昏迷的中西医结合诊治.ppt

浅浅谈昏迷的中西医昏迷的中西医结合合诊治治广西中医学院附属瑞康广西中医学院附属瑞康临床医学院床医学院神神经内科内科陆晖一、概述一、概述 昏昏迷迷是是最最严重重的的意意识障障碍碍，即即意意识持持续中断或完全中断或完全丧失。失。意意识？指指人人对自身和自身和环境的境的感知感知，通通过言言语及行及行动而而表达表达出来。出来。昏迷昏迷脑功能受到功能受到极度极度抑制抑制意意识丧失失、随意运随意运动消失消失，对刺激刺激无反无反应或或有异常有异常反射活反射活动的病理状的病理状态。（昏迷与嗜睡和昏睡不同）（昏迷与嗜睡和昏睡不同）意意识障碍分度障碍分度：嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）深昏迷深昏迷对来自身体内、外来自身体内、外环境的境的一切刺激一切刺激均无反均无反应 所以：凡影响所以：凡影响脑部部代代谢的疾的疾病病，在其病情，在其病情发展展至至危重危重阶段段时，都可出，都可出现不同程度的意不同程度的意识障碍直至障碍直至昏迷昏迷。二、病因二、病因 产生昏迷的生昏迷的病因病因和病和病变部位部位不同，不同，其其发病病原理原理亦有亦有不同。不同。基本上可分基本上可分为 颅内内病病变 颅外外病病变（一）（一）颅内疾病内疾病颅内病内病损累及累及脑干网状干网状结构构丘丘脑弥散投射系弥散投射系统广泛的大广泛的大脑皮皮质或它或它们间的的联系系昏迷昏迷见于：于：颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症瘤、梗死、炎症或或变性性等等颅内病内病变依依范范围和和部位部位可分可分为：幕上幕上 间脑及皮及皮质下破坏性病下破坏性病变、占位性病、占位性病变幕下幕下 压迫性、破坏性、缺血性、外迫性、破坏性、缺血性、外伤弥漫性弥漫性 感染、外感染、外伤、水、水肿、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、变性等性等 （二）（二）颅外病外病变1 1、缺氧、缺氧-缺血性缺血性脑病病 缺氧缺氧（脑血流量正常）血流量正常）肺疾、窒息、高山病、肺疾、窒息、高山病、CO中毒、中毒、严重重贫血等血等 缺血缺血（脑血流量降低）血流量降低）心梗、心衰、休克、心梗、心衰、休克、DIC、高血高血压脑病。病。2 2、代、代谢性性脑病病指指感染感染、中毒中毒等影响等影响脑细胞代胞代谢昏迷。昏迷。如：如：肝昏迷肝昏迷尿毒症尿毒症肺性肺性脑病病糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒低血糖低血糖甲状腺危象甲状腺危象甲状旁腺功能减退或亢甲状旁腺功能减退或亢进水水电解解质与酸碱平衡障碍与酸碱平衡障碍3 3、外源性中毒、外源性中毒药物物（精神病（精神病药物、物、镇静安眠静安眠药、退、退热镇痛痛剂、麻、麻醉醉剂）对大大脑皮皮质、丘、丘脑/脑干网状干网状结构有直接构有直接抑制抑制作用，作用，过量量昏迷。昏迷。化学物化学物质：有机磷：有机磷农药、CO、氰化物、乙醇化物、乙醇食（植）物食（植）物：木薯、毒菇、阿片木薯、毒菇、阿片4 4、其他：、其他：体温体温调节紊乱紊乱中暑中暑高高热体温体温过低（低（3232）感染（感染（败血症、急性中毒性血症、急性中毒性脑病）病）癌癌肿子子痫等等三、三、诊断方法断方法对昏迷者采取昏迷者采取积极极抢救措施的同救措施的同时，应该询问病史病史进行体行体检选择必要的必要的辅助助检查重点了解重点了解1.1.发生生缓急急、历时长短短、演、演变及伴随症状及伴随症状2.2.首首发或疾病或疾病发展展过程中程中逐逐渐发生生3.3.过去去有无有无发生，其异同和可能的生，其异同和可能的联系系（一）病史：（一）病史：重点了解重点了解4.4.有无操作或其他有无操作或其他意外意外事故事故5.5.有无有无服服用用药物或接触物或接触毒毒物、物、CO中毒等中毒等6.6.有无有无癫痫、高血、高血压病以及病以及严重的心、肝、重的心、肝、肾、肺、糖尿病等肺、糖尿病等病史病史。（一）病史：（一）病史：1 1、体温：、体温：过热提示感染性疾病如提示感染性疾病如脑炎、炎、脑膜炎、肺炎等膜炎、肺炎等而而脑出血、出血、SAH可可体温体温调节中枢紊乱中枢紊乱发热 高高热无汗无汗是否抗胆碱能是否抗胆碱能药物中毒、中暑物中毒、中暑 过低低休克、溺水、低血糖症、巴比妥休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、中毒、粘液水粘液水肿、冻伤等等（二）一般（二）一般检查2 2、脉搏：、脉搏：增快增快感染性昏迷、心源性因素感染性昏迷、心源性因素细速、不速、不规则中毒、休克中毒、休克缓慢慢颅内内压增高、心梗等增高、心梗等（二）一般（二）一般检查33、呼吸：、呼吸：深而快深而快糖尿病、尿毒症、糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等血症、甲醇中毒等 浅而快、浅而快、发绀、鼻煽、鼻煽肺炎等缺氧肺炎等缺氧深而粗、深而粗、带鼾鼾脑出血出血缓慢慢吗啡、巴比妥啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水物中毒、粘液性水肿等等（二）一般（二）一般检查特征性气味：特征性气味：水果气味水果气味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 尿臭味尿臭味尿毒症尿毒症 腐臭味腐臭味肝昏迷肝昏迷（二）一般（二）一般检查 特征性呼吸异常特征性呼吸异常：过度度换气后气后呼吸呼吸暂停停脑广泛病广泛病变 潮式潮式呼吸呼吸天幕上占位病天幕上占位病变、两、两侧脑深部病深部病变 中枢神中枢神经源性源性过度呼吸度呼吸中中脑和和桥脑上部功能受上部功能受损 交替呼吸、交替呼吸、长吸式吸式呼吸呼吸桥脑下部病下部病变 鱼嘴式嘴式呼吸呼吸脑干下部干下部损害害/预后后严重的征兆重的征兆 共共济失失调式式呼吸（呼吸（Biot呼吸）呼吸）延髓受延髓受损（二）一般（二）一般检查44、血、血压：升高升高出血性出血性脑血管病血管病高血高血压脑病病颅内内压增高等增高等降低降低休克休克心肌梗塞心肌梗塞药物中毒物中毒甲状腺功能减退等甲状腺功能减退等（二）一般（二）一般检查5 5、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜：潮潮红感染、酒精中毒感染、酒精中毒 樱红色色CO中毒中毒 发绀缺氧性心肺疾病、缺氧性心肺疾病、亚硝酸硝酸盐中毒中毒 苍白白贫血、失血、休克血、失血、休克 黄染黄染肝胆疾病或溶血肝胆疾病或溶血 躯干上部蜘蛛痣躯干上部蜘蛛痣肝病征肝病征 瘀点瘀点败血症、流血症、流脑、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 干燥干燥失水、中枢性高失水、中枢性高热、糖尿病昏迷、糖尿病昏迷（二）一般（二）一般检查 6 6、其他：、其他：注意注意头面部：面部：伤痕、痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血骨折、鼻腔及外耳道出血或或脑脊液溢出脊液溢出心心脏：杂音、心律、心率情况音、心律、心率情况肺部：肺部：啰音音腹部：膨隆或腹肌腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾、肝脾肿大、腹水征大、腹水征（二）一般（二）一般检查重点有四个方面重点有四个方面昏迷程度昏迷程度眼部体征眼部体征运运动功能功能呼吸形式呼吸形式切切记：检查的同的同时即即应开始开始对患者的救治！患者的救治！（三）（三）神神经系系统检查1 1、意意识障碍程度障碍程度观察自察自发活活动和身体姿和身体姿势 有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注视或视觉追随，有否自发改变姿势。可可给予触、予触、针、压刺激后刺激后观察其反射活察其反射活动根据根据自自发和反射活和反射活动评价昏迷程度价昏迷程度（三）（三）神神经系系统检查2 2、眼部眼部体征：体征：a、眼球眼球运运动两眼分开斜两眼分开斜视：中：中脑受受损两眼偏向两眼偏向瘫侧：病：病变位于偏位于偏瘫对侧的的脑干干两眼偏向健两眼偏向健侧：病灶位于：病灶位于该侧大大脑半球半球双眼固定居中：双眼固定居中：脑干广泛干广泛严重重损害害单眼外展并有瞳孔散大：眼外展并有瞳孔散大：动眼神眼神经麻痹麻痹眼球内收：外展神眼球内收：外展神经麻痹麻痹（三）（三）神神经系系统检查b、瞳孔瞳孔注意大小、注意大小、对称性及称性及对光反射光反射双双针尖状：尖状：镇静静药或或吗啡中毒啡中毒双双侧偏小：代偏小：代谢性性脑病病双双侧扩大、固定：缺血、缺氧大、固定：缺血、缺氧严重重瞳孔散大、瞳孔散大、对光反光反应消失：中消失：中脑严重病重病变（三）（三）神神经系系统检查C、眼底眼底视乳乳头水水肿：颅内内压增高增高 视乳乳头水水肿并网膜出血：并网膜出血：颅脑外外伤或或颅内出血内出血12-2412-24小小时后后 视网膜有广泛渗出物：网膜有广泛渗出物：尿毒症、糖尿病、高血尿毒症、糖尿病、高血压脑病等病等（三）（三）神神经系系统检查3 3、脑膜刺激征膜刺激征阳性阳性（+）：）：见炎症炎症或或血液血液刺激刺激脑膜膜时阴性阴性（-）：）：可可见深昏迷等深昏迷等（三）（三）神神经系系统检查4 4、运运动功能功能 注意体位、肢体姿注意体位、肢体姿势、不自主运、不自主运动及肌及肌张力力（如：肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌张力比较。）局限性局限性瘫痪：脑局灶性病局灶性病变两两侧性性瘫痪：脑广泛性广泛性损害害扑翼扑翼样震震颤、多灶性肌、多灶性肌阵挛：代：代谢性性脑病前期病前期（三）（三）神神经系系统检查5 5、反射与病理反射反射与病理反射一一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱减弱、消失、消失两两侧腱反射的腱反射的不不对称称或一或一侧出出现病理反射病理反射 提示提示：脑局限性病局限性病变若浅反射由减退若浅反射由减退消失，深反射由亢消失，深反射由亢进消失消失提示：提示：昏迷的程度加深昏迷的程度加深（三）（三）神神经系系统检查腰穿腰穿颅骨照片骨照片脑CT/MRI神神经电生理生理血生化血生化（有助于明确病因及异常变化的临床意义）（四）（四）辅助助检查四、四、鉴别诊断断确定昏迷病因有易有确定昏迷病因有易有难，应按以下步按以下步骤进行思考行思考是否是否昏迷？昏迷？推推测昏迷的昏迷的部位部位？病因病因诊断？断？功能性不反功能性不反应状状态：如如癔病或病或强烈的精神刺激烈的精神刺激时 木僵：常木僵：常见于精神分裂症于精神分裂症 闭锁综合征：呈失运合征：呈失运动功能状功能状态（见于基底动脉闭塞）眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫（一）（一）确定是否昏迷确定是否昏迷根据神根据神经系系统定位体征，尤其：定位体征，尤其：瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、运动功能、反射活动、有无颅内压增高运动功能、反射活动、有无颅内压增高按定位按定位诊断的断的观点，大致可分以下几点，大致可分以下几组（二）（二）推推测病病变部位部位1 1、颅内内幕上幕上局限性病局限性病变：半球病半球病变先先瘫颅压高高昏迷等昏迷等中中线病病变昏迷出昏迷出现早早2 2、颅内内幕下幕下局限性病局限性病变：为压迫性或破坏性迫性或破坏性昏迷昏迷+脑干征，干征，颅内高内高压出出现早早综上，上，颅内局限性病内局限性病变，应作作头颅CT、MRI、DSA等等进一步明确一步明确诊断。断。（二）（二）推推测病病变部位部位3 3、颅内弥漫性病内弥漫性病变：先有神先有神经精神症状，以及急性精神症状，以及急性颅内内压增高征增高征4 4、癫痫性昏迷性昏迷5 5、代、代谢性性脑病：原病：原发疾病的疾病的临床表床表现（二）（二）推推测病病变部位部位脑血管意外血管意外颅脑外外伤脑肿瘤瘤中枢神中枢神经系系统感染感染癫痫性昏迷性昏迷代代谢性昏迷性昏迷（糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、水电解质紊乱）感染中毒性感染中毒性脑病病外源性中毒外源性中毒（三）病因（三）病因诊断断五、治五、治疗（一）（一）病因治病因治疗：颅占占手手术 炎症炎症迅速、大量有效的抗生素迅速、大量有效的抗生素 糖尿病昏迷糖尿病昏迷胰胰岛素治素治疗 脑血管病血管病解除出血与缺血情况解除出血与缺血情况（二）（二）对症治症治疗：主要是主要是脑复复苏的治的治疗脱水、降脱水、降颅压、促、促进脑功能恢复功能恢复 1 1、注意保持呼吸道通、注意保持呼吸道通畅：吸痰吸痰酌情气管切开酌情气管切开吸氧吸氧辅助呼吸助呼吸呼吸中枢呼吸中枢兴奋药 2 2、纠正休克正休克严重感染伴休克重感染伴休克时 保温保温补液液升升压药物物中枢中枢兴奋药纠正酸中毒、注意心正酸中毒、注意心脏功能功能如严重心律紊乱、停搏，应立即心肺复苏3 3、降低、降低颅内内压4 4、处理理伤口口开放性开放性伤口口应即止血、即止血、扩创、缝合、包扎合、包扎要注意有无内要注意有无内脏出血出血5 5、加、加强各种各种护理、防并理、防并发症：症：鼻鼻饲流流质，维持持营养养6 6、复、复苏治治疗：胞二磷胆碱、：胞二磷胆碱、脑活素等活素等7 7、中医治中医治疗：清清热开开窍法：法：安安宫牛黄丸牛黄丸局方至宝丹局方至宝丹紫雪散紫雪散温通开温通开窍法：法：苏合香丸合香丸通关散通关散 7 7、中医治中医治疗：针灸：灸：主穴主穴百会、人中、十二井穴、神百会、人中、十二井穴、神阙配穴配穴四神四神聪、风池、大椎、关元池、大椎、关元所以，本所以，本课主要主要讲授如下方面授如下方面概述概述病因病因诊断方法断方法鉴别诊断断 治治疗 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field