异常，必要阴道分泌物有无异常，必要时查时查白带常规白带常规妇科妇科检查步骤检查步骤-4-4v宫颈视诊宫颈视诊大小，颜色，外口形状大小，颜色，外口形状有无出血，糜烂，腺囊有无出血，糜烂，腺囊肿，息肉肿，息肉宫颈管内有无出血或分宫颈管内有无出血或分泌物泌物宫颈管涂片宫颈管涂片宫颈刮片宫颈刮片妇科妇科检查步骤检查步骤-5-5v双合诊双合诊：检查者一手的两指或检查者一手的两指或一指放入阴道，另一一指放入阴道，另一手在腹部配合检查手在腹部配合检查阴道、宫颈、宫体、阴道、宫颈、宫体、附件、附件、宫旁及盆腔内宫旁及盆腔内壁壁妇科妇科检查步骤检查步骤-6-6v三合诊三合诊：经直肠、阴道、腹部联经直肠、阴道、腹部联合检查合检查v直肠直肠-腹部诊腹部诊：一手一手示示指伸入直肠，另指伸入直肠，另手在腹部配合检查手在腹部配合检查无性生活史无性生活史、阴道闭锁、阴道闭锁或其他原因不能行双合或其他原因不能行双合诊者诊者妇科检查记录妇科检查记录v外阴：发育、婚产式v阴道：通畅、黏膜、分泌物v宫颈：大小、硬度、糜烂、触血、举痛v宫体：位置、大小、质地、活动度、压痛v双侧附件：包块、大小、质地、活动度、压痛、与子宫及盆壁关系妇科检查评分标准（满分妇科检查评分标准（满分100分）分）1 1、外阴检查（、外阴检查（5 5分分）2 2、取窥阴器（、取窥阴器（5 5分分）3 3、窥阴器沾润滑剂（、窥阴器沾润滑剂（5 5分分）4 4、将窥阴器两叶合拢（、将窥阴器两叶合拢（5 5分分）5 5、沿沿阴阴道道后后壁壁将将窥窥阴阴器器插插入入阴阴道道，逐逐渐渐展展平平、张张开开两两叶叶，动动作作轻轻柔（柔（1010分分）6 6、暴露阴道壁、宫颈及穹隆部（、暴露阴道壁、宫颈及穹隆部（1010分分）：检查阴道壁粘膜色泽、弹性阴道分泌物的多少、性质、颜色、异味宫颈的大小、外口形状，有无糜烂、息肉7 7、取出窥阴器（、取出窥阴器（5 5分分）8 8、戴消毒手套（、戴消毒手套（5 5分分）9 9、食指、中指沾润滑剂（、食指、中指沾润滑剂（5 5分分）1010、检查阴道、宫颈、检查阴道、宫颈、后穹隆（后穹隆（1515分分）1111、双合诊（、双合诊（2020分分）1212、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起床（、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起床（1010分分）妇科检查评分标准（满分妇科检查评分标准（满分妇科检查评分标准（满分妇科检查评分标准（满分100100分）分）分）分）产科四步触诊产科四步触诊四步触诊评分标准（满分四步触诊评分标准（满分100分）分）第一步：检查者面向患者头部，双手置于子宫底，了解子宫外形及宫底高度（20分）第二步：检查者面向患者头部，双手置于腹部左右侧，一手固定，一手轻按，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置（20分）第三步：检查者面向患者头部，右手放在孕妇耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住先露部左右移动，确认先露（30分）第四步：检查者面向患者足端，双手分别置于先露部两侧，近骨盆入口方向向下深按，复核先露部的诊断是否正确，并确定其入盆程度（30分）辅助检查辅助检查v一般化验v特殊化验v特殊检查日期、日期、编号号