心血管疾病的预防.ppt

心血管疾病的预防心血管疾病的预防中日友好医院 柯元南心血管疾病的预防心血管疾病的预防n n我国心脑血管病的发病率n n2007年欧洲心血管病预防指南n n高脂血症和心血管病预防n n高血压与心血管病预防n n糖尿病与心血管病预防n n代谢综合征和心血管病预防心血管疾病的预防心血管疾病的预防n n我国心脑血管病的发病率n n2007年欧洲心血管病预防指南n n高脂血症和心血管病预防n n高血压与心血管病预防n n糖尿病与心血管病预防n n代谢综合征和心血管病预防我国心血管病危险因素调查（2002年）高血压 1.6亿 血脂异常 1.6亿 超重 2.0亿 肥胖 0.6亿 糖尿病 0.2亿 吸烟 3.5亿我国冠心病调查n 新发心肌梗死 50 万/年n 现患心肌梗死 200 万n 心力衰竭 400 万我国心脑血管病患病率 （2003年卫生部资料）慢性病患病率 123.0 高血压 26.2 脑血管病 6.6 缺血性心脏病 4.6 预防为主预防为主 全面控制心血管危险因素 降低心脑血管病的发病率心血管疾病的预防心血管疾病的预防n n我国心脑血管病的发病率n n2007年欧洲心血管病预防指南n n高脂血症和心血管病预防n n高血压与心血管病预防n n糖尿病与心血管病预防n n代谢综合征和心血管病预防2007年欧洲心血管病预防指南n n心血管病的发病与生活方式、可改变的生理和生化因素强烈相关（如血压、血脂、血糖等）n n纠正这些危险因素可以降低心血管病的发病率和死亡率健康人群的一般特点035140530n n0 0 不吸烟不吸烟n n3 3 每天步行每天步行3 3公里或公里或3030分钟中等强度运动分钟中等强度运动n n5 5 健康饮食，每天摄入多份水果和蔬菜健康饮食，每天摄入多份水果和蔬菜n n140 140 血压低于血压低于140/90mmHg140/90mmHgn n5 5 总胆固醇总胆固醇5mmol/l5mmol/ln n3 LDL-C3mmol/l3 LDL-C3mmol/ln n0 0 没有超重和糖尿病（没有超重和糖尿病（BMI25kg/mBMI25kg/m2 2,没有中心没有中心 型肥胖，血糖型肥胖，血糖6mmol/l)6mmol/l)需要优先考虑预防的高危人群n n已有明确的动脉粥样硬化性心脏病（二级预防）；已有明确的动脉粥样硬化性心脏病（二级预防）；n n虽然没有心血管病，但有以下高危情况（一级预防）：虽然没有心血管病，但有以下高危情况（一级预防）：-有多个危险因素，总体心血管危险增加（心血管死亡危有多个危险因素，总体心血管危险增加（心血管死亡危 险险1010年年55%)%)；-2-2型或型或1 1型糖尿病，伴微量蛋白尿；型糖尿病，伴微量蛋白尿；-个别危险因素异常增高（尤其与终末器官损害相关联时）个别危险因素异常增高（尤其与终末器官损害相关联时）早发动脉粥样硬化性心血管病患者，或极高危人群的近亲早发动脉粥样硬化性心血管病患者，或极高危人群的近亲亲属（一级预防）亲属（一级预防）心血管病预防的目标n n 帮助心血管病低危者终生维持低危状态n 帮助总体心血管病危险升高的人群降低危险，达到健康人群拥有的特点 已有明确心血管病或糖尿病者 的预防控制目标n n血压血压130/80mmHg130/80mmHgn nTC4.5mmol/l(175mg/dl)TC4.5mmol/l(175mg/dl)，如果可能，最好，如果可能，最好 TC4.0mmol/l(155mg/dl)TC4.0mmol/l(155mg/dl)n nLDL-C2.6mmol/l(100mg/dl)LDL-C2.6mmol/l(100mg/dl)，如果可能，最好，如果可能，最好 LDL-C2.08mmol/l(80mg/dl)LDL-C2.08mmol/l(80mg/dl)FG6.0mmol/l(110mg/dl)FG6.0mmol/l(110mg/dl)，HbAHbA1 1C6.5%C6.5%极高危者（多种危险因素、或严重危险因素控制较极高危者（多种危险因素、或严重危险因素控制较差、差、MBSMBS、ACSACS等）：等）：LDL-C1.8mmol/l(70mg/dl)LDL-C1.8mmol/l(70mg/dl)心血管疾病的预防n n我国心脑血管病的发病率n n2007年欧洲心血管病预防指南n n高脂血症和心血管病预防n n高血压与心血管病预防n n糖尿病与心血管病预防n n代谢综合征和心血管病预防高脂血症和心血管病预防n n高脂血症，特别是TC和LDL-C升高是冠心病最主要的危险因素n nLDL-C升高1mmol/l，可使男性冠心病患病率增加36%n n男性中，41%的冠心病可归因于LDL-C 2.6mmol/l中国男性和女性血脂水平 （1991年-2002年）血总胆固醇升高了 40mg/dl不同时期高胆固醇血症患病率 时时时时 期期期期 性性性性 别别别别 高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症 患病率（年龄标化）患病率（年龄标化）患病率（年龄标化）患病率（年龄标化）%1982-1984 1982-1984 男男男男 17.617.6 女女女女 19.219.21992-1994 1992-1994 男男男男 24.024.0 女女女女 27.127.1 1998 1998 男男男男 33.133.1 女女女女 31.731.7高脂血症的三率(2004(2004 年我国年我国1010省市省市35-7435-74岁成人调查）岁成人调查）知晓率（知晓率（知晓率（知晓率（%)%)治疗率（治疗率（治疗率（治疗率（%）控制率（控制率（控制率（控制率（%）TCTC200mg/dl 200mg/dl 200mg/dl 200mg/dl 男男男男 8.8 3.5 1.98.8 3.5 1.98.8 3.5 1.98.8 3.5 1.9 女女女女 7.5 3.4 7.5 3.4 1.51.5 TCTC240mg/dl 240mg/dl 240mg/dl 240mg/dl 男男男男 21.3 14.0 11.321.3 14.0 11.321.3 14.0 11.321.3 14.0 11.3 女女女女 18.1 11.6 9.518.1 11.6 9.5LDL-CLDL-C130mg/dl 130mg/dl 130mg/dl 130mg/dl 男男男男 10.2 4.7 3.010.2 4.7 3.010.2 4.7 3.010.2 4.7 3.0 女女女女 8.9 4.6 2.58.9 4.6 2.5LDL-CLDL-C160mg/dl 160mg/dl 160mg/dl 160mg/dl 男男男男 21.8 15.6 12.121.8 15.6 12.121.8 15.6 12.121.8 15.6 12.1 女女女女 19.8 13.9 11.019.8 13.9 11.0来自血脂控制的证据 降低降低TCTC和和LDL-CLDL-C可以大幅度降低心血管事件可以大幅度降低心血管事件 试验名称试验名称 药药 物物 年份年份 4S 4S 辛伐他汀辛伐他汀 1994 1994 二级预防二级预防 LIPID LIPID 普伐他汀普伐他汀 1998 1998 二级预防二级预防 CARE CARE 普伐他汀普伐他汀 1996 1996 二级预防二级预防 HPS HPS 辛伐他汀辛伐他汀 2002 2002 二级预防二级预防 WOSCOPS WOSCOPS 普伐他汀普伐他汀 1996 1996 一级预防一级预防 AFCAPS/AFCAPS/洛伐他汀洛伐他汀 1998 1998 一级预防一级预防 TexCAPSTexCAPS 胆固醇试验协作组LDL-CLDL-C每下降每下降1mmol/l,1mmol/l,主要心血管事件变化主要心血管事件变化 治疗组治疗组治疗组治疗组 对照组对照组对照组对照组 （n=45002)n=45002)（n=45054)RR(CI)n=45054)RR(CI)所有主要冠脉事件所有主要冠脉事件所有主要冠脉事件所有主要冠脉事件 7.4%9.8%0.777.4%9.8%0.77（0.74-0.800.74-0.80）冠脉血运重建冠脉血运重建冠脉血运重建冠脉血运重建 5.8%7.6%0.76(0.73-0.80)5.8%7.6%0.76(0.73-0.80)所有卒中所有卒中所有卒中所有卒中 3.0%3.7%0.833.0%3.7%0.83（0.78-0.88 0.78-0.88）所有主要血管事件所有主要血管事件所有主要血管事件所有主要血管事件 14.1%17.8%0.79(0.77-0.81)14.1%17.8%0.79(0.77-0.81)他汀的多效性n n稳定动脉粥样硬化斑块 降低炎症因子水平 抑制血小板聚集 抗动脉粥样硬化作用 延缓斑块进展 使斑块有一定程度消退 降脂达标n n降脂目标是根据危险度分层和循证证据制定的n n高危病人需要更严格的降脂目标n n现有的降脂目标已经权衡了费-效比和获益-风险比n n更积极的降脂目标目前还没有循证证据如何使LDL-C达标n n首选他汀类n n从小剂量或常规剂量开始，注意监测肝肾功能及CKn n小剂量或常规剂量不同作用机制的降脂药联合用药（如他汀和依折麦布）n n尽量避免大剂量他汀（如阿托伐他汀80mg/d，或辛伐他汀80mg/d）n n注意他汀和其他药物之间的相互作用糖尿病人的血脂异常n nLDL-C可正常或升高n nTG明显增高n nHDL-C降低n nsdLDL-C增高 （糖尿病人的血脂异常更易致动脉粥样硬化）糖尿病人血脂异常的处理n n首先使用他汀类使LDL-C达标n n联合使用烟酸或非诺贝特使TG和HDL-C达标 （也可以用非HDL-C作为降脂目标，一般比LDL-C要高30mg/dl）高脂血症和冠心病的一级预防n n一级预防的费-效比低于二级预防n n一级预防适用于下列人群：-多项危险因素聚集，总体心血管危险增高者 -单项危险因素严重，或控制较差 -早发心血管病家族史关于HDL-Cn n流行病学调查证明HDL-C是心血管病独立的危险因素n n目前尚无证据证明单独升高HDL-C可以降低心血管病风险（ILLUSTRATE）n n进一步的研究正在进行中低HDL-C的治疗对策n n治疗性生活方式改变（运动）n n少量饮酒（不常规提倡）n n药物：烟酸类 贝特类 受体阻滞剂 CETP抑制剂高TG的治疗对策n n治疗性生活方式改变（减肥、运动、减少热量摄入、减少饱和脂肪摄入等）n n药物（贝特类、烟酸类等）心血管疾病的预防n n我国心脑血管病的发病率n n2007年欧洲心血管病预防指南n n高脂血症和心血管病预防n n高血压与心血管病预防n n糖尿病与心血管病预防n n代谢综合征和心血管病预防高血压n n高血压本身不是一种疾病，而是医学上根据一定的界限定义的一种健康状况n n高血压是指某一血压水平，超过此水平时，检查和治疗利大于弊n n高血压是心血管病的独立的危险因素n n控制血压可以降低脑卒中、心衰和心肌梗死的发生率高血压的定义和分级 分分 级级 SBPSBP（mmHg)mmHg)DBP(mmHgDBP(mmHg)理想血压理想血压 120 80120 5555岁，女性岁，女性6565岁）岁）n n吸烟吸烟n n血脂异常血脂异常:TC190mg/dl:TC190mg/dl LDL-C130mg/dl LDL-C130mg/dl HDL-C HDL-C 男性男性40mg/dl40mg/dl 女性女性46mg/dl150mg/dl TG150mg/dl影响高血压预后的因素（2）n nFG 102-125mg/dln n糖耐量异常n n腹型肥胖（腰围男102cm，女88cm）n n早发心血管病家族史（发病年龄：男55岁，女0.9mmIMT0.9mm，或出现斑块，或出现斑块n nPWV12m/sPWV12m/sn n血肌酐轻度升高（男血肌酐轻度升高（男1.3-1.5mg/dl1.3-1.5mg/dl，女，女1.2-1.2-1.4mg/dl1.4mg/dl）n n估测的估测的GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2，或肌酐清除率，或肌酐清除率60ml/min60ml/minn nABI0.9ABI1.5mg/dl1.5mg/dl，女，女1.4mg/dl1.4mg/dl，尿蛋白，尿蛋白300mg/24h300mg/24h）n n外周动脉病外周动脉病n n严重视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）严重视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）不同测量情况定义血压“正常”的閾值 SBPmmHg DBPmmHg 诊室血压 140 90 24h血压 125-130 80 白天血压 130-135 85 夜间血压 120 70 家庭自测血压 130-135 85高血压治疗的目标 最大程度地降低心血管病和肾脏病的长期 总体风险高血压的改变生活方式治疗n n所有高血压患者都应培养良好的生活方式所有高血压患者都应培养良好的生活方式n n改变生活方式的具体措施：改变生活方式的具体措施：（1 1）戒烟）戒烟（2 2）减轻体重并长期维持）减轻体重并长期维持（3 3）减少酒精过量摄入）减少酒精过量摄入（4 4）运动）运动（5 5）减少盐摄入（）减少盐摄入（6g/d6g/d）（6 6）增加水果和蔬菜摄入，减少饱和脂肪摄入）增加水果和蔬菜摄入，减少饱和脂肪摄入降压靶目标 140/90mmHg 糖尿病和已有心血管病或肾病者 130/80mmHg 老年人可适当放宽 6.5%C6.5%请心脏科会诊请心脏科会诊请心脏科会诊请心脏科会诊 目标为血糖正常目标为血糖正常目标为血糖正常目标为血糖正常 糖尿病科会诊糖尿病科会诊糖尿病科会诊糖尿病科会诊 正常正常正常正常 异常异常异常异常 正常正常正常正常 新诊断新诊断新诊断新诊断DMDM或或或或 随访随访随访随访 心脏科会诊心脏科会诊心脏科会诊心脏科会诊 随访随访随访随访 IGTMSIGTMS 缺血治疗缺血治疗缺血治疗缺血治疗 糖尿病科会诊糖尿病科会诊糖尿病科会诊糖尿病科会诊 非介入或介入非介入或介入非介入或介入非介入或介入n n 糖尿病的10条重要建议（1）n n达到所有的治疗目标，包括血糖控制n n对所有CAD和其他高危人群进行OGTT检查，以筛查DM和IGTn n改善生活方式作为预防DM和CVD的基础。n n给与DM和ACS患者以标准的指南治疗，必要时早期血管造影和血运重建n n对于有急性疾病的DM患者，给与胰岛素为基础的治疗，以严格控制血糖糖尿病的10条重要建议（2）n n糖尿病患者血运重建时，CABG优于PCI。n nPCI时使用药物洗脱支架n n检查有无心脏自主神经功能紊乱、心衰、心律失常、低血压、外周血管病和（微量）白蛋白尿n n采用多因素疗法（严格控制血糖、血压、和血脂，给与抗血小板治疗）n n心脏科医生和糖尿病科医生建立协作关系心血管疾病的预防n n我国心脑血管病的发病率n n2007年欧洲心血管病预防指南n n高脂血症和心血管病预防n n高血压与心血管病预防n n糖尿病与心血管病预防n n代谢综合征和心血管病预防代谢综合征（1）n n代谢综合征是指中心型肥胖、高血压、HDL-C降低、TG升高和血糖升高等几个容易同时存在的因素的组合，可增加糖尿病和心脑血管病的危险。（又称Reaven综合征，胰岛素抵抗综合征，X综合征）代谢综合征（2）美国的定义腹型肥胖：腰围男性102cm,女性88cm血压增高130/85mmHg糖尿病或糖耐量受损（FG6.1mmol/l)血脂异常：TG1.7mmol/l HDL-C男性1.0mmol/l 女性1.3mmol/l代谢综合征（3）中国糖尿病学会的定义n n肥胖或超重（BMI25kg/m2)n nFG6.1mmol/l，及或2hPG7.8mmol/l，及或DMn n高血压（140/90mmHg）n n血脂异常：TG1.7mmol/l，及或 HDL-C男性0.9mmol/l 女性1.0mmol/l代谢综合征的病理生理基础 高血压高血压高血压高血压 体力活动体力活动体力活动体力活动 微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 肥胖肥胖肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症 交感活性交感活性交感活性交感活性 遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 致致致致ASAS血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 增龄增龄增龄增龄 促凝状态促凝状态促凝状态促凝状态 IGTIGT 2 2型型型型DMDM 血管血管血管血管 内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损 肥胖和胰岛素抵抗n n肥胖者的脂肪细胞释放游离脂肪酸增加n n游离脂肪酸引发胰岛素抵抗：肝糖异生增加 血糖利用减少 胰岛素分泌增加 血脂异常（TG、HDL-CHDL-C、sdLDLsdLDL-C-C）肥胖和高血压n n脂肪细胞分泌RASn n游离脂肪酸有缩血管作用n nIR时胰岛素失去舒血管作用，但保持对肾重吸收钠的作用n n高胰岛素血症增强交感神经活性（瘦素内皮素）n n一氧化氮合成酶（NOS)NOS)胰岛素抵抗与血脂异常 sdLDL-C TGTG HDL-C HDL-C 一般认为以上致动脉硬化性血脂异常是由胰岛素抵抗所致代谢综合征和心血管疾病n nMBS 时有多种心血管危险因素聚集，因而是高危人群。n nMBS者心血管死亡增加2倍，总死亡增加1.4倍（PAMELA研究，意大利）。n nMBS者冠心病和脑卒中发病率增高3倍，心血管死亡增加5.5倍（斯堪的纳维亚BOTNIA研究）代谢综合征的预防和一般干预 如果发现其中一种危险因素，就应当全面寻找如果发现其中一种危险因素，就应当全面寻找其它危险因素，并全面干预这些危险因素。干预其它危险因素，并全面干预这些危险因素。干预措施包括：措施包括：运动运动 n n饮食（地中海饮食、低饱和脂肪、低热量、限制饮食（地中海饮食、低饱和脂肪、低热量、限制饮酒）饮酒）n n限盐限盐n n戒烟戒烟n n药物药物代谢综合征的药物治疗n n改善胰岛素抵抗的药物：二甲双胍、格列酮类、受体阻滞剂、中枢降压药等；n n减肥药（西布曲明、奥利司他、利莫那班等）；n n控制血糖的药物；n n控制血脂的药物；n n控制血压的药物。心血管病预防常用的药物n n控制血脂、血糖和血压的药物；n n抗血小板药物（ASA75-150mg/d，不能耐受时可换用氯吡格雷）；n nACEI（有糖尿病、高血压、肾病时使用，不能耐受时可换用ARB）；n n受体阻滞剂；n n长效CCBCCB。谢谢！谢谢！