糖代谢异常的诊断标准空腹血糖.ppt

ACS的血糖管理的血糖管理河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院关怀敏关怀敏概述nACS后血糖升高的概念n血糖升高与糖尿病的关系nACS时糖尿病是真是假？n应激性高血糖n高血糖的处理原则Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断 FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1I-IGT6.1 正常血糖糖尿病糖尿病共识共识建议，患者在建议，患者在ACS稳定后稳定后7-28天内进行天内进行OGTT试验，试验，12个月后重新检测评估血糖代谢。与无心血管病诊断标准个月后重新检测评估血糖代谢。与无心血管病诊断标准相同（相同（WHO推荐标准如下）推荐标准如下）糖代谢异常的诊断标准糖代谢异常的诊断标准空腹血糖空腹血糖mg/dl(mmol/L)标准糖耐量后标准糖耐量后2H血糖血糖mg/dl(mmol/L)140（7.8）140-199（7.8-11.0）200（11.1）110（6.1）正常正常IGT糖尿病糖尿病110-125（6.1-6.9）IFGIFG and IGT糖尿病糖尿病126（7.0）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病IFG(impaired fasting glucose)：空腹血糖受：空腹血糖受损损；IGT（impaired glucse tolerance）：糖耐量受）：糖耐量受损损空腹与入院时血糖对预后影响 空腹空腹 入院时入院时 预预 后后正常正常 正常正常 好好正常正常 高高 次之次之高高 正常正常 又次之又次之高高 高高 最最 差差AMI入院后入院后24小时内的空腹血糖预测小时内的空腹血糖预测30天死亡率的前瞻性研究天死亡率的前瞻性研究 冠心病患者中大量合并冠心病患者中大量合并IGTEuropean Heart Journal(2004)25,18801890欧洲心脏调查中国心脏调查Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.非糖尿病AMI高血糖预后更差 Kosiborod等的回顾性研究结果表明等的回顾性研究结果表明n非糖尿病的非糖尿病的AMI中，入院时血糖大于中，入院时血糖大于6.18.0mmol/L者其者其30天死亡天死亡相对风险为血糖正常者的相对风险为血糖正常者的3.9倍倍，血糖大于，血糖大于8.010.0mmol/L者其者其住院期间的心衰或心源性休克发生率明显升高住院期间的心衰或心源性休克发生率明显升高n荟萃分析结果表明：有基础糖尿病的荟萃分析结果表明：有基础糖尿病的ACS患者，入院时血糖患者，入院时血糖8.010.0mmol/L者其死亡风险是血糖正常者者其死亡风险是血糖正常者1.7倍倍 n在糖尿病患者中，血糖超过在糖尿病患者中，血糖超过13.3mmol/L者其死亡率才有所升高者其死亡率才有所升高入院血糖水平对PCI后冠脉血流及微循环的影响Angiographic coronary disease progression as measured by change in minimum coronary luminal diameter.Data from Mellen et al.Diabet Med 24:1156-1159,2007.餐后餐后2h血糖水平与冠脉直径关系血糖水平与冠脉直径关系10 IGT阶段大血管病变就已经开始阶段大血管病变就已经开始大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素分泌血糖水平微血管并发症糖尿病IGTJanka HU.Fortschr Med 1992;110:63741.高血糖的深层原因n应激反应：高血糖、高皮质醇、高BNP、高儿茶酚胺、高RAASn对症处理？OR 上游治疗？n是降低或是升高？血糖干预与心血管收益之间的困惑血糖干预与心血管收益之间的困惑Chronic sustained hyperglycaemiaCardiovascular eventsEpidemiological evidenceYes1%change in HbA1c=16%risk change in CVD riskPathophysiological evidenceYesSeveral mechanismsTrial evidence?Controversal控制糖尿病心血管的行动控制糖尿病心血管的行动Action to Control Cardiovascular Risk in DiabetesADVANCE研究研究 未见强化血糖控制显著减少大血管事件未见强化血糖控制显著减少大血管事件New Eng J Med 2008;358(24):2560-2572 ADVANCE研究研究 未见强化血糖控制显著降低全因死亡率未见强化血糖控制显著降低全因死亡率New Eng J Med 2008;358(24):2560-2572 VADT研究：研究：心血管事件风险比随病程延长显著增高心血管事件风险比随病程延长显著增高VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系VADT 研究研究 强化血糖控制未能减少心血管事件强化血糖控制未能减少心血管事件标准治疗组强化治疗组NCV事件发生率%NCV事件发生率%P89926329.389223125.90.11ACS患者急性期的血糖管理nACS患者强化降糖可以改善预后，但强化降糖可能引起严重低血糖反应患者强化降糖可以改善预后，但强化降糖可能引起严重低血糖反应增加死亡率，所以并非越快越好，越低越好增加死亡率，所以并非越快越好，越低越好n共识共识建议，对于未诊断的糖尿病，如果入院后监测血糖建议，对于未诊断的糖尿病，如果入院后监测血糖180mg/dl（10mmol/L）建议开始使用胰岛素控制血糖）建议开始使用胰岛素控制血糖n有糖尿病的有糖尿病的ACS患者，建议所有的降糖方案暂停使用，如果随机血糖患者，建议所有的降糖方案暂停使用，如果随机血糖180 mg/dl（10mmol/L），或餐前血糖），或餐前血糖140mg/dl（7.7mmol/L）建议使用胰岛素治疗；既往已使用胰岛素）建议使用胰岛素治疗；既往已使用胰岛素治疗的糖尿病患者，如果入院时随机血糖治疗的糖尿病患者，如果入院时随机血糖180mg/dl（10mmol/L），），或餐前血糖或餐前血糖140mg/dl（7.7mmol/L），建议继续使用胰岛素治疗），建议继续使用胰岛素治疗n血糖控制目标建议为血糖控制目标建议为140 mg/dl-180 mg/dl（7.7-10 mmol/L），不），不建议强化降糖目标建议强化降糖目标110mg/dl-140mg/dl（6.1-7.7mmol/L）n胰岛素控制血糖时，监测血糖是很重要的胰岛素控制血糖时，监测血糖是很重要的 ACS患者稳定期血糖管理nACS患者病情稳定后，不强制每个糖尿患者病情稳定后，不强制每个糖尿病患者都使用胰岛素，应根据患者血糖病患者都使用胰岛素，应根据患者血糖代谢特点，选择最佳的降糖方案。代谢特点，选择最佳的降糖方案。心脏康复期糖尿病教育n心脏康复是应用多种协同、有目的的各种干预措施，包括心脏康复是应用多种协同、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等药、定期监测各项指标和接受健康教育等n心脏康复提供了一个很好的糖尿病教育的机会心脏康复提供了一个很好的糖尿病教育的机会n心脏康复要求长期适度的体力运动，运动可减轻体重并减心脏康复要求长期适度的体力运动，运动可减轻体重并减少内脏脂肪组织，提高机体对胰岛素的敏感性，有利于血少内脏脂肪组织，提高机体对胰岛素的敏感性，有利于血糖控制，并阻止或延迟糖控制，并阻止或延迟IGT受损发展成为受损发展成为2型糖尿病型糖尿病n自我血糖监测是监测血糖水平的有效方法自我血糖监测是监测血糖水平的有效方法n心脏康复减少心脏康复减少ACS患者心血管事件的发生率和死亡率患者心血管事件的发生率和死亡率 心内科与糖尿病科合作共识共识建议在以下情况请糖尿病专家会诊：建议在以下情况请糖尿病专家会诊：n应激性高血糖或糖尿病患者需要使用胰岛素治应激性高血糖或糖尿病患者需要使用胰岛素治疗疗n既往未诊断糖尿病，因既往未诊断糖尿病，因ACS住院检住院检HBA1C6.5。n已诊断糖尿病，入院后查已诊断糖尿病，入院后查HBA1C8。n严重的或反复出现低血糖反应。严重的或反复出现低血糖反应。n在心脏康复期，如果病人出现不能很好控制的在心脏康复期，如果病人出现不能很好控制的高血糖、严重的或反复的低血糖反应。高血糖、严重的或反复的低血糖反应。亟待解决的问题nACS患者急性期合并高血糖并不少见，无论患患者急性期合并高血糖并不少见，无论患者此前有无糖尿病，这种血糖升高均是者此前有无糖尿病，这种血糖升高均是ACS患患者预后不良的独立危险因素者预后不良的独立危险因素n所有所有ACS患者都应监测入院时血糖及空腹血糖，患者都应监测入院时血糖及空腹血糖，并根据血糖情况选择合适的治疗方案并根据血糖情况选择合适的治疗方案n没有证据证实强化胰岛素治疗方法优于标准治没有证据证实强化胰岛素治疗方法优于标准治疗方案，应以控制血糖作为最终目标疗方案，应以控制血糖作为最终目标nACS患者急性期血糖应控制在什么范围，目前患者急性期血糖应控制在什么范围，目前仍无定论。仍无定论。谢谢！谢谢！