静脉输液安全与防控.ppt

静脉输液治疗静脉输液治疗 安全与感染控制安全与感染控制 一、背一、背 景景 西安交大一附院西安交大一附院 新生儿感染暴发事件新生儿感染暴发事件 9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。案例回放1n 深圳妇儿医院发生166名手术切口感染 1998年年4月至月至5月，深圳妇儿医院发生了严重的医月，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，在该院接受手的院感染暴发事件，在该院接受手的292例病人例病人中发生中发生术后伤口术后伤口龟型结核分枝杆菌感染龟型结核分枝杆菌感染166例例，切口感染率，切口感染率达达56.85%。案例回放2案例回放案例回放3 3一位美国年轻护士琳达的故事 一位美国的年轻护士，某天晚值班时为患了肺炎的急诊患者进行静脉导管插管，当顺利地插入了导管，将针头完全拔出时，病人的臂膀突然动了一下，撞到了她的右手，握在她右手的已经污染的针头顿时刺进了她的左手手心，虽然她也有警觉，但职业素养使她对病人的关注远远超过了对自己的关注，她没有马上处理自己的伤口，而是继续完成了输液导管的连接，直到工作结束后，她才走到水槽边，摘下手套，看到手心的血液，简单进行了处理。令她想不到的是，1小时后，检测结果得知，该病人是一个晚期艾滋病患者。在此后的6周、3个月、6个月和1年时进行HIV相关检测。3个月的检测全部是阴性，6个月的报告显示HIV检测阳性，最终成了HIV病人。正是这个偶然的针刺事件彻底改变这位护士一生的命运正是这个偶然的针刺事件彻底改变这位护士一生的命运!1、是指住院病人住院病人在医院内获得的感染 2、是指医院工作人员医院工作人员在医院内获得的 感染，如：SARS.医源性感染医源性感染:是医院感染的一部分是医院感染的一部分不仅仅是指不仅仅是指住院病人、医院工作人员住院病人、医院工作人员 还包括：还包括：门、急诊病人门、急诊病人 探视者、陪护人员探视者、陪护人员 来访者来访者3、还应包括：医源性感染医源性感染 由于医学服务导致的病原体传播引起的感染由于医学服务导致的病原体传播引起的感染!有人做过研究，从目前情况看，至少是可以得到预防和控制的 二、静脉输液安全二、静脉输液安全 （一）（一）静脉输液的安全性静脉输液的安全性1、配置人员的责任、配置人员的责任2、微生物污染危险等级、微生物污染危险等级3、确认配置的准确及无菌、确认配置的准确及无菌4、个人无菌技术培训及评估、个人无菌技术培训及评估5、环境质量和控制、环境质量和控制6、过程、过程7、确认肠外营养配置设备、确认肠外营养配置设备8、最终产品的放行检查和测试、最终产品的放行检查和测试9、储存和放置有效期、储存和放置有效期10、产品离开药房后的质量维持、产品离开药房后的质量维持11、病人宣教、病人宣教12、病人监测及副反应报告、病人监测及副反应报告13、质量保证项目、质量保证项目 静脉输液的静脉输液的微生物污染微生物污染严重污染情况下，肉眼也无法检测出严重污染情况下，肉眼也无法检测出。（二）提高静脉输液治疗安全性（二）提高静脉输液治疗安全性：药品生产药品生产 药品配置药品配置 药物输注药物输注 密闭式输液软袋密闭式输液软袋 保持保持 药品的无菌性药品的无菌性 1、信息化管理能完成从处方单中、信息化管理能完成从处方单中过滤输液过滤输液处方处方，并对输液处方进行分组、打印。，并对输液处方进行分组、打印。2、为医院建立临床药学的工作基础，实行、为医院建立临床药学的工作基础，实行药师药师审核输液处方审核输液处方。3、打印输液标签打印输液标签可防止发生医疗差错，减可防止发生医疗差错，减少药师、护理人员工作强度。少药师、护理人员工作强度。4、防尘、防微粒，减少、防尘、防微粒，减少配置过程中配置过程中液体污液体污染。染。5、护理人员的、护理人员的工作防护工作防护，防止空气中悬浮，防止空气中悬浮的药物微粒通过呼吸道及皮肤被配置人的药物微粒通过呼吸道及皮肤被配置人员吸收。员吸收。静脉输液安全性静脉输液安全性病人的皮肤消毒病人的皮肤消毒无菌技术操作：无菌技术操作：1、加强医护人员消毒灭菌、加强医护人员消毒灭菌教育教育；2、严格、严格无菌技术无菌技术操作；操作；3、防止交叉感染，加强医务人员、防止交叉感染，加强医务人员手卫生手卫生管理；管理；4、加强病人、加强病人静脉输液的静脉输液的皮肤消毒准备皮肤消毒准备：病人皮肤有可见污垢应先清洁病人皮肤有可见污垢应先清洁 皮肤消毒济自然风干。皮肤消毒济自然风干。静脉输液安全性静脉输液安全性静脉输液注意事项静脉输液注意事项1、严格执行、严格执行“三查七对三查七对”制度，防止发生差错。制度，防止发生差错。2、重视无菌操作，防止发生并发症。输液器及、重视无菌操作，防止发生并发症。输液器及药液应药液应绝对无菌绝对无菌；连续输液超过；连续输液超过24小时要更小时要更换输液器。换输液器。3、输液时必须、输液时必须排尽管内空气排尽管内空气，防止液体流空。，防止液体流空。及时更换输液瓶及添加药液；输完后及时更换输液瓶及添加药液；输完后及时拔及时拔针。针。4、勤观察勤观察针头有无滑脱；局部有无肿胀；有无针头有无滑脱；局部有无肿胀；有无输液反应。输液反应。5、抗菌素类药物要、抗菌素类药物要现配现用现配现用。6、长期输液者长期输液者：（1）四肢静脉从远端小静脉开始）四肢静脉从远端小静脉开始，手足交替。，手足交替。（2）掌握三个环节：选择静脉要准、穿刺要稳、）掌握三个环节：选择静脉要准、穿刺要稳、针头固定要牢。针头固定要牢。（3）输液中加入对血管刺激性大的药物，应穿）输液中加入对血管刺激性大的药物，应穿刺成功后再加药。刺成功后再加药。三、中央导管相关血流感染三、中央导管相关血流感染预防与控制预防与控制 （一）概（一）概 述述 中央导管是指末端位于或接近心脏、大血管(包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉，股静脉以及新生儿的脐动脉或脐静脉)。用于输液、输血，采血、血流动力学监测的血管导管。（二）诊断要点二）诊断要点 CLABSI是指患者留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性，且与存在的其他部位感染无关的血流感染。1、暂时保留中央导管的患者暂时保留中央导管的患者 标本采集：标本采集：至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，2个来源的标本采血时间必须接近，并各自做好标记。结果解释：结果解释：（1）如果）如果2套血培养阳性且为同种菌：套血培养阳性且为同种菌：如缺乏其他感染证据，提示可能为CLABSI。来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟，提示为CLABSI(报阳时间差异l20分钟，但耐药谱一致，且缺乏其他感染证据，也可能 提示为CLABSl)。来自导管血培养的细菌数量至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CLABSI(用于手工定量血培养系统)。（2）如果仅是来自导管的阳性，不能确定为CLABSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。（3）如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能确定为CLABSl；但如为金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其他感染证据时，则提示可能为CLABSI。（4）如果2套血培养为阴性：不是CLABSI。2、不再保留中心静脉导管的患者、不再保留中心静脉导管的患者 标本采集：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养；无菌条件下取出导管并剪下5cm导管末梢送实验Maki半定量平板滚动培养或定量培养（Vortex或超声降解)。结果解释结果解释：n 如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示2种培养为同种菌，提示可能为CLABSI。n 如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性，如培养为金黄色葡萄球菌或念珠苗，且缺乏其他感染证据，则提示可能为CLABSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌。n 如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性，提示为导管定植菌，不是CLABSI。n 如果两套血培养和导管末梢培养为阴性，不是CLABSI。“只有在只有在发热时发热时，才需要，才需要进进行血培养。行血培养。”关于血培养指征关于血培养指征想想采采就就采采 答答 案案：血培养的指征n n当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规进行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规进行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规进行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规进行血培养n n怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：n n不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧(3838)或体温过低或体温过低或体温过低或体温过低(3636)n n白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（10,000/ul10,000/ul），粒细胞减少（），粒细胞减少（），粒细胞减少（），粒细胞减少（1,000ul1,000ul）n n休克，寒颤休克，寒颤休克，寒颤休克，寒颤n n严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，肾炎，腹部术后感染，肾炎，腹部术后感染，肾炎，腹部术后感染，)n n心率异常加快心率异常加快心率异常加快心率异常加快n n低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压n n呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快“何何时时采血采血进进行血培养，无特殊行血培养，无特殊时间时间要求。要求。”关于采血时机关于采血时机答答 案：案：采集血培养样本的最佳时间采集血培养样本的最佳时间n n尽可能在患者尽可能在患者寒战或开始发热寒战或开始发热时采血时采血n n在患者接受在患者接受抗生素治疗前抗生素治疗前采血采血n n如患者已经应用抗菌药物进行治疗，如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在应在下一次用药之前下一次用药之前采血培养采血培养 “为为减减轻轻患者痛苦，只从一个穿刺部患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液位采一份血液标标本即可。本即可。”关于采血套数及部位关于采血套数及部位答答 案案：关于血培养套数与采血部位关于血培养套数与采血部位n n每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少2套，套，3套更好套更好n n初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采1套标本套标本n n多个穿刺部位采血。因多部位同时发多个穿刺部位采血。因多部位同时发 生污染的几率较小，便于结果进行判断生污染的几率较小，便于结果进行判断 “两套血培养采集两套血培养采集间间隔无特殊要求。隔无特殊要求。”关于采血间隔关于采血间隔 答案：答案：关于标本采集间隔时间关于标本采集间隔时间n n对对对对于于于于非非非非持持持持续续续续性性性性菌菌菌菌血血血血症症症症，同同同同时时时时或或或或短短短短时时时时间间间间内内内内采采采采集集集集2 23 3套套套套血血血血培培培培养养养养，因因因因为为为为体体体体内内内内巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞吞吞吞吞噬噬噬噬系系系系统统统统会会会会在在在在151530min30min内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。内清除掉进入人体内的细菌。n n可可可可疑疑疑疑急急急急性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎患患患患者者者者要要要要立立立立即即即即取取取取血血血血作作作作血血血血培培培培养养养养，3030分分分分钟钟钟钟内内内内完完完完成成成成3 3套套套套血血血血培培培培养养养养的的的的采采采采集集集集，采采采采集集集集后后后后立立立立即即即即进进进进行行行行抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药的的的的经经经经验验验验治治治治疗疗疗疗。如如如如果果果果2424小小小小时时时时内内内内报报报报告告告告阴阴阴阴性性性性，则则则则继继继继续采集续采集续采集续采集2 2套血培养。套血培养。套血培养。套血培养。n n可可疑疑的的亚亚急急性性心心内内膜膜炎炎患患者者每每间间隔隔30分分钟钟至至1h采采集集1套套，连连续续采采集集3套套标标本本。如如果果24小小时时内报告阴性，则继续采集内报告阴性，则继续采集2套血培养。套血培养。“每瓶采集多少血液无特殊要求。每瓶采集多少血液无特殊要求。”关于采血量关于采血量 答答 案：案：关于采集血液量关于采集血液量n n采血量是影响灵敏度采血量是影响灵敏度最关键最关键因素因素n n成成人人一一份份标标本本2个个培培养养瓶瓶（需需氧氧厌厌氧氧），每每瓶瓶810ml，共共20ml；要要求求至至少少采采两两份份标标本本，即即40ml。n n儿儿童童一一般般只只需需采采集集需需氧氧瓶瓶，在在保保证证采采集集血血量量1总血量下，一般为总血量下，一般为13mln n采采血血量量不不足足时时应应优优先先保保证证需需氧氧瓶瓶，因因临临床床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 先采生化、凝血先采生化、凝血标标本，再采血培养本，再采血培养标标本。本。”关于关于各种血液标本的采集顺序各种血液标本的采集顺序n血培养对无菌操作的要求比注射、采集血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。生化、凝血等其它标本要高。n所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。n污染率的指标是污染率的指标是 3%3%答案：答案：采各种血液标本的先后顺序采各种血液标本的先后顺序“消毒的重点是足消毒的重点是足够够量的消毒量的消毒剂剂。”关于皮肤及培养瓶消毒皮肤消毒程序：皮肤消毒程序：推荐使用推荐使用碘町碘町、洗必泰或碘伏洗必泰或碘伏作为作为皮肤消毒剂。皮肤消毒剂。碘町作用碘町作用1min 碘伏作用碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用时间与碘町一样（但不洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于能用于少于2个月婴儿皮肤消毒）个月婴儿皮肤消毒）培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1.1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.2.消毒血培养瓶橡皮塞子消毒血培养瓶橡皮塞子消毒血培养瓶橡皮塞子消毒血培养瓶橡皮塞子60606060秒。秒。秒。秒。3.3.自然自然自然自然待干待干待干待干。4.4.将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。5.5.5.5.颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。，以避免血液凝集。，以避免血液凝集。，以避免血液凝集。“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。”关于培养瓶的储存温度 不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的奈瑟氏菌等死亡。答案：未用培养瓶的储存温度 “加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入检验科，可以冷藏或放入35的温箱。的温箱。”关于关于夜班血培养的送检夜班血培养的送检 培养瓶夜班未能及时送到检验科，培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在存在室温即可，不能冷藏也不能放入室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的奈瑟氏菌等检。冷藏可能导致对温度敏感的奈瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期而错过检测的最佳时期。答案：关于夜班血培养的送检答案：关于夜班血培养的送检“患者静脉中插有导管，可直接从患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。导管采血。”关于采血部位 不可以不可以，常规血培养不宜从静脉导，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。管相关性血流感染的采血方法。答案：关于从静脉留置装置直接采血答案：关于从静脉留置装置直接采血 （三）病原学特点三）病原学特点 病原菌有病原菌有4种可能来源种可能来源：n1、插管部位皮肤n2、导管接头、n3、其他感染灶的血行播散n4、污染的静脉输液，前两者是最为重要的感染来源。（四）核心预防控制措施四）核心预防控制措施n1 1、手卫生：、手卫生：触摸插管部位前后，以及插管、更换导管、使用导管、更换敷料前后，均应做手卫生。接触消毒后的插管部位必须遵守无菌技术。2、最大无菌屏障预防、最大无菌屏障预防（1）置管或经导丝更换导管时，应遵循最大无菌屏障预防，即戴清洁的帽子和口罩、戴无菌手套、穿无菌手术衣，铺从头到脚覆盖患者全身的大无菌巾。（2）最大无菌屏障预防的目的在于避免对长导丝的污染，如果导丝接触了非无菌部位，即便采取了无菌屏障预防，也应更换导丝。如果使用的不是长导丝，选用小无菌巾是可以接受的。3、皮肤消毒剂、皮肤消毒剂 (1)首选氯己定(2 gt)、乙醇(705)消毒剂，因为氯己定具有较强的持续抗菌活性，至少可持续6小时，而其他消毒剂的持续抗菌活性则极弱，但不可用于年龄5日的患者，可使用氯己定(磺胺嘧啶银)或米诺环索(利福平)包裹的中央导管。2、抗感染敷料、抗感染敷料：年龄2个月的患者留置临时中央导管，可使用浸有氯己定的梅绵敷料。3、抗微生物药液封管、抗微生物药液封管（1）常用的封管抗菌药物有万古霉素、替考拉宁、达托霉素、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星和米诺环素。（2）常用的封管消毒剂有乙醇、甲双二嗪和柠檬酸钠。n（3）封管抗菌药物或消毒剂通常和一些抗凝活性物质，如肝素、EDTA(乙二胺四乙酸)等联合使用。n（4）长期血液透析患者以及中性粒细胞减少患者可使用抗微生物药液封管，但需要注意的是日前美国FDA没有批准任何的抗微生物药液用作中央导管封管。4抗菌药膏抗菌药膏（1）血液透析导管置管及每次透析后，在导管出口处可使用聚维酮碘软膏或者杆菌肽、短杆菌肽、多黏菌索B软膏。但需根据生产商的建议，确保透析导管的材料不会与软膏发生反应。（2）除血液透析导管外，不要在插管部位使用抗菌软膏或乳膏，因为可能会增加真菌感染或细菌耐药的风险。5、氯己定擦浴、氯己定擦浴（1）氯己定具有广泛而持久的抗菌活性和低毒性，使用2氯己定每日擦俗，可以降低皮肤表面的暂居菌井能抑制其生长，从而减少CLABSI的发生。（2）氯己定是一种阳离子杀菌剂，不应与肥皂、洗衣粉等阴性离子表面活性剂混合使用或前后使用。（3）临床使用中应高度关注可能的过敏反应，已有使用氯己定沐浴导致超敏反应以及出现皮肤红斑的报道。为了避免过敏反应，日本禁止使用2氯己定，一般使用o5氯己定或70乙醇溶液。（七）不推荐的预防控制措施七）不推荐的预防控制措施 1、常规更换导管、常规更换导管（1）不要常规更换导管来顶防感染。（2）仅仅出现发热不需要拔管，应据临床表现综合评估判断是否存在其他感染或者非感染性发热。（3）当没有感染证据时，可通过导丝更换出现故障的非隧道式导管。2、常规预防性使用抗菌药、常规预防性使用抗菌药：在插管前或留置导管期间，不要常规使用全身性抗菌药物预防导管定植或CLABSI。3、常规使用抗凝剂冲管和封管、常规使用抗凝剂冲管和封管（1）大部分患者使用生理盐水冲管和封管是安全有效的。（2）常规使用抗凝剂冲管和封管会增加些患者发生肝素相关性血小板减少症的风险，故不应常规使用肝素冲管。（3）脐动脉导管输液加用低剂量肝素可预防导管堵塞，保持导管通畅。中心导管邦德 Central line Bundle 手卫生手卫生 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒 置管部位选择：置管部位选择：锁骨下静脉锁骨下静脉 每日观察及时拔管每日观察及时拔管 案例分享：案例分享：ICUICU中心导管相关血流感染中心导管相关血流感染 预防与控制经验预防与控制经验