预后的研究与评价.pptx

疾病预后的研究与评价 医学院流行病学教研室医学院流行病学教研室第一节 疾病预后的概念 一、疾病预后预后(prognosis)是指疾病发生后,对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等)的预测或事前估计。通常以概率表示,如治愈率、复发率、3年生存率等。预后研究就是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。二、研究疾病预后的意义 了解某种疾病的发展趋势和后果,从而帮助临床医师作出治疗决策。研究影响疾病预后的各种因素,有助于干预并改善疾病的预后。正确评定某项治疗措施的效果,从而促进治疗水平的提高。例如治疗癌症方案A的5年生存率比方案B为高,则说明方案A的治疗效果较好。因此,疾病预后的研究是具有重要的临床意义。三、疾病的自然病史三、疾病的自然病史 疾病的自然史(natura1 history)是指不给任何治疗或干预措施的情况下,疾病从发生、发展到结局的整个过程。疾病的自然史包括四个时期:1.生物学发病期(biologic onset)2.亚临床期(subclinical stage)3.临床期(clinical stage)4.结局(outcome)疾病的自然史包括四个时期1.生物学发病期(biologic onset)指病原体或致病因素作用于人体引起有关脏器的生物学反应,造成复杂的病理生理学改变,此时很难用一般临床检查手段发现疾病已经存在。2.亚临床期(subclinical stage)是指病变的脏器损害加重,出现了临床前期的改变,患者没有明显症状,自觉健康,但如采用某些实验室检查或特异性高及灵敏度高的诊断手段,发现疾病已经存在而被早期诊断,可获得早期治疗。3.临床期(clinical stage)指患者病变脏器更加严重而出现解剖上的改变和功能障碍,临床上出现了症状、体征和实验室检查的异常,而被临床医师做出诊断,并进行及时的治疗。4.结局(outcome)指疾病经历了上述过程,发展到终来的结局,如痊愈、伤残或死亡等。不同疾病，其自然史差别很大某些疾病自然史较短，如急性感染性疾病，短期内出现症状、体征和实验室异常,进展较快,较短时期内即可出现结局。而某些慢性非传染性疾病的自然史较长,甚至可达数十年之久,如心、脑血管疾病,糖尿病,高血压等,这些疾病的自然史也比较复杂。研究疾病的自然病史对病因和预后研究、早期诊断和预防、判断治疗效果都有重要的意义。四、临床病程 临床病程(clinical course)是指疾病的临床期,即首次出现症状和体征,一直到最后结局所经历的全过程。特点可经历各种不同医疗干预措施。可经历各种不同医疗干预措施。医疗干预措施可改变疾病病程。医疗干预措施可改变疾病病程。病程可以因受到医疗干预(包括各种治疗措施)而发生改变,从而使预后发生改变。在病程早期就采取积极医疗干预措施,往往可以改善预后,在病程晚期进行医疗干预措施的效果就不那么明显,疾病预后就比较差。五、预后因素 凡影响疾病预后的因素都可称预后因素(prognostic factors),若患者具有这些影响因素,其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。预后因素的研究有助于临床医师进行医学干预,包括筛检、及时诊断、积极治疗和改变患者影响健康的不良行为等,从而为改善患者疾病预后而作出努力。预后因素和危险因素的不同危险因素(risk factors)是指作用于健康人,能增加患病危险性的因素。预后因素是在已经患病的病人中研究与疾病结局有关的因素。疾病的危险因素和预后因素是不同的概念,虽然有些疾病中某些危险因素也可能同是预后因素,但多数是不相同的 危险性危险性 预后预后危险因素 预后因素年龄 年龄男性 女性吸烟 吸烟高血压 低血压高脂血症 梗死部位糖尿病 充血性心力衰竭 室性心律紊乱 健康健康 急性心肌梗死发作急性心肌梗死发作 结局结局 （死亡、恢复、再梗死死亡、恢复、再梗死）急性心肌梗死危险因素与预后因素的关系急性心肌梗死危险因素与预后因素的关系有些因素是相同的,且作用相似,如年龄和吸烟,随年龄增大,患病危险性增加,预后也不好。有些因素是相反的,如性别和血压,男性发生急性心肌梗死危险性增加,但发生心肌梗死后女性的预后不佳,高血压是危险因素,发生急性心肌梗死后低血压则预后不佳。影响疾病的预后因素 1、早期诊断、及时治疗2、疾病本身的特点 包括疾病的性质、病程、临床类型与病变程度等常是影响疾病预后的重要因素。某些自限性疾病如上呼吸道病毒感染,勿需治疗也可自愈,预后良好,同样是病毒感染如艾滋病和重症肝炎,预后就很差;败血症虽然病可采用有效抗生素治疗而痊愈,但运动神经元疾病肌萎缩侧束硬化虽发展缓慢,但无有效治疗,预后很差,最终都因呼吸麻痹并发肺部感染死亡;霍奇金病的预后和病理类型有关,淋巴细胞为主型预后最好,5年生存率为94.3%,而淋巴细胞削减型预后最差,5年生存率仅27.4%。3、患者的病情通常病情与预后密切相关,病情重者,预后较差。4、患者身体的素质 包括年龄、性别、营养状况免疫功能等。5、医疗条件医疗条件的优劣。6、社会、家庭因素如医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养、患者文化教养及心理因素。第二节 疾病预后评定指标 1.病死率(case-fatality rate)2.治愈率(cure rate)系指患病治愈的患者人数占该病接受治疗患者总数的比例。治愈率作为预后指标常用于病程短不易引起死亡的疾病。3.缓解率(remission rate)系指进行某种治疗后,进入疾病临床消失期的病例数占总治疗例数的百分比。缓缓解解率率=治治疗疗后后进进入入疾疾病病临临床床消消失失期期的的病病例例数数/接接受受该该种种治疗的总病例数治疗的总病例数100%有完全缓解率、部分缓解率和自发缓解率之分。4.复发率(recurrence rate)疾病经过一定的缓解或痊愈后又重复发作的患者数占观察患者总数的百分比。复发率复发率=复发的患者数复发的患者数/接受观察的患者总数接受观察的患者总数100%100%5.病残率(disability rate)缓解率、复发率、病残率等常用于长病程、低死亡的疾病。如：许多慢性非传染性疾病都属于此类。这类疾病病情复杂,预后多样,可缓解、复发、好转、恶化、致残、死亡等。6.生存率(survival rate)从疾病临床过程的某一点开始,一段时间后存活的病例数占总观察例数的百分比。n年生存率(nPo)=活满n年的病例数/n 年内观察的总例数100%式中式中P为生存率为生存率,前标前标n为随访时间长度为随访时间长度,后标后标0 0为观察起始点。为观察起始点。生存率常用于长病程、致死性疾病生存率常用于长病程、致死性疾病,如各种癌症、如各种癌症、病程较短的癌症可用病程较短的癌症可用1年生存率年生存率(1P0）,一般癌症一般癌症用用5年生存率年生存率(5Po)表示预后。表示预后。疾病预后研究方法 一、疾病预后研究常用设计方案一、疾病预后研究常用设计方案预后的研究包括预后的评定和预后因素研究预后的研究设计方案包括描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性队列研究等。预后研究的最佳研究方案是队列研究,包括回顾性队列研究和前瞻性队列研究。疾病预后的评定,如描述疾病的病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率、生存率等。可以将研究对象进行长期随访,纵向调查获得,其基本设计方案是纵向的描述性研究。要进行两组病例预后评定的比较,如两组生存率比较等,其基本设计方案是队列研究。二、疾病预后研究设计若干注意事项二、疾病预后研究设计若干注意事项1.1.队列研究的起始点队列研究的起始点预后研究采用队列研究设计，其起始点称零零点点时时间间(zero zero time)time),该起始点在研究设计时必需要明确规定,是在病程的哪一点起进行观察,在两个队列中的每一个研究对象都要用同一起始点,进行追踪和观察以及预后结局的比较。不同起始点不同起始点影响影响研究结果研究结果。预后研究尽可能选择疾病的早期,如收集的队列其集合时间接近疾病初发时日,则称起起始始队队列列(inception inception cohort)cohort),采用起始队列则更好,但起始点必须有明确的标准起始点必须有明确的标准,不能含糊不清不能含糊不清。在队列研究中,不同病人在病程中,开始观察时间不同,则对康复、复发、死亡等时间的描述很难正确,假如零点时间有些病人是采用普查检出计算起,有的是按治疗开始日算起,这种杂乱的零点时间,难以评价真正的预后。2.研究对象的来源和分组研究对象的来源要具有代表性,能代表目标病人人群。研究对象的分组原则也必须遵循下述原则,即非研究因素在二组分布应相同,才有可比性。3.随访和失访失访率越低越好。失访率大于10%，应引起注意失访率大于20%，可能没有参考价值。随访期限视疾病病程而定,原则上要有足够长的随访时间,以便能观察到疾病的所有结局。随访间隔时间的确定要合理,以便能观察到各种变化的动态过程。对于一般短病程的疾病,随访间隔时间要短些,病程长的病,随访问隔时间可以长些。随访过程中确定的各种结局,一定要有明确的定义和判断标准,标准要有客观性,为了防止测量偏倚,最好用盲法观察。对失访者的处理可采用两种方法一是按死亡处理二是从观察患者人数中删除,不予统计如失访病例不多,可采用经验法则估计预后的范围,具体方法为先假定失访者均出现预定结局,得到结局因素最高发生率,然后假定失访者均不出现结局因素,得到结局因素最低发生率,比较最高和最低率,如两者相差不大,则结果可取,如两者相差很大,则研究结果不可靠。三、疾病预后因素的研究方法 影响疾病预后的因素：患者一般情况如性别、年龄、体质和营养情况、社会经济和心理状况等疾病本身的情况如病理组织学类型、病灶大小、病原体种类、临床分期等,治疗方法及患者、医护人员的依从性等。疾病预后因素的识别和研究,从而加以干预就可以改善疾病的预后,这是疾病预后研究中另一项重要内容。预后因素的研究方法和疾病危险因素的研究方法相似。先从回顾性的临床资料中进行筛检然后通过病例对照研究进一步进行前瞻性队列研究加以论证,从而确定是否为预后因素。分析方法可先从单因素分析开始,然后进行多因素分析。为了尽量减少混杂性偏倚,使预后因素的研究获得比较正确的结论,可以采用下列方法,如限制、配比、分层及标准化等方法加以平衡(参见有关章节)。为了全面正确地衡量预后因素的作用,近年来随着统计学方法的发展和计算机的应用,多因素分析方法,如多元回归、逐步回归、Logistic回归及Cox模型等分析方法的应用,可以进一步筛选出与疾病结局有关的主要预后因素,以助建立该疾病预后函数或预后指数。其中尤以Cox模型应用最广 第四节第四节 预后研究中常见的偏倚及其处理方法预后研究中常见的偏倚及其处理方法 一、预后研究中常见的偏倚 1.集合偏倚集合偏倚(assemb1y bias)或称分组偏或称分组偏倚、就诊偏倚倚、就诊偏倚。由于各医院的性质和任务不同,各医院收治患者的病情、病程和临床类型可能不同,就诊患者的经济收入在不同地区也可能有所不同。在集合成队列进行随访,随访结束时发现预后的差异是上述因素造成的而不是研究因素所致。这是一种选择性偏倚。2.存活队列偏倚(survival cohorts bias)从各医院收集病例组成队列进行预后研究,由于 收 集 的 队 列 不 是 起 始 队 列(inception cohort),可供研究的病例都是该病病程中某一时点进入队列,且都是存活的病例,故称存活队列偏倚,那些未入院失访病例的信息丢失,造成预后判断的不正确。例如采用起始队列进行研究,集合队列150例,随访结果时,预后好的75例,预后不好的75例,各占50%;如从医院可供研究的病例组成队列,共50例进入队列,其中预后好的40例,预后不佳10例,前者占80%,而未随访到的100例中预后好的35例,预后不佳65例。同一例子因为形成队列不同,如采用起始队列,则50病例预后良好,如采用可供研究的病例集合成队列,结果有80%病例预后良好,因此存活队列偏倚实际上也是集合偏倚的一种特殊类型。3.迁移偏倚(migration bias)随访观察期间患者退出、失访或从一个队列移至另一个队列等各种变动引起的偏倚。变动的人数过多必然会影响结论的真实性。4.测量偏倚(measurement bias)二、偏倚的处理方法 1.随机化方法(randomization)从理论上讲,两个队列进行比较,应当除研究的预后因素外,其他因素最好两组均相同,即基线状况要相同,这样才能比较该预后因素在两组中有无差异。随机化方法进行分组是消除选择性偏倚最好的方法,真正的随机化是指每个研究对象都有同等的机会进入观察队列和对照队列,随机化分组使两组可比。2.限制(restriction)在选择研究对象时,限制在具有一定特征的对象中进行观察,以排除其他因素的干扰。例如研究年龄是否系急性心肌梗死的预后因素,如将研究对象限制在白种人、男性、无并发症的前壁心肌梗死病人中进行观察,这样就可以排除种族、性别、心肌梗死部位和并发症等因素的干扰和影响,就能比较清楚地反映年龄对急性心肌梗死预后的影响。但用这种方法来控制偏倚所获得的预后结论常有很大局限性。3.配比(matching)配比就是为观察组的每一个研究对象匹配一个或几个具有同样特征的对照,然后比较两组的预后因素,配比的方法常能消除某些潜在的混杂因素。许多研究者常以年龄、性别和种族作为配对条件,因为这些因素常是最常见的混杂因素许多其他因素也可作为配对条件,如病期、疾病严重程度和先前的治疗等。但千万不能把研究因素作为配对条件,否则就不能观察该研究因素在两组中的差异。例如有作者欲研究患有镰状细胞特征(HbAS)的小儿其生长发育和智力发育是否比正常小儿(HbA)的为差?研究者将影响生长发育和智力发育的其他七个因素如种族、性别、出生日期、出生时的体重、胎龄、5分钟Apgar积分和家庭经济状况作为配对条件,即为每一个研究对象HbAS的小儿按上述七个条件匹配一名正常小儿作为对照,研究者将影响生长发育的其他因素通过配对方法均衡以后,观察50对病儿和正常小儿从出生随访至35岁,则并未发现两组小儿在生长发育和智力发育的差异。4.分层(stratification)分层是检出和控制潜在的混杂偏倚分层方法在临床科研资料的分析阶段。分层是指将科研资料按某些影响因素分成数层(亚组)进行分析观察研究因素是否在每层内两组间均有差异,以明确该研究因素是否系独立的预后因素。有作者欲研究霍奇金病的预后和初诊时纵隔肿块大小有何关系,所有的研究对象均经过根治性淋巴结放疗,治疗后,无论纵隔肿块的大小,所有患者均进入缓解期。但是发现复发率和纵隔肿块大小有关,纵隔肿块大者的复发率为74%,显著地高于肿块小者(27%)及无纵隔肿块者(19%)。此结论是否真实,有否混杂因素?众所周知,霍奇金病的预后和临床分期及有无症状有关。因此作者按临床分期及有无症状进行分层分析,从表8-1可见纵隔肿块大小和霍奇金病预后关系是独立存在的,并不是由于其他预后因素如临床分期和有元症状的影响而获得的假象。5.标准化(standardization)6.多因素分析方法在临床预后因素研究中常比较复杂,可有多个预后因素相互作用,从而影响结局,应用单因素分析还不能将各预后因素对结局的影响分析清楚,此时应借助于多因素分析方法,多因素分析可以同时处理许多因素,可以从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素,及这些因素在决定预后中的相对比重。在预后因素研究中以比例风险模型一一Cox回归分析方法最为常用。第五节 疾病预后研究的评价原则 评价的原则和标准可归纳为八条：一、被研究对象是否都处于疾病的早期或一、被研究对象是否都处于疾病的早期或处于疾病的同一阶段处于疾病的同一阶段被 研 究 对 象 是 否 都 处 于 起 始 队 列(inception cohort)?观察疾病的预后是否都采用统一的起始点或零点时间?论文中是否都已清楚的交待了?而不存在杂乱的零点时间?二、研究对象的来源是否作了详细叙述二、研究对象的来源是否作了详细叙述预后研究的结果是来自哪一级医院的研究对象?这些病例的特征是否具有该病总体的代表性?在病例来源上是否存在以下偏倚的影响:即集中性偏倚(centripetal bias)、倾向性偏倚(popularity bias)、转诊偏倚(referral filter bias)和诊断条件偏倚(diagnostic access bias)。三、是否随访了全部纳入的病例三、是否随访了全部纳入的病例是否所有的研究对象都随访到研究预后的终点?是否有足够长的随访时间?失访有多少?对结果的真实性的影响如何?失访原因是否都交待清楚?四、观察预后的终点四、观察预后的终点观察预后的终点是否明确及判断结局的指标和标准是否准确?判断结局有否客观标准:一篇好的预后研究文章上述标准都非常客观、特异、明确、具体。五、判断结局是否采用了盲法五、判断结局是否采用了盲法对结局的判断应采用盲法可避免两种偏倚疑诊偏倚(diagnosticsuspicious bias),研究者竭力去寻找观察组中存在被研究的预后因素的证据,而对待对照组则不然。预期偏倚(expectation bias),即凭主观印象判断预后。当然如果预后的结局是死亡或病残,自然可不用盲法判断。六、是否校正过影响预后的其他因素六、是否校正过影响预后的其他因素在预后研究中同样存在不少混杂因素,被研究的预后因素同样受到该预后因素之外的其他因素的影响,因此在下结论时如作者对这些影响因素经过校正处理和经多因素的统计分析,则其结论比较可靠。尤其是各研究亚组有不同的预后结果时,更需要应用校正方法。七、预后估计的精确度怎样七、预后估计的精确度怎样亦即是否报告了预后结局概率的95%可信区间?让读者可以判断预后估计的精确度。是否报告了整个病程的预后结局?而不是某一时点的结局。也就是不但要了解某一时点的生存率,还要了解生存曲线,在任何时点的生存率有何不同。八、研究结果的实用性和重要性怎样八、研究结果的实用性和重要性怎样研究结果是否有助于对临床治疗作出决策,是否有助于对病人及其亲属进行解释?谢 谢