凝血解读-医学课件.ppt

1 1内容内容2 2正常生理凝血与抗凝血的动态平衡正常生理凝血与抗凝血的动态平衡正常生理凝血与抗凝血的动态平衡正常生理凝血与抗凝血的动态平衡3 3正常止血过程正常止血过程血管壁损伤血小板收缩组织因子血小板激活胶原暴露PF3首先启动内源性凝血系统共同凝血途径继而启动外源性凝血系统血流变慢止血血块收缩交联纤维蛋白血小板收缩蛋白4 4正常抗凝血系统正常抗凝血系统抗抗抗抗凝凝凝凝血血血血系系系系统统统统细胞抗凝PF3体液抗凝抗凝血酶蛋白C系统组织因子途径抑制物蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物抑制FIXa，FXa，FXIa，FXIIa肝素灭活5.8因子、限制活性10因子与血小板结合、增强纤维蛋白溶解凝血酶 血栓调节蛋白抑制FXaca2+抑制TF-a复合物ca2+、磷脂调节FXa、FXIa阻止血栓形成5 5FF凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。FF为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子有凝血因子，ii等。等。什么是凝血因子？什么是凝血因子？7 78 8新的标准放弃了以下因子uu因子因子XIIIXIII以后被发现的凝血因子，经过多年验证，认以后被发现的凝血因子，经过多年验证，认为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因为对于凝血功能，无决定性的影响，不再列入凝血因子的编号。子的编号。uu因子因子 VI VI 事实上是活化的第五因子，已经取消因子事实上是活化的第五因子，已经取消因子VIVI的命名。的命名。uu因子因子IVIV为为Ca2+Ca2+。9 910101.1.维生素维生素K K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：n n 包括因子包括因子、，其共同特点为各分子结构中含有数，其共同特点为各分子结构中含有数量不等的量不等的g-g-羧基谷氨酸，都是糖蛋白可与钙离子结合羧基谷氨酸，都是糖蛋白可与钙离子结合,其合成在肝其合成在肝脏并依赖于维生素脏并依赖于维生素K K。n n因子因子(凝血酶原凝血酶原):):当激活时被水解掉两个碎片当激活时被水解掉两个碎片(F1+2)(F1+2)而形成而形成 凝凝血酶血酶(thrombin)(thrombin)。因子因子(稳定因子稳定因子):):主要参与外源性凝血途径的激活主要参与外源性凝血途径的激活,半寿期短半寿期短(6(68 8小时小时)，口服香豆素类药物时其浓度最先下降。，口服香豆素类药物时其浓度最先下降。因子因子(血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分,PTC),PTC)：参与内源性凝血途径的激活，：参与内源性凝血途径的激活，缺乏时患血友病。缺乏时患血友病。因子因子(stuart(stuart因子因子)：在凝血过程中处于内外源性凝血途径和共：在凝血过程中处于内外源性凝血途径和共同凝血途径之间，有重要的生理和病理意义。同凝血途径之间，有重要的生理和病理意义。凝血因子的分类凝血因子的分类凝血因子的分类凝血因子的分类联想记忆：2+7=9 哪里都有10联想记忆：7.10.2.9=气死二舅PT反映的是：2.5.7.10因子2+5=10,2*5=1011112.2.接触凝血因子：接触凝血因子：指内源性凝血途径中与接触活化有关的因子，包括因指内源性凝血途径中与接触活化有关的因子，包括因子子、高分子量激肽原和激肽释放酶原。、高分子量激肽原和激肽释放酶原。n n因子因子(接触因子接触因子)它可被固相它可被固相(胶原或带负电荷物质胶原或带负电荷物质)及液相及液相(酶类等酶类等)激活，是内源性凝血途径的始动因子。激活，是内源性凝血途径的始动因子。因子因子：(血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质PTA)PTA)：参与内源性凝血途径激活，缺乏：参与内源性凝血途径激活，缺乏时患血友病丙。时患血友病丙。激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(PK)：参与内源性凝血途径激活，：参与内源性凝血途径激活，PKPK激活后转化为激肽激活后转化为激肽释放酶释放酶(KK)(KK)。高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)：参与内源性凝血途径激活，促进：参与内源性凝血途径激活，促进-a-a对对的激活。的激活。凝血因子的分类凝血因子的分类12123.3.对凝血酶敏感的因子：包括因子包括因子、，它们的共同特点是对凝血酶敏感。，它们的共同特点是对凝血酶敏感。因子因子(纤维蛋白原纤维蛋白原fib)fib)当纤维蛋白原被凝血酶水解掉两个肽段后形当纤维蛋白原被凝血酶水解掉两个肽段后形成纤维蛋白单体，通过因子成纤维蛋白单体，通过因子aa的转酰胺作用，最终形成交联纤维的转酰胺作用，最终形成交联纤维蛋白网状结构。蛋白网状结构。因子因子：(易变因子易变因子)：辅助因子：辅助因子 aa参与共同凝血途径的激活。因参与共同凝血途径的激活。因子子在体外最不稳定。在体外最不稳定。因子因子(抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白AHG)AHG)是因子是因子aa的辅因子，参与内源牲凝血的辅因子，参与内源牲凝血途径的激活。途径的激活。FF先天缺乏时患血友病甲。先天缺乏时患血友病甲。因子因子(纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子):):因子因子被激活后起转酰胺酶作用，被激活后起转酰胺酶作用，使可溶性纤维蛋白交联后转化为不溶纤维蛋白。使可溶性纤维蛋白交联后转化为不溶纤维蛋白。凝血因子的分类凝血因子的分类13134.4.其它因子：其它因子：因子因子(组织凝血活酶组织凝血活酶)：是存在于内皮细胞或单核细胞等多种组织细：是存在于内皮细胞或单核细胞等多种组织细胞中的糖蛋白，蛋白部分为因子胞中的糖蛋白，蛋白部分为因子的辅因子，磷脂部分为凝血提供催的辅因子，磷脂部分为凝血提供催化表面。化表面。因子因子(钙离子钙离子)是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成复合物而促进是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成复合物而促进血液凝固，去除血液凝固，去除Ca2+Ca2+后血液即不能凝固。后血液即不能凝固。凝血因子的分类凝血因子的分类1414n n凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血因子都被其前一个有关因子所激活，最后生因子都被其前一个有关因子所激活，最后生成凝血酶和纤维蛋白。成凝血酶和纤维蛋白。凝血机理(瀑布学说)1515pp内源性凝血途径内源性凝血途径(intrinsic pathway):(intrinsic pathway):是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子 激活到因子激活到因子X X被激活的被激活的过程，包括因子过程，包括因子、Ca2+Ca2+、PKPK、HMWKHMWK之间的相互作用。之间的相互作用。pp外源性凝血途径外源性凝血途径(extrinsic pathway):(extrinsic pathway):是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子（TFTF）的释放到因）的释放到因子子被激活的过程，包括因子被激活的过程，包括因子、和和Ca2+Ca2+之间的相互作用。之间的相互作用。pp共同凝血途径共同凝血途径(common pathway):(common pathway):是指因子是指因子的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子、Ca2+Ca2+之间的相互作用。之间的相互作用。内外凝血途径并非截然无关而是互有联系，可以相互促进。内外凝血途径并非截然无关而是互有联系，可以相互促进。aa、a a 可促使因子可促使因子活化；活化；a-Ca2+-a-Ca2+-复合物也能直接激活因子复合物也能直接激活因子。血液凝固可分为三条途径：血液凝固可分为三条途径：1616瀑布学说模型内源系统KPKaHK胶原aaPL+Ca2+HKaPL+Ca2+a凝血酶原（）凝血酶（a）纤维蛋白原（）纤维蛋白（a）稳定的纤维蛋白Ca2aaCa2TFTF血管损伤、血液中细胞的释放表达等注：TF：7因子受体 HK：高分子量激肽原，PK激肽释放酶原，K:激肽释放酶，PL:血小板磷脂外源系统内源途径负电启，顺序激活有规律，外途简短最神奇，三子当先出内皮，磷脂连起X和钙，内外同途共相济，共同途径交叉口，十、五板三共钙齐，二、一结合纤丝成，十三终坚血栓壁。量少，在内皮细胞处生理凝血中作用不大血管内皮损伤共同途径1717全自动凝血仪测定方法：凝固法（PT，APTT，Fbg，TT等）发色底物法（AT-III，蛋白C，Plg等）免疫比浊法（D-Dimer，FDP等）检测项目及临床意义1818 APTT APTT PT PT TT TT延长延长因子因子VIIIVIII、IXIX、XIXI活活性减低性减低因子因子IIII、V V、VIIVII、X X、FgFg活性减低活性减低FgFg异常、循环中异常、循环中抗凝物质增多抗凝物质增多缩短缩短高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态少见少见监测监测指标指标口服肝素抗凝药物监口服肝素抗凝药物监测测口服双香豆素类抗凝药口服双香豆素类抗凝药物监测物监测链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶作溶栓治疗时的作溶栓治疗时的监测监测1919【一一】凝血酶时间测定（凝血酶时间测定（prothrombin time PTprothrombin time PT）（一）（一）临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血凝血凝血凝血酶原、和凝血因子酶原、和凝血因子酶原、和凝血因子酶原、和凝血因子、的缺陷或抑制物的存在，同时的缺陷或抑制物的存在，同时的缺陷或抑制物的存在，同时的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是用于监测口服抗凝剂的用量，是用于监测口服抗凝剂的用量，是用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。监测口服抗凝剂的首选指标。监测口服抗凝剂的首选指标。监测口服抗凝剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。方法学溯源：方法学溯源：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。常用的筛选试验。2020（二）参考值及报告方式：（二）参考值及报告方式：PTPT：直接报告患者及正常对照的：直接报告患者及正常对照的PTPT秒数。参考值为秒数。参考值为111114s14s，超过正常，超过正常3s 3s 为异常。为异常。PTRPTR：报告凝血酶原时间比值比值（：报告凝血酶原时间比值比值（PTRPTR）。）。PTR=PTR=受检值受检值/正常值。正常值。PAPA：百分活动度：由：百分活动度：由PTPT的标准曲线（凝血时间的标准曲线（凝血时间vsvs百分活动度）读取。百分活动度）读取。PAPA为为PTPT的相对值指标的相对值指标,其临床意义基本同其临床意义基本同PTPTINRINR：国际标准化比值（：国际标准化比值（INRINR）。）。INR=PTRINR=PTRISIISI ISI ISI值为国际敏感度指数，由试剂厂商提供。值为国际敏感度指数，由试剂厂商提供。ISIISI越高表示试剂的灵越高表示试剂的灵敏度越敏度越 低，低，ISIISI越接近于越接近于1 1试剂的灵敏度越高。试剂的灵敏度越高。INRINR值主要用于口服抗凝剂监测。值主要用于口服抗凝剂监测。INRINR正常参考值范围为正常参考值范围为0.8-1.50.8-1.5。口服抗凝剂口服抗凝剂“法华林法华林”，用药维持范围，用药维持范围2.0-4.02.0-4.0 浓度或者活性百分比 （对数）2121（三）（三）PTPT的临床意义的临床意义uu延长延长:1.1.先天性凝血因子先天性凝血因子.缺乏症缺乏症,低低(无无)纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症,2.2.肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。3.3.维生素维生素K K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿以及长期应用抗生素患者因吸收或合成以及长期应用抗生素患者因吸收或合成VKVK障碍导致肝脏合成异常凝障碍导致肝脏合成异常凝血酶原血酶原7.9.107.9.10因子。因子。4.4.血循环中有肝素血循环中有肝素.FDP,DIC,.FDP,DIC,原发性纤溶症原发性纤溶症5.5.用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在PTPT参考值的参考值的2 2倍左右，倍左右，INRINR在在2.02.03.03.0为宜。世界卫生组织（为宜。世界卫生组织（WHOWHO）规定应用口服抗凝剂）规定应用口服抗凝剂时时INRINR的允许范围如下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前的允许范围如下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前 1.51.52.5 2.5 髋部外科手术前髋部外科手术前 2.02.03.0 3.0 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 2.02.03.0 3.0 治疗肺梗塞治疗肺梗塞 2.02.04.0 4.0 预防动脉血栓形成预防动脉血栓形成 3.03.04.0 4.0 人工瓣膜手术人工瓣膜手术 3.03.04.0 4.0 uu缩短缩短:uu 先天性因子先天性因子V V增多症增多症,口服避孕药口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等高凝状态和血栓性疾病等2222【二二】活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTTactivatedpartialthromboplastintime,APTT）(一一)方法学方法学临床应用：活化部分凝血活酶时间（临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）是检查内源性）是检查内源性凝血因子的一凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子凝血因子、的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，同时，APTTAPTT也可用来凝血因子也可用来凝血因子、激肽释放酶原和高分、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTTAPTT的高度敏感性和的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTTAPTT成为成为监测普通肝素首选指标，前后之比监测普通肝素首选指标，前后之比1.5-2.51.5-2.5为佳。为佳。方法：方法：3737条件下，以白陶土激活因子条件下，以白陶土激活因子和和，以脑磷脂（部分凝血活，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在酶）代替血小板，在Ca2+Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。验。（二）参考范围：（二）参考范围：APTT(sec)APTT(sec)：313143s43s2323（三）临床意义：（三）临床意义：延长延长受检者的测定值较正常对照延长超过受检者的测定值较正常对照延长超过10s10s以上才有病理意义。以上才有病理意义。对内源凝血途径因子（对内源凝血途径因子（、）缺乏较）缺乏较CTCT敏感（血小板异常不敏感（血小板异常不影响影响APTTAPTT）能检出）能检出：C C小于小于25%25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。在使用肝素治疗时，多用在使用肝素治疗时，多用APTTAPTT监测药物用量，一般以维持结果为基监测药物用量，一般以维持结果为基础值的础值的 2 2倍左右（倍左右（1.51.53.03.0倍）为宜（倍）为宜（7575100s100s之间）。之间）。血管性血友病：由于患者血管性血友病：由于患者vWFvWF缺乏，使缺乏，使FF不稳定，活性下降，不稳定，活性下降，APTTAPTT延长延长异常抗凝物质增多：长期输注异常抗凝物质增多：长期输注FF可产生可产生FF抑制物，或患者存在狼抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（疮抗凝物（LACLAC），使），使APTTAPTT延长。延长。纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDPFDP，使，使APTTAPTT延长。延长。缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。2424【三三】纤维蛋白原凝结时间测定纤维蛋白原凝结时间测定（Fibrinogen coagulative time,FIBFibrinogen coagulative time,FIB）（一）方法学（一）方法学 溯源：纤维蛋白原测定（溯源：纤维蛋白原测定（ClaussClauss法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系n n仪器方法学原理仪器方法学原理n n凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（Thrombin ReagentThrombin Reagent：牛凝血酶冻干粉；：牛凝血酶冻干粉；OVBOVB：巴比妥钠、氯化钠）。：巴比妥钠、氯化钠）。然后采用波长为然后采用波长为660nm660nm的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间曲线求得凝血时间2525（二）参考范围：（二）参考范围：2-4g/L2-4g/L（三）临床意义：（三）临床意义：FbgFbg减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、性纤维蛋白溶解、DICDIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。产科意外、恶性肿瘤等。FbgFbg增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治疗后等。疗后等。监控：溶栓治疗的监控范围：监控：溶栓治疗的监控范围：1.2g/L-1.5g/L1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L1.2g/L时引起病人时引起病人出血。出血。2626【四四】凝血酶时间（凝血酶时间（thrombin timethrombin time，TTTT）临床应用：临床应用：临床应用：临床应用：TTTT是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时少。前者增多和后者减少时少。前者增多和后者减少时少。前者增多和后者减少时TTTT缩短，否则延长。可用于缩短，否则延长。可用于缩短，否则延长。可用于缩短，否则延长。可用于肝素用量的检测。肝素用量的检测。肝素用量的检测。肝素用量的检测。原理：原理：受检血浆中加入受检血浆中加入“标准化标准化”凝血酶溶液，测定开始出现凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。纤维蛋白丝所需时间。2727（二）参考范围：（二）参考范围：14-21s14-21s（三）临床意义：（三）临床意义：延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLESLE、肝病、肾病等，、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）增多、如）增多、如DICDIC、原发性纤溶等。、原发性纤溶等。缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。2828【五五】五、纤维蛋白（原）降解产物（五、纤维蛋白（原）降解产物（五、纤维蛋白（原）降解产物（五、纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）n n正常参考值：正常参考值：0-5mg/L0-5mg/L（0-5ug/ml0-5ug/ml）n n在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽（出纤维蛋白肽（FPAFPA）A A和肽和肽B B（FPBFPB），剩余的可溶性纤），剩余的可溶性纤维蛋白单体（维蛋白单体（SFMSFM），形成可溶性纤维蛋白单体聚合物，），形成可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子经凝血因子XIIIaXIIIa和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白，继而血液凝固。其过程是在经过一系列交联后纤维蛋白，继而血液凝固。其过程是在经过一系列交联后完成，此后所形成的纤维蛋白性质稳定，一般不再溶解，完成，此后所形成的纤维蛋白性质稳定，一般不再溶解，即真正意义上的血栓。但可被纤维酶所降解，纤溶酶对纤即真正意义上的血栓。但可被纤维酶所降解，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，这种多种复合物总和称为维蛋白的降解产生多种复合物，这种多种复合物总和称为纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）。它是原发性纤溶亢进）。它是原发性纤溶亢进的标志物。的标志物。2929【六】D二聚体（二聚体（D-Dimer）n n正常参考值（日本正常参考值（日本SysmexSysmex系列血凝仪）：系列血凝仪）：0-0.55mg/L 0-0.55mg/L FEUFEU（6060岁以下人群）。随年龄增高，岁以下人群）。随年龄增高，D-D-二聚体有增高二聚体有增高趋势，一般每增长十岁，趋势，一般每增长十岁，DD二聚体增加二聚体增加0.1mg/L0.1mg/L。DD二聚体有超过二聚体有超过3030种检测方法和种检测方法和2020多种单抗被使用，目前多种单抗被使用，目前尚无统一的国际标准，不同厂商的正常参考范围可能不同。尚无统一的国际标准，不同厂商的正常参考范围可能不同。报告方式有报告方式有FEUFEU（纤维蛋白原当量）和（纤维蛋白原当量）和DDUDDU（D-D-DimerDimer）,FEU,FEU是将是将D-D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，用子的量来表达，用FEUFEU表达的表达的D-D-二聚体的量相当于用二聚体的量相当于用DDUDDU表达的表达的1.71.7倍。倍。n n纤维蛋白（原）降解产物中有一种片段称为纤维蛋白（原）降解产物中有一种片段称为D-D-二聚体，它二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。DD二聚体的二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。3030具体临床应用如下：1、排除肺栓塞（PE）n n诊断PE的金标准是肺血管造影，但其具有侵袭性。1999年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中，推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。大量研究表明，定量检测D-二聚体对PE的敏感性和阴性预期值均为100%，当D-二聚体检测值0.5mg/L0.5mg/L，对，对DICDIC高危患者有高危患者有极高的预报价值。极高的预报价值。n n3 3、深静脉血栓（、深静脉血栓（DVTDVT）的筛查）的筛查n nDVTDVT单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效筛选试验显得尤但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效筛选试验显得尤为重要。为重要。D-D-二聚体检测是二聚体检测是DVTDVT筛选的有效手段。静脉造筛选的有效手段。静脉造影确诊为影确诊为DVTDVT的病人的病人D-D-二聚体含量均升高。所以，临床二聚体含量均升高。所以，临床上怀疑上怀疑DVTDVT的病人如果的病人如果D-D-二聚体含量正常，可完全排除二聚体含量正常，可完全排除DVTDVT的诊断，从而避免静脉造影对病人带来的痛苦和危害。的诊断，从而避免静脉造影对病人带来的痛苦和危害。3232n n4 4、脑梗死诊断及预后判断中的价值、脑梗死诊断及预后判断中的价值n n目前，对脑梗死患者的诊断和疗效的观察，头颅目前，对脑梗死患者的诊断和疗效的观察，头颅CTCT是最重要的手是最重要的手段，但多数患者发病段，但多数患者发病24h24h内内CTCT变化不显示密度变化。发病后变化不显示密度变化。发病后2 23 3周，脑梗死区处于吸收期，由于水肿消失和吞噬细胞的侵润，病周，脑梗死区处于吸收期，由于水肿消失和吞噬细胞的侵润，病灶与脑组织密度相等，从而导致灶与脑组织密度相等，从而导致CTCT上见不到病灶。反复上见不到病灶。反复CTCT检查，检查，加重患者负担，延误时间。近年报道加重患者负担，延误时间。近年报道D-D-二聚体检测可填补这一缺二聚体检测可填补这一缺憾。在脑梗死急性期，憾。在脑梗死急性期，D-D-二聚体水平与正常对照组差异有统计学二聚体水平与正常对照组差异有统计学意义。恢复期意义。恢复期D-D-二聚体水平较急性期下降，提示预后良好；较急二聚体水平较急性期下降，提示预后良好；较急性期上升者，预后不良。脑梗死患者早期溶栓治疗，溶栓后性期上升者，预后不良。脑梗死患者早期溶栓治疗，溶栓后1h1h血血浆浆D-D-二聚体水平急剧升高至峰值，维持二聚体水平急剧升高至峰值，维持6h6h，24h24h后基本恢复至溶后基本恢复至溶栓前水平，栓前水平，48h48h后明显下降，基本恢复正常，与溶栓前比较有显后明显下降，基本恢复正常，与溶栓前比较有显著性差异。脑梗死急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，著性差异。脑梗死急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，D-D-二聚体二聚体含量急剧上升，当血栓完全溶解，血管再通后，含量急剧上升，当血栓完全溶解，血管再通后，D-D-二聚体含量迅二聚体含量迅速下降。如果持续较高水平不降，提示血栓未完全溶解或有继发速下降。如果持续较高水平不降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成。性血栓形成。33335、溶栓的监测及评估血栓发生后，及时给预溶栓治疗，使血流复通，阻止病情恶化，及早解除病人痛苦，更快缓解症状而痊愈，但溶栓是一种很危险很急切的治疗方法，而给药的浓度又关系到治疗的效果及病人的安危。因此药物的用法、用量是至关重要的。D-二聚体作为血凝块被降解的特异性物质，它随着血栓被溶解，其血浆含量会不断增加。D-二聚体的升高，可特异的指示体内有血栓形成或溶栓治疗有效。因此，在溶栓的过程中，D-二聚体含量先升高，而后又降低，说明溶栓已达疗效；若升高后维持在一个高水平，则提示用药量不足。所以，D二聚体的变化有助于溶栓疗效的观察，指导用药的浓度。3434七、抗凝血酶七、抗凝血酶(AT-)n n正常参考值正常参考值(活性活性)：80%-120%80%-120%n n1 1、遗传性、遗传性ATAT缺乏可分两型缺乏可分两型:（1 1）CRM-CRM-型：即抗原与活性均型：即抗原与活性均下降。（下降。（2 2）CRM+CRM+型：抗原正常，活性下降。型：抗原正常，活性下降。n n2 2、获得性、获得性ATAT缺乏：缺乏：n n（1 1）ATAT合成降低，见于肝脏疾病、肝功能障碍、主要见于肝合成降低，见于肝脏疾病、肝功能障碍、主要见于肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、常与疾病严重度相关，可伴发血栓硬化、重症肝炎、肝癌晚期、常与疾病严重度相关，可伴发血栓形成。形成。n n（2 2）ATAT丢失增加：见于肾病综合症。丢失增加：见于肾病综合症。n n（3 3）ATAT消耗增加，见于血栓前期和血栓性疾病，如心绞痛、消耗增加，见于血栓前期和血栓性疾病，如心绞痛、心肌梗塞、脑血管疾病、心肌梗塞、脑血管疾病、DICDIC高凝期、外科手术后、口服避孕药、高凝期、外科手术后、口服避孕药、深部静脉血栓形成、肺埂塞、妊高症等。深部静脉血栓形成、肺埂塞、妊高症等。n n（4 4）ATAT水平增高水平增高:表明血液抗凝活性增强，见于血友病甲和表明血液抗凝活性增强，见于血友病甲和血友病乙、口服抗凝药物、使用黄体酮类药物等。血友病乙、口服抗凝药物、使用黄体酮类药物等。n n抗凝血酶抗凝血酶（ATAT）是作为血液中活性凝血因子的最重要的阻）是作为血液中活性凝血因子的最重要的阻碍因子，它控制着血液的凝固和纤维蛋白的溶解。其血液中碍因子，它控制着血液的凝固和纤维蛋白的溶解。其血液中ATAT的水平根据各种疾病、症状而变化，在弥散性血管内凝血的水平根据各种疾病、症状而变化，在弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)、肝疾患、肾病综合症等降低。血液中的、肝疾患、肾病综合症等降低。血液中的ATAT水平降低可水平降低可能会导致肝素治疗效果无法呈现。因此，掌握能会导致肝素治疗效果无法呈现。因此，掌握ATAT的活性作为的活性作为对于此类疾病的监测、病态分析、预后判定以及肝素治疗的指标对于此类疾病的监测、病态分析、预后判定以及肝素治疗的指标具有重要意义。具有重要意义。35353636