肝硬化12.ppt

肝硬化肝硬化形态学改变形态学改变概述概述l肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，是由肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，是由肝细胞广泛变性、坏死，继而出现纤维组织增肝细胞广泛变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生。这三种病变反复交错生和肝细胞结节状再生。这三种病变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改变，使肝变形、变硬而导致肝硬化。改变，使肝变形、变硬而导致肝硬化。l在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精酒精性肝性肝硬化和血吸虫性肝硬化。硬化和血吸虫性肝硬化。病理形态病理形态l早期肝硬化：主要特点是纤维增生活跃，脂早期肝硬化：主要特点是纤维增生活跃，脂肪浸润而使肝稍有肿大。形成大小不一的纤肪浸润而使肝稍有肿大。形成大小不一的纤维束，但再生结节不均匀。仅少数假小叶形维束，但再生结节不均匀。仅少数假小叶形成。成。l晚期肝硬化：肝体积缩小，表面不平，质硬。晚期肝硬化：肝体积缩小，表面不平，质硬。纤维隔充满，有较大的多小叶性再生结节形纤维隔充满，有较大的多小叶性再生结节形成。假小叶广布肝实质。成。假小叶广布肝实质。分类分类国际上依据形态分类将肝硬化分为国际上依据形态分类将肝硬化分为l小结节性肝硬化小结节性肝硬化l大结节性肝硬化大结节性肝硬化l大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化l不完全分隔性肝硬化不完全分隔性肝硬化 上述分类并非固定不变的，小结节性肝硬化上述分类并非固定不变的，小结节性肝硬化通过再生改建，可转变成为大结节性或混合性通过再生改建，可转变成为大结节性或混合性肝硬化肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化l结节大小结节大小比较比较均匀，均匀，一般在一般在3 35mm5mm，最大，最大不超过不超过1cm1cm，纤维隔，纤维隔较细，假小叶大小一较细，假小叶大小一致，结节中可有门脉致，结节中可有门脉管通道。此型肝硬化管通道。此型肝硬化最多见。最多见。l酒精性肝病酒精性肝病和和淤血性淤血性肝病肝病是其主要的病因是其主要的病因镜下观镜下观酒精性肝病酒精性肝病l酒精性肝病为慢性酒精中毒的主要表现之一。酒精性肝病为慢性酒精中毒的主要表现之一。l肝是酒精代谢、降解的主要场所。酒精对肝有肝是酒精代谢、降解的主要场所。酒精对肝有直接损害作用。直接损害作用。l慢性酒精中毒可引起肝的三种损伤：慢性酒精中毒可引起肝的三种损伤：1 1、脂肪肝、脂肪肝 2 2、酒精性肝炎、酒精性肝炎 3 3、酒精性肝硬化、酒精性肝硬化 这三者可单独出现也可并存或先后移行这三者可单独出现也可并存或先后移行1 1、脂肪肝、脂肪肝l肉眼观，肝体积变大，肉眼观，肝体积变大，质地柔软，呈黄色。质地柔软，呈黄色。l镜下观，肝细胞肿大镜下观，肝细胞肿大变圆，其中含有相当变圆，其中含有相当大的脂滴，将细胞核大的脂滴，将细胞核挤至细胞一侧。挤至细胞一侧。l当脂肪肝病变未发展当脂肪肝病变未发展到纤维化时，戒酒可到纤维化时，戒酒可使脂肪肝恢复。使脂肪肝恢复。2 2、酒精性肝炎、酒精性肝炎l临床症状表现常出现临床症状表现常出现三种病变：肝细胞脂三种病变：肝细胞脂肪变性、酒精透明小肪变性、酒精透明小体形成和灶状肝细胞体形成和灶状肝细胞坏死伴中性粒细胞浸坏死伴中性粒细胞浸润。润。3 3、酒精性肝硬化、酒精性肝硬化l酒精性肝炎时肝细胞酒精性肝炎时肝细胞发生坏死，最终引起发生坏死，最终引起纤维化。相邻肝小叶纤维化。相邻肝小叶的纤维化条索相互连的纤维化条索相互连接，导致肝小叶的正接，导致肝小叶的正常结构被分割破坏，常结构被分割破坏，发展成假小叶，形成发展成假小叶，形成酒精性肝硬化。酒精性肝硬化。淤血性肝病淤血性肝病l由于各种心脏病引起的心由于各种心脏病引起的心功能不全使肝脏长期处于功能不全使肝脏长期处于淤血和缺氧甚至缺氧坏死淤血和缺氧甚至缺氧坏死状态状态 。l缺氧及坏死均可刺激缺氧及坏死均可刺激胶原胶原增生、发生纤维化，甚至增生、发生纤维化，甚至发生中心静脉硬化纤维化，发生中心静脉硬化纤维化，逐渐由中心向周围扩展，逐渐由中心向周围扩展，相邻小叶的相邻小叶的纤维素纤维素彼此联彼此联结，即中心至中心的纤维结，即中心至中心的纤维隔。隔。继而发展为肝硬化继而发展为肝硬化病理形态病理形态l肉眼观，病变区呈肉眼观，病变区呈圆形或长方形，暗圆形或长方形，暗红色，境界清楚。红色，境界清楚。l镜下观，肝小叶中镜下观，肝小叶中央区高度淤血并有央区高度淤血并有出血，局部肝细胞出血，局部肝细胞萎缩、坏死或消失。萎缩、坏死或消失。大结节性肝硬化大结节性肝硬化l结节较结节较粗大粗大，且大小不，且大小不均，直径一般在均，直径一般在1 13cm3cm，以大结节为主，最大，以大结节为主，最大直径可达直径可达3 35cm5cm，结节，结节由多个小叶构成，纤维由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽，隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不等。此型假小叶大小不等。此型肝硬化多由大片肝坏死肝硬化多由大片肝坏死引起。又可称为坏死后引起。又可称为坏死后肝硬化。肝硬化。-多由多由亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎迁延而来迁延而来亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎l肉眼观，肝体积缩小，表肉眼观，肝体积缩小，表面包膜皱缩不平，质地软面包膜皱缩不平，质地软硬程度不一，切面见坏死硬程度不一，切面见坏死区呈红褐色或土黄色。区呈红褐色或土黄色。l镜下观，有大片肝细胞坏镜下观，有大片肝细胞坏死，又有结节状肝细胞再死，又有结节状肝细胞再生，坏死区网状纤维支架生，坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化肝细胞塌陷和胶原纤维化肝细胞再生时不能沿原有支架排再生时不能沿原有支架排列故呈结节状。列故呈结节状。l继续发展转变为坏死性肝继续发展转变为坏死性肝硬化。硬化。坏死后肝硬化坏死后肝硬化l肉眼观，肝体积缩小，肉眼观，肝体积缩小，重量减轻，质地变硬，重量减轻，质地变硬，以左叶为甚，肝明显以左叶为甚，肝明显变形，结节大小不等，变形，结节大小不等，切面纤维结缔组织间切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。隔宽，且厚薄不均。l镜下观，正常肝小叶镜下观，正常肝小叶结构破坏，代之以大结构破坏，代之以大小不等的假小叶。假小不等的假小叶。假小叶内肝细胞常有不小叶内肝细胞常有不同程度的变性、坏死同程度的变性、坏死和胆色素沉着。假小和胆色素沉着。假小叶之间的纤维间隔较叶之间的纤维间隔较宽阔且厚薄不均，其宽阔且厚薄不均，其内有多量炎细胞浸润内有多量炎细胞浸润及小胆管增生。及小胆管增生。大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化l大小结节均有，二大小结节均有，二者比例大致相等，者比例大致相等，兼有大、小结节两兼有大、小结节两型的病理特点。此型的病理特点。此型肝硬化亦甚多见型肝硬化亦甚多见。不完全分隔性肝硬化不完全分隔性肝硬化l又称再生结节不明显性肝硬化，其特点为又称再生结节不明显性肝硬化，其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，然肝小叶纤维增生显著，向小叶内延伸，然肝小叶并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显。生不明显。l在我国，此型的病因主要为在我国，此型的病因主要为血吸血吸虫病虫病。不完全分隔性肝硬化不完全分隔性肝硬化血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化l病因：病因：1 1、成虫成虫引起引起细胞免疫反应细胞免疫反应和分泌和分泌毒素毒素，是肝内肉芽肿形成的原因。是肝内肉芽肿形成的原因。2 2、虫卵引起、虫卵引起体液体液免疫反应，产生抗原免疫反应，产生抗原-抗抗体体复合物，可能是肝内门脉分支及其周围复合物，可能是肝内门脉分支及其周围发生炎症和纤维化的原因。发生炎症和纤维化的原因。致病机制致病机制l血吸虫在门脉系统寄居，虫卵随门脉血流沉积血吸虫在门脉系统寄居，虫卵随门脉血流沉积于肝内，虫卵大于肝小叶门静脉输入分支的直于肝内，虫卵大于肝小叶门静脉输入分支的直径，故栓塞在汇管区引起炎症、肉芽肿和纤维径，故栓塞在汇管区引起炎症、肉芽肿和纤维组织增生，使汇管区扩大，破坏肝小叶界板，组织增生，使汇管区扩大，破坏肝小叶界板，累及小叶边缘的肝细胞。肝细胞再生结节不明累及小叶边缘的肝细胞。肝细胞再生结节不明显，可能与虫卵堵塞门静脉小分支，肝细胞营显，可能与虫卵堵塞门静脉小分支，肝细胞营养不足有关。因门静脉受阻，门脉高压症明显，养不足有关。因门静脉受阻，门脉高压症明显，有显著的食管静脉曲张和有显著的食管静脉曲张和脾大脾大。病毒性肝炎病毒性肝炎l在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因。原因。l现已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等现已知肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊等类型。近年研究认为类型。近年研究认为甲型肝炎甲型肝炎及戊型肝炎及戊型肝炎无慢性者，除急性重症外，不形成肝硬化。无慢性者，除急性重症外，不形成肝硬化。乙、乙、丙型肝炎丙型肝炎容易转成慢性即慢性容易转成慢性即慢性活动活动性性肝炎肝炎和肝和肝硬化。硬化。致病机制致病机制l乙肝病毒在肝内持续乙肝病毒在肝内持续复制复制可使可使淋巴细胞淋巴细胞在在肝内浸润，释放大量肝内浸润，释放大量细胞因子细胞因子及炎性介质，及炎性介质，在清除病毒的同时使肝细胞在清除病毒的同时使肝细胞变性变性、坏死，、坏死，病变如反复持续发展，可在肝小叶内形成病变如反复持续发展，可在肝小叶内形成纤维隔、再生结节而形成肝硬化。纤维隔、再生结节而形成肝硬化。胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化l由于胆道阻塞、胆汁由于胆道阻塞、胆汁淤积引起的肝硬化。淤积引起的肝硬化。l肉眼观，肝表面光滑肉眼观，肝表面光滑或成细颗粒状，硬度或成细颗粒状，硬度中等，呈褐绿色，切中等，呈褐绿色，切面结节细小。面结节细小。l镜下观，肝细胞胞浆镜下观，肝细胞胞浆内胆色素沉积，胞浆内胆色素沉积，胞浆疏松呈网状疏松呈网状 对肝硬化的诊断除了从组织学上观察对肝硬化的诊断除了从组织学上观察以外，还可从以外，还可从B B超方面着手。超方面着手。肝硬化时肝硬化时B B超异常主要由以下几方面：超异常主要由以下几方面：一、肝脏大小形态及回声改变一、肝脏大小形态及回声改变：肝硬化早期可见肝脏肿大，实质回肝硬化早期可见肝脏肿大，实质回声致密、增强或增粗；晚期肝脏缩小，声致密、增强或增粗；晚期肝脏缩小，肝表现凹凸不平，呈结节状、锯齿状、肝表现凹凸不平，呈结节状、锯齿状、台阶状变化、不规则萎缩变形，弥漫性台阶状变化、不规则萎缩变形，弥漫性回声增强，分布不均匀。回声增强，分布不均匀。二、肝内血管表现：粗细不均匀，血二、肝内血管表现：粗细不均匀，血管扭曲、闭塞而看不到，尤以肝静脉明显，管扭曲、闭塞而看不到，尤以肝静脉明显，其主干变细，分支狭窄。门静脉由于血流其主干变细，分支狭窄。门静脉由于血流受阻主干、右支及左支矢状部增粗，门受阻主干、右支及左支矢状部增粗，门静脉主干内径大于静脉主干内径大于13mm13mm、门脉右支大于、门脉右支大于10mm10mm、左支大于、左支大于llmmllmm、脾静脉内径大于、脾静脉内径大于8mm8mm，提示门静脉高压。，提示门静脉高压。多伴有脾脏肿大和腹多伴有脾脏肿大和腹水，脾肿大时厚度超过水，脾肿大时厚度超过4cm4cm，长度大于，长度大于120cm120cm；B B超下腹水为带状无回声区，而且超下腹水为带状无回声区，而且少量腹水就可显示出来，而此时临床上难少量腹水就可显示出来，而此时临床上难以发现。以发现。B B超探查肝脏光点增多增粗，不均超探查肝脏光点增多增粗，不均匀，血管网络显示不清，肝形缩小变形，匀，血管网络显示不清，肝形缩小变形，门静脉及脾静脉增宽。门静脉及脾静脉增宽。肝硬化形态学诊断的意义肝硬化形态学诊断的意义l肝硬化形态学诊断对明确肝硬化的诊断有肝硬化形态学诊断对明确肝硬化的诊断有重要作用，并有利于了解肝硬化的病理变重要作用，并有利于了解肝硬化的病理变化，有利于疗效的分析判断化，有利于疗效的分析判断